Acceso universal y cobertura universal

en salud: Papel de las instituciones de

Seguridad Social

Dr. Juan Manuel SoteloCoordinador a.i. Programa Subregional para

Centroamérica y República Dominicana – OPS/OMS

XL Asamblea Ordinaria del CISSCAD

Antigua, 21 marzo 2019

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Estructura de la presentación

• Antecedentes

• Estrategia para el acceso universal a la salud y la CUS

• Cobertura universal y calidad de la atención

• Desigualdades en cobertura de servicios

• Instituciones de Seguridad Social: papel y desafíos en el contexto de la salud universal

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ANTECEDENTES

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Evolución ideológica en la orientación de los Sistemas

de Salud

20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI

Seguridad Social formal para trabajadores industriales

Asistencia Pública y Caridad para

pobres yindigentes

Siglo XX

ESTADOBENEFACTOR

PROTECCIÓNSOCIAL UNIVERSALCOMO DERECHO

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Alma Ata1978

APSRenovada

2005

Reformas basadas en APS

OMS 2008

De la APS hacia el acceso y cobertura universal de salud

Estrategia de Acceso y CUS

2014

Declaración de Astaná 2018

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Antecedentes: políticas e iniciativas estratégicas

• Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011)

• Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río+20) (2012)

• Discusión para la Agenda para el desarrollo después del 2015

• Compromiso de Estados Miembros en el 52.o Consejo Directivo de la OPS/OMS (2013)

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Objetivo que orienta la transformación de los sistemas de salud para que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales, garantizados y exigibles que necesitan, a lo largo de su curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras.

Acceso y cobertura universal de salud: Definición

ValoresDerecho a la saludEquidadSolidaridad

Aborda los determinantes sociales de la salud, hace énfasis en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad.

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Salud universal: Situación actual y desafíos

• Grandes niveles de inequidad en los resultados de salud

• Nuevos patrones epidemiológicos y demográficos

• Barreras de acceso y grupos excluidos

• Segmentación y fragmentación en los sistemas de salud

• Falta de calidad e integralidad

• Déficit del financiamiento de salud e ineficiencias

• Debilidad de la rectoría y gobernanza del sector

• Debilidad de la acción intersectorial para abordar Determinantes Sociales

• Compromiso político en respuesta a necesidades en salud

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Estrategia para el acceso universal a la salud y la CUS

Aprobada en el 53º Consejo Directivo el 2 de octubre de 2014

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Líneas estratégicas

Línea estratégica 1: Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad,

centrados en las personas y las comunidades

Línea estratégica 2: Fortalecer la rectoría y la gobernanza

Línea estratégica 3: Aumentar y mejorar el financiamiento, sin gasto de bolsillo, con equidad

y eficiencia

Línea estratégica 4: Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes

sociales de la salud

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1. Ampliar acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en personas y

comunidades

• Transformar la organización y gestión de los servicios de salud –RISS y capacidad resolutiva del 1er nivel.

• Definir un conjunto de servicios de salud integrales, universales y de ampliación progresiva - derecho a la salud.

• Incrementar la inversión en el primer nivel de atención.

• Ampliar opciones de empleo, énfasis en 1er. nivel de atención. Equipos multiprofesionales de salud.

• Asegurar la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos esenciales y otras tecnologías de salud.

• Facilitar empoderamiento, incluyendo mecanismos de participación, programas de promoción, prevención y educación.

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2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza

• Fortalecer la capacidad de rectoría de las autoridades nacionales.

• Fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud.

• Desarrollar políticas y planes que hagan explícita y transparente la intención de transformar los sistemas de salud.

• Marco legal y regulatorio que refleja el compromiso nacional con el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

• Fortalecer y desarrollar la reglamentación como instrumento y mecanismo eficaz para promover acceso y calidad de servicios.

• Fortalecer sistemas nac de información a fin de hacer monitoreo y evaluar progreso hacia acceso y cobertura universal.

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3. Aumentar y mejorar el financiamiento, sin gasto de bolsillo, con equidad y eficiencia

• Mejorar y fortalecer la eficiencia del financiamiento y la organización del sistema de salud.

• Aumentar y optimizar el financiamiento público de la salud, de una manera eficiente, sostenible y fiscalmente responsable. Gasto público en salud del 6% del PIB.

• Eliminar el pago directo como tarifa por los servicios de salud y avanzar hacia mecanismos mancomunados.

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4. Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud

• Establecer y/o fortalecer mecanismos intersectoriales de coordinación.

• Implementar políticas públicas y promover legislaciones, regulaciones y acciones que aborden los determinantes sociales de la salud.

• Generar evidencia para sustentar acciones interinstitucionales que impacten en la salud de las personas y las comunidades.

• Fortalecer liderazgo de la autoridad nacional de salud en las políticas públicas de protección social y programas sociales.

• Fortalecer la articulación entre salud y comunidad.

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COBERTURA UNIVERSAL Y

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

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Línea estratégica 1:

Ampliar acceso equitativo a servicios de

salud, integrales, de calidad

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BMJ 2018;361:k1716

“Tenemos que entender al mundo tal como es y no como

desearíamos que fuese”.

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CROSSING THE GLOBAL

QUALITY CHASM

La mala calidad genera más

mortalidad que la falta de

cobertura, mayores costos en

salud, y baja satisfacción.

FOCO:

• La interfase entre el sistema

de salud y los usuarios,

• Contexto de bajos recursos

(independientemente del nivel

de ingresos del país),,

• Enfocado en “el viaje del

paciente” en el sistema y

servicio de salud, más que en

el encuentro clínico puntual.

THE LANCET

La mala calidad genera más mortalidad

que la falta de cobertura.

La calidad en países de medianos y bajos

ingresos ha sido poco definida y estudiada:

FOCO:

• Definir un sistema de salud de calidad

• Describir calidad del cuidado y su

distribución según los objetivos de

desarrollo sostenible.

• Proponer medidas prácticas de

calidad,

• Identificar propuestas estructurales

para mejorar la calidad de los

servicios.

18

WHO-WBG-OECD

Existen problemas de calidad en todos

los países, siendo de mayor

relevancia en los países de

medianos y bajos ingresos.

FOCO:

• Tomadores de decisiones y a

quienes diseñan políticas de salud.

• Estrategias basadas en evidencia,

que pueden asegurar y mejorar la

calidad

• “Llamado a la acción” a nivel

nacional e internacional.

SDG and UHC

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Justificación de los informes

“ La cobertura universal de salud será un ente vacío si es que la

mejora de la calidad de los servicios no se transforma en un

elemento tan relevante en las agendas para todas las naciones,

como la cobertura universal misma”

19

CROSSING THE GLOBAL QUALITY CHASM: Improving Health Care Worldwide

A Consensus Study Report of The National Academy of Sciences- Engineering-Medicine

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Mensajes centrales:

• National Academies of Sciences: necesidad de transformar los sistemas de salud,

poniendo en el centro a las personas con un enfoque sistémico que permita mejorar

el “viaje del paciente” en el Sistema de salud.

• WHO-OECD-WB: necesidad de sistemas de Salud enfocados en el cuidado

centrado en las personas, que aseguren continuidad del cuidado, a lo largo del ciclo

vital y a través del sistema de salud en sus distintos niveles, en forma coordinada y

comprehensiva, incluyendo desde la prevención a los cuidados paliativos; con el

primer nivel de atención como eje articulador de todo el Sistema.

• The Lancet: las iniciativas de mejora a pequeña escala tienen un efecto limitado y

transitorio, y requieren grandes esfuerzos locales. Existe la necesidad de enfatizar

los esfuerzos e iniciativas de cambio a gran escala o macro-nivel, considerando:

gobierno para la calidad, rediseño de servicios para maximizar la calidad, la

transformación de los trabajadores de la salud para otorgar servicios respetuosos y

de alta calidad, y provocar la demanda de las personas por servicios de alta calidad.

20

21 |

OPS/OMS CT en calidad

22 |

22

http://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf

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Desigualdades en cobertura de servicios en Centroamérica y

República Dominicana

Herramienta de Valoración de la Equidad en Salud (HEAT)

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TE

ND

EN

CIA

P

OB

LAC

ION

AL

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OM

ED

IO D

E L

A

SA

LUD

(20

15-2

030

)

DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD(2015-2030)

estrechándose ensanchándose

mejorando

empeorando

mejor saludsin dejar a nadie atrás

peor salud y dejando a más

gente atrás

mejor saluddejando a más gente

atrás

peorsalud sin dejar a nadieatrás

Un marco contemporáneo para monitorear el alcance progresivode la universalidad y el desarrollo sostenible con equidad

ojm/SDE/PAHO/WHO; modificado de Minujin & Delamónica. Mind the Gap! 2002

Desigualdades socioeconómicas en cobertura de atención materno-infantil

OMS Monitor de Equidad en Salud – Herramienta de Valoración de la Equidad en Salud (HEAT); 2019

cobertura promedio (%)

Gradiente de distribución Referenciamiento regional

Desigualdades socioeconómicas en cobertura de parto por personal calificado

OMS Monitor de Equidad en Salud – Herramienta de Valoración de la Equidad en Salud (HEAT); 2019

Gradiente de distribución Referenciamiento regional

cobertura promedio (%)

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Instituciones de Seguridad

Social: papel y desafíos

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• Transición demográfica y epidemiológica inciden en la definición de los servicios de salud integrales en ISS.

• Aumentar el acceso y ampliar oferta de servicios: incremento de derecho habientes (SLV), necesidades de salud insatisfecha.

• ISS y cobertura universal vs. Conj. prestaciones garantizadas

• Las limitaciones en recursos humanos para la salud afectan a todo el SNS, incluyendo ISS.

• Desarrollo institucionalidad asociada a mecanismos que incorporen eficientemente las tecnologías sanitarias.

• Calidad de la atención afectada por limitaciones en acceso y uso racional de medicamentos.

1. Ampliar acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad

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• Incorporación de elementos de mercado en el ámbito de la seguridad social --- mecanismos de regulación.

• Contribución subsidiada del Estado a los sistemas de seguridad social.

• La ASN como rector de salud aún no tiene mayor injerencia en los servicios de salud de la seguridad social.

2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza

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• Falta de financiamiento adecuado y la ineficiencia en el uso de los recursos disponibles.

• Limitaciones en la protección financiera de los modelos de aseguramiento: gasto de bolsillo 42.3% del gasto total en salud en CA y RD. (OIT, 2014)

• Necesidad de aumentar protección financiera de sistemas de SS.

• Determinar la suficiencia de las primas de financiamiento o la necesidad de modificarlas (estudios actuariales).

• Diversificación de fuentes de financiamiento de seguridad social.

• Dificultades para la sostenibilidad de esquema de aseguramiento en salud.

3. Aumentar y mejorar el financiamiento, sin gasto de bolsillo, con equidad y eficiencia

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• Mercado de trabajo constituye una gran limitación para la ampliación de la cobertura de la seguridad social.

• Determinantes sociales de la salud:

– Dinámica del funcionamiento de los sistemas de seguridad social está determinada y atravesada por otros sectores

– Se impone la necesidad de desarrollar procesos de diálogo y coordinación intra e intersectorial.

• Fortalecer articulación estratégica entre las ISS y ASN.

• Establecer alianzas con organizac internacionales y de integración regional.

4. Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud

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Mensaje de la Directora de la OPS

“Cada país necesita encontrar su propio camino basado en su propio contexto histórico, social y económico, promoviendo un amplio diálogo social para avanzar hacia la cobertura universal”

Dra. Carissa F. Etienne

Gracias!