PERDIDA GESTACIONAL
TEMPRANA

Aborto

La terminacin del embarazo, en forma espontnea o provocada, antes de que el feto tenga la suficiente capacidad para sobrevivir.

Antes de las 20 semanas de gestacin y un peso de menos de 500.

ABORTO ESPONTNEO

Sin la participacin de mtodos mdicos o mecnicos para vaciar el tero. A veces se le llama aborto no provocado.

PATOLOGA. El aborto se acompaa de infiltracin de sangre en la decidua basal, seguida de necrosis de los tejidos vecinos, hasta la expulsin de sangre hacia el exterior. Si es incipiente, el huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas, culmina en su expulsin. Cuando se abre el saco gestacional, suele haber lquido rodeando al pequeo feto macerado o bien no se detecta producto alguno de la concepcin, situacin llamada huevo anembrinico.

El reto retenido puede mostrar maceracin, y hay colapso de los huesos del crneo, el abdomen se distiende con lquido sanguinolento y se degeneran los rganos internos. La piel se reblandece y se desprende dentro del tero o con el mnimo tacto. Como otra posibilidad, si se absorbe lquido amnitico, el feto queda comprimido y seco y as surge el producto llamado fetus compresus. A veces el feto se seca y comprime al grado de que recuerda el pergamino y se le ha llamado feto papirceo.

ETIOLOGA

80% ocurren en las primeras 12 semanas, la mitad es consecuencia de anomalas cromosmicas. Despus del primer trimestre disminuyen el ndice de anortos y la frecuencia de anomalas cromosmicas. Despus del primer trimestre disminuye el ndice de abortos y la frecuencia de anomalas cromosmicas.

El riesgo de aborto espontneo aumenta con el nmero de hijos procreados y tambin con la edad de la madre y del padre. La frecuencia del aborto identificado clnicamente aumenta de 12% en mujeres menores de 20 aos, a 26% en quienes tienen ms de 40 aos. En lo concerniente a edades similares del padre, la frecuencia aumenta de 12 a 20%. Por ltimo, la frecuencia de aborto aumenta si la mujer concibe en los siguientes 90 das de haber dado a luz un producto de trmino.

No siempre se detectan los mecanismos precisos que explican el aborto, pero en los primeros 90 das del embarazo, la muerte del embrin o del feto casi siempre antecede a su expulsin espontnea.

En meses ulteriores, el feto a menudo no muere antes de la expulsin; en esta situacin habr que buscar otras razones de su expulsin.

FACTORES FETALES

Desarrollo anormal del cigoto. El aborto espontneo temprano existe alguna anormalidad en el desarrollo del cigoto, el embrin o el feto en su fase inicial o a veces en la placenta.

Aborto aneuploide

50 a 60% de embriones y fetos en fase temprana expulsados espontneamente contienen anormalidades cromosmicas que son las que causan gran parte de las prdidas tempranas del embarazo.

La trisoma autosmica

es la anomala cromosmica identificada con mayor frecuencia que se observa en los abortos del primer trimestre.

La monosoma X (45,X)

ocupa el segundo lugar en frecuencia, suele culminar en aborto y con menor frecuencia en el nacimiento de un producto vivo femenino (sndrome de Turner).

Monosoma autosmica

no es compatible con la vida.

La triploidia

suele vincularse con degenracin hidrpica de la placente (molar)

La edad avanzada de la madre y del padre no incrementan la frecuencia de triploida.

tetraploidia

rara vez nacen vivos y son expulsados a menudo en los comienzos de la gestacin.

Aborto euploide.

Los fetos euploides tienden a ser expulsados en etapas ulteriores de la gestacin, en comparacin con los aneuploides.

La frecuencia de abortos euploides aumenta en forma importante si la mujer tiene ms de 35 aos de edad al embarazarse.

FACTORES MATERNOS

No se conocen las causas de los abortos euploides, intervienen trastornos mdicos, situaciones ambientales y anormalidades del desarrollo.

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Infecciones

Causas poco comunes.

Quinn et al. (1983)aportaron pruebas serolgicas que denotaban la participacin de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en el aborto.

Las pruebas de que Taxoplasma gondil origina aborto en mujeres no son concluyentes. En el ao 2002, Oakeshott et al., destacaron la presencia de un vnculo entre la vaginosis bacteriana y el aborto espontneo del segundo trimestre, mas no del primer trimestre.

Enfermedades debilitantes crnicas

Al principio del embarazo rara vez se expulsan fetos como consecuencia de enfermedades crnicas como la tuberculosis o la carcinomatosis.

El esprue celiaco origina infertilidad del varn y la mujer y abortos repetitivos.

Anormalidades endocrinas

-HIPOTIROIDISMO.

Los autoanticuerpos contra tiroides se vincularon con una mayor frecuencia de aborto, a pesar de que no hubo hipotiroidismo manifiesto.

-DEFICIENCIA DE PROGESTERONA

Secrecin insuficiente de progesterona en el cuerpo amarillo de la placenta

-Nutricin

Uso de drogas y factores ambientales

TABACO

El riesgo de aborto aumenta en forma lineal en un factor de 1.2 por cada 10 cigarrillos fumados al da

ALCOHOL

El aborto espontneo y ciertas anomalas fetales pueden ser consecuencia del consumo frecuente de bebidas alcohlicas en las primeras ocho semanas del embarazo.

CAFENA

Cinco tazas de caf al da tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer un aborto; el riesgo es directamente proporcional al nmero de tazas consumidas en el da.

RADIACIN

En dosis suficientes la radicacin es un abortifaciente comprobado.

ANTICONCEPTIVOS

No aumentan la frecuencia del aborto, dispositivos intrauterinos no evitan el embarazo, aumenta en forma importante el peligro de aborto y en particular el de tipo sptico.

TOXINAS AMBIENTALES

Arsnico, plomo, formaldehdo, benceno xido ntrico

y xido de etileno pueden ser abortivos.

Los aparatos de video y la exposicin a los campos electromagnticos que de ellos surgen no afectan de manera adversa los ndices de aborto.

Factores inmunolgicos

Se ha prestado enorme atencin al sistema inmunitario como elemento importante en las prdidas repetitivas del embarazo.

FACTORES INMUNITARIOS.

El anticoagulante lpico y el anticuerpo contra cardiolipina, segn algunos autores, intervienen en el aborto espontneo.

El diagnstico se corrobora por el aborto repetivio antes de 12 semanas.

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Recomiendan utilizar 81mg de aspirina/dia combinados con 5000U de heparina no fraccionada por va subcutnea dos veces al da. Este tratamiento, que comienza cuando se diagnostica el embarazo, se prolonga hasta la primera o segunda etapas del parto.

FACTORES ALOINMUNITARIOS. Causa de aborto repetitivo y sobre tal.

Trombofilia hereditaria. Algunos trastornos genticos de la coagulacin de la sangre pueden agravar el peligro de trombosis. Mutacin del factor V de Leiden, incluyen los anticuerpos antifosfolpidos.

Algunas de las trombofilias en cuestin estn vinculadas con los abortos de fase ulterior del embarazo, es decir, las prdidas antes de las 20 semanas de la gestacin. A pesar de que es un punto controvertido, segn algunos autores, el tratamiento mejorara los resultados.

Laparotoma.

Las operaciones abdominales o plvicas sin complicaciones hechas al inicio del embarazo no incrementan el riesgo de aborto.

Traumatismo fsico. Sin duda, los grandes traumatismo del abdomen desencadenan abortos.

Defectos uterinos

DEFECTOS ADQUIRIDOS. Los leiomiomas uterinos grandes y mltiples por lo general no causan aborto. El sndrome de Asherman, que se caracteriza por sinequias uterinas, por lo comn es consecuencia de destruccin de grandes zonas del endometrio por legrado.

DEFECTOS DEL DESARROLLO. La formacin anormal del conducto de Muller o los defeectos de fusin pueden surgir de manera espontnea o ser consecuencia de la exposicin del producto in utero al dietilestilbestrol.

Incompetencia cervicouterina

La dilatacin indolora del crvix del tero en el segundo trimestre, con prolapso y abombamiento de las membranas, en el interior de la vagina, seguidos de la expulsin de un feto inmaduro.

CAUSAS. No se conocen en detalle las causas de la incompetencia cervicouterina, pero en algunos casos al parecer interviene el traumatismo previo al crvix (en particular en casos de dilatacin y legrado, conizacin, cauterizacin o amputacin). En otras situaciones pudiera intervenir el desarrollo anormal del crvix que incluye la situacin despus de exposicin del feto femenino al dietilestilbestrol in utero.

TRATAMIENTO

Cervicouterina es el cerclaje u operacin de Shirodkar o McDonald. Se coloca algn tipo de material de sutura en bolsa de tabaco. Entra las contraindicaciones para la operacin estn la hemorragia, las contracciones uterinas o la rotura de membranas.

El cerclaje se puede realizar con fin profilctico antes de la dilatacin del crvix o como mtodo de emergencia despus que este rgano se ha dilatado.

Operacin con profilctico se hace entre 12 y 16 semanas, pero los expertos no concuerdan en cuanto a la forma en que deba realizarse la ciruga como recursos de emergencia tardia. Cuanto ms avanzado est el embarazo habr mayor riesgo de que la intervencin quirrgica estimule la primera fase del parto pretrmino o la rotura de membrana.

Que disminuyan su actividad fsica y no tengan relaciones sexuales. El gineclogo hace exploraciones cervicales cada una o dos semanas o para evaluar el borramiento y la dilatacin cervicales. Por desgracia, a pesar de tales precauciones a veces el borramiento y la dilatacin surgen a brevsimo plazo.

Creado por McDonald (1963). Shirodkar para las mujeres que resultados fallidos con la tcnica previa de McDonald o para las que tienen anormalidades extructurales del cuello uterino.

En el cerclaje de urgencia, la colocacin de suturas se facilita a veces al regresar el saco amnitico prolapso al interior del tero.

El carclaje transabdomial se colocan las suturas en istmo del tero se utiliza en algunos casos de graves defectos anatmicos del crvix uterino.

El cerclaje transabdominal se ha realizado por laparoscopia, pero por lo comn obliga a usar laparatoma para la colocacin inicial de suturas y ms adelante repetirlas para extralerlas, para el nacimiento del feto o para ambas moaniobras.

COMPLICACIONES

Identificaron complicaciones, especialmente infecciones, como un problema menos frecuente cuando se realizaba el cerclaje a las 18 semanas.

FACTORES PATERNOS

Las anormalidades cromosmicas de espermatozoides se han vinculado con aborto.

CATEGORAS DE ABORTO ESPONTNEO

Amenaza de aborto

diagnstico clnico de amenaza de aborto cuando por la vagina sale sangre o hay lquido hemtico a travs del orificio cervical cerrado en la primera mitad del embarazo.

En la amenaza de aborto, hay que incluir siempre al embarazo ectpico dentro de las entidades del diagnstico diferencial.

Aborto inevitable.

La rotura franca de las membranas que se manifiesta por la expulsicn de lquido amnitico, en presencia de dilatacin del cuello uterino, denota casi siempre aborto inevitable. A menudo, comienzan en muy breve plazo las contracciones del tero que culminan en el aborto o surge infeccin.

Aborto completo e incompleto.

Cuando se desprende la placenta en forma total o parcial del tero, hay expulsin de sangre.

Despus del desprendimiento compleo y expulsin del producto de la concepcin, situacin llamada aborto completo, se cierra el orificio cervical interno.

en el aborto incompleto dicho orificio permanente abierto y permite la expulsin de sangre. Dentro del tero pueden quedar el feto y la placenta o sobresalir de manera parciala a travs del orificio cervical dilatado.

Aborto retenido

el tero retiene los productos muertos de la concepcin, por detrs del orificio cervical cerrado, das o incluso semanas.

Aborto recurrente

Tres o ms abortos espontneos consecutivos.

ABORTO INDUCIDO

El aborto provocado es la terminacin mdico o quirrgico del embarazo antes que el feto sea viable.

HISTORIA DEL ABORTO

Vasculopata hipertensiva avanzada y carcinoma invasor del cuello uterino. Adems de los cuadros mdicos y quirrgicos que podran constituir indicacin para terminar el embarazo.

Violacin o incesto muchas autoridades aceptan que podra convenir la terminacin del embarazo.

Que tenga alguna deformidad anatmica o alteracin psquica, fetales es muy amplia y suele rebasar las clasificaciones sociales o legales.

ABORTO VOLUNTARIO (PROVOCADO)

Este tipo de aborto consiste en la interrupcin del embarazo antes que el feto sea viable, a peticin de la mujer, pero no originado por deficiencia de la salud de la mujer embarazada o enfermedad del feto.

Tcnicas quirrgicas de aborto

El producto de la concepcin puede ser extrado quirrgicamente a travs del cuello uterino dilatado en forma apropiada o por va transabdominal, por medio de histerotoma o histerectoma.

La frecuencia de perforacin uterina en casos de aborto planeado es variable.

Dos elementos determinantes son la pericia del mdico y la posicin del tero

Algunas mujeres, despus de dilatacin y legrado, pueden presentar insuficiencia cervicouterina o se les formarn sinequias en el tero.

LAPAROTOMA.

En algunas situaciones es preferible la histerotoma o la histerectoma por va abdominal, al legrado o la induccin mdica.

Induccin mdica del aborto.

ABORTO INCIPIENTE. El aborto mdico extrahospitalario es una alternativa aceptable en lugar del aborto quirrgico en mujeres perfectamente escogidas que tienen menos de 49 das de embarazo.

ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE.

Destacan en este terreno los mtodos no cruentos, como son las dosis altas de oxitocina intravenosa y la aplicacin vaginal de prostaglandinas, que incluyen vulos de prostaglandinas E2 y comprimidos de prostaglandina E1 (misoprostol)

Protocolo a base de oxitocina concentrada para lograr el aborto del segundo trimestre.

50U de oxitocina y 500 ml de solucin salina normal en goteo intravenoso en un lapso de 3h; diuresis de 1h (sin oxitocina)

100U de oxitocina y 500 ml de solucin salina normal en goteo intravenoso en un lapso de 3h; diuresis de 1h (sin oxitocina)

150U de oxitocina y 500 ml de solucin salina normal en goteo intravenoso en un lapso de 3h; diuresis de 1h (sin oxitocina)

200U de oxitocina y 500 ml de solucin salina normal en goteo intravenoso en un lapso de 3h; diuresis de 1h (sin oxitocina)

250U de oxitocina y 500 ml de solucin salina normal en goteo intravenoso en un lapso de 3h; diuresis de 1h (sin oxitocina)

300U de oxitocina y 500 ml de solucin salina normal en goteo intravenoso en un lapso de 3h; diuresis de 1h (sin oxitocina)

CONSECUENCIAS DEL ABORTO PROVOCADO

Mortalidad materna.

Trascendencia en futuros embarazos.

Aborto sptico.

Ha surgido hemorragia, sepsis grave, choque bacteriano e insuficiencia renal aguda junto con el aborto, aunque con frecuencia mucho menor. Uno de los resultados comunes es la infeccin uterina, pero tambin pueden aparecer parametritis, peritonitis, endocarditis y septicemia.

REANUCACIN DE LA OVULACIN DESPUS DEL ABORTO.

La mujer puede ovular nuevamente incluso dos

semanas despus de un aborto.

Se desea evitar el embarazo habr que emprender medidas anticonceptivas eficaces poco despus del aborto.