ABORDAJE QUIRURGICO EN

PACIENTES OBESAS

CLINICA GINECOTOCOLOGICA C PROF. DR. JUSTO ALONSO

COORDINA PROF ADJ DR JOEL LAUFER

Dra Annarella Abetti

Dra Jessica Diaz

EN GINECOLOGIA:

Prevalencia

Asociación con:

- SUA

- Adenomiosis/ Miomatosis

- Hiperplasia Endometrial

- Ca Endometrio

- Ca Mama

- SOP

- Prolapso víscero-pélvico

- IO y Imaterias

- Infertilidad

OBESIDAD

IMC >30 kg/m2

Clasificación:

OMS 2015: 1.5 billones con sobrepeso y obesidad

RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO

AUMENTADO

Sistema cardiovascular:

Requerimientos energéticos Gasto

cardiaco HTA Cardiomegalia y arritmias

Sistema Pulmonar:

Consumo O2 y producción de CO2hipercapnia

compliance torácica y pulmonar

vol y capacidad pulmonar patrón restrictivo

RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO

AUMENTADO

Sistema Gastrointestinal:

Disfunción esofágica Aumento de PIAbd

2-3veces

Hernia Hiatal y RGE

Aumento de volumen gástrico

Disminución de vaciado gastrico

Riesgo aspiración aumentado

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Optimizar ejercicio diario

Dejar de fumar ( 8 semanas)

Cardiólogo, ECG

Test de Función pulmonar

Discontinuar:

Estrógenos (3 sem)

Ginseng, Ginkgo,

Te verde, VIT K

AAS, clopidogrel,

Omega 3, Warfarina

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Límites del IMC: valoración de grasa

intraabdominal visceral por TAC:

Adiposidad abdominal Riesgo de

conversión

Cardiópatas: minimizar Presión intraabdominal

y tiempos quirúrgicos

Disminución concentración de ATB en los tejidos

( 3g cefazolina si > 120kg )

PROFILAXIS TEP Y TVP

Obesidad FR independiente para ETV

Otros FR: >40ª, capnoperitoneo, Trendelemburg,

cirugías prolongadas.

Profilaxis:

Mecánica: bandas elásticas

Farmacológica: -HBPM 40MG s/c cada 12

hs -HBPM diario +

mecánica

Prolongar 2-4 sem si FR asociados

CUIDADOS Y POSICIÓN EN LA MESA

OPERATORIA

Límite ponderal de mesa de quirófano. Cama

bariátrica

CUIDADOS Y POSICIÓN EN LA MESA

OPERATORIA

Riesgo de Úlceras de decúbito

Lesiones nerviosas: Nervios cubital y ciático

Trendelemburg: Lesiones del plexo braquial

Utilización material anti-deslizante.

ANESTESIA GENERAL

Pre-oxigenación prolongada (5min)

Vía aérea dificultosa:

Acúmulo de grasa en cara y pómulos

Macroglosia

Cuello corto y grueso

Limitación de movimientos

Exceso de tejido en paladar y faringe

Mala tolerancia de posición en Trendelemburg

OBESIDAD Y LAPAROSCOPIA

Neumoperitoneo Presión Intra Abdominal

+

Trendelemburg

Aumento P. Intratorácica Hipoxemia

Disminución de CRF pulmonar Hipercapnia

Alteración de Relación V/Q

OBESIDAD Y LAPAROSCOPIA

1/3 desarrollan Atelectasias Acidosis

respiratoria

Persisten >24 horas

Mala tolerancia Trendelemburg:

- Retención CO2

- SatO2 < 90%

Neumoperitoneo Hipercapnia

No altera SatO2

A TENER EN CUENTA...

Topografía de aorta-ombligo variable

Mayor distancia entre piel y peritoneo.

ABORDAJE CON AGUJA DE VERESS

Falsas rutas e insuflación pre peritoneal

MAS SEGURO

Open Hasson

Inserción Trocar con óptica en Cuadrante supero

izquierdo (Palmer)

Trocares mas largos o bariáticos (Ternamian)

Presión de neumoperitoneo de 12 a 15mmHg

LAPAROTOMIA. A TENER EN CUENTA…

Complicaciones de herida

13 a 24%

Cambio en reperes anatómicos

ombligo

Mediana infraumbilical suprapúbica

IMPRACTICABLE

Pfannenstiel contraindicado en obesidad mórbida extrema

INCISION TRANSVERSA: MAYLARD

Variante de transversa suprapúbica

Buen acceso a la pelvis

Verdadera transversa

Incisión cutánea a 3-8 cm sobre pubis, a nivel de

EIAS

Incisión transversal de aponeurosis, sin

desinserción de músculo

Identificación y sección de A. Epigástricas

Sección de músculos rectos

INCISION MEDIANA

Separar panículo hacia abajo

Incisión cutánea peri umbilical

Incisión aponeurosis hasta la sínfisis

No cierre de peritoneo

Lavado de celular subcutáneo con SF

Drenaje subcutáneo. No puntos de aprox.

PANICULECTOMIA Y ABDOMINOPLASTIA

Resección de panículo

antes de la cirugía pelviana

Mejora el campo operatorio

Evita complicaciones

Mejoría estética

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Posición semi-sentado precoz

Deambulación precoz

Morbilidad pulmonar Toilette pulmonar:

Respiración profunda

Ejercicios de tos

Espirometría incentivada o máscara-presión

positiva si AOS

Analgesia: Opioides de corta duración o AINEs

Profilaxis de ETV

Complicaciones de la herida e infecciones

Control glicémico en Diabéticos

Objetivo: Evaluación de IMC con resultados clínicos de

Pacientes sometidas a Histerectomía total laparoscópica

Estudio prospectivo

209 pacientes

77 IMC normal/ 82 sobrepeso/ 50 obesas

Histerectomía total laparoscopica

Técnicas de anestesia: general con bloqueo epidural

Resultados

Duración de procedimiento

Sangrado

Complicaciones post-operatorias

Estadía hospitalaria

Dolor post-operatorio

TIEMPO

Aumento significativo en el grupo de pacientes

obesas (2 hs)

No hubo diferencias entre pacientes con sobrepeso

y normopeso

SANGRADO INTRAOPERATORIO

No hubo diferencias entre grupo sobrepeso y

obesidad, pero fue mayor en relación a las

pacientes normopeso

ESTADIA HOSPITALARIA Y DEAMBULACION

No se encontraron diferencias en los 3 grupos

CONVERSIÓN A LAPAROTOMIA:

2 por lesión vesical (1 obesa/1 sobrepeso)

1 por dificultad técnica (normopeso)

INTENSIDAD DE DOLOR:

Similar en los 3 grupos

COMPLICACIONES

Normopeso 2,6%: lesión vesical e infección herida

Sobrepeso 4,8%: hematoma de cúpula vaginal e

infección de herida

Obeso 14%: hemorragia mayor, lesión de intestino

y vesical, hemorragia menor, infección de herida

CONCLUSIONES

La histerectomía total laparoscópica puede ser

realizada en pacientes obesas en forma segura

Beneficios de cirugía mínimamente invasiva

Menor estadía hospitalaria

Menor dolor post-operatorio

Rápida recuperación

Baja frecuencia de infecciones del sitio de acceso

Objetivo: Valorar la morbilidad entre los abordajes quirúrgicos en mujeres con Ca de endometrio e

IMC >= 35 kg/m2

Estudio descriptivo, retrospectivo

36 mujeres con IMC >= 35kg/m2

2 grupos: LAPAROTOMIA y LAPAROSCOPIA

Estadificación quirúrgica y linfadenectomía

Duración

Complicaciones

Estadía hospitalaria

Tasa de conversión

Transfusión

2 grupos:

16 mujeres con LPC, y 20 mujeres LPM

Igual valoración preoperatoria

Ginecólogos del centro realizaron las LPM

Ginecólogos endoscopistas expertos realizaron las

LPC

LAPAROTOMIA

Mediana infra y supraumbilical

Histerectomia extrafascial y anexectomía

bilateral

Citología y lavado peritoneal

Linfadenectomía pélvica

Linfadenectomía paraaórtica si:

Citología positiva en ganglios pélvicos

Tipos histológicos diferente al endometroide

LAPAROSCOPIA

Trocares de 10mm umbilical e inter xifo-

umbilical

2 trocares de 5 mm cuadrantes derechos e

izquierdos inferiores.

Extracción de ganglios linfáticos en sacos

TIEMPO QUIRÚGICO

Mayor en laparoscopía

168,25 min+/-8,57 min Vs 147,06 +/-10,60

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

5 pacientes de LPC: Hemorragias menores

Hipercapnia incontrolable CONVERSION

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

No se encontraron diferencias significativas en

ambos grupos

El tratamiento de abscesos y hematomas

abdominales requirió mayor cuidado y estadía

prolongada

ESTADIA MEDIA

Significativamente menor en el grupo de LPC

5,25 dias+/-2,49 Vs 7,6 días +/-6,2

HEMORRAGIA

Hb pre y post quirúrgica

Diferencia menor significativamente en grupo de

LPC

2,31g/dl +/- 0,34 Vs 3,01 +/-0,34

Transfusión en 2 pacientes:

1 FLC convertida, y 1 en LPM

LINFADENECTOMIA

Se realizó en 26 mujeres: 15 LPC/ 11 LPM

Nº de ganglios extraídos fue similar

15,06 +/-1.44 Vs 13,52 +/-2,2

No se realizó linfadenectomía paraaórtica

(ganglios pélvicos negativos en todos los casos)

CONCLUSIONES

La obesidad no es una contraindicación para la

LPC

Alternativa factible como tratamiento quirúrgico

en pacientes con cáncer de endometrio

Permite tratamiento y estadificación quirúrgica

con mejora en los resultados post-operatorios

Mejoría en técnica de linfadenectomía pélvica

LPM técnica dificultosa en obesas

Aumento en tasa de conversión a LPM

Aumento de tiempo quirúrgico

CONCLUSIONES

El acceso laparoscópico se considera de primera

elección en el tratamiento del cáncer de

endometrio.

Los IMC elevados no son una excepción.

Facilita el acceso a la fosa obturatriz y la

realización de una estadificación quirúrgica

correcta con morbilidad escasa

Gracias!!!