““Abordaje Odontológico del Abordaje Odontológico del paciente hemofílico en edad paciente hemofílico en edad

pediátrica”pediátrica”

Residencia de OdontopediatríaResidencia de Odontopediatría

Hospital Pediátrico “Dr. Humberto J. Notti”Hospital Pediátrico “Dr. Humberto J. Notti”

Año 2004Año 2004

IntroducciónIntroducción

Epidemiología.Epidemiología.

Ligado al sexo.Ligado al sexo.

Clasificación Hemofilia.Clasificación Hemofilia.

Inconvenientes.Inconvenientes.

Evaluación del paciente HemofílicoEvaluación del paciente Hemofílico

Historia Clínica.Historia Clínica.

Examen físico de piel y mucosas.Examen físico de piel y mucosas.

Estudios complementarios:Estudios complementarios:

- Rto. de plaquetas.- Rto. de plaquetas.

- TP.- TP.

- TTPK.- TTPK.

- Tiempo de sangría.- Tiempo de sangría.

Características Características

Rto de Rto de plaq.plaq.

Tpo Tpo sang.sang.

TPTP TTPKTTPK

Hem. AHem. A NN NN NN >>

Hem. BHem. B NN NN NN >>

EvWEvW NN >> NN N a >N a >

PrevenciónPrevención

ETHO.ETHO.

Asesoramiento dietético.Asesoramiento dietético.

FFA.FFA.

Sellantes.Sellantes.

Colutorios.Colutorios.

Mantenedores de espacio y ortodoncia.Mantenedores de espacio y ortodoncia.

Controles periódicos.Controles periódicos.

Guía para el Tratamiento Guía para el Tratamiento OdontológicoOdontológico

Medidas Preventivas: Medidas Preventivas:

Anestesia.Anestesia.

Tratamiento odontológico no invasivo.Tratamiento odontológico no invasivo.

Tratamiento odontológico invasivo.Tratamiento odontológico invasivo.

Anestesia. Medidas PreventivasAnestesia. Medidas Preventivas

Sin coberturaSin cobertura Con coberturaCon cobertura

Infiltración Infiltración Anestesia troncular N. Anestesia troncular N. dentario Inferiordentario Inferior

Anestesia IntrapapilarAnestesia Intrapapilar Anestesia al Anestesia al N. LingualN. Lingual

Anestesia Anestesia IntraligamentosaIntraligamentosa

Tratamientos odontológicos no Tratamientos odontológicos no invasivosinvasivos

Restauraciones.Restauraciones.

Tratamiento gingivoperiodontal.Tratamiento gingivoperiodontal.

Mantenedores/Reganadores de Mantenedores/Reganadores de espacio/Ortodoncia.espacio/Ortodoncia.

Endodoncia. Terapia Pulpar de Endodoncia. Terapia Pulpar de temporarios.temporarios.

Tratamiento odontológico invasivo: Tratamiento odontológico invasivo: exodoncias dentariasexodoncias dentarias

Solicitar estudios necesarios.Solicitar estudios necesarios.

Obj: menor trauma posible.Obj: menor trauma posible.

Cobertura transfusional.Cobertura transfusional.

Administración de antifibrinolíticos.Administración de antifibrinolíticos.

Alcanzar 30% de factor activo.Alcanzar 30% de factor activo.

Cirugías más extensas: 100% de factor Cirugías más extensas: 100% de factor activo.activo.

Medidas generalesMedidas generales

Analgesia. Anestesia. ATB.Analgesia. Anestesia. ATB.Anestesia Troncular.Anestesia Troncular.Técnica quirúrgica:Técnica quirúrgica:

- menor trauma posible.- menor trauma posible.- tejido óseo.- tejido óseo.- hemosuctores/separadores atraum.- hemosuctores/separadores atraum.- sutura.- sutura.

Indicaciones post quirúrgicasIndicaciones post quirúrgicas

Por escrito.Por escrito.

Compresión con gasas por 5 a 7 hs.Compresión con gasas por 5 a 7 hs.

CI: buches, enjuagatorios, AINES.CI: buches, enjuagatorios, AINES.

Indicar: paracetamol, clonixinato de Indicar: paracetamol, clonixinato de lisina, dipirona.lisina, dipirona.

ATB.ATB.

Dieta líquida y fría.Dieta líquida y fría.

Control del sangradoControl del sangrado

Compresión local del punto de sangrado.Compresión local del punto de sangrado.

Sutura o ligadura.Sutura o ligadura.

Cauterización.Cauterización.

Bruñido.Bruñido.

Pegamento de cianoacrilato.Pegamento de cianoacrilato.

Pegamento de fibrina. (riesgo de infección)Pegamento de fibrina. (riesgo de infección)

Sulfato férrico o Solución de Monsel´s.Sulfato férrico o Solución de Monsel´s.

Auxiliares o estimulantes de la hemostasia.Auxiliares o estimulantes de la hemostasia.

Coágulo exofítico - Tejido de granulaciónCoágulo exofítico - Tejido de granulación

Eliminación.Eliminación.

Solución salina abundante.Solución salina abundante.

Curetear alvéolo.Curetear alvéolo.

Eliminación de fragmentos y Eliminación de fragmentos y espículas óseas.espículas óseas.

Cierre de la heridaCierre de la herida

Protege al coágulo.Protege al coágulo.

Postoperatorio más confortable.Postoperatorio más confortable.

Menor riesgo de sangrado postoperatorio.Menor riesgo de sangrado postoperatorio.

Agentes hemostáticos localesAgentes hemostáticos locales

Adhesivo tisular Adhesivo tisular biológico.biológico.

Subgalato de bismuto.Subgalato de bismuto.

Plasma enriquecido en Plasma enriquecido en plaquetas.plaquetas.

Hueso en cera.Hueso en cera.

Esponja de gelatina.Esponja de gelatina.

Piel porcina liofilizada.Piel porcina liofilizada.

Celulosa oxidada.Celulosa oxidada.

Colágeno.Colágeno.

Trombina.Trombina.

Acido Tánico.Acido Tánico.

ATA.ATA.

Acido Tranexámico.Acido Tranexámico.

Cubeta.Cubeta.

Adhesivo Tisular BiológicoAdhesivo Tisular Biológico

Beriplast P.Beriplast P.

Concentrados protéicos (pn- coagulables, Concentrados protéicos (pn- coagulables, FXIII, fibrinógeno, plasminógeno, FXIII, fibrinógeno, plasminógeno, aprotinina).aprotinina).

Solución de trombina + cloruro de calcio.Solución de trombina + cloruro de calcio.

Transformación de fibrinógeno en fibrina.Transformación de fibrinógeno en fibrina.

Reabsorbible.Reabsorbible.

Subgalato de BismutoSubgalato de Bismuto

Dermatología, gastroenterología, ORL.Dermatología, gastroenterología, ORL.

Polvo amarillo intenso, inodoro, insípido y Polvo amarillo intenso, inodoro, insípido y opaco a los Rx.opaco a los Rx.

Funciones ATB, hemostáticas.Funciones ATB, hemostáticas.

Activación del F XII o Hageman.Activación del F XII o Hageman.

Precipitación de pn- vasculares que Precipitación de pn- vasculares que obliteran la luz de los VS.obliteran la luz de los VS.

Mezclar con Anestésico local + epinefrina.Mezclar con Anestésico local + epinefrina.

Plasma Enriquecido en plaquetasPlasma Enriquecido en plaquetas

Volumen de plasma autólogo con Volumen de plasma autólogo con concentración de plaquetaria por encima concentración de plaquetaria por encima de la fisiológica. (300%)de la fisiológica. (300%)

Ventajas: aporte de adhesión y resistencia Ventajas: aporte de adhesión y resistencia a la tracción para estabilización del a la tracción para estabilización del coágulo, biocompatible, favorece la coágulo, biocompatible, favorece la angiogénesis, menor riesgo de angiogénesis, menor riesgo de infecciones, malla rica en fibrina. infecciones, malla rica en fibrina.

Hueso en CeraHueso en Cera

Producida a partir de cera de abejas y Producida a partir de cera de abejas y ácido salicílico.ácido salicílico.

Control de hemorragias óseas.Control de hemorragias óseas.

Función mecánica.Función mecánica.

Cuerpo extraño.Cuerpo extraño.

Esponja de GelatinaEsponja de Gelatina

Gelfoam.Gelfoam.

Origen animal.Origen animal.

Provee enrejado que ayuda a Provee enrejado que ayuda a estabilizar la formación del coágulo.estabilizar la formación del coágulo.

Sitio de extracción + punto de sutura.Sitio de extracción + punto de sutura.

Piel Porcina Liofilizada Piel Porcina Liofilizada

Pelcupron.Pelcupron.

Alto contenido en colágeno.Alto contenido en colágeno.

Permite mimetizar la acción del Permite mimetizar la acción del colágeno microfibrilar.colágeno microfibrilar.

Celulosa OxidadaCelulosa Oxidada

Surgicel.Surgicel.

Tela absorbente y esterilizada.Tela absorbente y esterilizada.

Provee matriz que permite la Provee matriz que permite la estabilización del coágulo.estabilización del coágulo.

Colágeno Colágeno

Auxiliar de la hemostasis.Auxiliar de la hemostasis.

Colágeno bovino constituida en Colágeno bovino constituida en microfibrillas, láminas o tapones.microfibrillas, láminas o tapones.

Es un activo estimulante de la Es un activo estimulante de la actividad plaquetaria.actividad plaquetaria.

TrombinaTrombina

Serinoproteasa que activa diferentes Serinoproteasa que activa diferentes factores de la coagulación, surge de factores de la coagulación, surge de la proteinolisis de la protrombina.la proteinolisis de la protrombina.

Estimula directamente la formación Estimula directamente la formación de fibrina.de fibrina.

Acido TánicoAcido Tánico

Emergencia.Emergencia.

Saquito de té embebido.Saquito de té embebido.

Puede estimular la formación del Puede estimular la formación del coágulo.coágulo.

Acido Tricloroacético al 30%Acido Tricloroacético al 30%

ATA.ATA.

Cáustico local.Cáustico local.

Indicado en hemorragias capilares Indicado en hemorragias capilares en mucosas.en mucosas.

Es autolimitante.Es autolimitante.

Ácido TranexámicoÁcido Tranexámico

Más potente que el Ipsilon.Más potente que el Ipsilon.

Inhibe la activación del Inhibe la activación del plasminógeno.plasminógeno.

Antifibrinolítico.Antifibrinolítico.

Como colutorio (5%) o VO.Como colutorio (5%) o VO.

Cubeta Cubeta

Poliuretano, acrílico o material suave.Poliuretano, acrílico o material suave.

Provee presión sobre el sitio Provee presión sobre el sitio quirúrgico y protección.quirúrgico y protección.

Estabilidad del coágulo.Estabilidad del coágulo.

Se utiliza por 4 a 5 días.Se utiliza por 4 a 5 días.

Factores y preparados sistémicos Factores y preparados sistémicos auxiliaresauxiliares

Crioprecipitado.Crioprecipitado.Epsilon aminocaproico.Epsilon aminocaproico.Desmopresina.Desmopresina.Concentrados de factor VIII.Concentrados de factor VIII.Concentrados de factor IX.Concentrados de factor IX.Factor VIII recombinante.Factor VIII recombinante.Concentrados de complejos Concentrados de complejos protrombínicos.protrombínicos.

CrioprecipitadoCrioprecipitado

Producto de plasma Producto de plasma (congelado/descongelado).(congelado/descongelado).

FI, FVIII, XIII y vW.FI, FVIII, XIII y vW.

Epsilon AminocaproicoEpsilon Aminocaproico

Antifibrinolítico.Antifibrinolítico.

Útil en la prevención de hemorragias Útil en la prevención de hemorragias postquirúrgicas y en el tratamiento de las postquirúrgicas y en el tratamiento de las gingivorragias.gingivorragias.

Previene la destrucción temprana de la fibrina.Previene la destrucción temprana de la fibrina.(inhibe la activación del plasminógeno).(inhibe la activación del plasminógeno).

Solución tópica al 25%.Solución tópica al 25%.

CI: disfunción hepática, trombosis vasculares.CI: disfunción hepática, trombosis vasculares.

ConcentradosConcentrados

Factor VIII.Factor VIII.

Factor IX.Factor IX.

Factor VIII Recombinante: agente Factor VIII Recombinante: agente bypass.bypass.

Concentrados de complejos Concentrados de complejos protrombínicosprotrombínicos

Concentrados liofilizados derivados del Concentrados liofilizados derivados del plasma (Factores vitamina K plasma (Factores vitamina K dependientes).dependientes).

Complicaciones: fenómenos trombóticos.Complicaciones: fenómenos trombóticos.

Conclusión Conclusión

Muchas Gracias!!!Muchas Gracias!!!

BibliografíaBibliografía

Harrington B. Primary dental care of patients with haemophilia. Harrington B. Primary dental care of patients with haemophilia. Haemophilia 2000Haemophilia 2000 ; 6 (suppl. 1): 7-12 ; 6 (suppl. 1): 7-12Brewer A. K. The dental management of adult patients with Brewer A. K. The dental management of adult patients with haemophilia and other congenital bleeding disorders. haemophilia and other congenital bleeding disorders. Haemophilia 2003Haemophilia 2003, 9,673-677, 9,673-677Zanon E. Proposal of a standard approach to dental extraction in Zanon E. Proposal of a standard approach to dental extraction in haemophilia patients. A case – control study with good results. haemophilia patients. A case – control study with good results. Haemophilia 2000Haemophilia 2000,6, 533-536,6, 533-536Kavakli K. DDAVP treatment in children with haemophilia B. Kavakli K. DDAVP treatment in children with haemophilia B. British Journal of Haematology 2001British Journal of Haematology 2001114: 731-735114: 731-735Ehl S. DDAVP (desmopressin; 1 – deamino- cys – 8 – D- Ehl S. DDAVP (desmopressin; 1 – deamino- cys – 8 – D- arginine- vasopressin) treatment in children with haemphilia B. arginine- vasopressin) treatment in children with haemphilia B. British Journal of Haematology 2000 British Journal of Haematology 2000 111: 1260-1262111: 1260-1262O´Connell N. Recombinant factor VIIa in the management of O´Connell N. Recombinant factor VIIa in the management of surgery and acute bleeding episodes in children with haemophilia surgery and acute bleeding episodes in children with haemophilia and high responding inhibitors. and high responding inhibitors. British Journal of Haematology British Journal of Haematology 2002 2002 116: 632-635116: 632-635

BibliografíaBibliografíaManucci P.M. La desmopresina (DDAVP) en el tratamiento de los Trastornos de la Manucci P.M. La desmopresina (DDAVP) en el tratamiento de los Trastornos de la Coagulación: los primeros 20 años. Coagulación: los primeros 20 años. Treatment of haemophilia. Treatment of haemophilia. February 1997. N°11 February 1997. N°11 1-151-15Rey E. Cómo abordar el tratamiento quirúrgico bucal e pacientes considerados de Rey E. Cómo abordar el tratamiento quirúrgico bucal e pacientes considerados de alta complejidad.alta complejidad.Rogerson K. Hemostasis for dental surgery. Rogerson K. Hemostasis for dental surgery. Dental Clinics of North AmericaDental Clinics of North America 1995 39; 1995 39; (3): 649-662(3): 649-662Patton L. Treatment of patients with bleeding disorders.Patton L. Treatment of patients with bleeding disorders. Dental Clinics of North Dental Clinics of North America America 1994 38; (3): 465-4811994 38; (3): 465-481Halfpenny W. Comparison of 2 hemostatic agents for the prevention of posextraction Halfpenny W. Comparison of 2 hemostatic agents for the prevention of posextraction hemorrhage in patients on anticoagulants. hemorrhage in patients on anticoagulants. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Oral Surgery, Oral Medicine, Oral PathologyPathology 2001 92 (3) 257-259 2001 92 (3) 257-259 Shapiro N. When the bleeding won´t stop: a case report on a patient with Shapiro N. When the bleeding won´t stop: a case report on a patient with haemophilia. haemophilia. JADAJADA vol. 124, december 1993 vol. 124, december 1993Adornato M. Hemostatic technique using a splint in oral bleeding.Adornato M. Hemostatic technique using a splint in oral bleeding. NYSDJ NYSDJ june/july june/july 2001 24-252001 24-25Stubbs, M. A protocol for the dental management of von Willebrand and haemophilia Stubbs, M. A protocol for the dental management of von Willebrand and haemophilia B.B. Australian Dental Journal 2001; Australian Dental Journal 2001; 46:1: 37-40 46:1: 37-40 Rey E. Cirugía y traumatología bucomaxilofacial en pacientes con trastornos en el Rey E. Cirugía y traumatología bucomaxilofacial en pacientes con trastornos en el mecanismo de la coagulación. mecanismo de la coagulación.