Arnoldo L. Cavazos Aranda Residente de Neumología y Medicina Crítica

Hospital Universitario “Dr. José E. González” Octubre 2012

Abordaje de las Reacciones Adversas Neurológicas, Psiquiátricas y Tiroideas

Contexto clínico

• Hombre de 20 años de edad

• Drogas: Uso de marihuana y solventes (suspendido 3 años antes)

• Abril - 08 ► BAAR (+) en esputo 2 H-R-Z-E / 4 H3-R3 + complejo B

• Octubre – 09: BAAR (+) y Cultivo (+) M. tuberculosis resistente a H-R ► H-R-Z-E ► Amikacina 1g / día ► Ciprofloxacino 2g / día ► Amoxicilina / Clavulanato 2g /d

Expediente 566362-9

Padecimiento actual

• Abril – 2010

► Tos productiva + hemoptoicos ocasionales

► Niega otra sintomatología

FR 21’ FC 83x’ TA 120/80 mmHg T 36.5 °C

SpO2 98% IMC 20.3 (55 Kg)

Sin hallazgos relevantes al examen físico.

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Exámenes paraclínicos

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Hb (g/dL) 15.3

Hto 45.9

VCM (fL) 89.7

HCM (pg) 29.9

Leucocitos (K/uL) 10,400

Neutrófilos 8,010

Linfocitos 1770

Monocitos 551

Eosinófilos 17

Basófilos 56

Plaquetas (K/uL) 283

Glucosa (mg/dL) 75

Cr (mg/dL) 0.93

BUN (mg/dL) 19.4

BUN/ Cr 20.9

DCrc (mL/min) 107.5

Na (mmoL/L) 140

K (mmoL/L) 4.72

Cl (mmoL/L) 97.5

Colesterol (mg/dL) 205

Albúmina (g/dL) 4

Globulina (g/dL) 3.8

TGO (UI/L) 36

TGP (UI/L) 11

BT (mg/dL) 1

BD (mg/dL) 0.22

ELISA – HIV : Negativo

BAAR (+++)

TbP MDR

Esquema terapéutico establecido

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Medicamentos Posología

Capreomicina 1gr amp. 1g cada 24 horas x 156

Fase Protionamida 250mg tabs. 750 mg cada 24 horas x 156

Intensiva Cicloserina 250mg caps 750 mg cada 24 horas x 156

Levofloxacino 250mg tabs 1g cada 24 horas x 156

PAS 4g sobre 8g cada 24 horas x 156

Medicamentos Posología

Fase Protionamida 250mg tabs. 750 mg cada 24 horas x 458

Mantenimiento Cicloserina 250mg caps 750 mg cada 24 horas x 458

Levofloxacino 250mg tabs 1g cada 24 horas x 458

PAS 4g sobre 8g cada 24 horas x 458

Evolución

• Abril – 10 Agosto – 10

► Asintomático

► Buen apego a tratamiento

► BAAR de esputo (-)

► Sin ganancia de peso.

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4 meses después…

• Agosto – 10

► Intento de suicidio

► IC a Psiquiatría Trastorno psicótico no especificado

• Desorientado en lugar

• Mutista (limitado a contestar preguntas)

• Afecto aplanado

• Humor no acorde: eutímico

• Pensamiento alterado: delirante, fuga de ideas, ilógico

• Juicio alterado

• Alteraciones de la percepción: auditivas y visuales

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Análisis

Hombre de 20 años de edad con TbP MDR

4 meses con tratamiento individualizado

Cm + Lfx + Cs + Pto + PAS

Intento de suicidio + trastorno psicótico

¿Cuál (es) es el fármaco causal?

Análisis

NefrotoxicidadAminoglucósidos

Flouroquinolonas

OtotoxicidadAminoglucósidos

GastrointestinalesFlouroquinolonas

Etionamida

PAS

EndocrinosFlouroquinolonas

Etionamida

PAS

Reacciones cutáneasAminoglucósidos

Flouroquinolonas

Etionamida

PAS

NeurotoxicidadAminoglucósidos

Flouroquinolonas

Etionamida

Cicloserina

• Aminoglucósidos 1, 2, 3

► Ototoxicidad coclear y vestibular

► Parestesia perioral

► Bloqueo neuromuscular

• Parálisis flácida + Arreflexia

• Dilatación pupilar

► Cm “libre de toxicidad en SNC”

• Flouroquinolonas (1-11%) 1,4,5,6 ► Somnolencia Insomnio

► Confusión Delirio Psicosis

► Mioclonos

► Crisis convulsivas.

(1) Arbex et al; J Bras Pneumol, 2010. (2) Kass JS et al. Drugs, 2010. (3) Mitnik et al; Expert Opinion Pharmacoter, 2009.

(4) Di Perri et al; JAC, 2004; (5) Coll et al; Enferm Infecc Microbiol Clin, 2009; (6) Peloquin et al; Drugs, 2002.

• Etionamida (poco frecuentes) 1,2,3,4

► Cefalea / Neuropatía periférica

► Confusión y agitación.

► Alucinaciones, psicosis, depresión, CC.

• Cicloserina 1,2,3,4

► Es uno de los AF más relacionados a eventos adversos de SNC (20 -50%)

► Cefalea, temblor, insomnio, ansiedad

► Neuritis periférica, amnesia, vértigo

► Disartria, CC, depresión, paranoia

► Exacerbación de enfermedad bipolar

► Intentos suicidas y psicosis.

NeurotoxicidadAminoglucósidos

Flouroquinolonas

Etionamida

Cicloserina

X Levofloxacino Proteonamida

Cicloserina

Análisis

Hombre de 20 años de edad con TbP MDR

4 meses con tratamiento individualizado

Cm + Lfx + Cs + Pto + PAS

Intento de suicidio + trastorno psicótico

¿Cuál es el fármaco causal más probable?

Cicloserina

¿Cuál es la conducta a seguir?

• Suspensión inmediata y definitiva del fármaco causal

• Atención del evento agudo

► Internamiento en Hospital Psiquiátrico durante 14 días

► Risperidona 2mg VO cada 24 horas

• Piridoxina

► 100 – 200 mg/día podría ayudar a prevenir neurotoxicidad.

• Continuar el resto de los medicamentos antifímicos

• Revalorar dosis del resto de medicamentos.

¿Cuál es la conducta a seguir?

Evolución

• Septiembre – 2010

► Asintomático a nivel respiratorio / BAAR (-)

► Pérdida de peso: 55 kg 50 kg

► Bradipsiquia y bradilalia

► BH, QS, ES, PFH normales.

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Ajuste ponderal

Imagen tomada de: (9) WHO; Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008

Ajuste de la dosis

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Medicamentos Dosis anterior Dosis modificada

Capreomicina 1g/d 750mg/d

Protionamida 750mg/d 500 mg/d

Levofloxacino 1g/d 750 mg/d

PAS 8g/d 8g/d

Cicloserina 750mg/d Suspendida

Evolución

• Perfil tiroideo

► TSH 10.06 mUI /mL (0.270 – 4.2 mUI / mL)

► T4, ITL y T3 normales

Hipotiroidismo subclínico

¿Cuál (es) es el fármaco causal?

Expediente 566362-9

Análisis

NeurotoxicidadAminoglucósidos

Flouroquinolonas

Etionamida

Cicloserina

NefrotoxicidadAminoglucósidos

Flouroquinolonas

OtotoxicidadAminoglucósidos

GastrointestinalesFlouroquinolonas

Etionamida

PAS

Reacciones cutáneasAminoglucósidos

Flouroquinolonas

Etionamida

PAS

EndocrinosFlouroquinolonas

Etionamida

PAS

• Flouroquinolonas 1,2,3,4,5

► Hipoglicemia

► Hiperglicemia / DM

• Etionamida 1,2 ► Hipotiroidismo

► Hiperglicemia

► Ginecomastia

► Impotencia

► Menorragia.

(1) Arbex et al; J Bras Pneumol, 2010; (2) Di Perri et al; JAC, 2004; (3) Coll et al; Enferm Infecc Microbiol Clin, 2009; (4) Peloquin

et al; Drugs, 2002; (5) WHO; Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008

• Ácido PAS 1,2,3,4,5

► Hipotiroidismo

EndocrinosFlouroquinolonas

Etionamida

PAS

Levofloxacino Proteonamida

PAS

Expediente 566362-9

Análisis

• Hipotiroidismo asociado a Etionamida 1,2

► Pocos casos reportados en la literatura

► 21.1% de los casos

► Inhibe la síntesis de hormonas tiroideas

► Es parcialmente reversible.

(1) McDonnel ME et al. N Eng J Med, 2005. (2) Dutta DS et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2012

Evolución

• Perfil tiroideo

► TSH 10.06 mUI /mL (0.270 – 4.2 mUI / mL)

► T4, ITL y T3 normales

Hipotiroidismo subclínico

¿Cuál (es) es el fármaco causal?

Proteonamida / PAS

Levotiroxina 25 mcg/d

Gracias…