Abordaje de la Neumonía adquirida en la comunidad

Julián Ramírez, Internista, UdeA

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Abordaje epidemiológico

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Abordaje epidemiológico de la neumonía

» Octava causa de muerte (EEUU)

» 10 a 20% de todos los adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: UCI

» De los admitidos en UCI: 40 a 80% requieren ventilación mecánica y > 50% se presentan con choque séptico concurrente.

» NAC incrementa con la edad: inmunosenescencia.

Factores predisponentes

» Alteración del estado de conciencia

» Tabaquismo y consumo de alcohol

» Hipoxemia y acidosis

» Inhalación tóxica

» Edema pulmonar

» Uremia

Factores predisponentes

» Malnutrición e inmunosupresión

» Edad avanzada

» Neumopatía crónica

» Neumonía previa

» Disfagia

Factores predisponentes

» Infección respiratoria viral

» Malignidad pulmonar y obstrucción bronquial.

» Uso de antiácidos; antipsicóticos;

glucocorticoides inhalados.

Abordaje Clínico y paraclínico

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Abordaje clínico y paraclínico: neumonía

» Síntomas» Tos 41%

» Fiebre 28%

» Disnea

» Dolor pleurítico 5%

Abordaje clínico: neumonía

» Cambios del estado mental, 32%

» Producción de esputo, 30% (más común en neumonía

bacteriana). El color del mismo no ha probado ser útil.

» Síntomas gastrointestinales

Abordaje clínico: neumonía

» Signos:

» Fiebre, signo menos confiable en adultos mayores.

» Taquipnea, signo más específico en adultos mayores

Abordaje clínico: neumonía

» Signos

» Taquicardia.

» Hipotermia

» Hipoxia grave (PaO2<55mmHg) o

hipercapnia grave = Intubación orotraqueal

Ayudas diagnósticas

» PCR 

» Valor predictivo positivo: >80% tienen neumonía si > 10 mg/dL

» Elevada más frecuentemente en infección bacteriana

» Se correlaciona con gravedad de la enfermedad

Ayudas diagnósticas

» Pro calcitonina

» Valores <0,1 µg/dl desaconseja uso de antimicrobianos.

» Valores> 0,25 µg/dl: antibióticos.

» Podría ayudar a distinguir entre infección bacteriana y viral, predecir gravedad y desenlaces y reducir el uso de antimicrobianos.

Otras ayudas:

» Antígeno urinario para S. Neumoniae y Legionella

» Cultivo esputo: Colonizantes frecuentes cándida, estafilococos coagulasa negativos y enterococos

» Panel respiratorio viral

» Hemocultivos (bajo rendimiento, aún en neumonía bacterémica)

Otras ayudas:

»La opacidad en radiografía

de tórax es el gold estándar

para neumonía.

Estratificación de riesgo

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Estratificación de riesgo

» Sistemas de puntuación: gravedad, pronóstico y sitio óptimo de cuidado.

» Limitaciones: » Diferentes métodos» Distintos pacientes y criterios de inclusión

Estratificación de riesgo

» El juicio clínico no es exacto para evaluar la gravedad de la neumonía

» Los más estudiados: Pneumonia Severity Index (PSI) y CURB65

Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

Características Puntos asignados

Factores demográficosHombreHombreMujer

Edad (80)(80)Edad – 10

Residencia hogar geriátrico +10

ComorbilidadesNeoplasiaHepatopatíaCardiopatíaEnfermedad cerebrovascularNefropatíaNefropatía

+30+20+10+10+10 (10)(10)

Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

Características Puntos asignados

Signos clínicosAlteración del sensorioAlteración del sensorioFrecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria >30/min>30/minPresión sistólica <90 mmHgT <35°C o >40°CT <35°C o >40°CPulso > 125 latidos/minPulso > 125 latidos/min

+20+20+20

+20+15+10+10

Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

Características Puntos asignados

Ayudas diagnósticasPh <7,35BUN >30mg/dlBUN >30mg/dlNa <130 meq/LGlucemia >250 mg/dlHematocrito <30%PaO2<60mmHgPaO2<60mmHgDerrame pleural

+30+20+20+20+10+10+10+10+10

Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

Número de puntos Clase Mortalidad (%)

0-5051-7071-90

91-130131-395131-395 (170)

IIIIIIIVVV

0,10,60,99,32727

Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

» PSI (pneumonia severity index)

» Carece de la habilidad para discriminar entre pacientes más enfermos.

» Subestima la gravedad de la enfermedad del paciente joven y previamente sano.

CURB-65

Factor clínico Puntuación

ConfusiónConfusión 11

BUN >19 mg/dlBUN >19 mg/dl 11

Frecuencia respiratoria >30 Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minutorespiraciones/minuto

11

Presión sistólica <90mmHg o Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60mmHgpresión diastólica <60mmHg

11

Edad > 65 añosEdad > 65 años 1

0-1 bajo riesgo = ambulatorio; 2 = riesgo intermedio (manejo hospitalario); 3 o más = UCI

Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

» Limitaciones CURB65:

» Parece ser más específico comparado con PSI

» Discrimina mejor entre pacientes que requieren admisión hospitalaria.

» Puntaje mayor o igual a tres denotan enfermedad grave que indica admisión a UCI. Subestima la mortalidad en los adultos mayores.

Otros

» IDSA/ATS. » Numeroso soporte en la literatura

» SMART-COP. » De similar sensibilidad que la anterior. Parece ser

mejor que PSI y CURB65.

» Predisposición, injuria, respuesta y disfunción orgánica (PIRO)» Predice mortalidad a 28 días.

IDSA/ATS

Criterios mayores

» Admisión a UCI: » 1 criterio mayor» 3 criterios menores

Ventilación mecánica invasiva

Choque séptico con necesidad de las vasopresores

IDSA/ATS

Menores

Frecuencia respiratoria mayor a 30 Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto (o uso de ventilación por minuto (o uso de ventilación invasiva)invasiva)

PaO2/FiO2 Menor de 250 (o PaO2/FiO2 Menor de 250 (o necesidad de ventilación invasiva)necesidad de ventilación invasiva)

Infiltrados multi lobares

Confusión y desorientaciónConfusión y desorientación

Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)

Leucopenia (<4000 células/mm3) ; Trombocitopenia (Menor de 100.000 células/mm3)

Hipotermia (T<36 °C)Hipotermia (T<36 °C)

Hipotensión que requiera resucitación hídrica agresiva;

Hipoglucemia en paciente no diabético;

Abstinencia alcohólica;

Hiponatremia;

Acidosis metabólica inexplicable o hiperlactatemia; hiperlactatemia;

Cirrosis;

Asplenia

Consideraciones terapéuticas

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Tratamiento

» Microorganismos responsables de neumonía adquirida en la comunidad son predecibles basados en los factores de riesgo del paciente

» Terapia anti microbiana empírica debe ser iniciada tan pronto como sea posible

Microbiología

» Micro organismos típicos:

S. Pneumoniae

H. Influenzae

Estreptococos del grupo A

M. Catarrhalis

S. Aureus

Anaerobios

Bacilos entericos gram negativos aeróbicos

Microbiología

» Micro organismos atípicos:

» Legionella

» M pneumoniae

» C pneumoniae

» C psittaci

» No hay hallazgos específicos para distinguirlos.

» Un diagnóstico microbiológico es confirmado en el 50%

de casos

Microbiología

» Gérmenes comunes en neumonía grave:

» S. Neumoniae

» H. Influenzae

» S. Aureus = Siguiendo la infección por influenza

» Gram negativos = Antibióticos previos, alteración

estructural pulmonar, tratados con corticoides

Tips microbiológicos

» S. Neumoniae resistente.

» 85% susceptible a penicilina

» 30% resistente a macrólidos

» Menos del 1% resistente a fluoruro quinolonas

respiratorias

» El mayor factor de riesgo para adquirir resistencia

es la exposición reciente a antibióticos

Tips microbiológicos

» S. Aureus resistente

» Alta prevalencia (más del 60%) en UCI

» CA-MRSA = susceptible a antibióticos no

betalactámicos (clindamicina, tetraciclinas, y

trimetoprim sulfa)

» Sospechar en jóvenes, inmuno competentes, con

una historia de síntomas influenza-like y

neumonía grave multi lobar.

Tips microbiológicos

» Influenza y otros patógenos virales» Sospecharlo en adultos jóvenes inmuno

competentes. » En algunos casos enfermedad pulmonar crónica y

obesidad. » Comportamiento clínico: neumonitis difusa,

rápidamente progresiva y bilateral. Infección bacteriana sobreagregada es posible.

Artículos recomendados

» Critical Care Clinics Vol 29 (2013)» American Family Physician Vol 73 (2006) » Guías IDSA (IDSA.org)

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