Abdomen Agudo Quirrgico

Unidad de Emergencias HC. Ao - 2011

Abdomen Agudo QuirrgicoSe puede considerar como un conjunto de signos y sntomas de carcter grave y evolucin rapida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervencin Quirurgica Urgente! para evitar complicaciones o la muerte.

Abdomen Agudo QuirurgicoDiagnostico Diferencial con el Abdomen Agudo Medico o no Quirurgico.Cetoacidosis diabetica Pancreatitis Aguda Vasculitis Endometriosis Infarto del Miocardio Peritonitis Primaria Porfiria Saturnismo

Abdomen Agudo QuirrgicoClasificacin

Sndrome PeritoniticoPerforativo (UGD, Diverticulos, Apendice) Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis)

Sndrome Hemorrgico (Ectopico, aneurismaaorta, traumaticos)

Sndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja) Sndrome Mixto

Abdomen Agudo QuirrgicoComo llegamos al Diagnostico?Estrategia Diagnostica y una Tctica ClnicaEtapas Diagnosticas:1- Diagnostico de orientacin (Sndrome abdominal agudo qx) 2- Diagnostico de Presuncin (Sind abdominal agudo oclusivo, ect) 3- Diagnostico etiolgico (Peritonitis por perforacin...)

Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes

previamente sanos, que duran mas de 6 horas, no responden a los analgsicos comunes...generalmente son quirrgicos. diagnostica.

Regla de oro: No administrar analgsicos sin tener una orientacin

Tctica ClnicaLABORATORIO Y RADIOLOGA

Anamnesis detallada orientadaHISTORIA CLNICA

EXAMEN FSICO

DIAGNSTICO

Abdomen Agudo Quirrgico

Periodo InicialCaracterizado por un sndrome dado por Dolor Abdominal Anorexia, epigastralgia, nauseas, vmitos alimentarios, detencin de gases y heces.

Periodo de EstadoCaracterizado por presentar los signos y sntomas caractersticos dados por la afeccin en cuestin.

Periodo finalEstado de shock..toxico infeccioso.

AnamnesisComienzo y duracin del dolor Caractersticas del dolor Localizacin del dolor Factores agravantes y de alivio Sntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

Historia ClnicaDolor

Sntoma Predominante es el

Dolor de Inicio sbito, intolerable, generalizado y con fracaso de la medicacin analgsica. Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta progresivamente hasta hacerse intolerable. Dolor intermitente, tipo clico, que luego se puede transformar en continuo. Dolor irradiado o referido.

Dolor de inicio brusco, insoportable

Pancreatitis aguda

Dolor de inicio insidioso

Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

Patologas segn la localizacin del dolorHipocondrio Derecho - Patologa Biliar - Clico renal, pielonefritis. - Pat. Pancretica - Ulcera duodenal perforada - Neumona con reaccin pleural Epigastrio - Ulcera pptica - Pancreatitis Ag. - IAM pared inferior - Neumona con reaccin pleural Hipocondrio Izquierdo - Pat. pancretica - Clico renal - Ulcera pptica perforada - Rotura de bazo - Perforacin de colon - Neumona con reaccin pleural

Patologas segn la localizacin del dolorFlanco Derecho Clico renal, Pielonefritis Periumbilical - Obstruccin intestinal - Pancreatitis - Trombosis mesentrica - Hernia umbilical - Aneurisma artico complicado - Uremia Flanco izquierdo - Clico renal, pielonefritis

Patologas segn la localizacin del dolorFosa Iliaca Derecha Apendicitis aguda Pat. Anexial (Salpingitis, embarazo tubario, torsin ovrica) Adenitis mesentrica Hernia inguinal Estrangulada Hipogastrio Pat. anexial Retencin urinaria Fosa Iliaca Izquierda Diverticulitis Pat. anexial Hernia inguinal estrangulada

Dolor referido

GENERALES Anorexia, nusea y vmito Fiebre y escalofro. Diarrea Constipacin y detencin de heces y gases Sangrado Ictericia -Taquicardia

Ciruga abdominal previa + dolor abdominal por crisis

Obstruccion Intestinal secundaria a adherencias Diabticos

Pensar que el dolor estar ausente o disminuido. Historia de enfermedad vascular perifrica o enfermedad

arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentrica Historia de cncer

Obs. Int. por recidiva de cncer

AINES Aspirina e Ibuprofeno enfermedad ulcerosa pptica.

riego complicaciones de

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamacin Exploracin abdominal es menos fiable ATB Esconden diagnstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis seudomembrona

EXAMEN FISICO ABDOMINAL

INSPECCIN

Posicin del paciente.

Quieto y con respiracin superficial, inquieto, acurrucado.

Presencia de cicatrices operatorias. Distensin generalizada;Obstruccin Intestinal mecnica o funcional, ascitis.

Signos de reptacin.Obstruccin Intestinal mecnica.

Distensin de la mitad inferior del abdomen:globo vesical, embarazo, masa ovrica.

Deformidad:Tumor, hernia, eventraciones.

Vientre en tabla:Peritonitis.

PALPACIN PERCUSIN

Presencia de dolor abdominal. Presencia de defensa y contractura muscular. Presencia de dolor a la descompresin. Masas abdominales. Orificios herniarios. Matidez y timpanismo.

AUSCULTACIN

Ruidos Aumentados: Sincrnicos con el dolor.Gastroenteritis.

Ruidos aumentados con timbre metlico o de lucha:Obstruccin intestinal.

Ausencia de RHA : No perstalsis,Peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, leo adinmico.

No olvidar que los mas importante de los RHA es su evolucin

SIGNOS ESPECIALESMurphy. Rovsing. Courvasier Terrier. Mc Burney. Tos Positiva. Signo de Cullen. Signo de Grey Turner. Crepitaciones subcutneas. Blumberg o rebote positivo. Delbet.

EXAMEN RECTALBsqueda de dolor, temperatura. Abombamiento del Douglas. Presencia de sangre, pus, gleras. Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales. Si

se palpa una masa: Absceso plvico, neoplasia, enfermedad ginecolgica, prstata.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOEXAMENES COMPLEMENTARIOSLos exmenes y pruebas se deben realizar con un orden lgico y segn las condiciones del paciente.

LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA PUNCION ABDOMINAL LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

LABORATORIO

Hemograma: Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia. Hematocrito: Hematocrito: Hemoconcentrado, hemodiluido. Amilasa, PCR Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave Electrolitos Prueba de embarazo beta-HCG betaMEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Y DE TORAXHemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades:

Alteraciones del Patrn areo Masas Radioopacas Calcificaciones

Aire intraluminal Aire extraluminal

leo mecnico leo paraltico

Abscesos Perforacin

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Niveles hidroareos. Niveles hidroaereos en ptes que no se ponen de pie

FRONTAL DE PIEFRONTAL EN DECBITO DORSAL

Neumoperitoneo. Neuropata basal. Manifestacin pulmonar de patologa subdiafragmtica.

PATRN AREO INTESTINAL:Asas centinela Edema de pared Niveles hidroaereos

RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA

RADIOGRAFA SIMPLELa radiografa de abdomen simple de pie muestra niveles hidroareos.

La aerobilia por comunicacin espontnea o quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo, signo caracterstico de leo biliar.

asas de intestino dilatadas. clculo biliar.

Neumoperitoneo y Neumonia Basal derecha

RX TORAX SIMPLE

RADIOGRAFA SIMPLE

OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR

ECOGRAFIA

y De eleccin en:

Colecistitis aguda Liquido libre en cavidad Patologias urolgicas Aneurisma de aorta Trauma abdominalPatologas ginecolgicas

Liquido Libre

Vescula normal - aguda

Absceso Hepatico

Apendicitis Aguda

Tomografa

Prueba diagnstica (Se: 78-100% - Es: 98%) No realizar indiscriminadamente. Incrementa capacidad diagnstica con uso de contrastes radiolgicos orales. Indicaciones Trauma abdominal, pncreas, estudio de retroperitoneo, dudas dx.

Signos Tomogrficos

Pancreatitis:su Aumento de volumen del pncreas. Zonas de hipodensidad (postcontrastre) Captacin del contraste pancretico en totalidad. Engrosamiento de fascias. Derrame pleural. Zonas de hiperdensidad hemorrgicas

Abscesos:Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

Signos Tomogrficos

Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos. Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica. Lesiones traumtica del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 da hipodenso. - Desgarro esplnico.

Signos Tomogrficos

Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

Signos Tomograficos

Signos Tomogrficos

Colecistitis Aguda Litisica.-

- Distensin de la vescula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. - Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. - Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado. Anillo delgado de lquido pericolecstico. - Aumento de la densidad de la bilis.

Paracentesis

Sus principales aplicaciones consisten en: 1. Determinacin exacta de la etiologa, con especial valoracin de la existencia o no de infeccin o presencia de sangre 2. Evacuacin de grandes volmenes ascticos. Sitio de puncin: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la lnea medio clavicular.

Lavado Peritoneal DiagnsticoLa principal indicacin de un lavado peritoneal es la evaluacin del traumatismo abdominal asociado a hipotensin o inconsciencia. Debe ser siempre realizado en la evaluacin de un politraumatizado. Evaluacin del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotoma exploradora inmediata. Evaluacin de una posible peritonitis o perforacin de vscera hueca en pacientes con alteracin del nivel de conciencia.

LAPAROTOMA DX

Un aspecto destacable es que en ocasiones existen dudas sobre la naturaleza quirrgica o no del proceso, en estos casos una laparotoma exploradora puede aclarar el diagnstico y se encuentra totalmente indicada. LAPARATOMIA DX

Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico correcto. El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce

Sndrome PeritoniticoEs el conjunto de sntomas y signos que se producen por la inflamacin aguda de la serosa peritoneal, debida generalmente a invasin bacteriana, irritacin qumica o necrosis.

Sndrome PeritoniticoInflamatorios:Apendicitis aguda. Colecistitis aguda Diverticulitis. Anexitis aguda. Colitis necrotizante. Enfermedad de Crohn.

Perforativo:lcera gstrica o duodenal. Cncer gstrico. lcera yeyunal. Estmago o intestino (por cuerpo extrao). Enfermedad de Crohn. Apendicitis aguda. Neoplasia de colon. Diverticulitis del colon o del intestino delgado. Colitis necrotizante. Tuberculosis intestinal.

Sndrome PeritoniticoPrioridad 1Paso 1 Historia ClinicaDolor Abdominal de instalacin gradual o brusca. Dolor de hombro e hipo . Sensacin Febril, Nauseas y Vmitos, decaimiento Gral. Antecedente de Clico, dolor en epigastrio, flujo vaginal. Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria. No expulsin de gases.

Sndrome PeritoniticoPrioridad 1 Paso 1SIGNOS FISICOS - Dolor a la palpacin, dolor a la decomprensin - Contractura muscular - Distensin abdominal . Enpastamiento - Disminucin de los ruidos peristlticos . Sonoridad abdominal normal o aumentada . Matidez heptica..? - Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados - Fiebre Taquicardia - Polipnea

Sndrome PeritoniticoEstamos ante una Peritonitis deOrigen Apendicular Origen Genital Ulcera Gstrica Perforada Enfermedad Plvica Inflamatoria Perforacin Intestinal Diverticulitis

Sndrome PeritoniticoPrioridad 1 Paso 2Confirmacin DiagnosticaLaboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina. Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos Rx de Torax; Neumoperitoneo. Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias. TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.

Sndrome PeritoniticoPrioridad 1 Paso 2 Confirmacin DiagnosticaPuncin abdominal diagnostica Lavado Peritoneal Laparotoma diagnostica

Sndrome PeritoniticoPrioridad 2 Paso 1Reanimacion Inicial . Administracin parenteral de lquidos y electrolitos . Sonda nasogastrica y Sonda vesical . Antibiticos . Evaluacion prequirrgica; Glicemia, urea, creatinina . ECG.

Paso 2. Intervencin Quirurgica

Sx OclusivoSndrome caracterizado por la obstruccion parcial o total del transito intestinal Clasificacion Mecanica Funcional

Mecanica:

Simple Estrangulada

Funcional: Transito no progresa por un ileo paralitico o adinamico

ClinicaDolor Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso Funcional: Tipo colico, leveVomitos Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la obstruccion baja los vomitos son tardios Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo. Detencin de heces y gases: Distension abdominal:

ClinicaExamen Fisico Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales, tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc. Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales, ver fosas herniarias. Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio absoluto.

Medios de Diagnostico Rx Simple de Abdomen de Pie1. 2. 3. Laboratorio

Clasificacion

Por el lugar de afeccionintraluminales, extraluminales, parietales Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o estranguladas Por la presencia o no de transito: Parciales, completas

Muchas gracias