Abdomen agudo quirúrgico

en el niño mayor

Pablo Delgado Zambrano

UFRO, 2009

Tutor: Dr. Sebastián Ramírez

Definiciones

Dolor abdominal

Aparición repentina

Diferentes patologías,

algunas graves y de curso fatal

Obliga a realizar

diagnóstico diferencial

Tratamiento de urgencia

médico o quirúrgico

Consideraciones

fundamentales Es uno de los motivos de consulta

más frecuentes en el niño de cualquier edad.

Es causado en la mayoría de las ocasiones por condiciones menores autolimitadas, como gastroenteritis o virosis… sin embargo…

El reto para el clínico reside en identificar a los pacientes que tienen patologías graves, que amenacen la vida.

Consideraciones

fundamentalesLos niños pequeños no pueden

dar anamnesis

Componente ansioso, lo

que dificulta el examen abdominal

Diagnóstico difícil

Consideraciones

fundamentales Es de gran ayuda para orientar el

diagnóstico diferencial el clasificar las

causas más probables según grupos

etáreos:

◦ RN

◦ Lactante

◦ Niño mayor (Preescolar, escolar y

adolescente)

RN 2m – 2a 2a – 5a >5aCólico Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis

Alergia a prot. Leche Virosis Virosis Virosis

Vólvulo Trauma (Incluyendo maltrato) Trauma (Incluyendo maltrato) Apendicitis

Enterocolitis necrotizante Enf. ORL Enf. ORL Trauma (Incluyendo maltrato )

Adherencias Hernia incarcerada Constipación Constipación

Invaginación ITU Hidatidosis hepática complicada

ITU Neumonía ITU

Ingestión cuerpo extraño Púrpura de Scholein – Henoch Neumonía

Enf. Hirschsprung Torsión ovárica Cetoacidosis diabetica

SHU Absceso intrabdominal Púrpura de Scholein – Henoch

Alergia a prot. Leche Adherencias Torsión ovárica

Divertículo de Meckel complicado SHU Torsión testicular

Adherencias Divertículo de Meckel complicado Adenitis mesentérica

Hepatitis Hepatitis Absceso intrabdominal

Peritonitis bacteriana primaria Quiste ovárico complicado

Colecistitis

Pancreatitis

Urolitiasis

Adherencias

SHU

Divertículo de Meckel complicado

Miocarditis, pericarditis

Hepatitis

Peritonitis bacteriana primaria

Generalidades de las bases

neurológicas Dolor visceral

Dolor parietal

Dolor referido

Enfrentamiento del paciente

Tranquilizar a los padres y al niño

Evaluación general de la gravedad y

estado hemodinámico

Anamnesis Datos generales:

◦ Edad

◦ Sexo

Características del dolor; Inicio, tipo, localización, intensidad, evolución.

Síntomas y signos asociados◦ Generales: Compromiso de conciencia, fiebre1, respiración, PA

◦ Gastrointestinales; nauseas, vómitos1, diarrea, constipación, sangre en deposiciones.

◦ Urinarios; disuria, frecuencia, hematuria.

◦ Respiratorios; tos, odinofagia, tipo de respiración, dolor torácico.

◦ Ginecológicos; menstruación, secreción vaginal.

1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, et al. Clinical outcomes of children with acute abdominal

pain. Pediatrics 1996;98:680.

Examen Físico

Completo, acucioso

Seriado

Tacto rectal*2,3

Ex. Abdominal:Excursión

de la pared con la

respiración

LocalizaciónDefensa muscular

Signos de irritación

peritoneal (Blumberg, Rovsing,

etc.)

Ruidos intestinales

Visceromegaliao masa palpable

2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007;

298:438.

3.- Kristinsson, G, Wall, SP, Crain, EF. The digital rectal examination in pediatric trauma: a

pilot study. J Emerg Med 2007; 32:59.

Laboratorio Clínico

Hemograma4,5 y VHS.

PCR

Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.

Electrolitos plasmáticos.

Glicemia.

Uremia.

Amilasemia.

Sedimento urinario.

La espera de resultados NO debe demorar la toma de conductas

4.- Bachur, R, Perry, H, Harper, MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in

febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33:166. Murphy, CG, van de Pol,

AC,

5.- Harper, MB, Bachur, RG. Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child.

Acad Emerg Med 2007; 14:243.

Imagenología

Radiografía abdomen

simple

Radiografía tórax

Ecografía TAC RNM

2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007;

298:438.

6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in

Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83.

7.- Poletti, PA, Platon, A, Rutschmann, OT, et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in

patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:927.

Analgesia

Controvertida:

◦ La analgesia con morfina en niños con abdomen

agudo provee disminución significativa del dolor,

sin afectar al examen físico o la capacidad de

identificar a aquellos con patologías quirúrgicas

de base (1B)8,9

◦ Estudios observacionales indican que la mayoría

de los niños evaluados en los SUI por abdomen

agudo no reciben analgesia adecuada10,118.- Kim, MK, Strait, RT, Sato, TT, Hennes, HM. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute

abdominal pain. Acad Emerg Med 2002; 9:281.

9.- Green, R, Bulloch, B, Kabani, A, et al. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics

2005; 116:978.

10. - Kim, MK, Galustyan, S, Sato, TT, et al. Analgesia for children with acute abdominal pain: a survey of

pediatric emergency physicians and pediatric surgeons. Pediatrics 2003; 112:1122.

11.- Goldman, RD, Crum, D, Bromberg, R, et al. Analgesia administration for acute abdominal pain in the

pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2006; 22:18.

Niños y niñas

premenárquicas

12.- Newman, MI. Emergent

evaluation of the child with acute

abdominal pain. In: UpToDate,

Basow, DS (Ed), UpToDate,

Waltham, JA, 2009

Niñas

postmenárquicas

12.- Newman, MI. Emergent

evaluation of the child with acute

abdominal pain. In: UpToDate,

Basow, DS (Ed), UpToDate,

Waltham, JA, 2009

APENDICITIS AGUDA

Consideraciones

fundamentales Causa más frecuente en pediatría de

cirugía abdominal de urgencia

A cualquier edad, es una enfermedad dinámica y progresiva

Diagnóstico fundamentalmente clínico

En niños preescolares y escolares, la incidencia de la perforación (diagnóstico tardío) varía entre un 30% a un 60%13

13. Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in

children. Ann Emerg Med 1991;20:45.

Anatomía

Los folículos linfoides alcanzan su

máximo tamaño durante la

adolescencia

El omento está poco desarrollado en

niños pequeños

Dependiendo de su ubicación puede

dar distintas presentaciones clínicas

Fisiopatología

Obstrucción del lumen apendicular

Proliferación bacteriana

intraluminal + Compresión venosa

Dilatación apendicular (Fase

edematosa)

Invasión bacteriana de la pared 14(Fase

flegmonosa)

Compromiso vascular arterial (Fase necrótica)

Gangrena y perforación de la

pared (Fase perforada)

Peritonitis apendicular

14.- Bennion, RS, Baron, EJ, Thompson, JE Jr, et

al. The bacteriology of gangrenous and perforated

appendicitis--revisited. Ann Surg 1990; 211:165.

Epidemiología

Es diagnosticada en el 1-8% de los casos de abdomen agudo recibidos en un SUI1

Es padecida en el 10% de la población durante el curso de su vida

1% de todas las cirugías Incidencia15:

◦ RN – 4a: 1-2/10.000 al año

◦ >14 años: 19-28/10.000 al año

◦ Mayor entre 20-25 años1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, Dittus, RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal

pain. Pediatrics 1996; 98:680.

15.- Ohmann, C, Franke, C, Kraemer, M, Yang, Q. [Status report on epidemiology of acute

appendicitis]. Chirurg 2002; 73:769.

Epidemiología

<5% diagnósticos en menores de 5

años

Razón hombre-mujer: 3:2

Perforación16:

◦ < 4 años: >70%

◦ Adolescentes: 10-20%

16.- Alloo, J, Gerstle, T, Shilyansky, J, Ein, SH. Appendicitis in children less than 3 years of

age: a 28-year review. Pediatr Surg Int 2004; 19:777.

Anamnesis

Anorexia, dolor abdominal, vómitos y posteriormente fiebre.17,18

◦ Características típicas del dolor: Comienza en epigastrio o zona umbilical, para después de algunas horas migrar hacia la fosa iliaca derecha.

Niñas postmenárquicas: historia ginecobstétrica

24-48 hrs evolución: Súbito alivio del dolor, para posterior agravamiento de éste, con aumento de la fiebre y mayor CEG

17.- Paulson, EK, Kalady, MF, Pappas, TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J

Med 2003; 348:236.

18.- Kwok, MY, Kim, MK, Gorelick, MH. Evidence-based approach to the diagnosis of

appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2004; 20:690.

Examen físico19

Fiebre, sensibilidad a la palpación del punto de McBurney

Posteriormente signos de irritación peritoneal localizados en FID

Finalmente abdomen en tabla

Ubicaciones “anómalas”:◦ A. pélvica

◦ A. retrocecal

19.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department

diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39.

Laboratorio básico

Variable e inespecífico:

◦ Leucocitosis o desviación a izq: 96%19

◦ PCR elevada

◦ Sedimento urinario:

Leucocituria: 7-25% (+)13

Sin bacteriuria, nitritos (-)

|9.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department

diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39.

13.- Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis

in children. Ann Emerg Med 1991;20:45.

Imagenología

Ecografía6:

◦ En sospecha de A.A.:

S: 88%

E: 95%

◦ El diagnóstico de A.A. sólo podría ser

razonablemente descartado si se observa

un apéndice normal:

Rangos de visualización: 22-80%

6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in

Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83

Imagenología

Ecografía:

◦ Limitaciones:

Mala en niños obesos

Mala para identificar a. normales o inflamados

localmente, por lo tanto, si el estudio

ecográfico es (-) pero la sospecha clínica es

fuerte, no se puede descartar A.A.

Difícil de ejecutar en niños pequeños

Operador-dependiente

Imagenología

TAC6

◦ En sospecha de A.A.: S: 94%

E: 95%

◦ Menos operador-dependiente que ecografía.

◦ El uso de contraste (oral, rectal o IV) podría mejorar su precisión.

◦ Limitaciones: Exposición a radiación ionizante

6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in

Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83

Diagnóstico diferencial

Anamnesis y examen físico son claves◦ Secuencia de los síntomas

◦ Evolución del dolor

En casos dudosos:◦ Observación

◦ Exámenes físicos seriados

◦ Imagenología toma mayor valor

Atención con:◦ Peritonitis primaria

◦ Constipación aguda

◦ Adenitis mesentérica

Pediatric appendicitis score

(PAS)20,21

Anorexia: 1 point

Nausea or vomiting 1 point

Migration of pain: 1 point

Fever > 38º C 1 point

Tenderness with cough,

percussion, or hopping

2 points

Right-lower-quadrant

tenderness:

2 points

White blood cell count

> 10,000 cells/mm3

1 point

Polymorphonucleocyte

s plus band forms >

7500 cells/mm3

1 point

En estudio prospectivo de 849

ptes. de 1-17 años,

consultando en SUI por

abdomen agudo:

•Ptes. con A.A. confirmada

tenían PAS promedio de 7

•Ptes. con A.A. descartada

tenían PAS promedio de

1.9

•De 123 ptes. con A.A.

confirmada, 2.4% tenia PAS ≤ 2 y 61% tenía PAS ≥7

Por lo tanto:

•PAS ≤2: 2% de A.A.•PAS 3-6: Indeterminante para A.A.•PAS ≥7: Sin imágenes, 4% de apendicectomías en blanco

20.- Samuel, M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.

21.- Goldman, RD, Carter, S, Stephens, D, et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis score. J

Pediatr 2008; 153:278.

Conclusiones

En la mayoría de los casos, las

causas de abdomen agudo en

pediatría son condiciones menores y

autolimitadas.

En pacientes con antecedentes

previos de trauma, o con signos de

obstrucción intestinal o irritación

peritoneal pueden tener patologías

serias que requieren diagnóstico y

tratamiento precoz

Conclusiones

Una aproximación sistemática y

ordenada, que considere la edad del

paciente y la presencia de síntomas y

signos específicos, así como en

determinados casos el apoyo

imagenológico, generalmente

identifica a los pacientes que

requieren diagnóstico y tratamiento

precoz

Conclusiones

Los pacientes con abdomen agudo

deberían recibir analgesia

efectiva, indicada según su grado de

disconfort, mientras se investiga su

etiología (grado de evidencia 1B)

Conclusiones

Inevitablemente, algunos pacientes

con abdomen agudo no recibirán un

diagnóstico definitivo, ya sea por una

presentación temprana de su

patología, o por signos sutiles y/o

atípicos. En estos casos, la

observación y los exámenes físicos

seriados son componentes esenciales

en la evaluación y manejo de niños

con abdomen agudo.

Caso clínico

S.C.R.

Escolar varón de 10 años

Previamente sano, sin consumo de

medicamentos previos

Despierta con dispepsia, que al medio

día cambia a franco dolor en FID

constante, de intensidad leve,

asociado a anorexia.

Caso clínico

La madre le da a tomar antiespasmódico, con lo que disminuyen los síntomas.

Sin embargo, cerca de las 23 hrs del mismo día, vuelve el dolor con mayor intensidad y un episodio de vómitos alimentarios de poca cuantía.

El dolor se mantiene en aumento por toda la noche, lo que obliga a consultar a la madre la mañana siguiente al SUI

Dirigidamente sin percepción febril, ni diarrea, ni síntomas urinarios o respiratorios asociados

Caso clínico

En el SUI destaca subfebril con

37.8°C, lengua saburral, con abdomen

con sensibilidad y resistencia

muscular localizadas en FID,

Blumberg dudoso, sin palparse masas

y RHA levemente aumentados.

Escroto N.

Hemograma del ingreso revela GB

19.000 con 87% de neutrófilos, PCR

37,3.

Se diagnostica apendicitis aguda

Caso clínico

Se realiza apendicectomía de

urgencia que revela apéndice

flegmonoso envuelto en epiplón. La

cirugía cursa sin complicaciones.

El paciente recibe antibioterapia

intravenosa por 2

días, realimentándose con

éxito, siendo dado de alta.

Bibliografía 1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, et al. Clinical outcomes of children with acute

abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680.

2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007; 298:438.

3.- Kristinsson, G, Wall, SP, Crain, EF. The digital rectal examination in pediatric trauma: a pilot study. J Emerg Med 2007; 32:59.

4.- Bachur, R, Perry, H, Harper, MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33:166. Murphy, CG, van de Pol, AC,

5.- Harper, MB, Bachur, RG. Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child. Acad Emerg Med 2007; 14:243.

6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83.

7.- Poletti, PA, Platon, A, Rutschmann, OT, et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:927. 8.- Kim, MK, Strait, RT, Sato, TT, Hennes, HM. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2002; 9:281.

9.- Green, R, Bulloch, B, Kabani, A, et al. Early analgesia for children with acuteabdominal pain. Pediatrics 2005; 116:978.

10. - Kim, MK, Galustyan, S, Sato, TT, et al. Analgesia for children with acute abdominal pain: a survey of pediatric emergency physicians and pediatric surgeons. Pediatrics2003; 112:1122.

11.- Goldman, RD, Crum, D, Bromberg, R, et al. Analgesia administration for acuteabdominal pain in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2006; 22:18.

Bibliografía 12.- Newman, MI. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. In:

UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, JA, 2009

13. Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med 1991;20:45.

14.- Bennion, RS, Baron, EJ, Thompson, JE Jr, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis--revisited. Ann Surg 1990; 211:165.

15.- Ohmann, C, Franke, C, Kraemer, M, Yang, Q. Status report on epidemiologyof acute appendicitis. Chirurg 2002; 73:769.

16.- Alloo, J, Gerstle, T, Shilyansky, J, Ein, SH. Appendicitis in children less than 3 years of age: a 28-year review. Pediatr Surg Int 2004; 19:777.

17.- Paulson, EK, Kalady, MF, Pappas, TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003; 348:236.

18.- Kwok, MY, Kim, MK, Gorelick, MH. Evidence-based approach to the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2004; 20:690

19.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39.

20.- Samuel, M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.

21.- Goldman, RD, Carter, S, Stephens, D, et al. Prospective validation of thepediatric appendicitis score. J Pediatr 2008; 153:278.