ABDOMEN AGUDO

El término abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clínico cuyo síntoma

primordial es un dolor abdominal de presentación aguda, con o sin otra

sintomatología acompañante. No incluye la exacerbación aguda de una afección

crónica, por lo que es necesario que el paciente se encuentre previamente bien.

Su etiología es múltiple y no siempre de origen abdominal.

Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de

urgencia y, aunque muchos pacientes son portadores de una patología trivial,

puede expresar una situación patológica grave que, con frecuencia, requiere

tratamiento quirúrgico urgente y puede poner en peligro la vida del paciente de no

establecerse un diagnóstico precoz. Éste puede ser muy difícil, incluso para

clínicos muy experimentados, especialmente en ancianos, lactantes, mujeres en

edad fértil, pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el inmediato postoperatorio

de cirugía abdominal y en el embarazo. De entrada, más que un diagnóstico

preciso, interesa separar los pacientes en tres grupos: abdomen agudo de tipo

médico que no necesita cirugía, abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudo en

observación que debe ser reevaluado unas horas después. Si persiste la duda, en

general es mejor operar que esperar.

Recoge las causas extraabdominales que, aunque suponen menos del 10% de

todos los casos, deben tenerse en cuenta al evaluar al paciente. Desde el punto

de vista patogénico el abdomen agudo intraabdominal se clasifica en: inflamatorio,

por obstrucción mecánica, isquémico, traumático y por distensión de superficies

viscerales.

Esta irritación peritoneal puede ser ocasionada por diversas causas:

Apedicitis Aguda:

Etiopatogenia:

El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. Su

causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. Existe

un paralelismo entre la cantidad de tejido linfático en el apéndice y la frecuencia de

la apendicitis aguda, con un pico máximo en la adolescencia. En el adulto, el

agente obstructor más frecuente son las concreciones fecales (fecalitos). Otras

causas más raras son: parásitos (oxiuros, Ascaris), cuerpos extraños, restos de

alimentos o de bario condensado, bridas estenosantes o acodaduras y tumores

que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide) o su base

(carcinoma de ciego). Sin embargo, esta obstrucción sólo es claramente

demostrable en el 30-40% de los casos, por lo que se ha sugerido que la causa

inicial del cuadro podría ser una ulceración en la mucosa apendicular, de posible

etiología infecciosa. La obstrucción de la luz apendicular condiciona un aumento

de la presión intraluminal por secreciones, un aumento de la proliferación

bacteriana y un compromiso de la irrigación vascular que puede provocar necrosis

de la pared y perforación.

Apendicitis aguda en el embarazo

En el primer y segundo trimestre, la clínica suele ser similar a la de las mujeres no

grávidas y el pronóstico, tanto para la madre como para el feto, es bueno si la

cirugía es precoz, antes de que exista perforación. En el tercer trimestre, debido al

desplazamiento del ciego en sentido ascendente, el dolor se localiza en flanco o

hipocondrio derecho, lo que puede dificultar y retrasar el diagnóstico, con mayor

riesgo de perforación. Si ocurre ésta, el desplazamiento del epiplón dificulta la

delimitación del proceso, por lo que el riesgo de peritonitis aguda difusa es mayor.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis, exploración física y

exploraciones complementarias.

Datos clínicos

El síntoma más importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral

por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en epimesogastrio.

Posteriormente (4-6 h más tarde), cuando el peritoneo visceral participa del

proceso inflamatorio, el dolor se localiza en fosa ilíaca derecha y es de carácter

somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con los movimientos o los

incrementos de presión abdominal. La localización del dolor dependerá de la

situación del ciego y de la disposición del apéndice (flanco o hipocondrio derecho

en las apendicitis retrocecales altas, hipogástrico en las pélvicas, etc.).

Además del dolor abdominal, es característica la existencia de una anorexia total.

En el 60-70% de los casos, existen náuseas y vómitos en estas primeras horas,

aunque siempre posteriores al inicio del dolor. Si lo preceden hay que dudar del

diagnóstico de apendicitis aguda. Otros datos menos frecuentes son: la diarrea, en

casos de irritación rectosigmoidea, y el síndrome miccional cuando se irrita la

vejiga urinaria.

Por lo que respecta a la exploración física, el estado general del paciente suele ser

bueno, aunque en fases avanzadas puede deteriorarse. El paciente suele estar

quieto, evitando movimientos innecesarios. La temperatura suele alterarse a las 4,

6 u 8 h de iniciarse el cuadro, elevándose ligeramente, entre 37,5-38 ºC. Hay que

desconfiar del diagnóstico de apendicitis aguda cuando la fiebre precede al dolor o

cuando sea superior a 39 ºC sin que existan otros datos clínicos, sobre todo de

palpación abdominal, sugestivos de una complicación evolutiva.

En la exploración abdominal destaca la presencia de dolor a la palpación en fosa

ilíaca derecha, sobre todo en el punto de McBurney (punto medio de la línea que

une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior derecha), aunque el área de

máximo dolor varía con la posición y longitud del apéndice. En el apéndice

retrocecal o pélvico, la palpación abdominal puede ser normal. En las apendicitis

retrocecales es útil la maniobra del psoas (dolor a la flexión del muslo). En las

apendicitis pélvicas, además de que puede ser positivo el signo del obturador

(dolor a la rotación interna pasiva del muslo derecho), el tacto rectal evidencia un

dolor intenso a la compresión del fondo de saco de Douglas derecho, palpándose

en ocasiones una sensación de masa a dicho nivel. Cuando existe participación

del peritoneo parietal, aparecen signos de irritación peritoneal, como el signo de

Blumberg (dolor a la descompresión), el signo de Rovsing (dolor en fosa ilíaca

derecha cuando se percute la fosa ilíaca izquierda) y la contractura muscular del

abdomen.

En las formas complicadas existe fiebre alta y afección del estado general. En los

casos de absceso o plastrón apendicular puede palparse una masa con signos

inflamatorios en la fosa ilíaca derecha. Cuando existe una peritonitis aguda difusa,

el dolor es intenso, generalizado y se acompaña de irritación peritoneal difusa. El

estado general está mucho más deteriorado que en el absceso o plastrón, con

riesgo de shock séptico. Si la sepsis se acompaña de subictericia, hay que

descartar una pileflebitis.

Datos de laboratorio

No sirven por sí solos para establecer el diagnóstico, ya que éste debe basarse en

los datos clínicos.

A veces se descubre una leucocitosis moderada con desviación izquierda, aunque

el recuento leucocitario puede ser normal. En los pacientes de edad avanzada, la

presencia de anemia acompañando el cuadro, debe hacernos sospechar la

existencia de una neoplasia de ciego. El sedimento de orina suele ser normal, si

bien puede estar alterado (hematíes o leucocitos en orina) en casos de apendicitis

aguda en contacto con el uréter derecho o la vejiga.

Radiología

La radiología simple de tórax descarta la existencia de afecciones

cardiopulmonares. La radiología simple de abdomen puede ser normal, aunque

podemos observar una escoliosis antiálgica, un íleo paralítico regional, un íleo

mecánico por adherencias periapendiculares, un efecto masa a nivel de fosa ilíaca

derecha en casos de absceso o plastrón y un íleo paralítico generalizado en casos

de peritonitis aguda difusa. Excepcionalmente puede apreciarse un apendicolito

radiopaco en la fosa ilíaca derecha.

Ecografía

En las formas no complicadas suele informarse como normal, aunque en algunos

casos y en manos expertas puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaño

y engrosado. En fases evolucionadas puede ser útil para la visualización de

colecciones líquidas (absceso) o masa inflamatoria en la fosa ilíaca derecha

(plastrón). El eco-Doppler puede ser útil para descartar una pileflebitis.

Laparoscopia

En los casos de duda diagnóstica, sobre todo en mujeres en edad fértil, pacientes

obesos o en ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el

diagnóstico. Además, en algunos casos y contando con cirujanos expertos,

permite realizar la apendicectomía.

Tratamiento

Debe ser quirúrgico y urgente en todos los casos, aunque en casos de plastrón

apendicular de larga evolución sin afección del estado general puede estar

indicado el tratamiento conservador. La apendicectomía es más compleja en los

casos de absceso o plastrón apendicular. Si existe peritonitis aguda difusa, hay

que realizar un lavado de toda la cavidad abdominal para evitar abscesos

residuales, ampliando la incisión si fuera necesario. En casos de apéndice normal,

además de realizar la apendicectomía, el cirujano debe explorar el íleon terminal,

el aparato genital femenino, el ciego, el sigma, el epiplón, etc. Si existe exudado

purulento, aunque podría tratarse de una peritonitis primaria, hay que asegurar la

ausencia de perforación gastroduodenal.

En los últimos años, estudios prospectivos demuestran que la apendicectomía

laparoscópica, en manos expertas, tiene ventajas sobre la laparotómica en

algunos grupos de enfermos: obesos, casos con diagnóstico dudoso,

especialmente en mujeres en edad fértil y en la peritonitis aguda difusa.

Peritonitis en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Este tipo de peritonitis es secundaria a la contaminación de la cavidad peritoneal a

partir de una infección ascendente del aparato genital femenino. En la mayoría de

los casos la infección es transmitida sexualmente, y en más de las tres cuartas

partes los microorganismos son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Los síntomas y signos suelen limitarse a la pelvis (dolor hipogástrico,

hipersensibilidad anexial, leucorrea), pero también pueden ser generalizados con

fiebre, dolor y sensibilidad abdominal. Las mujeres con EIP aguda pueden

presentar perihepatitis constituyendo el síndrome de Fitz-Hughes-Curtis. Este

cuadro clínico se caracteriza por dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho

asociados o no a flujo vaginal, ascitis, roce hepático y fiebre. El líquido ascítico es

rico en leucocitos y tiene una elevada concentración de proteínas. La biopsia

endometrial, la laparoscopia y la constatación de la infección por gérmenes

característicos son los procedimientos que conducen al diagnóstico. Como

tratamiento se han propuesto diversas combinaciones de antibióticos, entre las

cuales la asociación de cefoxitina (2 g i.v./6 h) y doxiciclina (100 mg v.o. o i.v./12

h) se ha mostrado muy eficaz.

Embarazo Ectópico

Es la implantación del feto en cualquier sitio distinto a la localización uterina

normal. La localización mas común es en el interior de las trompas de Falopio

( aprox. El 90%). Las otras localizaciones son el ovario, la cavidad abdominal y la

porción intrauterina de las trompas de Falopio(embarazo cornual). Los embarazos

ectopicos se dan aproximadamente en uno de cada 150 embarazos. La afección

predisponerte mas importante en el 35-50% de los pacientes es el EIP con

salpingitis crónica, otros factores son adherencias peritubaricas, leiomiomas y

cirugía previa. Sin embargo el 50% se dan trompas normales, los DIU también

pueden incrementar el riego.

Se cree que el embarazo ovárico es el resultado de una rara fertilizacion y

atrapamiento del huevo en el interior del folículo precisamente en el momento de

su rotura. Los embarazos abdominales pueden desarrollarse cuando el huevo

fertilizados se cae del extremo fimbriado de la trompa. En todas estas

localizaciones anómalas el huevo fertilizado sufre su desarrollo normal con la

formación de tejido placentario, saco amniótico y feto y en el sitio de implantación

de huésped se desarrollan cambios residuales.

El embarazo tubarico, la placenta se halla mal insertada en la pared tubarica. Así

puede producirse hemorragia intratubarica. El embarazo tubarico es la causa mas

común de hematosalpings. Mas frecuentemente el tejido placentario invade la

pared tubárica causando rotura de la misma y hemorragia peritoneal. Menos

comúnmente el embarazo tubarico puede sufrir regresión espontánea y retorsión

de la totalidad del producto de la gestación.

Pancreatitis

La glándula pancreática sufre, con una frecuencia variable, un proceso

inflamatorio de carácter agudo o crónico que requiere especial atención. La

diferenciación entre estos dos tipos de procesos ha motivado diversas reuniones.

En la primera de ellas, celebrada en Marsella en 1963, se diferenciaron cuatro

tipos de pancreatitis aguda, aguda recidivante, crónica y crónica recurrente.

Posteriormente tras las últimas innovaciones tecnológicas (ecografía, TC, RM,

ecoendoscopia y CPRE), que han permitido conocer mejor los procesos

patológicos pancreáticos, se planteó la necesidad de reevaluar dicha clasificación.

Con esta finalidad se celebraron tres nuevos simposios, en ellos se convino que la

pancreatitis aguda se caracteriza por la existencia de dolor abdominal y elevación

de las enzimas en sangre y orina. Se reconoció que puede haber una respuesta

sistémica de diferente intensidad y que los ataques pueden tener carácter

recurrente.

Se consideró que la pancreatitis crónica se caracteriza por cambios histológicos

irreversibles, que pueden ser progresivos y conducen a una pérdida de las

funciones exocrina y endocrina, que a menudo están asociados a dolor abdominal.

Se definió una forma especial, la pancreatitis crónica obstructiva, que se

caracteriza por la posibilidad de mejoría de la función exocrina pancreática una

vez conseguida la descompresión del conducto de Wirsung obstruido.

Diverticulitis

La diverticulitis es la inflamación aguda de un segmento intestinal con divertículos,

generalmente el sigma. La inflamación empieza en un divertículo y por una

microperforación el proceso se extiende en forma de peridiverticulitis. Algunos

brotes son leves y cursan con dolor, generalmente en fosa ilíaca izquierda. Estos

casos se pueden tratar de forma ambulatoria con dieta líquida y cobertura

antibiótica.

Los casos más graves presentan un cuadro de abdomen agudo, similar a una

apendicitis pero localizada en fosa ilíaca izquierda, con dolor abdominal, fiebre y

leucocitosis. El tratamiento inicial debe ser conservador con dieta absoluta,

líquidos intravenosos y antibioterapia. La TC y el enema opaco pueden ser de

utilidad diagnóstica. La indicación de la colonoscopia es discutible. En cualquier

caso hay que realizarla con delicadeza y una mínima insuflación de aire, por el

riesgo de perforación. En caso de que el cuadro no responda al tratamiento

conservador y aparezcan signos de irritación peritoneal, deberá plantearse un

tratamiento quirúrgico urgente, que generalmente obliga a una resección de la

zona intestinal afectada, con el cierre del extremo distal y abocando el extremo

proximal al exterior en forma de colostomía (operación de Hartman).

Las complicaciones de la diverticulitis son la formación de un absceso, fistulización

y a largo plazo la estenosis intestinal por fibrosis del segmento inflamado. Tras un

primer episodio de diverticulitis el riesgo de recidiva es aproximadamente el 25%.

Si se produce un segundo episodio, el riesgo de una tercera recidiva es superior al

50% y en estos casos habrá que plantearse una resección del segmento afectado.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Este tipo de peritonitis es secundaria a la contaminación de la cavidad peritoneal a

partir de una infección ascendente del aparato genital femenino. En la mayoría de

los casos la infección es transmitida sexualmente, y en más de las tres cuartas

partes los microorganismos son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Los síntomas y signos suelen limitarse a la pelvis (dolor hipogástrico,

hipersensibilidad anexial, leucorrea), pero también pueden ser generalizados con

fiebre, dolor y sensibilidad abdominal. Las mujeres con EIP aguda pueden

presentar perihepatitis constituyendo el síndrome de Fitz-Hughes-Curtis. Este

cuadro clínico se caracteriza por dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho

asociados o no a flujo vaginal, ascitis, roce hepático y fiebre. El líquido ascítico es

rico en leucocitos y tiene una elevada concentración de proteínas. La biopsia

endometrial, la laparoscopia y la constatación de la infección por gérmenes

característicos son los procedimientos que conducen al diagnóstico.

Las manifestaciones musculares son el dato clínico más importante en estos

procesos. Su aparición se inicia semanas o meses antes del diagnóstico.

Excepcionalmente estos síndromes pueden referirse a varios años atrás. Raras

veces adoptan un curso hiperagudo. El síntoma más constante es la debilidad

muscular más o menos generalizada y de aparición gradual, que afecta sobre todo

ambas cinturas (escapular y pélvica), el cuello y la musculatura faríngea. De forma

excepcional, la debilidad muscular se localiza en el cuádriceps crural y permanece

así durante meses. Los músculos respiratorios se hallan indemnes, por lo que la

insuficiencia respiratoria de causa muscular es excepcional en esta enfermedad.

En contadas ocasiones, junto a la afección muscular proximal, existe participación

de la musculatura distal o de los músculos de la cara. Junto a la debilidad

muscular hay dolor muscular espontáneo o a la palpación en el 50% de los casos.

En las fases avanzadas de la enfermedad o en los casos que cursan con

importante necrosis muscular y posterior proliferación de tejido conjuntivo pueden

observarse limitaciones a la extensión de las extremidades por contracturas.

La atrofia muscular aparece tarde, existiendo en el inicio una clara desproporción

entre el grado importante de debilidad muscular y la poca atrofia existente. En las

DM, y en particular en la infancia, es posible detectar calcinosis muscular.

Las lesiones cutáneas son específicas de la DM y no existen en la PM, aunque las

únicas consideradas como patognomónicas son el hallazgo de las pápulas de

Gottron y el eritema en heliotropo. Las primeras son lesiones papuloeritematosas

descamativas, situadas en el dorso de las manos y zonas metacarpofalángicas e

interfalángicas, mientras que el eritema en heliotropo es una lesión edematosa de

color violáceo que se localiza en la zona periorbitaria. Otras lesiones frecuentes,

pero poco específicas, son hiperplasia cuticular, telangiectasias, eritemas crónicos

fotosensibles, lesiones poiquilodérmicas y las denominadas manos "mecánicas",

en las que aparecen grietas y fisuras en las palmas de las manos, a veces con

pequeños microinfartos subungueales que confieren el aspecto de manos sucias.

Por lo general, las lesiones cutáneas preceden en meses o años a la detección de

la debilidad muscular. Ello ha promovido el calificativo de DM amiopática,

totalmente inadecuado, puesto que en las biopsias musculares de estos casos ya

se encuentran datos de afección muscular en mayor o menor grado.

Abscesos Intraabdominales

Son colecciones encapsuladas de tejido necrótico, gérmenes, leucocitos y líquido

peritoneal localizadas en uno de los espacios de la cavidad peritoneal o entre asas

intestinales y epiplón, que contribuyen junto con el tejido fibroso a formar su pared.

Se originan como resultado de la evolución de una peritonitis generalizada o como

consecuencia de la localización eficaz de una enfermedad contigua. Sus causas

más frecuentes son apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, lesiones del árbol biliar,

úlcera péptica perforada, cirugía abdominal previa, traumatismos y enfermedad de

Crohn. La bacteriología es polimicrobiana, con bacterias aerobias (Escherichia

coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) y anaerobias (Bacteroides fragilis)

gramnegativas, estando estas últimas presentes en el 70-90% de los casos. En los

pacientes inmunodeprimidos se encuentran con frecuencia gérmenes como

Pseudomonas, Serratia marcescens y Candida albicans.

Aunque el cuadro clínico está constituido por dolor abdominal, fiebre, afección del

estado general y masa palpable, estos hallazgos no siempre están presentes. La

fiebre, con frecuencia en picos y precedida de escalofríos, es el síntoma común e

inicial. Los abscesos que no están en contacto con el peritoneo parietal provocan

un dolor visceral mal definido que no se acompaña de signos de irritación

peritoneal, y en aquellos situados entre las asas intestinales, espacio subfrénico o

pelvis es difícil o imposible detectar la presencia de masa abdominal. La distensión

abdominal y la disminución o ausencia de ruidos intestinales son frecuentes. En

los abscesos pelvianos el examen rectal o vaginal puede revelar la existencia de

dolor o masa sensible. Los abscesos subfrénicos ocasionan a veces dolor de

hombros e hipo por irritación diafragmática, los situados en la proximidad del colon

pueden ocasionar diarrea y aquellos en contacto con la vejiga, disuria y

polaquiuria.

Entre los datos de laboratorio habitualmente destaca leucocitosis acusada,

superior a 15.000/µL, y anemia normocítica moderada. En los abscesos

subfrénicos la radiografía de tórax puede demostrar derrame pleural, elevación y

fijación del diafragma y atelectasias laminares. En la radiografía de abdomen el

absceso se manifiesta como una masa de densidad de tejido blando, que en

ocasiones presenta aire en su interior de aspecto moteado o con nivel hidroaéreo.

Los estudios isotópicos con leucocitos marcados con galio-67 o indio-111 tienen

una eficacia diagnóstica aceptable (60-95%), pero en general son poco utilizados y

se reservan para circunstancias especiales (sospecha de abscesos no detectados

por otros procedimientos, abscesos en enfermedad de Crohn). La ecografía y la

TC abdominales constituyen las técnicas diagnósticas más sensibles y

específicas. Aunque la elección de un procedimiento u otro depende de

numerosos factores, habitualmente se prefiere la TC por cuanto tiene mayor

sensibilidad diagnóstica, superior al 95%, y no resulta interferida por la

interposición de gas, heridas operatorias o drenajes, ofrece una completa y rápida

evaluación del abdomen y pelvis y es el mejor procedimiento para visualizar los

abscesos subdiafragmáticos, retroperitoneales y centroabdominales. Ambas

técnicas ofrecen la posibilidad de realizar punciones dirigidas para confirmar el

diagnóstico. Las ecografías transvaginal y rectal son de gran eficacia en el estudio

de los abscesos pélvicos.

El tratamiento del absceso intraperitoneal consiste en su drenaje asociado a

antibioticoterapia apropiada y seguimiento riguroso posterior para garantizar su

resolución. Hasta hace unos años el drenaje quirúrgico era el único procedimiento

para evacuar los abscesos. El advenimiento de la ecografía y de la TC ha

permitido realizar también su tratamiento por vía percutánea con una elevada tasa

de éxitos, entre el 75-90%, y una baja incidencia de complicaciones. Aunque en la

actualidad se prefiere el drenaje no quirúrgico guiado por ecografía o TC, la

decisión de realizar un procedimiento u otro debería tomarse conjuntamente entre

radiólogos intervencionistas y cirujanos de acuerdo con las características del

absceso y situación clínica del paciente. El régimen antibiótico aconsejado es

similar al de la peritonitis bacteriana secundaria, pero nunca debería demorar la

realización del drenaje que constituye la medida principal y más precoz a seguir.

EXAMEN DEL PACIENTE

Debe ser completo, no limitarse solo al abdomen.

Neumopatías de base, neumotorax espontaneo, pericarditis reumática, o infarto de

miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos.

La maniobra de Cope puede contribuir al diagnóstico diferencial; consiste en

comprimir el hemiabdomen izquierdo si duele del lado derecho, lo que aumentará

el dolor si el proceso es abdominal.

Anamnesis

Comienzo

Día y hora , qué estaba haciendo?, cómo empezó? (Dolor, nauseas, vómitos,

mareos , lipotimia), qué hizo entonces? (el que ha sangrado sufre lipotimia y se

recuesta; el de cólico renal está inquieto, el peritoneal se inmoviliza en cama).

Dolor

Intensidad, localización primitiva y actual. Es permanente o intermitente (de tipo

cólico) Irradiación. Comienzo brusco o gradual. Todo dolor de abdomen que dura

más de 6 Hs. casi siempre es quirúrgico. (Cope)

La apendicitis aguda se inicia con un dolor localizado al comienzo y por varias

horas en epigastrio o periumbilical, se instala luego en fosa ilíaca derecha. Se trata

de un dolor continuo, de tipo punzada o de tipo calambre, con exacerbaciones,

poco después aparecen náuseas o vómitos y elevación moderada de la

temperatura (cronología de Murphy)

También para el diagnóstico de apendicitis se describió la tríada de Dieulafoy:

Dolor, hiperestesia cutanea y contractura en F.I.D.

Ivanissevich describió su síndrome mínimo: Dolor a la compresión y a la

descompresión en F.I.D.

El dolor en hemicinturón izquierdo hace pensar en pancreatitis.

El dolor en H.D. que se inicia tras la ingesta de una comida hace pensar en

coloecistitis.

La percusión podrá revelar un aumento de la matidez en la celda esplénica,

sugiriendo una probable ruptura de bazo.

La desaparición de la matidez hepática, reemplazada por timpanismo, en decúbito

dorsal, constituye el signo de Jobert y se encuentra cuando existe neumoperitoneo

por perforación de víscera hueca, especialmente estómago o duodeno o

divertículo sigmoideo. En caso de hemoperitoneo o derrame se hallará matidez

desplazable en las zonas declive.

El examen del abdomen deberá incluir las fosas renales

Vómitos

Precedieron, acompañaron o siguieron al dolor?.

Se produjeron sin dolor. Naturaleza y volumen de lo vomitado

Tránsito intestinal

Eliminación o detención de gases y materias fecales, características de las heces.

Diuresis

Volumen, relación con el dolor, posibilidad y deseo miccional, hematuria?

Antecedentes menstruales

Fecha de la última menstruación, correspondía en esa fecha?, características,

pérdidas intermenstruales.

La actitud del paciente

Inmovil en cama, defendiendo su abdomen cuando hay compromiso peritoneal,

ansioso en la hemorragia, movedizo en el cólico renal. Flexión del muslo derecho

sobre la pelvis en ciertas apendicitis agudas.

Incurvado "en ovillo", con ambos antebrazos cruzados sobre el epigastrio, en las

crisis dolorosas pancreáticas.

Las Facies

Dolorosa: En la úlcera perforada y en la contracción de la oclusión intestinal.

Palida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragias o en estado de shock

hipovolémico.

Facies hipocrática: Afilada, con nariz prominente, ojos hundidos y color terroso, en

la peritonitis.

Se apreciará asimismo el color de la piel turgor, humedad temperatura, buscando

cianosis en los labios, lóbulos de las orejas, lechos subungueales. También se

examinarán las mucosas, en especial las conjuntivas (ictericia), fondos de saco

conjuntivales (anemia severa), mucosa gingival, lengua (deshidratación).

En la colecistitis aguda filtrante, puede observarse subictericia y coluria.

Puede en los cuadros peritoníticos, tener la cara un tinte terroso.

Se anotará la frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal; predominando en

el abdomen agudo de causa inflamatoria la elevación de la temp. rectal.

Algunos cuadros peritoneales muy graves cursan con hipotermia.

Se controlará el pulso y la tensión arterial.

En todo paciente crítico se realizará la triple canalización (Sonda nasogástrica,

cateterismo de la vena cava superior y sonda vesical).

El examen del abdomen debe ser hecho descubriendo el abdomen hasta la parte

media de los muslos. La vejiga debe estar vacía, en caso de duda colocar sonda

vesical eliminando la posibilidad de retención.

Se apreciará forma y simetría de la pared del abdomen, movilidad respiratoria, que

estará disminuida en las peritonitis

La palpación se iniciará suavemente, alejándose de la zona presuntamente

dolorosa, inicialmente, para no provocar resistencia por parte del paciente. Se

investigarán las zonas herniarias.

La palpación superficial podrá evidenciar "defensa" o "contractura" muscular,

localizada o generalizada.

La contractura muscular generalizada es la que se observa en el vientre en tabla

en la úlcera duodenal o gástrica perforada. Pasadas 48 o 72 Hs. el vientre en tabla

es reemplazado por distensión dolorosa del abdomen.

La contractura o defensa localizada representan reacción peritoneal aun

circunscripta.

Coincide con la zona de dolor espontaneo y de máximo dolor provocado, se

encontrará en F.I.D. en la apendicitis; en el hipocondrio del mismo lado en la

colecistitis; en fosa ilíaca izquierda en la sigmoiditis diverticular aguda. Cuando se

ha producido filtración o perforación la defensa o contractura se extiende a zonas

vecinas del abdomen.

La palpación profunda permitirá percibir y delimitar cuando exista tumor o plastrón

abdominal.

Se conoce como plastrón una masa originada por reacción inflamatoria de una

víscera, con compromiso de órganos vecinos y generalmente del epiplon mayor.

El plastrón es un hallazgo tardío, más de 48 hs de evolución de un abdomen

agudo, es una reacción defensiva que más de una vez conviene, bajo estricta

vigilancia quirúrgica, respetar.

Un tumor palpable puede ser expresión de un cancer complicado por perforación u

obstrucción, o un tumor benigno como un quiste de ovario a pedículo torcido;

pudiendo también corresponder a un cilindro de invaginación intestinal.

Tacto rectal :

Se buscará dolor provocado, tumefacción o fluctuación en el fondo de saco de

Douglas. Al retirar el dedo se controlará el aspecto del contenido rectal que le

adhiere.

Examen ginecológico :

Se investigarán las características del útero, cuello del útero, signos de embarazo

o aborto, tumefacción o fluctuación de los fondos de saco.

Dolor a la movilidad vertical del útero, Signo de Frenkel, implica compromiso del

peritoneo pelviano

La palpación bimanual abdómino pelviana permite delimitar masas tumorales.

Puede completarse este examen mediante espéculo, o también con punción del

fondo de saco vaginal posterior, para investigar sobre la naturaleza de un derrame

o absceso en el peritoneo pelviano.

Punción abdominal diagnóstica

Permite obtener muestra de líquido derramado en cavidad peritoneal: Sangre,

bilis, jugo gástrico o duodenal, jugo pancreático, pus, etc.; puede hacerse en fosa

ilíaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.

RADIOLOGIA DE URGENCIA

Radiografías directas obtenidas en posición de pie y en decúbito horizontal.

Radiografías contrastadas por ingesta de triyodados (de uso poco común) o por

enema de solución baritada (de uso más frecuente).

En la perforación de viscera hueca se verá aire libre en cavidad peritoneal,

especialmente subdiafragmático en la posición de pie.

En la oclusión intestinal se verá dilatación de asas y en la Rx de pie, niveles

hidroaereos.

En la pancreatitis aguda podrá observarse la presencia de un asa yeyunal

dilatada, el asa centinela, que acompañada de la dilatación gástrica y colónica

conforman el ileo regional de Del Campo.

En las colecistitis agudas puede existir ileo regional, objetivable a los Rx.

Debe exigirse que las radiografías incluyan la pelvis y ambas cúpulas

diafragmáticas.

Se ven: las estructuras oseas que pueden estar comprometidas en el abdomen

agudo traumático.

La altura de las cúpulas diafragmáticas, elevadas en caso de absceso o colección

subfrénica.

Opacidad y límites de los órganos macisos.

Opacidad en lugares normalmente claros, reveladora de colecciones o tumores.

Imágenes gaseosas como el signo de Popper.

En la peritonitis generalizada el ileo es la regla, la infiltración edematosa de la

pared intestinal y el líquido entre las asas, proporcionan el llamado signo del

revoque.

El examen con relleno contrastado del estómago podra mostrar desplazamiento,

por hematoma de la celda esplénica.

La imagen baritada es útil para evidenciar oclusión intestinal en caso de dudas. Se

puede solicitar Rx. de colon por enema, siempre que no se sospeche, o exista

riesgo de perforación.

LABORATORIO DE URGENCIA

Hematocrito: Descienden sus valores cuando ha transcurrido el tiempo suficiente

para que entren en juego los mecanismos de hemodilución, no debe esperarse

hallar descendido el Hto. en hemorragia reciente.

La elevación del hto. significa en muchos casos hemo-concentración e

hipovolemia, observable en peritonitis, oclusión intestinal o pancreatitis.

La mayor parte de los abdómenes agudos quirúrgicos cursan con leucocitosis y

neutrofilia, pero su ausencia en etapas iniciales no autorizan su exclusión.

Leucopenia: puede observarse en sepsis graves por gérmenes Gram (-), en

ciertas leucemias y en granulias tuberculosas, capaces de generar cuadros

abdominales.

La elevación significativa de amilasa en sangre y en orina, orienta el diagnóstico

hacia pancreatitis aguda, aunque ciertas necrosis agudas del páncreas pueden no

evidenciarla, pudiendo encontrarse valores elevados en perforación duodenal,

infarto intestinal, ruptura de embarazo tubario, inyección de morfina, etc.

Se debe valorar ionograma, glucosa y urea en sangre, pues además de poder

hallársela aumentadas en cuadros sépticos y en pancreatitis, la diabetes agrava el

pronóstico del A.A.Q.

Un análisis de orina puede ser útil para descartar o confirmar cuadros

renoureterales

Actualmente se incorporan a los métodos de diagnóstico de los cuadros

abdominales agudos de probable resolución quirúrgica, la ecografía abdominal,

que permite agudos diagnósticos en patología biliar, pancreática, traumática,

apendicular, ginecológica, etc. y la Tomografía Axial Computada.

BIBLIOGRAFÍA

Medicina Interna, Farreras – Rosman

Tratado de la Fisiología Medica, Guyton Hall

Patología Estructural y Funcional, Robbins

Ginecología Medica, Cori

Medicina Interna, Hurst