Introduccin: Emergenciases la especialidad mdica que estudia los hechos y situaciones patolgicas de aparicin sbita que ponenen riesgo o comprometenla salud. En Emergenciasel tiempo nos corre, y el momentoen que tomamosdiferentes conductas, durantela evolucin del paciente, influyedirectamenteen el pronstico. En ningunaotra especialidad, se pone en juegola capacidad de decisin tiempodependiente. La accin organizaday sistematizadafrente a unaemergencia,es la que redundar en mayoresbeneficios, permitindonosvalorar que "es" y que "no es" de riesgo vital. Un manejodesorganizado, transformala situacin, que de por s ya es crtica, en uncaos con el perjuicio directo sobre el paciente. Dado que el conocimientomdico es permanentementecambiante,quienconsulte el sitio debe entenderque abc en emergencias intentaser unaherramientade ayuda,pero en ningntema es absolutamentecompleto, ni puede estar completamenteactualizado, puede contenererrores involuntarios,a pesar de nuestros esfuerzos.Solicitamos nos contactensi observan cualquier error que hayapasado inadvertido por nosotros, de manerade ayudarnosa que sea mejor para todos los que lo visitan. Aspiro que abc en emergencias sea una herramientams que colabore con la ardua labor de los miembrosdel equipo de Emergencias,y resulte beneficioso para el paciente quien es la causa final de nuestrosesfuerzos. A.J.Machado Paro cardiorrespiratorio(PCR) Introduccin..............................................................2 Acceso al paciente.................................................... 7 Ejemplo..................................................................... 9 Activar el sistema mdico de emergencias(SME)....... 11 Permeabilizamosla va area .................................... 13 Realizamos dos ventilaciones.................................... 16 Compresiones torcicas............................................. 17 Desfibrilacin............................................................ 20 RCP avanzada........................................................... 25 Algoritmoinicial de atencin......................................30 Reevaluar.................................................................. 31 Acciones en FV/ TVsin pulso..................................... 35 Acciones en AESP / Asistolia....................................... 38 Qudrogas en general son las ms usadas?............ 40 Resumenconceptual.................................................452 Trauma Manejo inicial del paciente traumatizado...................48 Preparacin............................................................... 50 Evaluacin primaria................................................... 52 A Va Area (VA) permeable con control de la columnacervical (CC) ................................. 53 B Buenarespiracin.................................................. 56 C Circulacin con control de hemorragias.................58 D Disfuncindel estado neurolgico......................... 60 E Exposicin y entorno..............................................61 Resucitacin ............................................................. 61 Evaluacin secundaria............................................... 63 Estudios diagnsticos e intervenciones Iniciales......... 68 Reevaluacin............................................................ 70 Disposicin para cuidados definitivos......................... 72 Categorizacininicial del paciente traumatizado........73 Observaciones acerca de shock en trauma.................74 Observaciones en traumaencefalocraneano(TEC)..... 76 Observaciones en traumamedular.............................79 Observaciones en traumade trax............................. 82 Observaciones en traumaabdominopelviano.............86 Observaciones en traumade extremidades................ 89 3 Va area (VA) Manejo de la va area del paciente en emergencias...............................92 Factores que pueden obstruir la VA......................................................94 Obstruccinde la VApor cuerpo extrao............................................... 95 Permeabilizar la VA............................................................................96 Auxiliares simples para mantenerla va area permeable........................ 98 Maniobra universal bsica para la ventilacin y oxigenacin..99 Auxiliares para la ventilacin y oxigenacin..................100 IntubacinOrotraqueal (IOT).............................................................. 104 Secuencia de rpida intubacin(SRI) ....................... 107 Intubacinnasotraqueal(INT).............................................................112 IOT e INT guiadaspor mandril.............................................................113 Fibrolaringoscopa..............................................................................113 Va area por puncino quirrgica.............................. 1144 Conceptos iniciales Decisiones en emergencias...................................... 120 Seguridad en la escena...................................................................... 121 Primer contactocon el paciente.......................................................... 123 Interrogatorioy examenfsico............................................................ 124 Valoracin inicial del sntomaque motivla consulta..............................130 Electrocardiografa bsica................................................................... 130 Radiografa (Rx) de trax parnquimapulmonar....................................141 Compromisopulmonarde los distintos segmentos..................................142 Laboratorio........................................................................................1445 Cardiovascular Dolor de pecho.................................................................................. 152 Valoracin inicial del paciente con dolor de pecho (DP)........................... 153 Infartoagudode miocardio (IAM)........................................................ 161 Sndromecoronario agudono ST......................................................... 165 Aneurismadisecante de aorta............................................................. 169 Tromboembolismopulmonar(TEP)...................................................... 171 Hipotensin,shock............................................................................ 179 Diagnsticos diferenciales en la medicincon catter de SWANGANZ...181 Insuficienciacardaca congestiva /edemaagudode pulmn(EAP)............ 182 Bradicardia....................................................................................... 184 Taquicardias..................................................................................... 185 Cardioversin elctrica (CE)................................................................ 187 Crisis hipertensiva (HTA).................................................................... 188 6 Respiratorio Disnea....................................................................................... 192 Valoracin inicial del paciente con disnea........................................ 193 Diagnsticos diferenciales en el paciente con disnea......................... 197 Crisis asmtica............................................................................ 200 Enfermedadpulmonarobstructiva crnica (EPOC)............................ 203 Neumonaagudade la comunidad(NAC)........................................ 2057 Neurolgico Cefaleas.................................................................................... 208 Valoracin inicial del paciente con cefalea...................................... 209 Hemorragia subaracnoidea (HSA)................................................. 215 Sncope..................................................................................... 217 Accidente cerebrovascular (ACV).................................................. 221 Convulsiones.............................................................................225 Estado de conciencia alterado...................................................... 227 Escala de glasgow...................................................................... 231 Meningitis.................................................................................2328 Abdominal Dolor abdominal (DA).................................................................236 Valoracin inicial del paciente con dolor abdominal.........................237 Aneurismade aorta abdominal (AAA).......................................... 245 Hemorragia digestiva alta (HDA)................................................ 247 Hemorragia digestiva baja (HDB)............................................... 250 Clico renal............................................................................. 2529 Medio Interno Cetoacidosis diabtica.............................................................. 256 cido - base............................................................................ 259 Acidosis metablica (AM).......................................................... 261 Etiologa de los trastornos........................................................ 263 Kalemia................................................................................. 265 Natremia............................................................................... 267 Observacin de electrlitos en orina.......................................... 272 10 Anexos Reaccin anafilctica..................................................................... 274 Sndromefebril............................................................................ 276 Causas de fiebre sin infeccin........................................................279 Causas infecciosas........................................................................ 280 Dolor lumbar............................................................................... 281 Ataquede pnico......................................................................... 283 Txicos....................................................................................... 285 Intoxicacincon monxidode carbono (CO).................................... 290 Quemaduras...............................................................................292 Golpe de calor............................................................................. 295 Hipotermia................................................................................ ..298 Frmulasy datos utilizados en emergencias.....................................301 Datos respiratorios....................................................................... 303 Datos cardiovasculares y hemodinmicos.........................................306 Prdida de lquidos corporales de secrecin externa...........................309 Componentesde los sueros para hidratacin..................................... 310 Parmetros en insuficiencia renal aguda(IRA)............. 311 Funcinheptica en distintas hepatopatas........................................ 312 Dosis equivalentes en mgde corticosteroides.............. 313 Lecturasrecomendadas.................................................................. 315 Paro cardiorrespiratorio

(Sistemtica modificada y adaptada del ACLS de la American HearthAssociation)

Introduccin Acceso al paciente Caso ejemplo Activar el SistemaMdico de Emergencias A Permeabilizar Va Area B BuenaRespiracin C Circulacin D Desfibrilacin Desfibrilar con DEA Desfibrilador convencional CuandocomenzarAvanzada Avanzada Valorar Algoritmobsico universal Algoritmode RCP Avanzada Drogas Principales cambios en las recomendaciones 2005 Paro cardiorrespiratorio. Qu es? Es la interrupcinde la actividad mecnica cardaca y la consiguientesupresin de la funcinrespiratoria.Cules su presentacin clnica? Pacientesinrespuesta,enapnea,sinpulso.(Enalgunoscasospuedepersistirrespiracin agnica pocos minutos). En ocasiones precedido pordolor de pecho, disnea, palpitaciones, Shock, y/o deterioro del sensorio.Se puede decir que es unade las situaciones por excelencia para ser solucionada por personal del equipo de emergencias.De hecho, el manejoinicial, debera ser llevado a cabo adecuadamentepor cualquier individuo. La primera referencia que tenemos acerca de una resucitacin cardiopulmonar (RCP), es en laBiblia,elantiguotestamento,segundolibrodelosReyes,dondeencontramos al profeta Eliseoquereanimalhijode la mujer sunamita. Ya en estas lneas, se destaca, la premura quesedebetenerenelaccesoalsitiodelhecho,cuandoEliseodaindicacionesasu servidor. Deaquenadelante,hacorridobastanteaguaenlahistoriadelaresucitacin cardiopulmonarhasta nuestros das.

Cuando nos encontramos en la va pblica, en un domicilio, en la ambulancia, en el servicio deemergencias,ensaladeclnicamdicaoenterapiaintensiva,conunpacientecon diarrea,ocondisuria,tenemosmuchotiempoparadesenvolvernos,averiguar,consultar, reinterrogar, incluso podemos iniciar un tratamientoy luegomodificarlo. Ahora,encadaunodeestoslugares,cuandonosencontramosconunpacienteenPCR, nuestro espacio se ajust y el concepto general de "tiempo" desapareci. Menos minutos de losquesomoscapacesdecontarconlasmanoseseltiempoenelquedebeestar solucionada esta situacin. Debemosactuar

Este actuar,no tiene distintas posibilidades o diferenteslneas de accin. Solo tiene una, la adecuada resucitacin cardiopulmonar (RCP). Cules su etiologa?Sndromecoronarioagudoysuscomplicaciones,Trastornodeconduccincardaco primario,osecundarioacualquierpatologa.Adems:regladelas6Hy6T:Hipoxia, Hipovolemia,Hipotermia,Hidrogeniones(Acidosis),Hipo/Hiperkalemia, Hiper/Hipoglucemia,Neumotraxatensin,Tromboembolismopulmonar,Trombosis coronaria, Tabletas o Txicos, Taponamientocardaco, Trauma.

Qu es RCP bsica? Eselintentoderestaurarlacirculacinespontneamediantetcnicasde compresin de la pared del trax y la ventilacin pulmonar. Enalgunospases,dadalaconcientizacinyladisponibilidad,laRCPbsicaincluyela desfibrilacin con desfibriladores externos automticos(DEA).

Qu es RCP avanzada o apoyo vital cardaco avanzado(AVCA)?IncluyeademsdelRCPbsicoy la desfibrilacin, la monitorizacin, el acceso venoso, la intubacinendotraqueal,laadecuadaadministracindemedicamentos,equiposespeciales paraventilacin,marcapaso,cuidadospost-reanimacin,todorealizadoporpersonal entrenado. Por quRCP?Cuantasvecesomos:laprincipalcausademuerteenlospasesindustrializadosesla enfermedadcardiovascular(aproximadamenteel50%detodaslascausasdemuerte),yla principal forma de presentacin es la cardiopata coronaria.Significa que el estilo de vida en estos pases se caracteriza por el exceso de trabajo, stress, sedentarismo, tabaquismo, dietas con alto contenido graso, disminucin del ejercicio fsico, etc.Podramosdecirqueelfactorderiesgomsimportantedelacardiopataisquemiaes "ese estilo de vida".Aldadehoy,losnicos trabajos donde se demostr regresin de placa en las coronarias, fueronlosbasadoseneltratamientodelosfactoresderiesgoyelcambioenelestilode vida.Deestamaneralosconceptosdereanimacinsecentranenlaisquemiamiocrdicacomo generadoradelaarritmiafatalFibrilacinVentricular-(FV)quenosllevaalparo cardiorrespiratorio.Se calcula que el 50 y el 66 % de las muertes sbitas por enfermedad coronaria se producen fuera del hospital.Elritmoinicialmsfrecuenteenelparocardiorrespiratorioeslafibrilacin ventricular (arritmia fatal) aproximadamente el 90%, y el nico tratamiento eficaz es la desfibrilacin elctrica.Laposibilidaddexitodisminuyerpidamenteconeltranscursodeltiempo, disminuye entreun2aun10%porcadaminutoperdido.Pasadoslos10minutoslas chances de recuperacin son muybajas. Por lo tanto nuestramisin es pesquisar, sospechar, y "estar al acecho" de la FV. LaFV eselritmoaisladomsimportantequedebemosreconocerenunPCR,yaqueen realidadesuntrastornoenelsistemadeconduccinquesiesrpidamenterevertido,el paciente recuperar la circulacin. Qu significala cadena de supervivencia? Lasupervivenciasatisfactoriadeunparocardacodependedeuna serie de intervenciones crticasquevandelamanounadeotra.Ylaomisinoelretrasoenalgunadeestas acciones o intervenciones desembocarnen una improbable supervivencia.La cadena de supervivencia, que consta de 4 acciones independientes, pero que se necesitan unade la otra.

Acceso Precoz -> RCP Bsica Precoz ->DesfibrilacinPrecoz -> AVCA Precoz

-Elacceso precoz se logra con la deteccin rpida del paciente que cursa una situacin de emergencia.Lapersonaquelodetecta es quien activa (da aviso, llama) el Sistema Mdico de Emergencias(SME). -RCP bsica precoz: la mayora de los estudios clnicos muestran que la RCP iniciada por untestigo ha demostrado tener unaventaja significativa en la supervivencia. SepuededecirquelaRCPbsicainmediataeselmejortratamientoquepuederecibirun paciente en PCR hasta que llegue el desfibrilador.-Ladesfibrilacinprecozeseleslabndelacadenaconmsprobabilidaddemejorarel resultado de la RCP.-ElAVCAprecoz(apoyovitalcardacoavanzado)eselltimoeslabnindependiente,y necesarioparamantenerelbuenresultado,cuandoselogr que el paciente salga del PCR. Es el ABC secundario.Enelaccesoyladeteccinprecozesdonderealizamosnuestraprimeraactitud de rescate DamosAvisodelaemergencia,para poder comenzar a resucitar al paciente sabiendo que: 1) que la ayuda viene en camino,2) que traer undesfibrilador. Sinodamosaviso,yelpacienteestenPCR,tienechancescasinulasdesalir,porque nadie traer undesfibrilador. Acercamientoy contacto inicialcon el hecho (Cuandounono formaparte del SME) Enunasituacindada, presenciamoselhecho,onosavisanquerecinocurreporque estamos a pocos metros. Tantoen la va pblica como en el mbito hospitalario.En cualquiera de las situaciones mientras"nos acercamos y valoramos": Qusucedi?:Desvanecimiento,Incidente,Actodeviolencia,Ahogamiento, Electrocucin, Quemadura,etc. Dnde?:Lugarabierto,Lugarcerrado,Enmediodelcampo,Enunaautopista,Enuna fbrica, etc. Enqu circunstancias?: Cmo?,Cundo?,Por qu?, etc. Alaccederalaolasvctimas,endcimasdesegundo debemos evaluar todo este entorno. Porquecadaunadestascircunstanciasvadeterminandoalertasquelesonpropios: incidente->cuidadodecolumnacervical,ahogamiento->hipotermia,electrocucin-> desconexindefuente, triage invertido, quemadura->va area, donde ocurri -> lugar de mayoro menorriesgo para la atencin del paciente. Todo esto es por seguridad. La seguridad del paciente y la seguridad de quien rescata. Si uno atiende a la vctima en medio de un incendio, es muy probable que sean dos vctimas enpocosinstantes,delamismaformasiatendemosunelectrocutadoy nodesconectamos lafuentedeenerga,osiestamosenmediodelaautopistaprestandoatencinaun traumatizadosin el vallado adecuado.Entonceselprimerpuntoatenerencuentacuandovamosamanejarunasituacinde emergenciaes valorar y procurar una adecuada seguridad.Unavezqueestamossegurosqueestamosseguros(ynoesobsecuencia)realizamosla valoracin inicial del paciente. Ejemplo Una seora de aproximadamente 60 aos, que es la secretaria de la gerencia financiera del banco, mientras trabajaba en su computadora, refiri que le faltaba aire, intent desajustarse la ropa, pero rpidamente se desvaneci y cay. Nosencontramosenlasaladeespera,apocosmetros,ynosotrosiniciamoslaatencin. Mientras uno se acerca, valora el entorno, y determina que es seguro para un eventualinicio deRCP.Tambinsevaloraque,esunaseoradeedadyobesa,hayoloratabacoenel ambiente:considera->factoresderiesgocoronario,seguramentesetratadeunamuerte sbita por fibrilacin ventricular, manifestacinde eventocoronario agudo. Es correcto.Ahora,sinofueseobesaynohubieraoloratabacoenelambiente,tambinsedebe sospechar primero que se trata de unaFV, hasta que se demuestrelo contrario.Todasestas composiciones de situacin se evalan en dcimas de segundo, entre la sala de espera y la oficina de la secretaria.Llegamosal lado de la vctima:Entonces-> 1 -> valoramos el nivel de conciencia. Lasalternacionesdelniveldeconcienciasoncausafrecuentede demanda de asistencia en emergencias,tantoen medio extrahospitalario como en centros de salud. Qu hacemos? Sacudimosalpaciente por los hombros, producimos algn estmulo doloroso, y levantamos la voz:"Seora! - Me escucha? - Cmose llama?"Por supuestosi sospechamos lesin de columnacervical NO la movilizamos.Siresponde:Ya sea porque contesta, o se mueve, la dejaremos inicialmente en la posicin enlaqueseencontraba,yvaloraremospresenciadeheridas,lesiones,hemorragias,que trataremos y solicitaremos ayuda. SiNOresponde:Nocontesta,nosemueve,noreaccionaaestmulos,constatamos inconsciencia. Este es el gatillo que dispara automticamentenuestra siguienteactitud. ACTIVAREL SISTEMAMEDICODE EMERGENCIAS ACTIVAREL SISTEMAMEDICODE EMERGENCIAS AcabamosderealizarelprimerdiagnsticoINCONCIENCIA,yrealizamoslaaccin indicada para este diagnstico ACTIVARel SME. Ahorasnuestraelucubracininicialpuedetenersentido,ysilapacientetieneuna fibrilacinventricular,elmiocardioestconsumiendorpidamentelasreservasdefosfato de alta energa, que sern necesarias para que vuelva a arrancar. ElnicotratamientoefectivodelaFVesladesfibrilacin,quedehechonoprovocael arranquedelcorazn,sinoquedespolarizatodoelmiocardiogenerandounaasistolia temporalpermitiendoquelosmarcapasosnaturalesdelcoraznreasumansuactividad normal. La velocidad en el acceso,y llegada del SME es crucial. (Y de valor pronstico) Es por ello la importancia de alertar al SME en el momento de constatada la inconsciencia, porque empeza correr el tiempo, y el desfibrilador ya debera estar al lado del paciente.CuandohablamosdeSME,nosreferimosalequipoentrenadoenelmanejodeestas situaciones, que llega con todo lo necesario, y de ello lo sine qua non es el desfibrilador.ElSMEdeberallegarennomsde5minutos en la va pblica y en no ms de 3 minutos dentro del mbito hospitalario. CuandoactivamoselSMEleindicamosaunapersona,a quien identificamos, que avise al sistemadeemergenciasllamandotelefnicamenteal107/911enBuenosAires,Argentina, al 911 en EEUU,03 en Rusia, 120 en China. Loquebuscamosesqueenelmenortiempoposiblellegueeldesfibriladorallugardel hecho.Yaque,eselnicotratamientoefectivoparalaFV,queeslaprincipalyms probable causa del PCR. Si cuando activamos el sistema nos dirigimos a un grupo de testigos y solicitamos a alguien que llame a emergenciassin identificarlo, es probable que fracase nuestro aviso: 1.Que nadie se haga cargo porque est paralizado por que la situacin lo supera. 2. Quetodoscrean que hay alguien que se est ocupando, cuando, en realidad, nadie lo hace.Esta es la razn por la que debemosIDENTIFICARa quienactiva el SME: Si conocemosel nombre: "Vos, JUAN,llam al sistema de emergencias". Si NO lo conocemos: Usted, seora del vestido blanco, llame al sistema de emergencias" UnavezactivadoelSME,estamostranquiloscomorescatadoresporqueprontollegarla ayudaidneaynecesaria.Podemosponertodalaatencinyenerga en la RCP, para tener unpacienteencondicionesadecuadasenelmomentoenquellegueelSMEconel desfibrilador. INICIEMOSLAATENCINDE LA PACIENTE Abrirla va area

INICODE RCP

-Colocamosalavctimaendecbitosupinosobreunasuperficiefirmeconlacolumna cervical alineada, Se afloja cualquier vestimenta que pudiera estar apretando.- Nos colocamos comorescatadores en una posicin adecuada para la reanimacin. Es conveniente colocarse de rodillas al costado, a nivel de los hombros de la paciente para tenercerca lavaareayelsitiodondeserealizarnlascompresionestorcicas,de esta manerapoder ventilar y realizar masaje sin necesidad de movernos.

A Permeabilizary controlarla va area

Necesitamos unava area permeable para la llegada de oxgeno a todos los sistemas.Cuando un paciente se encuentra inconsciente boca arriba, la musculatura se relaja y el piso delaboca,conlabasedelalengua,naturalmente tienden a obstruir la laringe, motivo por el cual debemos posicionar la cabeza de manera de alinear la va area con la cavidad bucal abiertasiguiendoelmismovector,loquepermitirellibrepasajedelaireenambas direcciones.Cmose permeabiliza?Utilizamosla triple maniobra:

A-Hiperextensindelacabeza.Secolocaunamanoenlafrenteelpacienteylaotra debajo de la nuca y se realiza hiperextensin suave de la cabeza. (Esta maniobra no la realizamos cuando sospechamoslesin cervical) B- Elevacin del mentn o barbilla con la mano que tena debajo de la nuca con el dedo ndiceyelmayor(Trabajandosobremaxilarinferior,zonasea,nomsabajoen partes blandas porque podramos obstruir ms) C- Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo de pinza,como chasquendolos. Encasodesospechadetraumacervicalutilizaremosotramaniobra,lasubluxacindel maxilar inferior.Conlabocaabiertaluegoderealizadalamaniobra,sivemosalgncuerpoextraoque obstruyala va area lo retiramos.Sinovemoscuerpoextrao,NO realizamos ningn barrido digital a ciegas, es decir meter eldedoaversitocamosalgo.Estopodraproducirunaobstruccincompletadelava area al intentar retirar objetos que se encuentrenmsprofundos. Ya con la va area permeable, debemos valorar si nuestro paciente respira.Entoncesrealizamos MES:

AcercamoslamejillaalabocadelpacienteyMiramossiexistenmovimientosdeltrax, Escuchamossihayruidosrespiratorios,ySentimossobrelamejillalapresenciadeaire espirado por la paciente.Nodeberatomarnosmsde5segundosdesdequehiperextendemoslacabezahastaque constatamossi respira.Muchas veces la realizacin de la triple maniobra es suficiente para que el paciente reinicie la respiracin, y con ello tal vez sea nuestra nica maniobrade RCP.Sielpacienterespiralocontrolamos,y si no present trauma lo colocamos en posicin de recuperacin.Si el paciente no respira: Buena Respiracin- Apoyo Ventilatorio ventilemoscon presin positiva-Realizamosdosinsuflacioneslentasde2a4segundosc/u,siunopudieracalcularel volumenseraaproximadamente10a15ml/Kg.Denocontarconunmtodoauxiliar,las realizamosbocaaboca,conalgnelementodebarrera,entreunayotrapermitola exhalacin1a2segundosentrecadaventilacin,yseguimoscolocadosconlamejilla cerca de la boca del paciente, debemos ver la expansin de trax y sentir el aire espirado.Estasdos insuflaciones nos confirmarnla permeabilidad de la va area. Si al realizar las insuflaciones constatamos que sigue obstruida la va area, lo primero que hacemos es repetir la maniobra de apertura, ya que la primera causa por la que puede seguir obstruida es que hayamosrealizado mal la maniobra. Sicontinuamossinpoderingresaraire,tenemospordefinicinunaobstruccindelava area, y deberemos realizar las maniobras pertinentes de desobstruccin. Silainsuflacinesexcesivaprobablementedistiendalacmaragstricayproduzcael vmitodel paciente. Lo que nos generar mscomplicaciones. LamaniobradeSellickeslacompresindelcartlagocricideo,mientrasinsuflamos, obstruyendoelesfagoparaevitarladistensindelestmago.Estecartlago,adiferencia delosdemscartlagostraqueales,escircunferencialcompleto,yeselqueseencuentra justo debajo del cartlago tirideo.Unavez realizadas las ventilaciones:Entoncestenemosunapaciente inconsciente,que no respira, con la va area permeable. Circulacin- Apoyo circulatorio

Debemosvalorarsitienepulsocarotideopalpandoelcuellosuperiorentrelalaringeyel esternocleidomastoideo.Nostomamosaproximadamente5a10segundosparasu valoracin. Si el pulso est ausente nos encontramosfrentea un:

Paro Cardio-Respiratorio(PCR)

-> Iniciamoslas compresiones torcicasColocamos el taln de la manoa nivel medio esternal.Situamos el taln de la otra mano encima de la anterior, se entrelazan los dedos, sin que los nudillos presionen el trax. En sta posicin, sin flexionar los codos, con la fuerza que baja desdeloshombrosdelrescatadorhacialostalonesdelasmanos,seinicianlas compresiones del esternn intentandohundirloen el trax aproximadamente4 o 5 cm. Lascompresionesserealizanaunafrecuenciade100porminuto,permitiendoentreuna y otraqueeltraxse eleve sin retirar los brazos y las manos del lugar. Esto lo repetimos30 veces y luegopracticamos dos ventilaciones. Esta secuencia 30/2 se realiza en cinco ciclos antes de revalorar al paciente. Lasrecomendaciones2005hacenespecialhincapitratarde no interrumpir, o disminuir al mnimolas interrupciones en las compresiones. CuandoiniciamoslaatencindelasecretariadelbancocomenzamosdeAaC.Enla atencindelpacienteenunasituacindeemergenciasiempreprimeroesA,luego,By luego C. Cuando rechequeamos lo podemos hacer deC a A. Es decir, primero valoramos el pulso, si ste no esta presente continuamosRCP. Si el pulso estuviera presente, entoncesvaloraremos la ventilacin.UngolpeprecordialvigorosopodrallevaralpacientedeunaFVaunafuncincardaca perfusoria,perotambinpodradevenirhaciaunaFV/TVasistolia.Esunaactitudde posibleutilidadcuandosetratadeunPCRpresenciado,dondenohayposibilidadde conseguirdesfibrilador. Desfibrilacin

EnlasguasderesucitacincardiopulmonaravanzadatenemoselABCDprimarioyel ABCDsecundario.EnstaDdelprimario,eselmomentodeladesfibrilacin,porsupuestosilogramos constatar unaFVo TV sin pulso, y recin despus se realiza el ABCD secundario.

ABCDsecundario:

A Va area: Intubacinorotraqueal. B Confirmacinde correcta posicin de tubo,efectiva oxigenaciny ventilacin. C Circulacin: Acceso venoso y medicacin. D Diagnsticosdiferenciales. Pensar.

Antesdeintubar,colocarvaEV,agregardrogas,esdecir,antesdelABCD2,debemos buscar la FV y desfibrilar.

DESFIBRILACIN NosencontramosrealizandoRCPenlaoficinadelasecretaria delbanco, a la paciente de aproximadamente60 aos, y llevamos reanimndolados minutos.

Veamos tres situaciones o panoramasdiferentes: Desfibrilar con DEA - Desfibrilador convencional - Cuando comenzarABCD 2 DESFIBRILARCON DEA Primer Panorama: EnrealidadelbancoesunasucursaldelBancoMundial,dondetresvecesal ao realizan simulacrosdepacienteenParoCardiorrespiratorio, y por normativa interna los empleados debenrealizarun curso de RCP cada dos aos, y cada piso del edificio debe contar con un desfibrilador externo automtico(DEA).Por ste motivo, a los 2 minutosde la RCP tenemosunDEA al lado de la paciente.Esmuysimplesuutilizacin,elmismoaparatonosdalasindicaciones,unoloenciende y luego el DEA nos dice que debemos hacer: - Trae las indicaciones de cmo conectar los cables del desfibrilador a las 5almohadillas. -Nosindicaquedebemoscolocarlasalmohadillasenelpacientedeacuerdo al esquema impreso. - Nos indica que presionemos el botn de anlisis (de acuerdo al tipo de DEA) - En otros tipos de DEA nosotros debemos presionar "Anlisis". EnstemomentoelDEAevalaelritmodelpacienteysiconstataFVoTVsecarga automticamente,avisaquetodossealejenyquenadietoquealpacienteydescarga automticamente. SeestnactualizandotodaslasmarcasdeDEAs yaquenoserealizanmstres desfibrilaciones enformasecuencialde200-300y360joules,sinoque,deacuerdoalas normas2005,slodebenrealizarunanicadescargaequivalentea360joulesdelos equiposmonofsicos.Tambinseestnactualizandoparadisminuirlatardanza(enla evaluacin del ritmo). Enotrosmodeloshayquepresionarunbotnde descarga. Otra cosa que puede suceder es que el DEA avise "DescargaNO indicada". Y le puede indicar al rescatador que rechequee el pulso o que contine con la RCP. Ensteprimerpanoramaluegodeladescarga,enmenosdetresminutoslapaciente recupera el pulso con ritmo adecuado, comienza a respirar y abre espontneamente los ojos. Debemoscolocarlaenposicinderecuperacinyquedarnosalladoelellacontrolndola hasta que llegue el SME. Enlaposicinderecuperacinselecolocalamanoizquierdaenlamejilladerecha,yla manoderechapordetrsenlanalgaizquierda,conelpacienteNObocaarribasinoen decbitodorsalrotadocon la cabeza girada. No lo colocamos en posicin de recuperacin si es un paciente traumatizado.Laposicinderecuperacinmantienefijoeltronco,esmscmoda para el paciente, y en caso de vmito no se aspira. DESFIBRILADORCONVENCIONAL SegundoPanorama:

Llegael SME al sitio con undesfibrilador convencionalSe enciende el desfibrilador. Se coloca el selector en la derivacin donde se valore mejor (para ver distintos trazados en el monitorDI - D II- D III) Se coloca gel a las palas y se colocan, una en el pex cardaco y la otra a nivel esternal.BuscamosFVo TV en el monitor-> si aparece: Se cargan 360 joules. Avisar a los demsalejarse del rea, se est cargando el desfibrilador. Pesquisada la FV, y con el desfibrilador cargado anunciamos en voz alta: "Vamosa hacer una descarga a las tres!""Uno,mealejo!" "Dos, nos alejamos!" "Tres, todo el mundoalejado!"Aplicamos presin (Aproximadamente12Kg.) sobre las palas en el trax. Presionamos en formasimultnealos botones de descarga de las palas. Laprecocidadconlaqueserealiceladesfibrilacinesdeterminanteparaelxitodelos intentosde reanimacin. Msdel90%delosadultosquesobrevivenaunparocardaconotraumticofueron reanimados por FV. El porcentaje de xito e inversamenteproporcional al tiempo que demora la desfibrilacin.CuandoencontramoslaFVdebemosrealizarunadesfibrilacinde360joules.E inmediatamente,si no se recuper, continuarcon las compresiones. Debemosrepensar el concepto de "Pesquisar la FV". Debemos tener premura en la colocacin de un monitor desfibrilador y realizar descarga en el momentoen que se encuentraunaFV. Estesentidodeemergenciaesporquesabemosquesieldesfibriladornollega,nuestro pacientenotienechance,ynoscomprometeaqueconozcamosbienelmanejodel desfibrilador.Elque desfibrila es quien conoce bien el equipo. Si vamosa desfibrilar con unequipoquenoconocemosan,elpacientevuelve a perder oportunidades de sobrevida, porque probablemente nos lleve ms tiempoque si estamos familiarizados con el mismo.No olvidemos de repetir y repetir el anuncio de alejarse antes de desfibrilar. Lapacienteserecuperaluegodeladesfibrilacin,aproximadamentealos5minutosque iniciamos la RCP.

COMENZARAvanzada, ABCD2, O lo que es lo mismo,las maniobrasindicadas parael momentoen que nos encontramosmientrastratamos unPCR

Tercer Panorama:

ElSMEllegaalos7minutos30segundos.Sedesfibrilaalos8minutosyluegodela descarga:-> persiste la FV-> implica ->ComenzarABCD 2

Otrasituacindiferente:esporejemplocuando se coloca el monitory hay ritmo que no es FV/TV,y el paciente no tiene pulso, ergo tiene ritmoy no pulso: -> Actividad Elctrica sin Pulso AESP, -> ComenzarABCD 2

U otra diferente: no existe actividad elctrica> Asistolia, -> ComenzarABCD 2

Entonces: 1) paciente continucon FVdespus de la descarga. 2) paciente con AESP. 3) paciente con asistolia.

[El2)y3)sepodranhaberpresentadoenlosejemplosanteriores.Cuandocolocamosel DEA, en el primer ejemplo, y el DEA nos hubiese indicado que no era adecuado desfibrilar, enelsegundopanorama cuando colocamos el desfibrilador convencional, si no logramos encontrar FV TV,no habra indicacin para desfibrilar.]

Debemoscontinuarcon:

Avanzada AVANZADA- ABCD2 - O lo que es lo mismo,las maniobrasindicadaspara el momentoen que nos encontramosmientrastratamosunPCR

Estas actuaciones, se presentabanbien diferenciadas en las recomendaciones del 2000, y en las del 2005 se realizan como unconjuntoentre el grupode profesionales que atiende el PCR. Nuevamentese recalca que cada una de las acciones debe intentarinterrumpirlo mnimoindispensable las compresiones del trax a 100x'. Por unacuestin didctica las mencionamosseparadas a cada una.Si fueinfructuosala desfibrilacin, o no se encontr ritmopasible de desfibrilar, inmediatamentese contina con ABCD secundario. Revaloremos lo hechoe iniciemos ABCD2:

A: Va Area

Asegurar va area utilizando los auxiliares para oxigenacin de que disponga. La indicacin es lograr una va area definitiva, es decir la intubacin endotraqueal (tubo en trquea). Controlemosque se estn preparando los implementosadecuados para intubar. Tubo correcto, laringoscopio adecuado, etc. Eventualmentepodemosretrasarlaintubacinsielmanejoconlosprocedimientosno invasivos de ventilacin es satisfactorio. Siempre debe prevalecer el sentido comn. EnelAdelABCDsecundario,centramoslaatencin,enquenoexistaningn inconvenienteenlapermeabilidaddelavaarea.Eltuboenlatrqueanosaseguraesa permeabilidad.Sinotenemosposibilidadderealizarlo,omantenemosunaadecuadaventilacinsinel tubo,podemoscontinuarventilandodelamismaforma.Esmuyimportantedisminuir al mnimola interrupcin de las compresiones.

B: Respiracin

Confirmemosyaseguremoslacorrectaposicindeltubo,yunaefectivaoxigenaciny ventilacin. Auscultemosepigastrio. Auscultemoseltrax,piceizquierdoyderecho,bases,y aniveldelneaaxilarmedia bilateral. Valoremos los movimientosdel trax. Busquemosla presencia de ruidos respiratorios bilaterales. Si tenemosindicadores de CO2, pueden complementarel control. Solicitemos radiografa de trax (Rx trax) con porttil para ver tubo y pulmones. Sinoestamosconformes,intentemosvisualizarconellaringoscopio,ysiempre consideremos la posibilidad de retirar el tubo y reiniciar la maniobra.Las4razonesmsimportantesporlascualesnotenemos una adecuada oxigenacin con el paciente intubado: MONAMalacolocacindeltubo,obstruccindeltubo,neumotrax, alteracin o falla del equipo.Corroboramos la adecuada intubacin. En ste momento, antes de obtener la va endovenosa (EV), recordemos que podemos pasar medicacin por el tubo de ser necesario. Cmolo hacemos? Debemoscolocaruncatterlargo(35cm)enelinteriordel tubo endotraqueal. Detenemos lascompresiones,einyectamos2a2,5vecesladosisnormal(adrenalina,lidocana, atropina) y luegoventilamos. Eventualmentetambinlopodemoshacersinelcatterlargo,conunajeringaatravsde unallave de tres vas se puede aerosolizar los medicamentos mientras ventilamos.

C: Circulacin

Obtengamosunacceso endovenoso (EV). Conectemoslos electrodos del monitor. Identifiquemosritmo y frecuencia. Proporcionemos la medicacin indicada. El sitio ptimo para el acceso EV es la vena antecubital, colocar un catter corto y grueso (N 14 o 16) Luegodeinfundirlamedicacin,sedebenagregar tambin20a30mldesolucin fisiolgicamientras semantieneelevadoelmiembrosuperiorpor10segundos,parala adecuada y veloz disponibilidad de la droga. Serecomiendainiciarlahidratacincolocandosolucinfisiolgica(espreferibleal dextrosado). Eleventualproblemadefavorecereledemadepulmnno es frecuente, y algunos trabajos demostraronrelacinentreunaltoniveldeglucosaenlapostreanimacinconunamala evolucin neurolgica utilizandodextrosa. Lasvascentrales,subclaviayugular,engeneralllevanmayortiempodecolocacin, tiempoquenotenemos,utilizancatteresmsfinosylargos,porloquetardamosmsen pasarigualcantidaddevolumen,queconuncatteranchoycorto;tienenms complicaciones,ytengamosencuentaquelapuncinsubclavia,odelconfluenteyugulo subclavionopermitenrealizarunacorrectahemostasiaporcompresindigitaldirecta,lo que nos complica bastante si accidentalmentepunzamosla arteria. D: DiagnsticoDiferencial DebemosPENSAR Qucaus el Paro? Por qu ocurri el PCR? Cmofue? Enqu circunstancias? Medicacin, antecedentes,alergias, estado fsico? Quritmo tiene?

Elpropsitodeldiagnsticodiferencialesintentaridentificarlascausasque desencadenaronel PCR, para realizar un tratamientoespecfico de la causa. Cuandohablamosdedesfibrilacin,esjustamenteporqueeseltratamientoespecficode casi el 90% de los PCR (ya que casi el 90% se producen por Fibrilacin Ventricular FV). Delamismaforma,enunPCR,dondelacausaquelogeneresunneumotrax, tromboembolismopulmonarmasivo,hipovolemia,etc.:Debemossospecharla,buscarla, identificarlay tratarlainmediatamente.

DIAGNSTICOSDIFERENCIALES:6 H y 6 T Hipovolemia - Hipoglucemia- Hipoxia - Acidosis (Hidrogeniones) Hiperkalemia/Hipokalemia- Hipotermia Sobredosis (Tabletas - Txicos) - Taponamiento cardaco - Neumotraxa tensin - Trombosis coronaria - TEP - Trauma La nicaposibilidadde reanimarcon xito a unpaciente, es tratando la causa reversible que lo llev al mismo. FV/TV- AESP - ASISTOLIA Valoremos

Delostrespanoramasejemplificados,endosdeellos,lallegada precoz del desfibrilador solucion el problema, y en menosde 5 minutoslapaciente recupera ritmo y pulso.ElltimopanoramamuestraunritmoquenoesFV/TVsinpulso,oquelotiene,perono respondialadescargadedesfibrilacin, deberemosvalorarcomocontinuaconel tratamiento. Estando en la va pblica, en undomicilio, o en el mbito hospitalario la mayor parte de las reanimacionesquefinalizansatisfactoriamentedependen de la desfibrilacin precoz, y esto se debe a que el 85%/ 90% de estas muertes sbitas se deben a fibrilacin ventricular. Elpropsitodeladesfibrilacinprecoz,esquellegueeldesfibriladorantesdequeel deterioro lleve a un ritmo no viable, el que inevitablementeaparece en contados minutos.Esta breve ventana de tiempo es la que dispara el nfasis constante que se debe poner en la valoracin rpida, y la llegada de personal idneo para realizar la desfibrilacin. Conceptualizar la importancia de la desfibrilacin precozen la poblacin general, requiere informaciny educacin.AhoraevaluaremoscomocontinaeltratamientoconelABCDsecundario,"intubacin, va endovenosa y pienso y trato causas". Colocar monitor: Determinarel ritmo Tener en cuenta: - Que las terminales de los cables no estn flojas. -Queestnbienconectadasalpaciente.(Habitualmente,BLANCAenhombroderecho, ROJOen costillas, y el restante en hombroizquierdo) - Que estn bien conectados los cables al monitor/ desfibrilador. - Que tengamoscorriente (de fuenteo de bateras cargadas) -Quelaamplitudnoestdemasiadobaja. Esto puede generar confusi n, entre una FV fina y unaasistolia verdadera.

Comoseveenelalgoritmouniversal,enelpacienteenPCR,llegamosaesosdistintos posibles ritmos:

1- FV / TVCuandoluegodelABCDprimarioy deladescargainicial,mantenemoselritmodeFV/ TV;continuamosRCPyrealizamosABCDsecundarioeinterpretamoslasituacincomo: FV/ TV resistente a la descarga inicial.

2 - AESPEstaentidadestaformadaporungrupoheterogneoderitmos,dehecho,cualquierritmo sinpulso:(incluyetambinaladisociacinelectromecnica,pseudodisociacin electromecnica,ritmosventriculares,ritmosventricularesdeescape,ritmos ventriculares, postdesfibrilacin y otros bradisistlicos)

Dos puntosimportantes: a.En general se relaciona con estados clnicos especficos. b.La actividad elctrica en el monitor y la ausencia en el pulso, la definen.

3 - AsistoliaLa define la ausencia de actividad elctrica. Es la lnea plana en el monitor. Si se encuentra alabrevedad,esdeciralospocosminutosdelPCR,enseguidasedebenvalorarlas posiblescausasparasutratamiento.Esmsfrecuenteencontrarlaluegodeyapasadoun tiempode la RCP, y muchasveces es la confirmacin de la muertedel paciente.Considerar:

ESTAMOSFRENTEA UNAEMERGENCIA-> Paciente sin pulsoMiramos el monitor el electrocardiograma yobservamos:

1-Actividadelctricaglobalmentedesorganizada,sinreconocimientodeQRS-> FibrilacinVentricular(FV). Laondaelctricavaradeforma y tamao sin posibilidad de individualizar QRS, ST, T.

FIBRILACINVENTRICULAR

2-ComplejosQRSanchos0,12mg>,aunafrecuenciamayorde100porminuto,en general -> conritmoregularysinondas"p"reconocibles -> Taquicardiaventricular (TV).

TAQUICARDIAVENTRICULAR

3- Cualquier tipo de actividad elctrica distinta de la FV y la TV sin pulso palpable, o dicho de otro modoque no generepulso-> Actividad elctrica sin pulsoAESP.

4-Noactividadelctrica->Asistolia.Eslaausenciacompletadeactividadelctrica,no existe contraccin miocrdica.Se ve como una lnea de base, de all la importancia de los controlesdelmonitorycuidadosdeconexinparanoconfundirlaconunaFV.Siempre cambiar de derivacin y aumentarla intensidad.

ASISTOLIA

FV/TV- AESP - ASISTOLIA ALGORITMOUNIVERSAL RESUCITACINCARDIOPULMONARAVANZADARecomendaciones2005 DROGAS EN PCR

Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo. Laideanoeshablardefarmacologa,niconocerprofundamente,todaslasdrogasquese podranutilizarenelPCR,esdecir:nonosdedicaremosalafarmacocinti cay farmacodinamiadetalladadecadauna,perosalosmnimosconceptos,quedebemos conocer de cada una. Creoquedespusde lo que hemos visto hasta ahora, ha quedado bastante claro el valor de cada actitud e intervencinen el PCR, y la medicacin, no es la primera lnea.

ADRENALINA ATROPINA VASOPRESINA(HAD) AMIODARONA LIDOCANA BICARBONATODE SODIO ADRENALINA Cundola usamos? EnPCRporFVoTVquenorespondialadescargainicial,enAESP,yenAsistolia. Primera droga en cualquier situacin de PCR. Qu hace? Catecolaminaendgenaconactividadagonistaalfaybeta,cuyoprincipalefecto beneficiosoesproduciendovasoconstriccinperifricaconmejoradelapresinde perfusincoronaria y cerebral.Cuntodamos? Bolo 1 mg.EVc/3 o 5 minutos. Precauciones? Si la indicamos en unpaciente que no est en PCR, unbolo EV podra ocasionar una FV. ATROPINA

Cundola usamos? Asistolia AESP con bradicardia. En el PCR, despus de la adrenalina, segn algoritmos.Qu hace? Esunparasimpaticoltico.Que,porlotanto,incrementaelautomatismodel ndulo sinusal y la conduccinauriculoventricular.Cuntodamos? Slo 1 mg.Repetir c/3 a 5 minutoshasta unadosis mximade 0,04 mg/Kg. (No ms de 3 ampollas para unpaciente de 75 Kg.)Precauciones? Sisetratadeunpacientevivocursandounaisquemiamiocrdicalasobredosistraer muchosproblemas.Siesunintoxicadoconrganofosforados,ladosismximasevalora con la mejora del paciente. VASOPRESINA(HAD)

Cundola usamos? ComoalternativaalaadrenalinaenelPCRporFV/TVcuandoresultarainfructuosala descarga con el desfibrilador. Qu hace? PotentevasoconstrictorperifricoNOadrenrgico,queactasobrereceptoresespecficos (V1)delmsculoliso.Unbeneficioimportanteenelparoessuvidamediade10a20 minutos. Cuntodamos? 40 unidades EVpor nica vez. Precauciones? Si el paciente posteriormenteresponde puede producir hipertensin severa. Acerca de VASOPRESINA(HAD)

Traduccinresumiday comentadadel Dr. CarlosH. Bevilacqua,materialbajado librementede www.medicinaintensiva.com.ar

Vasopressin:Applicationsin ClinicalPractice Peter C. Dyke I Iet al Journalof Intensive Care Medicine19(4) 2004Este "muyreciente " artculo hace referencia a untemaque est adquiriendo cada vez mayorrelevancia, comoes el empleo teraputico msamplio de la argininavasopresina (AVP). La arginina-vasopresina (AVP) es unpptido de 9 aminocidos sintetizadoen la hipfisis posterior, conocido habitualmentecomo "hormonaantidiurtica". Su empleo teraputico ms comnes para el tratamientode la diabetes inspida. Otros usos autorizados de la AVPincluyenla distensin abdominal postoperatoria, la preparacin para radiologa abdominal y algunosdesrdenes hemorrgicos,por su accin sobre la funcin plaquetaria. Investigacionesrecientes sugierenque tambinpuede ser til en la situacin de paro cardaco y en el tratamientodel shock"distributivo" o por vasodilatacin.La actividad de la AVPes moduladapor tres receptores: Los V1a, que se encuentranen los vasos sanguneos(vasoconstriccin), tracto gastrointestinal,tero, hgado,plaquetas (aumentode la agregacin), corteza adrenal y la hipfisis. Los V1b se encuentranen la hipfisis y producen liberacin de ACTH. Los V2 son receptores que se encuentranen los vasos sanguneos(vasodilatacin), los riones (aumentandola permeabilidad del tbulocolector) y el endotelio. El estmuloms intensopara la liberacin de AVPes la osmolaridad srica, aunqueel dolor, la nusea o la hipovolemia puedentambininfluir. Aplicacionesclnicas Rol en la resucitacincardiopulmonar: Recientementela AHA(American Heart Association) ha incluido a la AVPcomo recomendacinIIb (aceptable, segura y posiblemente til) para el tratamientode la fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular "sin pulso". No hayan recomendaciones para poblaciones peditricas. Hay varias publicaciones que reportan su empleo randomizadoen numerososcasos de detencincirculatoria (fibrilacin ventricular, asistolia o T.V. sin pulso), despus del fallo de las guas de ACLSo en estudio doble ciego, comparando el empleo de la AVPcon las mismasguas ACLSdentro y fueradel mbito del hospital (dosis usuales de epinefrina IV, vs bolos IVde 40UIde AVP). Los exmenesrandomizadosno mostrarondiferencias significativas, aunqueexperiencias "secuenciales" (luego de fracasos de protocolos ACLS),mostraronque en oportunidadesel empleo de AVPlogr "rescatar" algunospacientes. Lecturarecomendada: Wenzel V et al. A comparisonof vasopressinandepinephrinefor out-of-hospitalcardiopulmonaryresuscitation.N EnglJ Med 2004; 350: 1005-1013. Rol en el shock " con vasodilatacin": Existenmltiples reportes del empleo de AVPen pacientes en shockcon vasodilatacin, en casos postoperatorios de ciruga cardiovascular y msrecientementeen situacin de shock sptico. El estudio controlado prospectivo randomizadoms reciente sobre el empleo de AVPIVen pacientes en shockcon vasodilatacin, y resistentes a catecolaminasfue publicado por Dunser et al. Argininevasopressininadvancedvasodilatoryshock: a prospective, randomized,controlledstudy.Circulation2003; 107: 2313-2319 (de lectura muyrecomendable). En este estudio se enrolaron 48 pacientes con unapresin arterial media < a 70mmHg,a pesar de la resucitacin con fluidos y de la infusinde norepinefrinaa una dosis de por lo menos0,5 mcg/Kg/minuto.Entoncesfueron randomizadospara recibir dosis crecientes de norepinefrina o la mismadosis de epinefrina + AVPa unadosis de 4U/hIV.Se registraron las variables hemodinmicasdurante48hs, y el 91% de los pacientes recibi hemofiltracinveno-venosa continua.La frecuencia cardiaca fue significativamentemenoren el grupoAVP(p=0,003). Igualmentela presin arterial media aumentoduranteel desarrollo del estudio (p 140, FR > 40, confuso,letrgico.Estosdosltimosgradosengeneral requieren una resucitacin ms agresiva, con unidades desangreademsdecristaloides,sepresentanconoligoanuria,yusualmenterequieren inmediataciruga. D DFICITNEUROLGICO

Al finalizar el ABC, se realiza una rpida evaluacin neurolgica. El objetivo es establecer el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas. Hay que establecer si el paciente est alerta, si responde a estmulos verbales, si responde a estmulos dolorosos o siestinconsciente,sinrespuesta.Estaevaluacinneurolgicadebeserampliadadurante la evaluacin secundaria utilizandola Escala de Coma de Glasgow. E EXPOSICINY ENTORNO

Exponer y evaluar toda la superficie corporal retirando toda la ropa del paciente, y cubrirlo siesposibleconcobertorescalientesevitandoquepierdamstemperatura.Enuna ambientetempladode ser posible, y bajo una fuenteluminosageneradora de calor. RESUCITACIN

Para mejorar el pronstico y la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitacin agresiva y tratar las lesiones que amenazanla vida en cuantose identifican. -ProcedimientosAdministrar O2, proteger de la hipotermia, realizar adecuadamente la revisin primaria, son procedimientos que resucitan al paciente.Si no tiene la VA permeable: Realizar las maniobras para permeabilizarla Asegurar la VAcuando est indicadoSi la respiracin no es adecuada: Mascarilla con O2 Apoyar con BVMal paciente en apnea Considerar maniobras de desobstruccin de VA Valorar intubacin Valorar cricotiroidotoma si resulta dificultoso, intubar,y no se puede ventilar.Si se sospecha neumotrax a tensin: Realizar descompresin por puncin,luego se realizar colocacin de tubo en trax.Pared torcica con lesin abierta: Sesellacongasafuracinadaysecierrantresdesusbordes(oclusinparcial), posteriormentese realizar la colocacin de tubo. Hemotrax masivo Tratamientodel shock, drenaje con tuboen trax Trax mvil severo (inestable) Inmovilizacin,oxgenoy analgesiaSi se sospecha taponamiento pericrdico con inminente paro cardiorrespiratorio: Pericardiocentesis (ocasionalmente indicado en prehospitalario)Si la circulacin no es adecuada y en shock: 2 a 3 litros de ringer lactato, o solucin fisiolgica. 2 o ms unidades de sangre, cuandono responde Valorarrpidotrasladoaquirfano,cuandopermanecesinrespuesta.Laparotomade emergencia. Si presenta hemorragias externas: Aplicar compresin directa en el sitio de sangrado, vendajes, frulas neumticas. Permanentementeestamosevaluando y reevaluando el ABC. O2,EV,ymonitor,todasherramientasqueseutilizansimultneamente,elO2enelAyB, lavaEVenelC,yelmonitornibienlotenemosamano,yaintervalosfrecuentes chequeamoslossignosvitales,queenrealidadeschequearelABC.Controlamos frecuenciacardaca(FC),respiratoria(FR),tensinarterial(TA),presindelpulso,la temperatura,gases arteriales, oximetra de pulso, y diuresis. Desernecesariodeacuerdoalcompromisolesionaldelpacientepodemoscolocarsonda nasogstricayvesicalenestemomento.Siempreycuandonoestcontraindicado,yno retraseotrasmaniobrasderesucitacin;igualactitudpodemostomarparalatrada radiolgica (columna cervical (CC) perfil, trax frente, panormica de pelvis) o lo podemos realizar luego de la evaluacin secundaria. EVALUACINSECUNDARIA

Antesdecomenzarlaevaluacinsecundaria,debemoshaberfinalizadounaevaluacin primariacompleta,haberrealizadotodaslasmaniobrasderesucitacinquehayanestado indicadas, y reevaluado el ABC.Obtendremoslahistoria,yexaminaremosdelacabezaalospies colocando tubos y dedos en cada orificio.Obtenerunahistoriaclnicageneraldelpaciente,ydelasituacinrelacionadaconel eventoactual. Antecedentes alrgicos, clnicos, quirrgicos, y medicacin habitual. Valorar sitieneelestmagoocupado,sospecharposibleembarazoenmujerdeedadfrtil,e investigar el mecanismodel trauma.Examencompleto de la cabeza a los pies.Si llegamos a la revisin secundaria del paciente, damos gracias a Dios, decimos amen.A Alergias MMedicacin previa E Enfermedades/ Estmagoocupado / Embarazo N Naturalezay circunstancias del trauma Naturaleza y circunstancias del traumaSi se trat de trauma cerrado, veremos la direccin del impacto que nos ayudar a entender unpoco ms de la lesin. Sifuepenetrante,quereginanatmicacomprometi,conqueelemento,dequecalibre,a quevelocidad,desdequedistancia.Unobjetopenetrantenoserremovido en el lugar del hecho,seretirarenelquirfano.Delamismamanera,aquelloqueporelevento traumticosaledelorganismo (por ejemplo intestino delgado), se contiene y se cubre en el lugar del hecho, y volver a ingresar al mismo en el quirfano.Siseacompadequemaduras,pensareninhalacin,complicacionespormonxidode carbono,buscarlesionesasociadas;ocongelamiento,localosistmico;osielpaciente estuvo expuesto a substancias txicas o contaminantes biolgicos, qumicos, o radioactivos. Valorar la historia y circunstanciasdel episodio traumtico.Enlainspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscamosencadasectordela superficiecorporalcualquierdeformacin(abultamiento,hundimiento,prdidadela posicinanatmica,fractura),signo(hematoma,edema,equimosis,dureza,resistencia, crepitacin,ruidoagregado,ausenciaderuido,matidez,sonoridad,movimientoparadojal, soplo,aumentoodisminucindetemperatura, cambio de color), o herida de cualquier tipo (abrasin, contusin,laceracin, quemadura,penetracin, aplastamiento,incisin). CabezaCuerocabelludo,crneo,ycara:Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscando cualquier deformacin,signo,o herida de cualquier tipo. Palparlaslesiones,valorarlacalidadde las mismas, mirar las membranas timpnicas, las narinas,orejas,laboca,dientes,lengua,palparmandbulaymaxi larsuperior.Valorar reflejospupilares,ytamaodepupilas,uninicialexamendeagudezavisual,hemorragia conjuntival,edemadepapilaenfondodeojo.Descartarluxacindelcristalino,retirar lentesdecontacto,antesqueseedematicelazona.Elexamendebeserrealizadoenel momentoenquecorresponde,intentandonodemorar,yaqueunedemaperiocular posterior,puedeimpedrmelo.Hematomamastoideo,sospechadefracturadebasede crneo.InspeccionarprdidadesangreoLCRpornarizuodos.Evaluarfuncindelos parescraneales.Sihayfracturasdemacizofacial,puedenacompaarsedesolucinde continuidaddelalminacribiforme,porloqueextremaremosloscuidadosparala colocacin de sonda nasogstrica, la que se realizar por la boca.Cuello y Columna CervicalInspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o heridadecualquiertipo.Nuevamentepensarenlassituacionesenquedebosospechar lesindeCC.Palpamoslaregindelanucaenbuscadedeformidades,opuntosque generendolorenelpaciente.Observamosypalpamosposiblesenfisemassubcutneos, contracturas, o lesiones en cuello. Si sospechamos lesin de CC, y clnicamente se descarta elcompromiso(examenneurolgiconormalnolodescarta),slonosrestaobteneruna radiografadecolumnacervicaldeperfilincluyendoTI,yeventualmenteunacon incidenciatransoralparadescartarsubluxacinatloaxoidealateralofracturasaese nivel. Valorarelubicacindetrquea,ingurgitacindeyugulares,dolor,enfisema subcutneo.Recordarqueunpacienteinicialmente asintomtico puede tener una oclusin o diseccindelascartidasqueseexpresetardamente,silosospechamos,realizaremos un ecodoppler.TraxEs importanteencontrar unaadecuada entrada de aire bilateral. Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o heridadecualquiertipo.Percusinypalpacindelaparedtorcica,ylasclavculas. Auscultar pulmones, y corazn, palpar la espalda. Valorar los movimientos respiratorios, si existeinestabilidadtorcica,presenciadeenfisemasubcutneo,osiencontramosheridas penetrantesquenofueronvistasenelexameninicial.Pensarsiempreenlaslesiones potencialesdemuerte(neumotrax hipertensivo,hemotrax masivo,neumotrax abierto porheridapenetrante,taponamiento cardaco,trax mvilsevero)ytratarlasde inmediato. AbdomenInspeccin,palpacin, percusin, auscultacin,buscando cualquier deformacin,signo, o herida de cualquier tipo.Valoramosdistensin,evisceracin,dondecubrimosycontenemos.Valoramoslesiones externas,sospechamoslesionesinternas.Rechequeamosfrecuentementeyaqueunexamen abdominal normalno excluyelesin abdominal significativa. Pelvis, perin, recto y vaginaComomencionamosanteriormente,lafracturadepelvis,puedegenerarunaimportante coleccin de sangre en la cintura plvica. Valoramos inestabilidad o no de la pelvis, dolor.Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o herida de cualquier tipo. Realizamos tacto rectal antes de la colocacin de la sonda vesical. Este nos sirve para constatar la presencia de sangre, una prstata ascendida, la integridad de laparedrectalyeltonodelesfnteranalyeventual fracturadepelvis.Enlasmujeres realizamos adems tacto vaginal para descartar hemorragias y laceraciones vaginales.MusculoesquelticoInspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o herida de cualquier tipo. Palpamoslascuatroextremidadesbuscandozonasdedolor,crepitacin,deformidad, hinchazn.Valoramospulsosperifricos,yrellenocapilar.Lasheridaslascuramos,las fracturaslasinmovilizamos,valoramostensinycoloracin.Investigamosfuncindelos miembros.Cuandohayprdidadefuerzaodisminucindelasensibilidadpensamosen dao neurolgico, isquemiao sndrome compartimental.NeurolgicoRealizamosunavaloracinmsprofundadel estado de conciencia con escala de Glasgow, paradeterminarporunladocaractersticasdelalesin,yprobablepronsticodenuestro paciente.Reevaluamoslaspupilas.Evaluamossensibilidadymotilidad.Valoramos reflejos,ycoordinacin.Encasodepesquisaralgnsignodelesinneurolgicaes convenientelavaloracintempranadelneurocirujano.Mantenemoslainmovilizacin inicialconcuelloytabladetodopacientetraumatizado,hastaquesehayandescartado objetivamentela posibilidad de injuria. ESTUDIOSE INTERVENCIONES

Algunosdelosestudiosdiagnsticoseintervencionesinicialesquemencionamosaqu puedenrealizarseantes,siemprey cuando se valore la conveniencia por las caractersticas del paciente y el mecanismolesional, y por supuesto no demorenla resucitacin. Tratamientodeldolor.Noesuntemafcil,hayquecalmareldolorylaansiedaddel paciente sin causar depresin respiratoria o enmascarar deterioro neurolgico, en general se utilizanopiceos o ansiolticos a dosis pequeas y por va endovenosa.Electrocardiograma de 12 derivaciones.Radiografas lateral de columnacervical, de trax, y panormica de pelvis. Colocacindesondanasogstrica(SNG)ysondavesical(SV),siemprequenoestn contraindicadas(SNG:fracturasmediofaciales,nasales,odebasedecrneo, se colocar porboca.SV:Sospechadelesindeuretra,porsangreenmeato,prstataaltaono palpable, o hematomaperineal en mariposa, o fracturade pelvis).Chequearquesehayasolicitadogrupoyfactor,hemograma,ureaycreatinina,gases arteriales,glucemia,amilasa,hepatograma,ionograma,estudiodecoagulacin,eventual perfilparatxicos(alcohol,opiceos,barbitricos,benzodiacepinas,anfetaminas),orina completa, test embarazo.Y agregar otros de ser necesarios, de acuerdo al tipo de lesin.Se valorarn estudios o intervencionespara diagnstico de lesiones especficas Lavado peritoneal Radiografas localizadas Ecografa, Ecocardiografa, Eco Doppler vascular Tomografa(Cerebro, CC, Trax, Abdomen,Columna,Pelvis, Miembros) Angiografa Desde el punto de vista legal, dar intervencin policial y judicial cuando el caso lo amerita. Deberemosdejarunadocumentacinconcisaycronolgicadelaatencindel traumatizado,habersolicitadolosconsentimientosencasoqueserequirieranpara determinadasintervencionesdiagnsticas,oteraputicas,haberaisladoelmaterialque pudiera requerir el forense, y tambindar aviso en caso de posible donacin de rganos. REEVALUACIN

Este es unpaso que en realidad estamos realizando, permanentemente. Valorarlos nuevos hallazgos en la evaluacin secundaria, y si present cambios, deterioro, mejora.Revalorarlospuntosdudosos,dondequedaronsospechasdeotrasposibles lesiones que podan diferirse.Repensar posiblesomisiones: Cuerpo extrao en la va area, u obstruccin inminentede la va area Fractura (Fx). Mxilo-facial Rupturade laringe y trquea Lesin en columnacervical Hifema Lesin del nervio ptico Luxacindel cristalino o herida penetrante Traumacraneoenceflico Laceraciones de zonasposteriores del cuero cabelludo Laceraciones del conductolacrimal Lesiones del nervio facial Lesin del esfago Lesin carotdea Taponamientocardiaco Rupturade aorta Rupturaheptica y esplnica Lesiones de vscera hueca y columnalumbar Lesin pancretica Lesin intra- abdominal vascular mayor Lesin renal Fx. de pelvis Lesin uretral Lesin rectal Lesin vesical Lesin vaginal Fx. de columna Fx. con compromisovascular Sndromecompartimental Fx. digitales Aumentode la presin intracraneana Hematomasubdural y epidural Fractura con hundimientocraneal Lesiones intra-torcica y abdominales Lesiones penetrantescon compromisoarterial y venoso Hemorragias externasde cualquier origen Disminucinde la oxigenacin Shock Alteracin del sensorio por alcohol o drogas Continuarmonitoreandohastaelmomentodeladisposicindelpacienteaotra rea. DISPOSICINPARACUIDADOSDEFINITIVOS

Porsupuesto,fueradelhospital, muchosexmeneseintervenciones,nohanpodidoser realizadas,peroslaevaluacinprimaria,laresucitacin;ysilascondicionesestaban dadas, la evaluacin secundaria.Yaqudeberemosdecidircualesel centro adecuado para este paciente (centro de trauma, hospital apropiado ms cercano). Encasodeencontrarnosyaenelmbitohospitalario, y ya hemos completado la secuencia delmanejoinicialdelpacientetraumatizado,deberemosahoratomarladecisinde transferiralpacienteaotrosectordecuidados,fueradelDepartamentodeEmergencias, para que continue su tratamientos definitivo con los especialistas adecuados. Puede requerir por ejemplo el traslado a quirfano, sala de hemodinamia,o a cuidados intensivos. TRAUMASCORE REVISADO

CONSIDERACIONESACERCADE SHOCKEN TRAUMA Lacausa ms frecuente de shock en el paciente politraumatizado:Es el shock hipovolmico por hemorragia. Clase I: Menor - Prdida Sanguneade hasta l5%, < 750 ml, mnimossntomasclnicos.ClaseII:Moderada-PrdidaSanguneaentre15y30%,alrededorde1L,taquicardia, taquipnea,y disminucinen la presin de pulso, la diuresis slo se afecta levemente. ClaseIII:Severa-PrdidaSanguneaentre30y40%,alrededorde2L,taquicardiay taquipneaseveras, alteracin del nivel de conciencia y disminucinpresin sistlica.ClaseIV:Crtica-PrdidaSanguneademsdel40%,>2L,riesgovital inminente, taquicardiamuyimportante, disminucinsignificativadela presin sistlicay delapresindepulso,opresinindetectable,significativocompromisodelestadode conciencia,pielfrayplida,diuresisescasaonula,requierentransfusinrpidae intervencinquirrgica inmediata.Actitudespecfica: Restitucininmediata de lquidos EV 2 vas gruesas, iniciar 2 a 3L de RingerLactatooSolucinfisiolgicaa37C,y continuar con alta velocidad de reposicin deacuerdoaldficit,encasosseverosocrticos,simultneamentetransfundirsangre compatibleouniversal,previacompatibilizacin.Enhemorragiasrefractariasal tratamiento,o en las masivas, la intervencin quirrgica precoz, es la conductaespecfica. Manifestacionesclnicas de Shock:Taquicardia:Esunodelosprimerossignosquepodemosobservar.Sedesencadena inmediatamentecomomecanismocompensadorparamantenerelvolumencirculante efectivo. Taquipnea Hipotensin:TAmenorde90mmHg,odisminucin>30%devaloresbasales, puede faltarenetapasinicialespormecanismoscompensadoresqueaumentanlafrecuencia cardaca y las resistencias perifricas. Alteraciones cutneas: Palidez, cianosis, frialdad, sudoracin, lento relleno capilar. Trastornosdelniveldeconciencia:Agitacin,intranquilidad,desasosiego,confusin, obnubilacin, letargo y hasta coma. Pulsos perifricos filiformes Oliguria OBSERVACIONESEN TRAUMATISMOENCFALOCRANEANO

Entreladuramadreyelcrneotranscurrenvasosarteriales(espacioepidural),sepueden presentar hemorragiasepidurales arteriales-Lacapainmediatainferioreslamembranaaracnoidea,entreladuramadrey la aracnoides (espaciosubdural)esdondetranscurrenvasosvenososquepuedenoriginarhemorragias subdurales venosas -Pordebajodelaaracnoidesestelespaciosubaracnoideodondetranscurrelquido cefalorraqudeo, la hemorragia en ste espacio es la hemorragia subaracnoidea.Debajo de este espacio est la piamadre, adherida al parnquima cerebral, y las hemorragias debajo de ella son las intraparenquimatosas.En todos los casos debemos realizar la consulta neuroquirrgica inmediata. Lapresinintracraneal(PIC)normales70 mmHg(PPC = TAM-PIC) Hematomaepidural:usualmenteseveenlaTACcerebraldeformabiconvexao lenticular,engeneralpordesgarrodearteriadural,avecessepuedeobservarmidriasis ipsilateral. Clsicamentees el paciente que estaba hablando y muri, por la velocidad en el deterioro,esrpidamentemortal,aunquesospechada,diagnosticada,eintervenida quirrgicamenteen formaprecoz puede tener unbuen pronstico.Hematomasubdural:usualmentelinealesoenbanda,engeneralproducidaporvasos venosos del espacio subdural, en algunas ocasiones puede se originada por vasos arterial es del borde cerebral. Es muy importante el dao subyacente del parnquima cerebral, tambin requiere intervencin quirrgica precoz.Hemorragiasubaracnoidea(HSA)eselhallazgomscomnenlaTACcerebralde pacientesconTECsignificativo.Sinaltoriesgodemuerteinicial,LCRhemorrgico,no requiere tratamientoespecfico inmediato.Hematomasycontusionesintraparenquimatosas,puedetenercualquierlocalizacin usualmenteconalteracinsignificativadelaconciencia,signosde foco, se pueden asociar a hematomassubdurales. De acuerdo a las caractersticas se valorar la conducta. Actitud:ABC O2, EV,Monitor cardaco, Oximetra de pulso Va area/control columnacervical Si requiere intubacinno demorarla, ventilar evitando hipercapnia Tratar el shock con precaucin de no sobrehidratar Examenneurolgico: Evaluacindelcrneoporlesionesevidentes,pupilas,parescraneanos,signosdefoco, considerar signos de fractura de base de crneo (no SNG a estos), estado de conciencia Evitar lesin cerebral secundaria: por hipotensinarterial e hipoxia que generentrastornos del medio interno,y el metabolismocerebral 1. Prevenir el aumentode la PIC 2. Mantenerla TAM estable siempre > 90 mmHg 3. Objetivos en gases arteriales: pO2 80 mmHg,pCO235 mmHg Interconsulta neuroquirrgica precoz TAC cerebro Considerar monitoreode PIC Re-evaluar permanentemente,e identificar lesiones asociadas Signosde fracturade base de crneo Equimosisperiorbitaria Rinorraquia Otorraquia Hemotmpano Equimosisretroauricular OBSERVACIONESEN TRAUMAMEDULAR

La lesin de la mdula espinal puede ocurrir sin compromisoseo vertebral .Sospecha de lesin de columnacervical con posibleinjuriamedular: Paciente inconsciente Dolor en cuello Herida, crepitacin, edema, deformidaddel cuello Deterioro del sensorio Traumamltiple Injuria por encimade las clavculas Traumapor cada, o por colisin vehicularExamenfsicofocalizadoencuello,nucaysignosdecompromisoneurolgico,considerar lesin de columnaen otro sector de la misma: Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o herida de cualquier tipo. Palpamos la regin de la nuca en busca de deformidades, o puntos que generen dolor en el paciente. Observarypalparposiblesenfisemassubcutneos,contracturas,olesionesencuello, valorar el ubicacin de trquea, ingurgitacinde yugulares,dolor, enfisema subcutneo Signos de foco neurolgico, alteracin del nivel de conciencia. Conlacolumnaalineadaenposicinneutrasolicitar al paciente que realice movimientos delosgruposmuscularesquecomprometenlosdistintossegmentosmedularesquese desean evaluar, de la mismaformavalorar sensibilidad.

Radiografa columnacervical, es la que se solicita de inmediato: Radiografade columnacervical de perfilincluyendoT1 Posteriormenteconsiderar:Rx transoral para descartar subluxacin atloaxoidea lateral o fracturasRx de otros sectores de la columna TAC de columna Paciente que sufrentraumamedularcontuso: Si estamos dentro de las 8 hs de la injuria Actitudespecfica:Metilprednisolona30mg/KgEVen15min,seguidode5,4mg/Kgporhora,las siguientes23 hs.No indicado en traumapenetrante. Evaluar-> Distribucinradicularperifrica (Motilidad sensibilidad) Segmento medular Grupo muscular Segmento medular Grupo muscular C5DeltoidesL2 Flexores de cadera C6BcepsL3 Extensores de rodilla C7 Extensores del codo L4 Dorsiflexin de tobillo C8 Flexor del dedo medio L5 Extensordel dedo gordo T1 Abductor del meique S1 Flexin plantar del tobillo Segmento medular Inervacin sensitiva Segmento medular Inervacin sensitiva C5 rea del deltoides T12 Snfisis pubiana C6PulgarL4 Zonamedial de pierna C7 Dedo medio L5 Zonalateral de pierna C8meiqueS1 Margen lateral del pie T4peznS3 rea de tuberosidad isquitica T10

Zona umbilical S4-5 Regin perianal OBSERVACIONESEN TRAUMADE TRAX Descartar causas de compromisovital inminente(NNHTT) Neumotraxa tensin Neumotraxabierto Hemotraxmasivo Trax mvil severo TaponamientocardacoNeumotraxa Tensin:la conductainicial se realiza sin esperar por la RxtraxDisnea Dolor de pecho Posible desviacin de trquea al lado opuesto Ingurgitacinyugular Deterioro hemodinmicoy del estado de conciencia Hipoventilacin a la auscultacin Timpanismoa la percusinActitud:Descompresinporpuncinconaguja(N14o16)del2espaciointercostal(borde superior de 3 costilla) a nivel de la lnea media clavicular, con intencin de transformar el neumotraxatensin,enunosimple.Avecesseescuchalasalidadeaire, posteriormente se colocar un tubode toracostoma.Neumotraxabierto:Presenciadeorificio>de2/3deldimetrodelatrquea,elflujoareoatravsdela trquea se encuentradisminuido. Actitud: Sesellacongasafuracinada,oenvaselinadaysecierrantresdesusbordes(oclusin parcialparapermitirelescapedeaire),posteriormenteserealizareltratamiento quirrgico definitivo.

Hemotraxmasivo: Usualmente> 1,5 L en pleura Shock Deterioro de conciencia Hipoventilacin auscultatoria Difcil percepcin de ruidos cardacos Colapso de venas del cuello Matidez a la percusinActitud: Tratamientoprecoz del shock (lquidos y sangre) Colocacin de tubo de toracostoma Preparar para toracotomaTrax mvilsevero (Inestable):Ms de 3 costillas fracturadas en 2 o mssitios. Movimiento paradojal de la caja torcica, con deterioro de la funcin ventilatoria, es acompaada generalmentepor contusinpulmonar. Actitud: O2, inmovilizaciny analgesia Considerar intubacinprecoz Ocasionalmenterequiere intervencinquirrgica Taponamientocardaco:Hipotensin Difcil percepcin de ruidos cardacos Ingurgitacinyugular Shock Actitud: Tratamientoprecozdelshock,conlquidosEV,considerardopamina5a15 gammas/Kg/min. Valorar de acuerdo al estado del paciente pericardiocentesis por puncin, o ventana pericrdica subxifoidea bajo anestesia. La toracotoma y reparacin quirrgica de la lesin es el tratamientodefinitivo. Indicacinparatoracotoma de emergencia: Pacientes que ingresansin pulso luego de traumade trax penetrantecon evidencia de actividad elctrica cardaca Actitud: Evacuar sangrepericrdica. Control directo del sangrado intratorcico. Masaje cardaco a cielo abierto. Clampeo de aorta descendente,para frenar sangrados debajo del diafragma Posibles signos radiolgicosde rupturade aorta torcica portrauma:Ensanchamientomediastinal Desviacin de trquea y esfago a la derecha (SNG) Descenso del bronquio fuenteizquierdo Derrame izquierdo Prdida de los contornosdel botn artico y arteria pulmonar Ensanchamientoparatraqueal, y paraespinal OBSERVACIONESEN TRAUMAABDOMINOPELVIANO. Siempre buscar signos tempranosde shock,y tratar precozmente. Bazo, hgado y rin son rganosno compresibles, y por lo tanto,mssusceptibles de dao por traumaabdominal contuso. Latempranaadministracindeantibiticosempricos en pacientes con sospecha de perforacin gastrointestinalreduce la incidencia de sepsis.Valoracinde anteperitoneo Ecografa abdominal Lavado peritoneal TAC abdomeny pelvisValoracinde retroperitoneo TAC abdomeny pelvis Lavado peritonealpositivo:Aspiracin de > 10 ml de sangre Traumacontusoo penetrantede abdomen 100.000 glbulos rojos por ml 20.000 100.000 glbulos rojos por ml(dudoso) Traumapenetrantedel trax inferior - > 5000 glbulos rojos por ml Glbulos blancos > 500 por mlAmilasa > 20 UIpor L Fosfatasa alcalina> 3 UIpor L Bilis o comida en el lavado Indicacinde laparotoma: Traumaabdominalcontuso Lquido libre en cavidad de causa desconocida Hipotensinque no responde al tratamiento Signos peritoneales Neumoperitoneo Traumaabdominalpenetrante Sospecha de perforacin gastrointestinal,o lesin visceral Evisceracin Considerar en difcil valoracin por alteracin de conciencia Fracturade pelvisLaRxpanormicadepelvis,esunadelastresRxquesesolicitanenla emergencia en el paciente politraumatizado. Equimosisoaumentodetensinenelterritorioplvico,dolorenlaarticulacindela caderapormovimientosderotacin,sangreenmeato,tactorectalanormal,oalteraciones en el examenneurolgicode los MMIIsugierenposible fractura plvica.Consultatraumatolgicaantelasospechadefracturadepelvis,parareduccinyfijacin precoz,lacinturaplvicafuncionacomoungranrecipientecapazdealojarabundante cantidad de sangre, usualmentepor lesin de venas plvicas.Evitarlosmovimientosdelapelvis,rotarinternamentelaspiernasparacerrarlacintura plvica y disminuir su volumen,esto puede utilizarse transitoriamente.Siseposeepantalnneumticoanti-shocktambinestiltemporalmentehastael tratamientodefinitivo,delamismaforma,sisecuentaconlaboratoriodehemodinamia, considerar el tratamientoemblico de los vasos plvicos. Signosde injuriade uretra:(No colocar sonda vesical > probablemente requerir un uretrogramaretrgrado)Fractura de pelvis Sangreen meato Prstata alta o no palpable Hematomaperineal en mariposaOBSERVACIONESEN TRAUMADE EXTREMIDADES Sndromecompartimental Se desarrolla por compresino fuerzas de aplastamiento,a veces sin lesin o fractura externaobvias. Elpacientequeestuvohipotensooinconscientepresentamayorriesgodedesarrollar sndrome compartimental. Considerarqueelpacienteinconscienteointubadonopuedecomunicarlossignos tempranosde isquemia de la extremidad. Generalmenteest presente el pulso distal. Doloresla manifestacin precoz de isquemia, especialmente el dolor a la extensin pasiva delgrupomuscularcomprometido,laprdidadelospulsosyotrossignosdeterritorio isqumico aparecen despus que el dao irreversible ha ocurrido. Palparloscompartimentosmuscularesdelasextremidades,comparandolatensin compartimentalenlaextremidadlesionadaylailesa,puedesertillamedicindelas presionesdelcompartimiento.Unapresintisularmayorde30mmHg.sugiere compromisodel flujo sanguneocapilar. La asimetra es unhallazgosignificativo Comopuededesarrollarseenformaocultaesesencialreevaluarfrecuentementela extremidadlesionada. No demorar la consultaquirrgica. Va area (VA)

Introduccin Valoracin inicial de la va area Factores que pueden obstruir la VA Obstruccinde la VA por cuerpo extrao Permeabilizar la VA Auxiliares para permeabilizar la VA Auxiliares para la ventilacin IntubacinOrotraqueal Secuencia de intubacinrpida (SIR) Otros accesos a la VA Cricotiroideotoma INTRODUCCIN Lavaarea(VA)eslapuertadeentradadeloxgeno alorganismo.Suindemnidad permitir por lo tanto la adecuada viabilidad de los rganos y sistemas, que como el sistema nerviosocentralenprimertrmino,sonaltamentesusceptiblesalafaltadeaportede oxgeno.ElmdicodeemergenciasocualquiermdicoqueseenfrentealmanejodelaVAdeun paciente,deberrecordar,como objetivo primario, que a travs del adecuado control deA (permeabilizarlavaareaenelABC),seevitarlahipoxemia, que es una complicacin agregadaalcuadroque estamos tratando. Para ello se asegurar, por todos los medios, que la va area permanezca totalmentelibre de potenciales fenmenosobstructivos.Elreconocimientodelamagnituddelproblemaquenosgeneraunavaareaconalgn gradodeobstruccin,ylahabilidadenelmanejodefinitivodeacuerdoalprocedimiento indicado, son nuestros objetivos. VALORACININICIAL

Sicuandollegamosallugardelhecho,elpacientehabla,entoncesnosospechamosun grave compromisode la VAen este momento. Ahora debemos sospechar que todo paciente que presenta deterioro del nivel de conciencia, porcualquiercausaclnica,otraumatismos,ograndesquemados,escandidatoatener compromisoen su va area.Lamismapuedeestarafectadadesdeuncomienzo,instalndoseenformarepentinay completa,comotambinpuededarselentayprogresivamentedebidoaformasparcialeso totalesdeobstruccin.Encualquiercaso,unaconductaagresivaensuevaluaciny reevaluacin, as como la implementacin de las medidas indicadas en cadacaso, sern los medios que garanticensu permeabilidad. Cuandoaccedemosanuestropacienteynoobservamosmovimientosrespiratorios realizamos maniobras de permeabilizacin de la va area (A).Distinto es cuando realizamos la atencin de pacientes queinicialmente nos impresiona que respiran,entoncesprimeromiramos,escuchamosysentimos(MES),intentandopesquisar signosclnicosquenosayudenenlaevaluacininicial,paraversiesadecuadaonola respiracin.Antelapresenciadesignosquenoshagansospecharcualquiergradodeobstruccin de la VA,realizaremos de inmediatolas maniobras para desobstruirla.Miramos,sinoexistensignosde agitacin o deterioro del sensorio lo que sugiere hipoxia, observamossiexistensignosdecianosis,elusodelosmsculosaccesoriosparala ventilacin,quecuando estn presentes, dan informacin adicional sobre el compromiso en curso.Determinamosenformarpidasilatrqueaestenlalneamediaono.Vemossi hayalgodentrodelacavidadbucal,cuerpoextrao,queseencuentreobstruyendola misma,desernecesario,comenzamoslaaspiracindesecreciones,restosalimentarios, restos de sangre. Escuchamos la presencia o no de estridor, ronquidos, sibilancias, disfona, lo que sugiere obstruccin parcial de la VA. Sentimos los movimientos de aire a travs de la VA,valoramos los esfuerzos respiratorios.Sihaycualquierdudaporpartedelmdicoencuantoalaintegridaddelavaareadel paciente, debe colocarse una va area segura.Va area segura es la colocacin de un tubo en la trquea con un baln inflado ms all de la glotis. FACTORESQUE PUEDENOBSTRUIRLA VA AREA ElfactorqueconmayorfrecuenciaintervieneenlaobstruccindelaVAeslabasede la lengua. Eldeteriorodelsensorio,olostrastornosdeconcienciadelpacienteprovocanuna relajacindelamusculaturadelabocaylafaringe,ylabasedelalengua,naturalmente tiendenaobstruirlahipofaringe,motivoporelcualdebemosposicionarlacabezade maneradealinearlavaareaconlacavidadbucalabiertasiguiendoelmismovector, lo que permitir el libre pasaje del aire en ambas direcciones. Otrosfactoresquepuedeninfluirenlaobstruccinson los cuerpos extraos formes que se introdujeron en la cavidad, o secreciones, restos de sangre, alimentos o vmitos, fragmentos delesintraumticadecaraycuello,piezasdentarias,dentadurapostiza,etc.Tambinel traumadelaringeotrquea.YlainflamacinyeledemadelasestructurasdelaVA,por trauma,infeccin,tumores, o por reaccin anafilctica, o por lesin por inhalacin. Existen adems,factorespredisponentesanatmicoscomolaobesidad,micrognatia,macroglosia, cuello corto, artritis cervical, acromegalia.OBSTRUCCINDE LA VA POR CUERPOEXTRAO Noserealizaunbarridodigitalaciegas,paraeventualmenteretirarobjetosextraos.Se mira, y en el caso de observar algn cuerpo extrao, cuando es de evidente fcil acceso, se retira manualmente o con pinza Magill, siempre extremando los cuidados de no empeorar la situacin; si no es accesible de esta forma, se valorarn otros mtodos que pueden incluir la fibrolaringoscopapararetirarlos.Cuandovemosladentadurapostizafueradelugar,la acomodamosbien,loqueledarformaalabocaypermitirquelasestructurasnose caigan y obstruyan la VA; adems ayudar si debemos ventilar al paciente con mscara, por el contrario deberemos retirarla si el paciente requiere intubacin. PodemosutilizarlamaniobradeHeimlichencasodeunpaci enteconsciente, ubicndonos pordetrsdelpaciente,ylorodeoconlosbrazosporlacinturauniendonuestrasmanos (unaconelpuocerradoylaotraabrazandoelpuo)aniveldelepigastriodelpaciente. Realizamoscompresioneshaciaadentroyarriba,confuerza, como intentando levantar a la vctima, tratando que expulse el cuerpo extrao.RespectodelamaniobradeHeimlich,encasoquenuestropacienteestinconsciente, habitualmenteserealizabaconelpacientebocaarriba,unosesentabasobrel apelvisdel paciente(comoacaballo)yrealizaba compresiones sobre el epigastrio. Hoy, como vimos, siestamosfrenteaunpacienteinconsciente->implica:ActivarelSistemaMdicode Emergencias,paraquealabrevedadllegueeldesfibrilador.Sesugi erecomenzarABCD comoentodopacienteinconsciente.Eventualmente,cuandointentodesobstruirlaVApor cuerpoextraoubicadoms profundo no existe diferencia significativa entre la compresin torcica del RCP, y las compresiones en epigastrio.

PERMEABILIZARLA VA AREA Cmo vamos a permeabilizar la va area?Triplemaniobra:es la primera indicacin, en pacientes sin sospecha de trauma cervical (dibujo) 1. Hiperextensindelacabeza.Secolocaunamanoenlafrenteelpacienteylaotra debajo de la nuca y se realiza hiperextensinsuave de la cabeza.2. Elevacindelmentnobarbillaconlamanoquetenadebajodelanucaconel dedondiceyelmayor(trabajandosobrelazonaseadelmaxilarinferior,noms abajo en partes blandas, porque podramos obstruir ms). 3.Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo de pinza(como chasquendolos).Aperturade la va area en pacientes sin lesin cervical Triplemaniobramodificadaolevantamientodelmentn:eslaqueutilizaremosen caso de trauma. Consisteencolocar losdedosmediosendicedeunamanoenelsectorinferior dela mandbulaaniveldelaregin anterior (mentn) y el dedo pulgar ms all del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en esta posicin, se procede a levantar (en sentido de traccin haciaelcenit)conloqueseconsiguellevarlabasedelalenguahaciaunasituacinms anterior o ventral y desobstruir la va area. Subluxacinmandibular:es otra maniobrasimple y adecuada en caso de trauma. Consiste en traccionar desde la unin de las ramas horizontalesy vertical de la mandbula, haciadelanteyarribaconambasmanosdecadalado(traccinalcenit),y presionando al mismotiemposobrelosmalares enformabilateralconlospulgares,conel mismo efecto final que la maniobra anteriormentedescripta. Estasmaniobrastienencomoventajaquenoproducemovimientosdehiperextensindel cuelloevitando de esa forma, posible trauma espinal cervical concomitante. Debemos tener sumocuidadodenorealizarmovimientosdeextensin,flexinorotacindelacolumna cervical (CC). AUXILIARESPARA PERMEABILIZARLA VA AREA Cnulaorofarngea: Elegimosladeltamao adecuado para el paciente, la medida de cnula a introducir, puede hacerseenformaprctica,tomandoladistanciaqueexisteentreelbordedelacomisura labial al gonion mandibular,otra formaes de la comisura al lbulo de la oreja.Suintroduccindeberealizarseingresandolacnulaporlabocadelpacienteconla concavidad hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando y entonces la rotamos 180 y luegoproseguirsuintroduccinhastaquelapuntaseubiqueinmediatamentepordetrs de la base lingual y por delante de la epiglotis. Secontraindicasuusocuandoelpacienteseencuentraviglyaquesuintroduccinpuede desencadenar vmitos.Tampocodebeserutilizadaenpacientespeditricoscondenticintemporariaporla posibilidad de producir dislocaciones en este tipo de piezas dentarias, o lesiones del paladar alrealizarlasmaniobrasderotacin.Enellossecolocaconlaconvexidadhaciaarriba ayudadoscon unbajalenguas. Cnulanasofarngea: Primeronosaseguramosquelasnarinasyfosasnasalesestn libres de obstruccin. Luego lubricamoslacnulanasofarngeaconaguaolubricantehidrosoluble y la introducimos en unodelosorificiosnasalesdirigindolahaciaatrsyabajohastalahipofaringe,en situacin semejantealodescriptoparalacnulaorofarngea.Estavaestindicadaen pacientes con grados menores de depresin del nivel de conciencia o en pacientes reactivos, yaquelamismaesmejortoleradaquelaorofarngea,etienemenorposibilidadde desencadenarnuseasovmitosdurantesucolocacin,yunavezubicada.Est contraindicadasucolocacin cuando se sospecha fracturas faciales y de base de crneo, ya que podra introducirse accidentalmente en la cavidad craneana.Maniobrauniversalbsicaparala ventilaciny oxigenacin RespiracinBoca a Boca con algn mtodode barrera: Elprocedimientobsicoparaventilaraunpacienteeslarespiracin boca-boca. Este tipo deventilacinpuedeproporcionarvolmenesadecuados,lolimitalacapacidadvitaldel reanimador,ylapobreconcentracindeoxgenodelaireespirado,queesde aproximadamente17%.Existenmltipleselementosenelmercado,dentrodelosms simples se encuentran los que son como una pequea bolsita de nylon con una vlvula en el centro, con elsticos en sus extremospara adaptarlos a las orejas del paciente. AUXILIARESPARA LA VENTILACINYOXIGENACIN RespiracinBoca a Mascarilla: Unamscara con el adecuado ajuste anatmico a la boca del paciente, es un mtodo simple yeficazparalaventilacinartificial.Lamscaraesdematerialtransparente,adaptable, y poseeunavlvulaunidireccional.Algunastienenlaposibilidaddeconectarsea una fuente de oxgeno. El reanimador debe soplar por la vlvula, manteniendo la VA del paciente en la posicin correcta.Ventajas:No existe contactocon la boca de la vctima. Elimina la exposicin al aire espirado cuando tiene vlvula unidireccional. Su utilizacin se ensea y aprende fcilmente. Sepuedeadministraroxgenosuplementario,eincrementarelporcentajede oxgenoinspirado por la vctima. Es eficaz para ventilar y oxigenar. DemostrsersuperioraBolsa-Vlvula-Mscaraparaproporcionarvolumen corriente adecuado a maniquesde instruccin. Bolsa-Vlvula-MscaraBVM: (foto) Formadosporunbalnautoinflable,unavlvulaqueevitalareinspiracin,yuna mascarillaadaptable.Tambinpuedenusarsesinlamscara,directamenteconectadoaun tuboendotraqueal.Paraello,lasunionesdeloselementosquelaconforman,tienen medidasuniversales,paraqueseadapteacualquiertubo,mscaravlvula.Pueden conectarse a distintas fuentesde oxgenopara enriquecer la mezcla del aire inspirado. Bolsa - Vlvula Mscara. Ventajas: No existe contactocon la boca de la vctima.Sepuedeadministraroxgenosuplementario,eincrementarelporcentajede oxgenoinspirado por la vctima.Es eficaz para ventilar y oxigenarcuandolo maneja personal entrenado.Inconvenientes: Requiere prctica.Muchasveces requiere ayuda de otro reanimador.Puede resultar incapaz de mantenervolmenesventilatorios adecuados. Complicaciones: HipoventilacinHipoxemia HipercapniaBarotrauma DistensingstricaAspiracin BVMc/Reservorio: (foto) Algunosdeestosdispositivos,BVM,puedenacompaarsedebolsadereservoriode oxgeno.Enestasexisteunflujodeoxgenoconstantehaciaunreservorioanexo,loque genera mayoresconcentracionesde O2 inspirado cada vez que bolseamos.Bolsa - Vlvula- Mscara con Reservorio. Va area con Mscara larngea: (foto) Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo posee una almohadilla inflable con la formaadecuadaparaadaptarseenlareginhipofarngea,permitiendoeladecuadopasaje areo.Primerodedesinflacompletamente,luegoselubrica;seintroduceporlaboca.El tuboposeeunalneaindicandoelsectorquequedarenlazonaposterior,cuandola almohadilla hizotope en la hipofaringese infla, y ya qued colocada. Mscara Larngea. Caractersticas: Muyfcil de introducir sin necesidad de visualizar la glotis.Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales y trquea.Evitaelusodelaringoscopio,yloscambioshemodinmicosdelamaniobrade lalaringoscopa, y la intubacin. Se elimina el riesgo de ubicacin esofgica o bronquial. Evita intubacionesinnecesarias.Facilita la broncoscopa.Tiene otras ventajas especficas en ciruga. Va area con Fastrach: LamscaraFastrachesunaformaavanzadadelaMscaraLarngea,yaquepuedeser insertadasincolocarlosdedosdentrodelaboca.Esunamscaralarngeaconmango metlico.Tienedosnuevaseimportantesfunciones:permiteunasimpleinsercindesde cualquierposicin sin mover la cabeza o el cuello de la posicin natural y puede ser usada para guiar untuboendotraqueal, nuevamentesin manipularla cabeza o el cuello. Caractersticas: Permite unrpido acceso a la laringe y al rbol bronquialProtegelaepiglotis,ypermitelaintubacinaciegasconeltuboendotraqueal,de manerade obtener una va area definitiva Eltuborgidoyel mango permiten un control preciso de la orientacin del tubo sin laringoscopas ni fibroscopas.No requiere manipulacinde la cabeza o el cuelloPuede ser insertada con unasola manoy desde cualquier posicin. IOT INTUBACINOROTRAQUEAL La IOT debe ser realizada por personal experimentado. Consisteenlaintroduccindeuntuboenlavaareaelquesecolocaporvisualizacin directa de las cuerdas vocales a travs del uso de un laringoscopio que pude incluir hojas de tipo recto o curvo.Por supuesto en caso de sospecha de lesin de CC, todas las maniobras se realizaran con los cuidados pertinentes. Indicaciones: Apnea Deterioro del estado de concienciaGlasgow < 9 Dificultad para mantenerla VA permeable Sospecha de probable obstruccinProteccin de posible aspiracin Fracturas faciales con VAinestable Hematomaretrofarngeo Convulsionessostenidas Lesin de VApor inhalacin Insuficienciarespiratoria Requerimientode sedacin Requerimientode ventilacin prolongada Requerimientode hiperventilacin Requerimientode ciruga de emergencia TEC con compromisodel estado de conciencia Traumamayorde pared de traxDe acuerdo a la indicacin, es la metodologa de IOT que se utilizar.Sinosencontramoscon un paciente que no respira: utilizaremos elalgoritmo del Crash de la VA, que se basa en lograr una intubacin inmediata, que no ha sido programada, y que en general, no requerir la medicacin inicial.SinosencontramosconunpacienteconVAdifcil,utilizaremoselalgoritmoparaVA difcil, basado en la decisin de cul ser el mtodo adecuado para ese paciente, p