A traumatologíaPeter Cobb

1 Fracturas del extremo superior del fémur. Especial referencia a fracturas del cuello femoral. Criterios de tratamiento.

A. Son las que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor (aprox. 5 cm).

B. De acuerdo con el nivel de fractura se clasifican en:1. Intraarticulares:

a. Fractura de la cabeza femoral: entre superficie articular y reborde de cartílago articular. Infrecuentes

b. Fractura de cuello femoral: bajo el cartílago articular, hasta cara interna del macizo trocantereano.

2. Extraarticulares:a. Fractura pertrocantereanas: del trocánter mayor al menor, oblícuamente.b. Fractura subtrocantereanas: en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

C. Clasificaciones de fractura de cuello.1. Anatómica:

a. Subcapital: son las más frecuentes, generalmente oblícuas. b. Trans- o Mediocervical: prácticamente no existen.c. Basicervical: coincide con plano de fusión con la cara interna del macizo trocantereano.

2. Garden: Con radiografía A-P de cadera (ver continuidad de líneas de fuerza de fémur y pelvis):a. Tipo I: Rasgo radiológicamente incompleto. No desplazada, estable. Generalmente

impactada en valgo.b. Tipo II: Rasgo completo. No desplazada, estable (potencialmente desplazable).c. Tipo III: Rasgo completo, cabeza rotada en el lugar que le corresponde pero con pérdida de

la continuidad de las líneas de fuerza. Existe contacto entre la cabeza y el cuello.d. Tipo IV: Rasgo completo, cabeza desplazada de su lugar, líneas de fuerza de cabeza y cotilo

alineadas. 3. Clasificación de Pauwels:

a. Fractura por Abducción: rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo menor de 30 grados. Son raras.

b. Fractura por Adducción: angulo mayor de 50 grados y, son más frecuentes.Por Abducción es estable, mientras que la por Adducción es inestable y desplazada.

D. Clasificación de Fractura Pertrocantereanas 1. Tronzo: (Clasificación radiológica AP de cadera)

a. Tipo I: Fractura incompleta y estable.b. Tipo II: Fractura completa, sin fragmentación del trocánter menor,no desplazada.c. Tipo III: Fractura completa, con fragmentación del trocánter menor, con muro posterior

indemne (espícula intramedular)d. Tipo IV: Fractura completa, con fragmentación del trocánter menor, con compromiso del muro

posterior (espícula medial a diáfisis femoral).e. Tipo V: Fractura con rasgo invertido.Las I y II son estables, mientras que III, IV, V son inestables.

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E. En Fracturas de Cadera es importante destacar:1. Altura (ubicación) del rasgo: confiere compromiso vascular2. Estabilidad: va a depender de la oblicuidad del rasgo, del grado de impactación y el grado de

conminución.De lo anterior se deduce el enfoque terapéutico: ortopédico o quirúrgico.

F. Fractura del cuello femoral.1. Mientras más proximal el rasgo de fractura, mayor compromiso vascular. En la subcapital

altísimo riesgo (40 – 100 % según la fuente) de necrosis avascular. 2. Clínica:

a. Mujer b. Mayor de 60 añosc. Antecedente de traumatismo de baja energíad. Dolor inguinocrural, se irradia a cara interna del muslo e incluso rodillae. Posición impúdica: f. Abduccióng. Rotación externah. Extremidad acortadai. Imposibilidad de levantar el talón de la camaj. Si existe equímosis sugiere fractura extraarticular

G. Radiología.1. Radiografía pelvis AP2. Radiografía cadera AP y axial (No Löwenstein)

H. Tratamiento. No es absoluto, depende del paciente, edad, actividad previa, pronóstico vital, etc.I. Tratamiento Fractura cuello de fémur:

1. Garden 1 y 2: osteosíntesis, reposo en cama.2. Garden 3 y 4: en menores de 60 años: Reducción y osteosíntesis.

a. Entre 60-75 años: Artroplastía total de cadera.b. En mayores de 75: Artroplastía parcial de cadera.c. OJO: Edad biológica

3. Complicaciones de la osteosíntesis:a. Desplazamiento.b. Necrosis Avascular.c. Pseudoartrosis.

4. Complicaciones de la artroplastía:a. Luxación Protésica

5. Complicaciones en general:a. Infecciones:

(1) Neumonía (2) Herida (3) Vía Urinaria(4) Escara

b. Enfermedad Tromboembólica.c. Demencia.

Las complicaciones generales son mayores en los pacientes NO quirúrgicos.J. Tratamiento Fractura Pertrocantereanas:

1. Estables (Tronzo I y II): a. Osteosíntesis con Dynamic Hip Screw (DHS).b. Segunda elección elección: ortopédicamente y reposo.

2. Inestables (Tronzo III-V): a. Osteosíntesis - DHS b. Segunda elección: clavos Ender.

3. Complicaciones de Cirugía (Son mínimas):a. Desplazamiento en Varob. Aflojamiento del tornilloc. Infecciones y necrosis avascular < 1%

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K. Tratamiento Fractura Subtrocantereana: 1. Dynamic Condilar Screw (DCS): parecido al DHS, sólo que con un ángulo de 95º2. Clavo endomedular de segunda generación3. En general se aporta injerto óseo autólogo4. NO se usa DHS porque en general entra muy cerca al rasgo de fractura5. Complicaciones son principalmente 2:

a. Pseudoartrosisb. Deformidad en varo.

2 Politraumatizado. Actitud de tratamiento de urgencia.

A. Es un paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y, a consecuencia de ello tiene risgo vital grave.

B. La Mortalidad de estos pacientes tiene distribución trimodal característica: 1. Primera Etapa: 50% muere en el sitio del accidente, en los primeros segs. o minutos del

accidente por laceraciones cerebrales, de médula espinal alta (C1-C2), Troncoencéfalo, ruptura aórtica, etc.

2. Segunda Etapa: HORA DE ORO, porque aquí se pueden evitar las muertes prevenibles. Un 30% muere a las 2-5 hrs. después del accidente por Hematomas Subdurales, Epidurales, Hemoneumotórax, Fractura de Pelvis, Laceración del bazo, etc.

3. Tercera Etapa: 20% por complicaciones tardías, principalmente secundario a Sepsis o a Falla Orgánica Múltiple.

C. Hay 4 factores que influyen en la morbimortalidad: 1. Gravedad de la lesión. 2. Factores del huésped (patologías asociadas).3. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. 4. Calidad de atención. Siendo a y b NO modificables por la acción directa del médico.

D. Los Sistemas con mayor riesgo son. 1. Respiratorio.2. Cardiovascular.3. SNC.

E. Atención al politraumatizado va enfocada a:1. Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez: Le pregunto, ¿Cómo está ?. Esto me

permite ver si existe compromiso de la vía aérea (paciente no responde), del sistema nervioso (incoherencia, desorientación), etc. Esto es, evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.

2. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario (ABC):A. Vía Aérea permeable con control de la columna cervical (collar Philadelphia).B. Respiración.C. Circulación.D. Compromiso Neurológico.E. Desvestir (exponer).

3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar traslado si fuese necesario.

F. Evaluación primaria:1. (A) Manejo de la Vía Aérea: Determinar que está permeable y dar oxígeno suplementario en

TODO paciente Politraumatizado: a. Levantar el mentón y sacar cuerpos extraños (aspiración, cánulas).b. Radiografíade Columna Cervical (demostrar indemnidad).c. Protección con collar. d. Intubar si fuese necesario (orotraqueal, nasotraqueal, o bien, cricotiroidomía, ya sea por

aguja o quirúrgica).

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2. (B) Respiración: Identificar lesiones torácicas más frecuentes y que pongan en riesgo la vida del paciente: a. Neumotórax a Tensión: Debo hacer:

(1) Descompresion Inmediata: En Segundo Espacio Intercostal LMC.(2) Descompresión Definitiva: En Quinto Espcio Intercostal LMA.

b. Neumotórax Abierto, secundario a herida penetrante:(1) Cubrir defecto con cinta en tres bordes (Válvula de escape).(2) Tubo Pleural y cierre Quirúrgico.

c. Hemotórax Masivo:(1) Restauración de la Volemia.(2) Descompresión cavidad torácica.

d. Tórax Volante: (1) Soporte Respiratorio.

3. (C) Circulatorio: a. Taponamiento Cardíaco: Como resultado de una herida penetrante.

(1) Hago Pericardiocentesis Subxifoídea (15-20 ml. inicialmente).(2) Clínicamente se ve la Tríada de Bec: Aumento de la Presión Venosa Central disminución

de la Presión Arterial y, disminución de ruidos cardíacos.b. Shock: Taquicardia, taqipnea, disminución del llene capilar, disminución del pulso y

alteración del estado mental. Generalmente es Hipovolémico, secundario a hemorragias.(1) Necesito vías de acceso vascular (2 catéteres periféricos) con solución de Ringer Lactato

o Suero Fisiológico, y si no responde, Transfusión más cirugía intervencional (para frenar hemorragia).

4. (D) Neurológico: Evalúo de acuerdo a la Escala de Glasgow, que determina la gravedad del paciente de acuerdo a respuesta de apertura ocular, motora y verbal. Siendo: a. Trauma Cerrado: Si puntaje es <8 (grave)b. Trauma Moderado: Si es entre 9-12.c. Trauma Menor: Si es entre 12-15.

G. Evaluación secundaria:1. Cabeza: TEC, otorraquia y/o rinorraquia.2. Trauma Máxilofacial: que comprometa vía aérea. Debo sospechar Fractura de columna cervical.3. Abdomen: Radiografía, TAC, lavado peritoneal.4. Tacto rectal: próstata alta (ruptura uretral) por fractura de pelvis.5. Tono esfínter anal.6. Tracto Génito- urinario:

a. Veo si el paciente orina o no espontáneamente. Colocar sonda si no existe hematoma perineal, sangre en meato o próstata flotante, descartando con uretrocistigrafía la indemnidad de la vía urinaria.

7. Fractura.: Dolor, deformidad, asimetría o impotencia funcional, incluído pelvis, determinando grado de contaminación.a. Radiología Completa y estabilización quirúrgica, inmediatamente posterior a la lesión.

8. Debo controlar el estado nutricional dado el hipercatabolismo por stress. H. Evaluación terciaria: Corresponde al tratamiento médico definitivo de las lesiones encontradas en la

evaluación secundaria. Se planifican sobre la base del paciente estabilizado hemodinámicamente. Se decide traslado a centro de especialidades.

I. Importante. 1. Se debe reevaluar periódicamente los pasos previos al que uno está para asegurar su

mantención2. Es una pauta, por ello se debe aplicar con criterio

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3 Osteomielitis hematógena del adolescente. Importancia de factores etiopatogénicos.

A. La osteomielitis (OM) es una infección del hueso como órgano, con todos sus tejidos. Se divide en OM aguda y crónica. Casi la totalidad de las OM agudas son hematógenas del adolescente (OMAHA). Se trata de un cuadro rápidamente progresivo de muy mal pronóstico si no se trata en forma precoz. Tiende a localizarse en las metáfisis de los huesos largos por condiciones locales de irrigación y produce necrosis ósea casi sin excepción.

B. Existe una segunda definición: 1. OM Aguda: sepsis de origen óseo2. OM subaguda: > 2-3 semanas3. OM crónica: presencia de secuestro e involucro

C. Etiología de OM:1. S. aureus (>90 %)2. S. piogenes3. E. coli y Gram (-), especialmente en ancianos 4. Salmonella Typhi5. S. pneumoniae6. A pesar de predominio de S aureus, Gram (-) han aumentado en importancia y H influenzae es

agente importante en < 4 añosD. Patogenia de OM:

1. Hematógena (más frecuente): se produce una bacteremia secundaria a un foco epitelial (e.g. piel, faringe) y por condiciones circulatorias de la metáfisis se produciría una importante disminución de la velocidad circulatoria:a. Fijación bacteriana en metáfisisb. Multiplicación bacteriana, secreción leucocitaria, edema y producción de absceso intraóseoc. Aumento de presión endomedular, salida por:

(1) Conductos de Havers y Volkmann hacia periósteo(2) Diáfisis con trombosis de arteri nutricia, produce necrosis y secuestro

d. Absceso subperiósticoe. Absceso subcutáneof. Fístula

2. Directa: por inoculación o infección de una herida (e.g. cortopunzante, fractura)E. Clínica de OMAHA:

1. Síndrome febril, CEG, deshidratación, a veces con dolor espontáneo en un paciente de 10-20 años.

2. Se debe buscar dolor en metáfisis de huesos largos.3. Evoluciona con sintomatología focal (señal de gravedad y mal pronóstico)

a. Dolor focalb. Fiebre en agujac. Signos inflamatorios locales (indica que la infección ha sobrepasado al hueso)

F. Diagnóstico:1. Anamnesis completa2. Examen Físico: dolor metafisiario “one finger pain” (el que sea negativo NO descarta).3. Si se sospecha inicio de OM, laboratorio:

a. Hemograma: leucocitosis con desviación a izquierda y VHS/PCR elevadab. Hemocultivo: ()c. Radiología: es (+) en forma tardía d. Cintigrafía ósea: precoz pero poco específica

G. Diagnóstico diferencial1. Artritis aguda: es más articular, no es fácil el diagnóstico diferencial2. Sarcoma de Ewing: difícil diagnóstico diferencial, se debiera hacer histopatología

H. Si se sospecha OMAHA se debe hospitalizar al paciente. Con frecuencia no se puede determinar el foco primario.

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I. Tratamiento1. Es Quirúrgico y URGENTE, se hace bajo anestesia general y consta de:

a. abertura de la corticalb. curetaje del foco con extracción de detritusc. osteclisis con SF o Ringer (la concentración de ATB e.v. es suficiente)d. inmovilización con ferula de yeso (importante en la prevención de fractura)e. antibiótico de amplio espectrof. hidratación paraenteral

2. esto se mantiene hasta que la clínica y el laboratorio indiquen un receso definitivo del cuadro infeccioso (puede requerir 10-20 días). Se mantiene antibioterapia por 1 a 2 meses.

3. Si ya existe lesión ósea constituida en el momento de la cirugía la progresión a OM crónica es casi segura.

4 Lesiones traumáticas del tobillo. Clínica y conducta de emergencia.

A. Hay distintos tipos de lesiones:1. De partes blandas (Cápsulo-ligamentarias).2. Del esqueleto (maleolares).3. Osteoligamentosas con desplazamiento articular (subluxación o luxación).

B. Tipos de ligamentos: 1. Ligamentos externos:

a. Peroneo-astragalino anterior.b. Peroneo-astragalino posterior.c. Peroneo-calcáneo.Son ligamentos débiles, que en el 95% de los casos presentan esguinces de inversión.

2. Ligamentos internos: a. Tibio-astragalino anterior.b. Tibio-astragalino posterior.c. Tibio-calcáneo.Son ligamentos resistentes, siendo el mecanismo de eversión (Fractura) el que más frecuentemente los compromete.

C. Mecanismos 1. Inversión: dependiendo de la magnitud de la fuerza puede producirse:

a. Esguince. b. Arrancamiento del maléolo peroneal.c. Arrancamiento del maléolo tibial. d. Arrancamiento del maléolo posterior de la tibia, provocando luxación posterior del pie.

2. Eversión: puede producir: a. Arrancamiento del maléolo tibial. b. Fractura peroneal alta por impactación.c. Fractura del maléolo posterior, que si es mayor de 1/3 se produce luxación posterior del pie.

D. Esguinces. Hay esencialmente 3 grados de esguince: 1. Grado I: Simple contusión o tracción de ligamentos, sin ruptura de ellos.2. Grado II: Existe ruptura parcial. 3. Grado III: Ruptura total de los ligamentos, favoreciendo luxación.

E. Fracturas. Radiográficamente se clasifican las lesiones esqueléticas según Willeneger y Weber, de acuerdo al carácter de fractura en maléolo peroneo y su relación con la sindesmosis, importante para tratamiento posterior. Existen 3 categorías: 1. Tipo A: Fractura de peroné bajo sindesmosis, que puede acompañarse de Fractura de maléolo

tibial.2. Tipo B. Fractura espiroídea de peroné a nivel de sindesmosis que puede acompañarse de

Fractura maléolo tibial y desgarro ligamentoso.

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3. Tipo C. Fractura sobre sindesmosis que puede ubicarse en: a. 1/3 inferior.b. 1/3 medio.c. 1/3 superior (Fractura de Maisonneuve).

Si son muy extensas puede comprometer la membrana interósea.F. Clínica.

1. Antecedente de traumatismo.2. Dolor: Espontáneo, extenso, que aumenta con los movimientos.3. Aumento de volumen y deformidad importante Mientras más rápido el aumento de volumen es

más grave la lesión.4. Equímosis perimaleolar, que a veces baja a lo largo del borde externo del pie.5. Impotencia funcional.6. Peloteo astragalino, cuando existe daño de mortaja.7. Cajón anterior, cuando existe daño del Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior

G. Radiología. Es indispensable para el diagnóstico. Se piden 3 planos: 1. A-P con eje perpendicular al plano de la placa (Neutra).2. Lateral con eje paralelo al plano de la placa.3. Oblícua: Rotación interna de 25 grados respecto del plano de la placa. (con esto veo sindesmal).

H. Tratamiento.1. Del esguince. Se reconocen 3 etapas:

a. Primera Etapa:(1) Reposo Absoluto en cama hasta que disminuya el edema.(2) Pie elevado y en buena posición.(3) Bota corta abierta o valva hasta que disminuya el edema (5-10 días).

b. Segunda Etapa:(1) Bota corta bien modelada con taco (30-60 días).(2) Analgésicos y antiinflamatorios (todas las etapas).(3) Control cada 7-10 días.

c. Tercera Etapa:(1) Retiro del yeso, colocación venda elástica (15-60 días) limitando actividad(2) Calor local moderado, ejercicios de dedos y tobillo (kinesioterapia), cuidar la piel y

marcha progresiva.Para las Grado I y II se usan Brace de tobillo, para las Grado III Brace o yeso.

2. De la fractura: Deben considerarse 2 momentos distintos: a. De Urgencia: Enfermo acostado, analgesia e.v., sacar calzado, inmovilización provisoria y

traslado a centro asistencial. Reducción de la Luxación, para posterior derivación.b. Definitivo: Atención del especialista, con descompresión de la piel por riesgo vascular. puede

ser ortopédico o quirúrgico.c. Objetivos:

(1) Reducir fragmentos óseos desplazados (100%) para evitar artrosis.(2) Reducir luxofractura si persiste.(3) Conseguir reducción de mortaja tibio-peronea.

d. Para Fractura tipo A y B el tratamiento de elección es el ORTOPEDICO, lo mismo para luxofracturas laterales que fueron reducidas correctamente, que consiste en: (1) Paciente en decúbito dorsal.(2) Bota corta de yeso 40-60 días.(3) Anestesia local e intraarticular. Analgésicos. (4) A las 6-8 semanas saco el yeso y hago control con Rx.(5) Rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente por

20min., 2-3 veces por día. e. Si una Fractura tipo B está inestable (si se desplaza más de 2 mm.) se puede tratar

quirúrgicamente.f. Para las Fractura tipo C el tratamiento es QUIRURGICO, que consiste en:

(1) Osteosíntesis con agujas, placas o tornillos. Tornillo en situación tibio-peronea(2) Control radiográfico a los 2-3 días. (3) Yeso bota corta sin taco por 15 días.

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(4) Al mes apoyo con yeso, bota corta con taco, por 50-60 días.g. Otras indicaciones quirúrgicas:

(1) Fracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.(2) Luxofracturas uni o bimaleolares, irreductibles o inestables.(3) Fractura maléolo posterior que comprometa más de 1/3 de la superficie articular,

desplazada e irreductible.(4) Luxofracturas expuestas.

5 Tumores óseos. Cuadro clínico. Proceso diagnóstico.

A. Son neoplasias poco frecuentes, principalmente en gente joven: 5-30 años 80% de los casos.B. Por lo tanto la existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un enfermo menor de 30 años

obliga al clínico a pensar en un tumor primitivo. Los más frecuentes son los de la serie condroblástica (48%)

C. Tumores primitivos:cada uno de los tejidos que forman el hueso tienen la potencialidad de generar tumor: condroblástico, osteoblástico, fibroblástico, mieloreticular, nervioso, vascular, etc.

D. Son relativamente fijos por edad, por lo tanto la edad es de gran valor diagnóstico. Ver tabla A-1.E. Clínica. Son principalmente 4 los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo:

a. Dolor: Es inespecífico, con irradiación ciática. Puede ser discreto lo que es típico de los tumores benignos, o bien, presentarse como dolor articular (Tumores epifisiarios: Cels. gigantes), yuxtaarticular- metafisiario (sarcoma osteogénico).

b. Aumento de volumen: Osteocondroma crece lentamente y después duele. Sarcoma osteogénico duele y después crece.

c. Impotencia funcional: Claudicación.d. Fractura en Hueso patológico: Puede ser la forma inicial de presentación.

Cuando síntomas y signos, especialmente dolor, aumenten en forma brusca y violentamente debo sospechar que el tumor es agresivo (cels. gigantes), lo que es de mal pronóstico.

F. Proceso diagnóstico. Hay 3 bases fundamentales: clínica, radiología y anatomía patológica. 1. Debo sospechar presencia de tumor óseo ante el cuadro anteriormente descrito para que el

diagnóstico NO sea tardío, porque retrasa la terapéutica y empeora el pronóstico.2. Frente a esta clínica se deben exigir BUENAS radiografias al radiólogo, el cual

a. Describe: (1) Hueso comprometido.(2) Región comprometida:

(a) Epífisis (cels. gigantes)(b) Metáfisis (osteosarcoma,osteocondroma)(c) Diáfiso-metafisiario (sarcoma de Ewing, fibrosarcoma, sarcoma osteogénico).(d) Diáfisis (mieloma, metástasis).

(3) Situación de la lesión: xentral, excéntrica, cortical.(4) Extensión de la lesión: Los sarcomas de 3-4 cm. ya tienen metástasis..(5) Caracteres de los límites: netos o no.(6) Tipo de lesión: osteolítica, osteoblástica o mixta.(7) Compromiso del periostio:

(a) Espículas (osteosarcoma)(b) Láminas paralelas (S. de Ewing)(c) Triángulo de Codman (O.sarcoma)

(8) Invasión de partes blandas: mal pronóstico.(9) Grado de infiltración.(10)Contenido.

b. Opina: Si corresponde a un Tu., si es benigno o maligno y cuán agresivo es.c. Si es necesario estudia otros segmentos (como el tórax) con Rx., TAC, cintigrafía, etc.

3. El clínico debe obtener una biopsia de buena calidad y cantidad (tejido sano límite enfermo).4. El Patólogo versado informa el diagnóstico.

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5. El Clínico inicia el tratamiento.G. Tratamiento.

1. Erradicación del foco primario: a. Cirugía (biopsia, curetaje, resección simple, total, etc.)b. Rx terapia (Ewing y sarcoma reticular)

2. Erradicación de las micrometástasis:a. Quimioterapia.

H. Error diagnóstico se produce principalmente por:1. Enfermedad asintomática.2. DEMORA EN CONSULTAR.3. Equivocación del dignóstico (mialgias,"dolores de crecimiento").

I. Agravan pronóstico:1. Carácter biológico agresivo.2. Tamaño: Tan grandes como irresecables.3. Ubicación: Región de difícil acceso (Osteocondroma intrapelviano).4. Compromiso de órganos vecinos.5. Ruptura de los límites del hueso.6. Existencia de Metástasis.

Tabla A-1. Distribución por edad de los tumores óseos.Edad (decadas) Tumor Benigno Tumor Maligno1ª década Sarcoma de Ewing

Metástasis de euroblastoma2ª década Osteocondroma

CondromaCondroblastoma

Sarcoma osteogénicoSarcoma de EwingTumor de células gigantes

3ª década Quiste óseo aneurismático Sarcoma reticularSarcoma osteogénicoTumor de células gigantes

4ª década Condrosarcoma5ª y 6ª década Mieloma

Metástasis

6 Fracturas de la pelvis: clasificación. Causas frecuentes. Diagnóstico clínico. Problemas de emergencia.

A. El anillo pelviano lo forman los huesos coxales (ileon, isquion y pubis) por anterior y lateral y el sacro por posterior. Las Fracturas de pelvis se dan frecuentemente en el contexto de un politraumatizado por lo que se manejan como uno.

B. Clasificación. Clasificación de Tyle:1. Menores

a. Tyle A: Fracturas que no comprometen el anillo pelviano2. Mayores:

a. Tyle B: Fracturas que determinan compromiso rotacional de la pelvisb. Tyle C: Fracturas que determinan compromiso vertical de la pelvis

C. Mecanismos.1. Fractura por arrancamiento, provocada por violenta contractura muscular.2. Fractura o Luxofractura del anillo pelviano por aplastamiento.

D. Fracturas por arrancamiento1. La violencia de la contractura (por esfuerzos violentos e instantáneos, como ocurre con los

atletas en el momento de iniciar carrera de velocidad, en el impulso de salto alto, etc.) puede desprender el segmento óseo en el cual se inserta el músculo Son Fracturas menores. Ejemplos:

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a. Espina Ilíaca Antero Inferior: por contractura del recto anterior del muslo.b. E.I.A.Superior: Por contractura del sartorio.c. Zona isquiática: por flexores del muslo.

2. Es más frecuente en deportistas jóvenes, y su pronóstico es muy bueno. 3. Requiere como tratamiento reposo hasta la consolidación de la Fractura 4. Un problema importante es confundir este cuadro (traumático y benigno) con una lesión tumoral

(Osteosarcoma), periostitis osificante y miositis osificante.E. Fracturas por aplastamiento o trauma directo

1. Tyle A (e.g. Fractura aislada de ala ilíaca, rama pubiana o del isquion). Sin compromiso ligamentario, infrecuente que tengan hemorragias mayores

2. Tyle B (e.g. Fractura del isquion y pubis o del agujero obturador). Se asocian a subluxación (NO disyunción) de la sacroilíaca, sin compromiso de ligamentos del piso. Pueden ser con rotación externa como “libro abierto” (en gral. Por trauma AP) o con rotación interna con fractura ipsi- o contralateral (en gral por trauma lateral)

3. Tyle C (e.g. Fractura de isquion y pubis + disyunción sacro-ilíaca). Puede ser uni o bilateral. Se observa ascenso de la hemipelvis con desgarro ligamentario y hemorragia retroperitoneal importante. Se pierde la rigidez del lecho pelviano formando un compartimiento extensible hacia el cual sangrar.

F. Clínica1. Antecedente de traumatismo violento2. shock 3. dolor pelviano intenso4. movilidad anormal del hueso ilíaco y crépito5. equímosis inguinal, escrotal o de labios mayores, perineal6. Impotencia funcional7. Desnivel de ambos huesos

G. Radiología. En toda fractura de pelvis pedir:1. Radiografía AP 2. Radiografía Inlet (visualiza anillo pelviano desde superior): estabilidad rotacional3. Radiografía Outlet (visualiza anillo pelviano desde antero inferior): estabilidad vertical

H. Tratamiento. En general uno no se equivoca si usa Fijador Externo.1. Tyle A: manejo puede ser ortopédico o quirúrgico según el lugar de la fractura2. Tyle C: el manejo hemodinámico pasa por el Fijador Externo ya que devuelve la inextensibilidad

del anillo pelviano y comprime el foco sangrante I. Pronóstico. Depende del tipo:

1. Tyle A: buen pronóstico, sin mayores complicaciones 2. Tyle B y C: son pacientes graves, se dan en contexto de politraumatizado o policontuso, depende

de la magnitud de la contusión, extensión de fragmento, hemorragia y compromiso secundario entre otros.

J. Problemas de Emergencia1. Shock:

a. Por magnitud del traumatismo, dolor y hemorragia pelviana.b. Diagnóstico de Politraumatizado y actuar según plan terapéutico.c. Generalmente es hipovolémico secundario a pérdida de sangre.d. Tyle C tiene alto riesgo de hemorragia retroperitoneal

2. Lesión Vésico-ureteral: a. Se sospecha especialmente si hay desplazamiento posterior y/o contusión sobre vejiga llena

(Fractura de doble rasgo).b. Para hacer el diagnóstico se debe:

(1) Averiguar ¿cuándo orinó por última vez?.(2) Hacerlo orinar, si no puede: (3) Urecistografía Retrógrada (se inyecta medio de contraste por uretra y se ve a radiología.)(4) Sonda semirrígida (se hace PERO NO DEBIERA HACERSE)

(a) Si pasa fácil y orina normal ---> NO hay lesión vésico-ureteral.(b) Si no se extrae orina, instilo suero teñido (azul de toluidina) y se aspira:

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i. Si se recupera el volumen instilado ---> NO hay lesión.ii. Si no se recupera ---> Existe desgarro vesical.iii. Si la sonda no pasa ---> Hay lesión ureteral.

c. Manejo : (1) Talla vesical (cistostomía suprapúbica)(2) Traslado urgente a urología.

3. Pseudoabdomen Agudo: a. Es un efecto secundario a gran hemorragia (1 ó más lts.): b. Se produce por la disección causada por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina

sobre el peritoneo.c. Diagnóstico: Se hace mediante la observación constante cada 15-20 min., del estado

general, constatando:(1) Pulso, respiración, temperatura, presión arterial, estado abdominal, signos peritoneales,

ruidos hidroaéreos y vómitos. (2) Y el uso de: Rx. de abdomen simple, TAC, ECO abdominal (Ver vísceras).

4. Fractura de cotilo: a. Es bastante grave, se debe a gran impacto lateral del trocánter mayor. La cabeza del fémur

se impacta en el cotilo y lo fractura.b. Se requiere cirugía y generalmente lleva a artrosis. Hay que hacer reducción urgente por:

(1) Dolor.(2) Daño isquémico de la cabeza del fémur.(3) Posible lesión del ciático.

7 Artritis séptica: etiología, síntomas, importancia del diagnóstico precoz. Tratamiento.

A. La Artritis Séptica (AS) es un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos.

B. Etiología y Localización.1. Los gérmenes más frecuentes son: Estafilococo (75%), estreptococo y gonococo.2. Las articulaciones más frecuentemente comprometidas son:

a. rodillab. caderac. tobillod. hombro e. columna

C. Mecanismos.1. Vía hematógena a partir de un foco séptico: El más frecuente.2. Vía directa (punción, inoculación). 3. Por contigüidad (osteomielitis en cuello femoral).

D. Clínica. 1. Es más frecuente en niños y viejos.2. Se presentan en forma aguda: fiebre, calofríos, CEG y dolor articular, preferentemente

monoarticular.3. La articulación presenta aumento de volumen y de temperatura local, rubor, derrame y en

posición antiálgica.·(e.g. cuando es la cadera, el niño no quiere caminar o llora cuando lo hace)4. Si se presenta como poliartritis NO necesariamente se afectan articulaciones vecinas.5. Dolor a la movilización articular muy intenso.

E. Exámenes de laboratorio.1. El hemograma demuestra: leucocitosis, desviación a izquierda, VHS y PCR aumentada.2. Hemocultivos (+). 3. La confirmación diagnóstica se hace por punción articular:

a. Líquido articular séptico: turbio, con viscosidad disminuída y más de 50.000 leucocitos/ mm3 (en su mayoría piocitos).

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b. Gram y cultivo de líquido (+). c. Antibiograma.d. Disminución de más del 50% de glucosa en relación a la glicemia.

4. La radiología es de poca utilidad, pero sirve para descartar otras patologías 5. Cintigrafía ósea (+): zona hipercaptante.

F. La importancia del diagnóstico precoz es evitar sus complicaciones: No esperar a que la radiología sea (+), con disminución del espacio articular.

G. Las complicaciones más importantes son: 1. Condrolisis (sin solución, sólo prótesis).2. Sinovitis aguda.3. Flegmón articular.4. Osteoartrosis (irreversible y lleva a rigidez y anquilosis).5. En la cadera puede producir trombosis de los vasos y llevar a necrosis de la cabeza femoral.

H. Diagnóstico Diferencial: 1. Enfermedad reumática activa (que es migratoria).2. Crisis de gota (que puede simular en todo a una celulitis).3. Artritis reumatoidea monoarticular.4. Artritis traumática.5. Osteomielitis aguda. 6. Condrocalcinosis (que no presenta fiebre en su mayoría).7. Sinovitis transitoria aguda de la cadera (en lactantes y niños, de etiología posiblemente viral).

I. Ver tema Ñ-8. Estudio clínico y de laboratorio de un enfermos con monoartritis.J. Tratamiento. Se hace en 4 fases:

1. Drenaje de la articulación: Artrotomía y artroclisis. Múltiples punciones. ES URGENTE.2. Reposo articular o inmovilización: 5-7 días. En general NO se usa yeso excepto en cadera (se

usan botas con yugo para evitar luxación)3. Antibioterapia por 21 días: Cloxacilina 150-250 mg/kg. de peso en niño y 1 gr. cada seis hrs. en

adulto.4. Rehabilitación precoz de la articulación, para evitar anquilosis.

8 Heridas: clasificación. Consideraciones fisio y anatomopatológicas. Conducta terapéutica.

A. Definición: Es una solución de continuidad del tegumento (o piel), con tendencia espontánea a la curación por cicatrización.

B. Clasificación Anatómica de las Heridas:1. Cortante: Es aquella en la cual hay mínima destrucción tisular, con bordes netos y escaso

compromiso de la vitalidad del tejido. La herida penetrante es una variante que compromete órganos profundos o cavidades.

2. Contusa: Es aquella producida por gran energía cinética, con gran destrucción. Los bordes de la herida son anfractuosos con riesgo de necrosis e infecciones, por el compromiso de la vitalidad de los tejidos. Tiene varios subtipos:a. Punzante: Por instrumento aguzado de bordes romos (punzón, clavo).b. A bala: Que puede ser con o sin orificio de salida dependiendo de la velocidad del proyectil,

y si existe salida hay gran destrucción de tejido.c. Por esquirlas: Son heridas múltiples y complicadas.d. A colgajo: Por efecto tangencial del agente vulnerante lo cual puede seccionar arterias,

dañando seriamente la vascularización.C. Clasificación Bacteriológica: de acuerdo a la presencia o no de gérmenes, se clasifican en:

1. Limpias: sin gérmenes detectables.2. Contaminadas: hasta las primeras seis horas. En este caso hay presencia de gérmenes que no

han entrado en su fase de multiplicación.3. Infectadas: Cuando han pasado más de seis horas, además de reacción inflamatoria y formación

de pus.

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4. Esta clasificación depende del lugar del accidente: por ejemplo, una herida hecha en la nieve no se considera infectada después de seis horas (condición aséptica), por el contrario, una herida hecha en una caballeriza debe considerarse infectada antes de seis horas.

D. Clasificación según compromiso de partes blandas. Pueden ser de dos tipos: 1. Simple: cuando no hay compromiso de estructuras nobles como vasos sanguíneos o nervios.2. Complicada: cuando sí los hay.

E. Consideraciones fisio y anatomopatológicas.1. La herida es producida secundariamente a la acción mecánica de un agente traumático. De

acuerdo a la naturaleza del agente vulnerante y a la magnitud de la energía que lo impulsa (peso o energía cinética), la resistencia del tegumento es sobrepasada, produciéndose una solución de continuidad quedando expuestos los tejidos subyacentes.

2. Hay que diferenciar las heridas de las úlceras, que son soluciones de continuidad del tegumento sin tendencia a la curación (cicatrización), eg, úlcera varicosa.

3. La cicatrización de heridas puede ser "per primans" o"per secundam", dependiendo si el cierre de la herida va a ser con medios externos o espontánea (Primans: herida se mantiene abierta hasta remover todo el tejido contaminado, luego la herida se repara quedando tejido cicatricial en el centro de ella. Secundam: cierre espontáneo de la herida, quedando separación entre los bordes de ella, por tejido granulatorio y cierta cantidad de tejido cicatricial).

4. Los mecanismos involucrados en la reparación del tegumento son: a. Re-epitelización (división y migración de keratinocitos)b. Contracción: Cierre espontáneo de bordes de la herida donde falte tejido. c. Síntesis y depósito de matriz de tejido conectivo. Es el mecanismo más importante en la

cicatrización per primans.5. Las fases involucradas en la reparación del tegumento son:

a. Hemostasia: Ya que herida produce hemorragia. Con activación de la cascada de la coagulación, agregación plaquetaria, vasocontricción, etc.

b. Inflamación: Con migración de leucocitos (PMN), luego de macrófagos, liberando citoquinas y factores quimiotácticos y de crecimiento, que facilitan formación de tejido granulatorio.

c. Fibroplasia: Formación de matriz colágena (máxima a los 5-7 días para luego ir decreciendo).d. Remodelación: Inflamación cede lentamente, cesa la angiogénesis y finaliza la fibroplasia,

reestableciéndose el equilibrio entre síntesis y degradación de colágeno.e. Normalmente la reparación es imperfecta y la funcionalidad se reestablece parcialmente.

F. Conducta Terapéutica. Antes de iniciar tratamiento, deben establecerse claramente sus características y presencia de complicaciones para adoptar las medidas pertinentes y establecer pronóstico.1. Del Sangramiento:

a. Transitoriamente elevación y compresión de la zona comprometida. b. Las maniobras definitivas son:

(1) Hemostasia por sutura.(2) Ligadura de vasos.(3) Agentes vasocontrictores.(4) Electrocoagulación, en vasos pequeños.

c. Hay que tener en cuenta que la hemostasia impide la anemia e hipovolemia y, que la acumulación de sangre retarda cicatrización y favorece crecimiento de gérmenes.

2. De la Contaminación. Se pretende que las heridas limpias y contaminadas cicatricen per primans. Hay dos etapas: a. Tiempo séptico: Hacer aseo físico en pabellón adecuado, dar analgésicos e.v., descubrir

zona comprometida, rasurar, y dar anestesia según característica del trauma. El aseo lo hago con agua hervida y jabón, solución detergente o povidona iodada.

b. Tiempo aséptico: Aseo quirúrgico, regularizando los bordes, hemostasia, sutura con material reabsorbible, vendajes, inmovilización de los miembros evitando congestión venosa que aumenta el dolor y retarda la cicatrización (Trendelemburg).

3. De la Infección: a. Drenaje del foco (tomar cultivo).b. Cicatrización por segunda intención (NO suturar, taponando con gasa estéril impregnada en

antisépticos, cubierto por apósito estéril fijado con vendaje, cambiando cada 24-48 hrs.).

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c. Aseo prolijo.d. Antibioterapia de amplio espectro.

9 Luxaciones en general: definición. Anatomía patológica. Importancia del diagnóstico precoz. Ejemplo: luxación de hombro y cadera.

A. Definición: Es una lesión de una articulación donde hay una desadaptación (pérdida de la relación normal) total y estable entre las superficies articulares.

B. Anatomía Patológica: Se produce por una fuerza violenta que en forma indirecta, supera la resistencia de los elementos de la articulación forzando al extremo su movimiento normal. Con esta fueza se dañan los tejidos de sujeción de la articulación. 1. Movimientos Pasivos: dañan ligamentos y cápsula articular.2. Movimientos Activos: dañan masas musculares y sus sitios de inserción. 3. En general además puede existir gran compromiso de partes blandas, dependiendo de la

intensidad de la fuerza. C. Importancia del diagnóstico precoz: Está relacionada principalmente por su pronóstico, que en

general es grave, principalmente por el riesgo de:1. Rigidez Articular, secundaria a: fibrosis cicatricial y miositis osificante (Codo y cadera), con

pérdida de la función articular.2. Lesiones Vasculares, que puedan producir por ej. necrosis aséptica de la cabeza del fémur o del

astrágalo.3. Lesiones Neurológicas, con el consiguiente déficit funcional muscular. Por ej.

a. Luxación del hombro: Parálisis del n.circunflejo,b. Luxación de la cadera: Parálisis del n. ciático, c. Luxación del codo: Parálisis del n. cubital.

4. Luxofracturas: Compromiso óseo que prolonga el tratamiento y empeora el pronóstico.5. Atrofia muscular.

D. Luxación de Hombro. 1. La articulación escápulo-humeral tiene varias características :

a. Es de gran movilidad.b. Existe laxitud cápsulo-ligamentosa.c. Hay una desproporción entre el tamaño del glenoides y la cabeza humeral.d. La cara anterior está reforzada por tres ligamentos glenohumerales, conformando el foramen

oval de Werbrecht, sin refuerzo adicional (el más importante ligamento asociado a la luxación recidivante del hombro es el inferior).

e. El n. circunflejo desciende muy próximo a ella.f. Todas estas características favorecen la luxación y la aparición de complicaciones.

2. Mecanismos involucrados en la luxación del hombro: a. Directo: Desde la cara posterior del hombro (raro).b. Indirecto: Generalmente producida por una caída sobre el brazo abducido y rotado a externo

y hacia atrás:c. La cabeza humeral pasa por un desgarro producido en la cápsula, o bien, pasa por la brecha

que deja la desinserción del ribete glenoídeo (Lesión de Bankardt que es lo que con mayor frecuencia produce la luxación recidivante, por compromiso del ligamento glenohumeral inferior).

3. Anatomía Patológica :a. La cabeza humeral tracciona la cápsula y ligamentos, provocando desgarro irrumpiendo

contra la pared anteroinferior de la cápsula articular, lesionando la sinovial, manguito rotador, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones, con gran hemorragia. Todo esto conduce a cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez de la articulación.

b. La ubicación de la cabeza humeral en el 95% de los casos es anterior, y en cuatro posiciones principales:

c. Subcoracoídea: La más frecuente (70%).

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d. Subglenoídea: Es rara, porque se transforma rápidamente en preglenoídea o subcoracoídea por contracción muscular.

e. Subclavicular: Muy rara, con la cabeza humeral en posición más superior, bajo la clavícula por dentro de la apófisis coracoides.

f. Axilar: también es rara.4. Clínica :

a. Antecedente de caída con el brazo en abducción y rotado a externo, con dolor e impotencia funcional.

b. Paciente joven.c. Hombro " en charretera" y escápula plana. d. Cabeza humeral palpable en hueco deltopectoral.e. Signo del hacha (región subacromial vacía).f. Brazo fijo en ligera abducción.g. Brazo en rotación interna, con la palma de la mano hacia adentro y atrás. h. Brazo se ve aparentemente más largo.

5. Radiología confirma y diagnostica fractura de troquíter.6. Importancia del diagnóstico precoz se debe a :

a. Lesión del n.circunflejo: ocurre en el 25% de los casos y puede ser:(1) Compromiso motor: Deltoides paralizado (es de difícil diagnóstico por el dolor y flaccidez

propia de un músculo paralizado).(2) Compromiso sensitivo: Pérdida parcial o total de la sensibilidad cutánea a lo largo de la

cara póstero-externa de región deltoídea y mitad superior del brazo.b. Fractura de troquíter: En el 25% de los casos, debe confirmarse con Rx.c. Compromiso vascular.d. Desprendimiento del supraespinoso.e. Luxación recidivante del hombro.

7. Tratamiento :a. Es de URGENCIA. b. Redución con analgesia y anestesia (de preferencia general) mediante la maniobra de

Hipócrates o la de Kocher.(1) La maniobra de Hipócrates consiste en colocar al enfermo de espaldas y:

(a) el operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. (b) Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho) junto a axila (entre

tórax y tercio superior del húmero) presionando el fondo de ella.(c) Se tracciona en forma suave, firme y sostenida. (desencaja la cabeza).(d) Suave y lenta rotación externa (e) Cuidadosa adducción del brazo, presionando contra el talón, así desplazo cabeza del

glenoides (es la parte peligrosa de la maniobra por el riesgo de Fractura).(f) Manteniendo la tracción y adducción con leve rotación interna se reduce la luxación.

(2) La maniobra de Kocher pretende movilizar cabeza humeral siguiendo la trayectoria inversa a la que describió al luxarse.

c. Radiografía del hombro para comprobar reducción y que no existe fractura de troquíter.d. Inmovilización de la articulación co vendaje de Velpeau por 4 semanas. En pacientes

inteligentes y confiables se puede usar cabestrillo (mientras no haga abducción y rotación externa)

e. Ejercicios activos del hombro y codo todos los días y varias veces al día.f. NO se autoriza la práctica de deportes antes de 2-3 meses de tratamiento.

8. Luxación Recidivante: a. Se produce en luxaciones que no se inmovilizaron, por desprendimiento del fibrocartílago de

ampliación (alteración en la reparación de la luxación), en luxaciones con cabeza humeral deformada.

b. Su tratamiento es quirúrgico cuando la lesión es invalidante.E. Luxación de cadera

1. Hechos importantes :a. Se trata de una articulación muy estable: b. La cabeza femoral está introducida en el acetábulo

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c. Tiene grandes elementos de sujeción (ligs redondo y anteriores)d. Su punto más débil es la parte posterior de la cápsulae. El tronco del nervio Ciático está en la cara posterior de la cápsulaf. Los vasos arteriales de cabeza y cuello están en la cápsula por lo que su desgarro

compromete la vascularización2. Etiopatogenia :

a. Siempre secundaria a un traumatismo muy violento y de gran energía (por lo que se puede acompañar de otras lesiones: fracturas pelvianas, costales, contusión abdominal etc.)

3. Mecanismos :a. Impacto de anterior a posterior contra la rodilla con el muslo flectadob. Impacto sobre el dorso de un individuo con las caderas flectadas: luxación posterior

4. Tipos :a. Luxación posterior: la cabeza del fémur se encuentra posterior al cotilo, habitualmente en

posición ilíacab. Luxación anterior: muy infrecuente, producida por rotación externa y abducción forzada

máxima. La cabeza del fémur queda anterior al cotilo, inferior o al mismo nivel.5. Síntomas :

a. Luxación posterior(1) Hombre joven(2) Traumatismo violento(3) Dolor en la raiz del muslo(4) Impotencia funcional total(5) Posición púdica: Ligera aducción, Rotación interna, Extremidad más corta(6) Se puede palpar cabeza femoral(7) Tracánter más elevado (difícil de palpar)

b. Luxación anterior(1) Antecedente de traumatismo con muslo en abducción y rotación externa(2) Se ve y palpa cabeza femoral en región inguino crural o en la región obturatriz(3) Extremidad más larga, en rotación externa y abducción

6. Radiografía :a. Radiografía AP de pelvisb. Radiografía AP y Lat. De cadera luxada

7. Tratamiento :a. Tentativa de reducción inmediata

(1) Anestesia general profunda(2) Fijar la pelvis contra el suelo (un asistente)(3) Flexión a 90º de la cadera y de la rodilla, colocando el pie entre las rodillas del operador(4) Tracción vertical desde la cara posterior de la pierna(5) La cabeza del femur se introduce sola de vuelta en el cotilo(6) Comprobar estabilidad de la reducción (empujar el muslo contra la cadera suavemente)(7) Dentro de lo posible reducir tras estudio radiológico (para evaluar indemnidad del reborde

cotiloídeo)(8) Se puede reducir sin estudio radiológico, queda a criterio del operador(9) Luego

b. Reposo absoluto por 30 díasc. Cadera inmóvil por 3 semanas, luego movilización activad. No permitir carga antes de los 60 díase. Si existe compromiso del reborde cotiloideo, no permitir carga hasta que existan claros signos

de consolidación (puede requerir de reducción quirúrgica)8. Complicaciones :

a. Fractura del reborde posterior del cotilob. Compromiso del nervio Ciáticoc. Necrosis parcial o total de la cabeza del fémurd. Luxación inveterada (irreductible por pérdida de la cavidad cotiloidea)

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10 Fracturas expuestas: definiciones y concepto. Anatomía patológica. Conducta terapéutica. Objetivos esenciales.

A. Definición y Concepto: Fractura expuesta es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior.

B. Anatomía Patológica:1. Se produce lesión de partes blandas (piel, celular, músculos, vasos y nervios) y hueso con

desvascularización y desvitalización, con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo hueso. Por último contaminación y riesgo de infección de la piel, celular y hueso, que es la complicación más temida de la Fractura expuesta (osteomielitis).

2. Es un solución de continuidad con exposición del foco de Fractura, catalogado como una urgencia NO derivable.

3. Una Fractura expuesta está contaminada y tiene riesgo de infección, retardo de consolidación y pseudoartrosis.

C. Clasificación Fisiopatológica: Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo, se clasifican en:1. Fractura expuestas recientes o contaminadas (< 6 hrs.).2. Fractura expuestas tardías o infectadas (> 6 hrs.).

D. Clasificación de Gustilo: Según el grado de lesión de partes blandas, se clasifican en varios grados:1. Grado I:

a. Herida pequeña (< 1 cm), puntiforme.b. Escaso compromiso de p. blandas.c. Traumatismo de baja energía.d. Mecanismo de adentro hacia afuera

2. Grado II:a. Herida es amplia y exposición de las p. blandas es evidente, pero moderada.b. Traumatismo de mediana energía.

3. Grado III:a. Herida de gran tamaño (> 5 cm)y profundidad.b. Gran compromiso de p. blandas, con lesión ósea de gran magnitud.c. Traumatismo de alta energía.d. Puede ser de tres tipos:

(1) IIIa: Se logra cobertura ósea al final del aseo (2) IIIb: Persiste exposición ósea luego del aseo(3) IIIc: Existe lesión vascular que requiere de reparación para mantener viabilidad de la

zonaE. Conducta Terapéutica:

1. Los objetivos esenciales son:a. Evitar la infección de la herida.b. Convertirla en Fractura cerrada, cubriendo el hueso con tejidos blandos (suturar piel sin

tensión).c. Secundariamente tratar la fractura propiamente tal, alineando ejes de segmentos e

idealmente reducirlos en forma estable.d. Inmovilizar los fragmentos.

2. El tratamiento de la herida es urgente (NO derivable), y se hace en dos tiempos, en pabellón:a. Tiempo Séptico:

(1) Paciente en decúbito.(2) Evaluación clínica local y general.(3) Analgesia.(4) Anestesia (gral., raquídea, peridural, de plexo).(5) Aseo físico, incluyendo hueso (rasurando la piel, lavado con suero tibio, agua hervida,

jabón povidona iodada, etc.).b. Tiempo Aséptico:

(1) Cambio de campo quirúrgico.(2) Aseo quirúrgico (resecando musculatura necrosada hasta encontrar tejido viable).

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(3) Regularización de planos.(4) Sutura de planos, sin suturar aponeurosis, con material reabsorbible.(5) Vendaje.(6) Inmovilización (tracción-yeso).(7) Antibioterapia (penicilina, cefalosporina, aminoglicósidos) desde el inicio de la cirugía.(8) Aseo físico y quirúrgico pueden repetirse las veces que sea necesario.

c. Antibioterapia:(1) Gustilo I: Cefazolina.(2) Gustilo II o III: Cefazolina, más Gentamicina.(3) En contaminación agrícola o sospecha de anaerobios agregar PNC 12.000.000 o

Clindamicina.(4) Tétanos. DT=toxoide de la difteria y tétanos.

< 5 años 5-10 años >10 años NuncaHerida limpia - - DT DT c/mes por

3 mesesHerida infectada - DT DT DT c/mes * 3

+ Inmunoglobulinad. El tratamiento de la fractura puede hacerse con:

(1) Con tutores o fijadores externos.(2) Tracción contínua.(3) Yeso abierto, cerrado vigilado o entreabierto (cicatrización por 2ª o 3ª intención).(4) Otros.(5) La opción 3 es buena alternativa si no hay tutor externo

e. El manejo posterior es de especialista.

11 Fracturas de columna: diagnóstico. Complicaciones. Manejo inicial. Pronóstico.

A. La fractura de columna es una patología frecuente. La fractura toracolumbar es la tercera en frecuencia luego de la Fractura de cadera y la de Colles.

B. Conceptos1. Unidad Funcional Espinal

a. Consiste en dos vértebras adyacentes con su disco intervertebral los complejos ligamentarios y las costillas en la columna torácica.

2. Biomecánica: Pilares de Denis:a. Pilar Anterior: Consiste en la zona anterior de los cuerpos vertebrales, del disco intervertebral

(anillo fibroso) y el ligamento vertebral común anterior.b. Pilar Medio: Consiste en la zona posterior del cuerpo vertebral, del disco intervertebral (anillo

fibroso) y el ligamento vertebral común posterior.c. Pilar Posterior: Consiste en el arco óseo posterior (pedículos, láminas, ap. tranversas y

espinosas) y el Complejo ligamentoso posterior formado por ligamentos interespinosos, ligamento amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.

El 80 % del peso se transmite por los pilares anterior y medio3. Estabilidad: capacidad de la columna de movimiento, soporte de carga y protección de

estructuras neurales bajo cargas fisiológicas sin producir deformidad, dolor o compromiso neurológico

C. Clasificación1. Según la estabilidad de la columna se clasifican en:

a. Fractura Estables : Existe lesión de uno de los pilares, generalmente el anterior.(1) Mecanismo: Flexión-compresión.(2) Sin daño neurológico, y su tratamiento es simple.

b. Fractura Inestables : Existe por lo menos dos pilares comprometidos.(1) Generalmente es una Fractura por estallido de las columnas anterior y posterior.(2) El pronóstico es extremadamente grave con complicaciones neurológicas.

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c. Se deben corregir la desviación de los ejes, la Fractura propiamente tal y reparar daños neurológicos.

2. Según el mecanismo a. Compresión:

(1) Flexión-compresión : (a) Son las más frecuentes y las de menor gravedad del grupo.(b) El mecanismo es una flexión importante de la columna con compresión del pilar

anterior y aplastamiento de una o ambas vértebras involucradas (vértebra superior toma posición como "acuñada" sobre la inferior). El muro posterior de la vértebra inferior está indemne.

(c) Las columnas media y posterior NO se dañan: Es estable y rara vez compromete médula espinal ---> De buen pronóstico.

(2) Estallido o Burst :(a) Corresponden a un 30% de las Fracturas de este grupo.(b) Se producen por compresión axial: Caída libre de pie.(c) Compromete columna anterior y media: Es inestable.(d) Pueden producir lesiones medulares y radiculares en 50% de los casos, aunque

puede que no dañen la totalidad de cuerpo vertebral.(e) Si se ocupa canal raquídeo en más del 75% se producen alteraciones neurológicas.

b. Tracción(1) Flexión-disrupción :

(a) Son poco frecuentes.(b) Se producen por flexión sobre el eje transversal de las vértebras lumbares: Por

cinturón de seguridad.(c) Compromete columnas media y posterior (generalmente la anterior queda indemne).(d) Pueden ser transligamentarias o transóseas (Chance)

c. Multidireccional (Luxofracturas)(1) Rotación :

(a) Son las más graves, porque comprometen las tres columnas.(b) Se combinan mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamiento y, por lo

tanto, son per se inestables y hay que reducirlas y estabilizarlas.D. Diagnóstico:

1. Síntomas y signos: Hay que sospechar lesión vertebral ante un accidente de gran energía (caída de la altura, accidente de tránsito, aplastamiento) o de menor energía en pacientes osteoporóticos (flexión forzada). También ante la presencia de:a. Dolor: Puede pasar inadvertido, pero lo normal es que sea muy evidente, sobretodo a la

percusión de las apófisis espinosas.b. Contractura muscular: Siempre presente, lo que limita fuertemente la movilidad vertebral.

2. Signos Neurológicos: Son indirectos de una Fractura de columna, que además casi con seguridad tiene carácter propio de Fractura inestable. Hay que investigar:a. Sensibilidad.b. Motricidad.c. Reflejos osteotendíneos.d. Reflejos y sensibilidad esfinteriana.

E. Radiología. Las medidas normales de una vértebra son el promedio entre las mismas medidas en las vértebras adyacentes. Radiografía AP y Lateral de Columna:1. Flexión-Compresión

a. vértebra en cuña, muro posterior indemne (Lat.)2. Burst

a. vértebra con altura disminuida y protrusión al canal (Lat) b. pedículos separados (AP)

3. Flexión disrupcióna. Distancia interespinosa aumentada (AP)b. Fractura de pedículos

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4. Rotación a. Rotación del eje interespinoso (AP)b. Luxación costal (columna torácica)

5. RM: para ligamentosF. Complicaciones. Compromiso Raquimedular:

1. Paraplejia (bajo T2)2. Tetraplejia (sobre T1)

Puede ser completo o incompletoG. Manejo Inicial. Es el de un politraumatizado (collar Philadelphia, tabla espinal):

1. Ventilación: O2 al 100%2. Shock espinal por deaferentación (produce vasodilatación): volumen + Atropina3. Vejiga neurogénica: Foley4. Gastroparesia: Sonda Nasogástrica (para aspiración)5. Shock Medular: paraplejía flácida y arreflectica. Buscar reflejo bulbocavernoso

a. Estabilizar mecánicamenteb. Protocolo Metilprednisolona

6. Evaluar lesiones asociadasH. Tratamiento. Hay tres niveles de acuerdo a gravedad, estabilidad y compromiso neurológico:

1. Reposo: Puede ser relativo o absoluto en cama:a. Relativo: Según intensidad del dolor.En Fractura menores.b. Absoluto: En Fractura menores múltiples o muy dolorosas y en Fractura mayores estables.

2. Reposo más inmovilización externa (yeso): En Fractura mayores estables o inestables.3. Cirugía: En Fractura mayores que requieren descompresión y estabilización: Es fundamental en

Fractura por estallido. Si paraplejia es imcompleta se puede esperar que haya regresión de ella y si es completa el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada.

I. El tratamiento definitivo dependiendo de la zona involucrada:1. Cervical: Tracción cefálica y yeso.2. Dorsal: Reposo en cama por 2 semanas en decúbito dorsal.

a. Luego en decúbito prono con ejercicios dorsales.b. Paciente semisentado al mes.c. A los 2 meses levantarse.

3. Lumbar: El mismo tratamiento que en columna dorsala. Corsé Watson-Jones sólo en Fracturas Flexión-Disrupción transóseas

4. Inestable: Artrodesis con injertos óseos.J. Complicaciones:

1. Lesión ósea: Deformidad angular, xifosis torácica o lumbar, que provoca: Inestabilidad y dolor crónico.

2. Lesión Neurológica: Puede dejar secuelas graves dependiendo de la ubicación:a. Cervical: tetraplejia.b. Torácica: Paralejia.c. Lumbar: Paresias, paraplejias, alteraciones esfinterianas (cola de caballo).

12 Síndrome de dolor lumbar. Cuadro clínico, etiología, estudio y tratamiento.

A. Se define el SDL simplemente como el dolor de la región lumbar o lumbago y como síndrome tiene un gran número de causas. Cada una de las causas tiene un cuadro clínico y tratamiento etiológico distinto, esto es sólo una aproximación al síndrome. Se tratará en forma algo más extensa la lumbociática.

B. Generalidades1. Es un cuadro psicoorgánico2. Primera causa de inhabilidad en pacientes < 45 años3. Afecta al 80% de los individuos en algún momento de su vida4. Tiende a la resolución espontánea, 5-10 % tiende a la cronicidad

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5. Primer episodio entre 20-40 años en generalC. Factores de Riesgo

1. Trabajo manual pesado2. Insatisfacción laboral3. Exposición a vibración (e.g. vehículos)4. Tabaquismo5. Otros menos aceptados: estado físico, sedentarismo, status socio-económico

D. Consideraciones Anatómicas1. Las vértebras y discos absorben la fuerza de los movimientos corporales. 2. Las raíces lumbares y sacras salen por debajo de la vértebra correspondiente

E. Etiología1. La mayoría de los SDL se observan en columnas sanas por sobrecarga, en general por 3 causas:

a. Vicio Postural: hiperlordosis con sobrecarga del arco posteriorb. Exceso de Pesoc. Tensión Nerviosa: por contractura muscular con sobrecarga de partes blandas y estructuras

óseas2. El SDL también se ve en columnas enfermas y secundario a causas externas:

a. Vértebras(1) Enfermedad ósea(2) Metástasis(3) Fracturas

b. Discos(1) Infección

c. Articulaciones(1) Espondilitis anquilosante(2) Artritis

d. Ligamentose. Radicular

(1) Hernia Núcleo Pulposo (HNP)(2) Raquiestenosis

f. Musculaturag. Referido

(1) Renal (2) Vísceras pélvicas(3) Vascular

h. Tumoresi. Micelánea

(1) Enfermedad de células falciformesF. Aproximación Clínica (Secuencia)

1. Fase Sindromáticaa. Diagnóstico clínicob. 90% se resuelve en 2-3 semanas c. Se trata sintomáticamente:

(1) 2 días reposo en cama(2) AINE y relajante muscular(3) Radiología tiene bajísimo rendimiento (1:10.000)

2. Fase Etiológicaa. Discógeno

(1) Terapia Física, en extensiónb. Facetario

(1) Terapia Física, en flexión(2) Bloqueo Facetario

c. Radicular(1) Paresia leve: Tratamiento médico máximo por 3 meses:

(a) Paciente en extensión(b) Corticoides sistémicos

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(c) Terapia Física(2) Paresia importante

(a) Recurso quirúrgicod. Miofacial

(1) AINE(2) Antidepresivos(3) Terapia Física(4) Infiltración

e. Atípico(1) Evaluación psiquiátrica(2) Estudios por imágenes

3. Multidisciplinarioa. SDL Crónico

G. Precaución, buscar etiología en:1. mayores de 50 años2. antecedente Cáncer3. antecedente de trauma4. déficit neurológico

H. Cuadro Clínico. Importante evaluar:1. Dolor

a. Comienzo (1) Cólico : viceral?(2) Agudo : óseo/muscular?

b. Localización e irradiación(1) Local(2) Radicular

2. Síntomas asociadosa. Fiebre o calosfríos (infeccioso?)b. Tos, baja de peso, cambios de hábito gastrointestinal (tumoral?)c. Otros dolores similares en otra localización (enfermedad sistémica?)

3. Modulación a. Ejercicio

(1) Incremento (artritis/raquiestenosis?)(2) Disminuye (espondiloartropatía seronegativa?)

b. Valsalva (compresión radicular?)4. Signos neurológicos

a. Debilidad, parestesias con distribución radicular (compresión radicular?)b. Alteraciones esfinterianas (compresión medular/Sd cauda equina)

I. Imágenes: 1. Radiología: AP y Lateral2. TAC: para ver el canal raquídeo3. Cintigrafía: si se sospecha metástasis ósea4. RM: para identificar partes blandas

J. HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO1. Pueden tres cuadros:

a. Lumbociática: Dolor lumbar que se irradia por el trayecto del nervio ciático. Es producido por la compresión radicular que impide el desplazamiento y determina la tracción de la raíz con los movimientos. A esto se suma el edema y la liberación de neurotransmisores por la compresión.

b. Lumbocruralgia: Similar a Lumbociática pero en la cara anterior del muslo, por trayecto del Nv. Femoral

c. Cauda Equina: Cuadro de parestesia perianal con pérdida del control de esfínteresA pesar de existir muchas causas, el 90% son secundarias a HNP.

2. Clínicaa. Dolor lumbar que se irradia hacia el glúteo, sigue por la cara posterior del muslo y la cara

postero-externa de la pierna y pie. (Ciática)

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b. Dolor lumbar que se irradia hacia cara anterior del muslo. (Ciática)3. Examen Físico

a. De pie(1) Posición antálgica(2) Rigidez de Columna Lumbar (Schober: la distancia entre dos puntos en la columna

lumbar no aumenta con la flexión del segmento)(3) Contractura muscular (uni- o bilateral)(4) Apoyo en el lado sano, con flexión de las articulaciones del lado doloroso(5) Puede existir atrofia muscular (6) Dolor aumenta con Valsalva

b. Supino(1) Lasègue: con cadera y rodilla flectadas en 90º se procede a extender la rodilla y se evoca

el dolor(2) Tepe: se flecta pasivamente la cadera con rodilla extendida y a los 30-40º de flexión se

evoca el dolor(3) Gowers-Bragard: con Tepe positivo se baja la extremidad hasta que cede el dolor y se

flecta dorsalmente el pie y el dolor reaparece c. Prono

(1) Dolor a la palpación en el trayecto del nv ciático(2) O’Conell (Tepe inverso): se hiperextiende la cadera y se evoca el dolor

4. Examen Neurológicoa. Signos irritativos. Ver A-12.J.3.b. Déficit. Ver tabla A-2.

5. Si la HNP es masiva se puede observar un Síndrome de la cauda equina:a. Hipoestesia perianalb. Aleraciones esfinterianas

6. Imágenes:a. Radiografía: sirve para descartar otras lesiones, no se ve HNPb. TAC: examen de elecciónc. RM: para diagnóstico diferencial con alteraciones de partes blandas

7. Tratamiento de la HNPa. Médico:

(1) reposo(2) analgésicos y antiinflamatorios(3) sedantes(4) relajantes musculares(5) calor local(6) infiltración local

b. Quirúrgico(1) Sd cauda equina(2) dolor intratable(3) compromiso neurológico progresivo(4) ¡LA OPERACIÓN DE HNP SÓLO FUNCIONA SI LO QUE EL PACIENTE TIENE ES

UNA HNP!8. Complicaciones de la cirugía

a. Infecciónb. Dolor persistentec. Inestabilidad crónica por daño facetario

9. Proceso Degenerativo Discal (Por si lo preguntan, lúzcanse!).a. Proceso comienza a partir de los 25 añosb. Disfunción

(1) Disminuyen los GAGs(2) Disco pierde agua(3) Subluxación facetaria

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c. Hipermovilidad(1) Daño del cartílago articular(2) Artrosis facetaria

d. Reestabilización(1) Osteofitos: asisten en reestabilizar la articulación

Tabla A-2. Deficits neurológicos en la HNP.Raiz Reflejo Déficit Sensitivo Déficit Motor FrecuenciaL 4 Rotuliano Cara interna de pierna y pie Cuadriceps 4%L 5 Tibial posterior Dorso del pie entre I y II Metatarsiano Glúteo Medio

Dorsiflexión48%

S1 Aquiliano Cara externa del pie, ortejos IV y V Flexión plantar 48%

13 Síndrome doloroso articular (hombro y cadera). Cuadro clínico, etiología, estudio y tratamiento.

Ver tema Ñ-1. Hombro doloroso.

14 Lesiones Traumáticas de la Rodilla. Estudio de las hemartrosis. Cuadro clínico y tratamiento de lesiones meniscales y ligamentosas.

A. Los traumatismos a la rodilla pueden dar origen a una serie de lesiones desde contusiones simples hasta fracturas, de ahí nace el concepto de “rodilla traumática aguda” que exige el compromiso de establecer un diagnóstico más preciso.

B. Contusión de rodilla. Lesión de partes blandas 1. Síntomas: Dolor, aumento de volumen y equímosis sin lesiones específicas al exámen físico2. Tratamiento: Reposo absoluto de la articulación, vendaje elástico, calor local, analgesia. Cura en

10-15 días.C. Hemartrosis

1. Sangre dentro de la articulación, siempre patológico.2. Causas :

a. Ruptura sinovialb. Fracturac. Desgarro cápsulo-ligamentosod. Ruptura de ligamentos cruzados (la más frecuente)e. Tumores y Pseudotumoresf. Alteraciones de la hemostasia.g. Complicación de tratamiento anticoagulante

3. Son de instalación rápida. La hemartrosis post-trauma implica lesión de un elemento orgánico. La determinación de la causa es labor del clínico.

4. La presencia de gotas de grasa es indicador casi seguro de fractura intraarticular.5. Tratamiento. Común a todos y mientras se obtiene el diagnóstico definitivo:

(1) Reposo (2) Vendaje suavemente compresivo (puede ser órtesis o yeso, el no inmovilizar la

articulación es mal tolerado)(3) Calor local(4) Analgesia(5) Punción evacuadora: Hemartrosis a tensión con dolor intolerable

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D. Lesiones Ligamentarias1. Grupos de ligamentos :

a. Central:(1) Ligamentos cruzados anterior y posterior (LCA y LCP)

b. Interno:(1) Ligamento Lateral Interno (LLI)(2) Ligamento Oblicuo Posterior(3) Tendón reflejo del Músculo Semimembranoso

c. Externo:(1) Ligamento Lateral Externo (LLE)(2) Tendones del Poplíteo y del Bíceps

2. Mecanismos :a. Rodilla en:b. semiflexión, varo forzado, rotación externa: exige al compartimento interno y al LCAc. ligera flexión, varo y rotación interna: daña al LCA, LLE y meniscos d. extensión y valgo: daña al LLI luego LCA o LCPe. extensión y varo: lesión de LLE, LCP y LCAf. choque en el plano frontal puro: LCP o la hiperextension: LCA

3. Clasificación de esguinces :a. I: distensión ligamentariab. II: ruptura parcialc. III: ruptura total o avulsión de la inserción

4. Clínica :a. Sensación de inestabilidad o fallo en la marchab. Rodilla dolorosa, en semiflexión, impotencia funcional relativa a la marcha

5. Diagnóstico :a. Conocer el mecanismo que produjo el dolor e impotencia funcionalb. Signos de hemartrosis si hay compromiso de ligs. Cruzadosc. Signos de bostezo (ligs. Laterales) o cajón (ligs. Cruzados), Lachmann o pivot shift (LC)

6. Radiografías : a. Descartar lesión ósea (e.g. arrancamiento de espinas tibiales (requiere reinserción con

grapas)b. En varo o valgo para ligamentos laterales

7. Tratamiento :a. Ligamentos Laterales

(1) Grados I y II:(a) ortopédico con rodillera de yeso por 3 semanas(b) ejercicios isométricos de cuadriceps (c) fisioterapia

(2) Grado III:(a) la cirugía (sutura o grapas) tiene resultados similares al tratamiento ortopédico(b) Inmovilización y rehabilitación precoz

b. LCA: según el paciente (edad, actividad, grado de inestabilidad)(1) Compensación por estabilizadores activos (muscultura) o reinserción precoz en pacientes

jóvenes(2) Reconstrucción:

(a) fallo en actividades de vida diaria(b) deportista joven (aún asintomático, como artroprotección)

E. Rupturas de Meniscos.1. Producidas por traumatismos indirectos sobre la rodilla (bruscos, generalmente violentos) sea en

semi- o hiperflexión o hiperextensión2. Fase Aguda:

a. Clínica(1) Dolor intenso(2) Limitación funcional(3) Claudicación

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(4) Derrame articular en con aumento variable de volumenb. La radiografía generalmente es normal, descartando lesiones concomitantesc. Tratamiento

(1) Reposo absoluto de la rodilla(2) Rodillera de yeso abierto si el dolor es muy intenso(3) Analgesia (4) Calor local(5) Anti inflamatorios(6) Punción articular en grandes derrames (7) Ejercicios isométricos del cuádriceps(8) Control a 7-10 días(9) Si el cuadro se presenta con atascamiento irreversible se debe maniobrar (tracción y

rotación de la rodilla) bajo anestesia.3. Fase Crónica

a. Clínica(1) Antecedente de lesión(2) Dolor impreciso o molestia articular(3) Inseguridad en el uso de la rodilla(4) Inestabilidad (es de lesión ligamentaria)(5) Derrame ocasional(6) Sensación de cuerpo extraño intraarticular, atascamiento articular periódico (lo más

frecuente)(7) Musculatura atrofiada y dolor en la interlínea articular (interna o externa)(8) Signo de McMurray (9) Signo de Apley

b. Radiología(1) Artroneumoradiografía(2) RM(3) Artroscopía

c. Tratamiento(1) Meniscectomía Artroscópica (2) Meniscorrafia en lesiones periféricas en pacientes jóvenes.

Referencias.

1. Manual de Traumatología y Ortopedia. J. Fortune editor.

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