TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA

atención ambulatoria

-internación domiciliaria

-internación psiquiátrica de Urgencia o por Autointernación en una Clínica Psiquiátrica, Hospital General público o privado, con Servicio

de Internación psiquiátrica, Hospital Neuropsiquiátrico.

-intervención eventual de la fuerza pública (internación policial)-comunicación al Juez de turno (internación judicial).

RECEPTORES

-• 1) bloqueo de los receptores DA2• 2) bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos• 3) bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos (alfa 1)• 4) bloqueo de los receptores histaminérgicos (acción antihistamínica

H1).

RECEPTORES

• Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit cognitivo(mesocortical).

• Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, constipación.

• Dependientes del alfa: mareo, hipotensión arterial, disfunción sexual

• Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

• 1) acción antipsicótica• 2) pocos efectos extrapiramidales• 3) escasamente o directamente no modifican

los niveles de prolactina • 4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia

en los animales

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

• Clozapina: Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.

• Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con la clozapina, bloquea además los alfa 1, H1

• Olanzapina: alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

• Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. También exibe una afinidad histaminérgica y un alfa 2

• Aripiprazole: agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4

• Ziprasidone: tiene la relación mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3

BROTE ESQUIZOFRENICO

• Haloperidol: 10-20 mg. día

• Clorpromazina: 100-300 mg./día

• Levomepromazina: 50 mg./noche.

BROTE ESQUIZOFRENICO

• Haloperidol: 10-20 mg./día

• Lorazepam: 10 mg./día o• • Clonazepam: 2-6 mg./día

• Flunitrazepam: 2-4 mg./noche

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

• Clozapina: 150-600 mg./día p.o. en 3 tomas. • Olanzapina: 10-20 mg./día p.o. en 2 tomas.• Quetiapina: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas• Risperidona: 4-8 mg./día p.o. en 3 tomas.• Ziprasidona: 80-160mg./día p.o. en 2 tomas.• Aripiprazole: 15-30 mg./día p.o. en 2 tomas.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

• 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspención de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual

• 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. Esta medicación puede ser una única toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos antipsicóticos pueden ir asociados con ansiolíticos y eventualmente con un hipnótico

• 3) antirecurrenciales cuando estén indicados.

ETAPA CRONICA

• Organizar las diferentes alternativas terapéuticas ambulatorias, de internación, de inserción escolar, profesional, social. Neurolépticos depot, evaluar costo/beneficio. Medicación de control mensual. Controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3-6 meses. Psicoterapia individual, grupal, terapia ocupacional, hospital de día, de noche.

EFECTOS ADVERSOS• Inhibición motora: semejante a un síndrome

parkinsoniano.• leve: predominante en el rostro (mirada extraña, fija

con escaso parpadeo, e hipomimia).• moderada: predominante en el cuerpo, caminan

envarados hacia adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos. (están indicados los fármacos tipo trihexifenidil o biperideno).

• grave: síntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica.

EFECTOS ADVERSOS

• Reacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, que sobreviene en los primeros días de tratamiento con antipsicóticos, y que, consiste en una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico.

EFECTOS ADVERSOS

• Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (mandibulares, antebrazo, mano; son oscilantes, principalmente cuando el enfermo está ansioso), calambres, etcétera. El tratamiento es el uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos.

EFECTOS ADVERSOS

• Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la complicación más grave por el uso de antipsicóticos típicos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender los antipsicóticos e implementar tratamiento con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Tratamiento electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la psicosis de base utilizar un neuroléptico atípico.

EFECTOS ADVERSOS

• Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de antipsicóticos típicos (35 % de los pacientes tratados con antipsicóticos típicos durante dos años). Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopa y carbidopa, buspirona, ácido valproico, clonazepan, vitamina E, etcétera)

EFECTOS ADVERSOS DE ATIPICOS

• Clozapina: neutropenia con leucopenia. Por ello, el control permanente con hemogramas de rutina, es lo esencial.

• Risperidona: efectos extrapiramidales, aumento de la prolactina. Control de la misma en sangre.

• Olanzapina: aumento de peso. Control de lípidos e insulina en sangre.

EFECTOS ADVERSOS DE ATIPICOS

• Quetiapina: hipotensión arterial, acatisia. Aumento de peso.

• Aripiprazole: extrapiramidalismos, ansiedad• Ziprasidone: extrapiramidalismos, calambres,

ansiedad e insomnio, prolongación del período QT del ECG. Control periódico con ECG.

TRATAMIENTO BIPOLAR• El pilar del tratamiento son los estabilizadores del estado de ánimo

(litio, valproato, carbamacepina, ixcarbacepina, lamotrigina, topiramato)

• Los antipsicóticos atípicos no son estabilizadores del estado de ánimo y su uso debe limitarse a los periodos de crisis, y siempre en combinación con un estabilizador del estado de ánimo. Su uso en monoterapia posee un impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente.

• Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del estado de ánimo y deben evitarse en pacientes bipolares porque aumentan la frecuencia del ciclado, favorecen la aparición de episodios mixtos y pueden producir viraje a manía. Cuando su uso es imprescindible deben usarse solo durante las crisis y asociados a un estabilizador del ánimo.

ACIDO VALPROICO

• Tal como con la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día.

• Los efectos colaterales más frecuentes incluyen náusea, vómitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal

LITIO

• Carbonato de litio: El litio es el 'clásico' estabilizador del ánimo. Fue el primer estabilizante del estado de ánimo en ser aprobado por la FDA y todavía es popular en tratamiento. Su uso requiere monitoreo terapéutico, tales como los niveles de litio en la sangre (rango terapéutico: 0.6 o 0.8-1.2 mEq/L) y ver signos o síntomas de toxicidad (tales como náusea, vómitos, diarrea, ataxia.

CARBAMAZEPINA

• Carbamazepina Los hemogramas deben ser monitoreados, pues puede disminuir el conteo de leucocitos. Solo recientemente (desde 2005), la FDA lo ha aprobado para el tratamiento del desorden bipolar, pero ha sido ampliamente usado por muchos años.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Los antidepresivos tricíclicos impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus niveles en el encéfalo.

Algunos con acción serotonérgica son: amitriptilina, imipramina y la clomipramina. Con acción noradrenérgica: nortriptilina y desipramina.

EFECTOS ADVERSOS

• Sequedad bucal, visión borrosa, midriasis, cansancio, retencion urinaria (por aumento de la tonalidad del músculo liso), aumento de la temperatura, arrítmias hipotensión postural, convulsiones, shock, coma y muerte.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

• Fluoxetina: 20 mg, insomnio, excitación, malestar gastrointestinal, disfunción sexual.

• Paroxetina:20mg, nauseas, somnolencia o insomnio, disfunciones sexuales

• Sertralina: 50 mg, malestar gastrico, insomnio o somnolencia, temblores, disfunción sexual masculina

CONTINUACIÓN• Venlafaxina:75 a 150mg. Inhibidor de la

recaptacion de serotonina y noradrenalina. Mareos, insomnio, nerviosismo, gastrointestinales. Comienzo de acción mas rápido.

• Bupropion: Inhibidor de recaptación de serotonina y dopamina. Activador.

INDICACIONES

• La principal indicación para los ISRS es la depresión. Además de esto, los ISRS se prescriben habitualmente para los trastornos de ansiedad como la fobia social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y dolor crónico. Aunque no está específicamente indicado por los fabricantes, también se prescribe para tratar el síndrome del intestino irritable. Además, se ha visto que los ISRS son eficaces en el tratamiento de la risa y llanto patológicos y la eyaculación precoz.

BENZODIACEPINAS

• Sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes. Es por ello que las benzodiazepinas son usados en psiquiatría para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares.

BENZODIACEPINASAlprazolaAlprazolamm

7-18hs7-18hs ansiolíticoansiolítico 1mg1mg

BromazepBromazepaa

10-20hs10-20hs AnsioliticoAnsiolitico, , miorrelajamiorrelajann

5-6mg5-6mg

ClonazepaClonazepa 18-50hs18-50hs AnsioliticoAnsiolitico, , anticonvulanticonvulss

O,5mgO,5mg

DiazepamDiazepam 20-200hs20-200hs AnsioliticoAnsiolitico, , miorrelajamiorrelajann

10mg10mg

FlunitrazeFlunitrazepp

18-26hs18-26hs Hipnotico,Hipnotico,

ansioliticoansiolitico1-2mg1-2mg

MidazolaMidazolamm

3hs3hs hipnoticohipnotico 2mg2mg

EFECTOS ADVERSOS• Somnolencia Vértigo • Malestar estomacal • Visión borrosa Dolor de cabeza • Confusión Depresión • Trastornos de la coordinación • Trastornos del ritmo cardíaco• Temblor• Debilidad • Amnesia Anterógrada • Efecto resaca • Sueños inusuales o pesadillas • Dolor de pecho • Ictericia