HEMATURIA

Introducción

En pediatría es relativamente comúnencontrar hematuria en un análisis de ori-na. La prevalencia de la hematuria mi-croscópica asintomática en la edad es-colar en una sola muestra es de un 4%,pero desciende a un 0,5-2% si se obser-van 3 muestras al cabo de unas semanas.En el caso de la hematuria macroscópicaoscila en función de determinación en ser-vicios de urgencias u hospitales con ser-vicio de nefrología pediátrica (0,3-0,41%).

En el caso de hematuria confirmadaes recomendable realizar más exámenes

para detectar enfermedad renal subya-cente. Por otro lado, si se trata sólo de unahematuria microscópica aislada sin sínto-mas acompañantes las pruebas a realizarpueden ser más elementales (después deuna buena historia clínica y exploración),ya que es excepcional que se asocie anefropatía.

La hematuria aislada representa un60% de las alteraciones renales encon-tradas en un screening de orina en ni-ños escolares según Park. La hipercal-ciuria idiopática es la causa más fre-cuente de hematuria microscópica ais-lada. Entre los casos en que se ha rea-lizado biopsia por existir hematuria aso-ciada a signos de enfermedad renal im-portante (HTA, alteraciones de la funciónrenal, proteinuria importante, antece-dentes familiares positivos) la enferme-dad de membranas finas y la nefropatíapor Ig A son las enfermedades más fre-cuentes.

DiagnósticoSe considera anormal:

• 1 + o más en tira reactiva en una mues-tra de orina.

• 6 o más hematíes/ mm3 en muestra deorina no centrifugada.

• 6 o más eritrocitos/campo de orinacentrifugada.Hay que realizar siempre sedimento

de orina si existe positividad de la tirareactiva, si el sedimento es también pa-tológico se cursarán dos o más muestrasde orina repetidas en un plazo de 2 a 4semanas para confirmar la hematuria, yaque en muchos pacientes ésta desapa-rece en las siguientes determinaciones.Respecto al estudio de la orina es impor-tante recordar que es preferible la prime-ra muestra de la mañana, ya que la orinaestá más concentrada y es más ácida, aser posible recogida a mitad del chorrocon medios higiénicos adecuados. Lamuestra debe guardarse en la nevera. 543

Hematuria, proteinuria: glomerulonefritis y síndrome nefrótico

La hematuria y la proteinuria son hallazgos frecuentes en los niños que pueden causarpreocupación. Aunque suele tratarse de procesos benignos hay que hacer un estudio básicopara eliminar enfermedades renales graves. Se realiza una revisión de ambas patologías desdeel punto de vista de la consulta de Atención Primaria. Presentamos también un resumen de las patologías glomerulares que pueden ser másinteresantes para el pediatra de Atención Primaria. Hematuria; Proteinuria; Glomerulonefrtis; Síndrome nefrótico.

HEMATURIA, PROTEINURIA: GLOMERULONEPHRITIS AND NEPHROTIC SYNDROMEHematuria and proteinuria are common children disease that cause worry to the family. Althoughboth diseases are benign, precaution in detection should be taken in consideration in order torule out other dangerous renal diseases. Normally checking for both diseases in achieved in theprimary health centers; in this work we show the results of these studies.We present the incidence of several glomerular disorders that could be very useful for thepediatric doctors working in Primary Attention.Hematuria; Proteinuria; Glomerulonephritis; Nephrotic syndrome.

M.C. Tauler Girona

Centro de trabajo: ABS Sant Vicenç dels Horts. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2009;XIII(6):543-554

Es frecuente encontrar hematuria enla orina de los niños. Suele tratarse deprocesos benignos; sin embargo, es im-portante plantear un estudio básico dedespistaje para descartar enfermedadesrenales graves.

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Cuando existe sospecha de hematu-ria debe confirmarse en la orina descar-tando previamente las causas de falsa he-maturia ya conocidas.

La anamnesis y la exploración físicason piezas fundamentales para el diag-nóstico etiológico.

A. Anamnesis • Antecedentes familiares: hematu-

ria y/o proteinuria (enfermedad demembranas finas, síndrome de Alport),sordera (síndrome de Alport), altera-ciones oculares (síndrome de Alport),enfermedades renales familiares, co-mo poliquistosis, HTA, litiasis.

• Antecedentes personales: prematu-ridad, infecciones urinarias, trauma-tismos, ejercicio intenso, dermatitis(púrpura, eritema nudoso), artralgias.

• Enfermedad actual- Antecedentes previos a la hematu-

ria: infección de vías altas previa(pocos días antes en el caso de lanefropatía por Ig A, 1-2 semanasdespués en la GN post-estreptocó-cica), infección cutánea previa (GNpost-estreptocócica).

- Color de la orina: en el caso de lahematuria microscópica el color sue-le ser normal. En la hematuria ma-croscópica interrogar si el aspectode la orina es pardo u oscuro (he-maturia de origen glomerular) o decolor rosado a rojo (origen uroló-gico).

- Asociación de la hematuria con sín-drome miccional o disuria (hematu-ria de origen urológico).

B. Exploración física • Curva de crecimiento (patológica en

la insuficiencia renal crónica).• Descartar HTA. Presencia de ede-

mas/palidez.• Palpación abdominal (masas, dolor,

globo vesical). Aspecto de los geni-tales (balanitis, heridas).

• Lesiones cutáneas, exantema (vas-culitis).

• Observación de posibles anomalíasde los pabellones auriculares (valo-ración de la audición) y oculares (ano-malías córnea o cristalino).Si la historia clínica y examen físico

son normales los exámenes complemen-

tarios dependen de las características dela hematuria.

Formas clínicas

A. Hematuria microscópica aisladaasintomática

Es la forma clínica más habitual. Sue-le ser un hallazgo frecuente en una revisiónde rutina. Se recomienda repetir la analíti-ca de orina realizando sedimento de orinaal menos dos veces más en un plazo de 2-4 semanas para confirmar el diagnóstico.

La hipercalciuria idiopática y las en-fermedades hematúricas familiares o ge-néticas (hematuria familiar benigna, sín-drome de Alport) son las causas más fre-cuentes de hematuria microscópica asin-tomática.

En general, la microhematuria asinto-mática es un proceso benigno. Puede de-saparecer espontáneamente en un 50-70% en el primer año, si persiste más alláde los 12 meses se valorará realizar unestudio renal más amplio. Hasta que nose resuelva es recomendable realizar am-bulatoriamente controles periódicos de laTA y sedimento de orina.

B. Microhematuria con signos/síntomasasociados

Los síntomas pueden ser generales(fiebre, dolor abdominal, edema, artritis,exantema) o urinarios (polaquiuria, HTA,disuria, enuresis, HTA).

Las causas más frecuentes son las in-fecciones urinarias, enfermedades glo-merulares, enfermedades de origen reu-mático o inmunológico, litiasis y enferme-dades hematológicas.

Debido a la gran variedad de patolo-gía, la evaluación debe hacerse indivi-dualizada.

C.Microhematuria con proteinuriaA pesar que la asociación hematuria

y proteinuria sugiere enfermedad renal,se ha observado en algún estudio que ca-si la mitad de niños con microhematuriaasintomática y proteinuria presentabananalítica normal después de un segui-miento de cinco años. La progresiva re-misión de estos signos en muchos ca-sos recomienda realizar varios sedimen-tos de control antes de remitir el niño alnefrólogo pediátrico.

La intensidad de la proteinuria sueleestar en relación con la gravedad de lalesión. Los valores de proteinuria grave(superior a 40 mg/m2/hora o Pr O/Cr O su-perior a 2) indican que será probable-mente de origen glomerular. Las nefritismás frecuentes en el niño son la glome-rulonefritis aguda postinfecciosa y la ne-fropatía Ig A.

D. Hematuria macroscópicaLa prevalencia de la hematuria ma-

croscópica es baja. Se acompaña casisiempre de proteinuria; si la hematuria esaislada puede cursar en brotes.

El diagnóstico etiológico es relativa-mente fácil en más de la mitad de las he-maturias macroscópicas mediante los da-tos de la historia clínica y exámenes com-plementarios simples.

La causa más frecuente de hematu-ria macroscópica es la no glomerular. Den-tro de este grupo hay que pensar en la hi-percalciuria idiopática, cistitis hemorrági-ca, uretrorragia benigna en niños, litiasiso traumatismos. Entre las hematurias ma-croscópicas glomerulares la GN postin-fecciosa y la nefropatía Ig A son las másfrecuentes.

Exámenes complementarios• Hematuria microscópica. La hiper-

calciuria idiopática es la causa máscomún de hematuria microscópica. Eldiagnóstico se realiza determinandoel cociente calcio/creatinina en la pri-mera orina de la mañana. Son pato-lógicos valores superiores a 0, 21 mg/mg o una calciuria superior a 4 mg/kg/día en orina de 24 horas. Si existe sospecha de infección uri-naria hay que cursar un urocultivo. Esconveniente también realizar analíticade orina a los familiares de primer gra-do para descartar hematurias de ori-gen familiar.La ecografía renal estaría indicada co-mo screening de la litiasis renal, dis-plasia renal, poliquistosis, tumores re-nales o vesicales.Si estas determinaciones son norma-les no hay que hacer más estudios pe-ro es recomendable un seguimiento en12 meses (TA, sedimento de orina). Sison anormales, hay que valorar remitira un servicio más especializado.544

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Cuando la hematuria microscópicapresenta síntomas acompañantes, hayque valorar realizar más pruebas se-gún cada paciente, ya que la patolo-gía asociada es muy diversa y puedeestar o no en relación directa con lahematuria.

• Hematuria macroscópica. Es fun-damental investigar si hay o no lesiónglomerular. Son signos de esta afec-tación la presencia de cilindros he-máticos en la orina, un porcentaje deeritrocitos dismórficos en la orina su-perior al 80% glomerulares (sobre to-do acantocitos) y un índice eritrocita-rio de los hematíes (VCM) urinarios in-ferior al de la sangre.La investigación etiológica debe seramplia cuando existe hematuria ma-croscópica y si se trata de hematuriamicroscópica asociada a proteinuria,ya que hay más probabilidades depresentar una patología más grave. Se recomendaría realizar: - Sangre: hemograma con reticuloci-

tos, urea, creatinina, ionograma, pro-teinograma, albúmina, colesterol, in-munoglobulinas, complemento, AS-LO, Ac. hepatitis B, anti-ADN, ANA.

- Orina: urocultivo. Morfología eritro-citaria. Cociente calcio/creatinina(Ca/Cr) y proteína/creatinina (Pr/Cr).Proteinuria de 24 horas y aclara-miento de creatinina.

- Radiología: ecografía renal.

Criterios de derivación al hospitalEs aconsejable remitir a urgencias si

hay HTA, edemas o proteinuria impor-tante. Si existe dolor abdominal, fiebre osíndrome miccional hay que descartaruna infección urinaria y en caso que eldiagnóstico sea positivo, tratar y con-trolar la evolución. Si el niño presenta re-currencia de los síntomas o diagnósticoincierto, precisará la valoración por ne-frología infantil.

PROTEINURIA

Introducción Existen situaciones muy diversas que

se pueden acompañar de proteinuria enla consulta pediátrica. Muchos niños sa-nos presentan proteinuria fisiológica en si-tuaciones de fiebre, estrés o ejercicio fí-sico. La proteinuria ortostática es frecuenteen niños y adolescentes, ésta se norma-liza al recoger la muestra por la mañana,después del reposo de la noche en de-cúbito. Finalmente, la proteinuria patoló-gica, signo de enfermedad renal, puedepresentarse aislada o asociada a otrossignos, como hematuria o alteraciones enla analítica de sangre.

Epidemiología: La prevalencia de laproteinuria aislada en una muestra de ori-na puede llegar hasta el 10% situándoseentre 1-3% si se cursan 2 ó 3 muestras.

DiagnósticoDefinición: La proteinuria normal en el

niño es inferior a 100 mg/m2/día; se con-sidera patológica cuando supera los 4mg/m2/hora (100 mg/m2/24 horas).

Los valores inferiores pueden consi-derarse fisiológicos y, por tanto, puedenverse en niños sanos. En los neonatos laproteinuria normal es más alta probable-mente debido a la inmadurez renal y esde origen tubular

La tira reactiva (Labstix, Multistix, Al-bustix) es el método más sencillo de cri-baje, aunque tiene poca sensibilidad pa-ra detectar enfermedades renales en fa-se inicial. Indica la proporción aproxima-da de proteinuria. Contiene tetrabromofe-nol, y su color cambia en función de lacantidad de proteínas en la orina.

Interpretación del test: Valores: 1+ corresponden a una protei-

nuria 30-100 mg/dl, 2+: 100-300 mg/dl, 3+:300-1.000 mg/dl, 4+: más de 1.000 mg/dl.

Pueden haber falsos positivos si hayhematuria macroscópica, pH alcalino o in-fección urinaria y falsos negativos en ori-nas muy diluidas (el tetrabromofenol essensible a los cambios de pH o con pro-teínas de bajo peso molecular). Es im-portante recordar que este método es sen-sible para la albúmina, pero puede no de-tectar otras proteínas de bajo peso mole-cular, como las gammaglobulinas o la pro-teína de Bence-Jones.

En algunos hospitales se usa el mé-todo turbidimétrico, ya que es más sensi-

ble que las tiras reactivas. Consiste enexaminar la turbidez de la orina median-te inspección visual. Hay una reacción deprecipitación con ácido sulfosalicílico otricloroacético.

A. Métodos cuantitativos

Cociente proteínas U/creatininaUmg/mg (Pr U/Cr U)

Es un buen parámetro de valoracióncuantitativa de la proteinuria. Es útil paramedir la intensidad de la proteinuria en lassituaciones en las que es imposible la re-cogida de orina de 24 horas. Existe unafuerte correlación entre Pr U/ Cr U y pro-teinuria 24 h.

La determinación de Pr U/Cr U puedeusarse siempre que la función renal seanormal y teniendo en cuenta que no pue-de sustituir totalmente a la proteinuria de24 horas.

Valores normales:• En niños de 6 meses-2 años inferior:

0,5.• En niños mayores de 2 años: inferior

0,2.• Proteinuria de rango nefrótico: > 2.

Proteinuria de 24 horasLa recogida de orina de 24 horas es

el método diagnóstico más fiable paracuantificar la excreción de proteinuria.

Método: El niño debe vaciar la vejigacuando se levanta por la mañana. Esta ori-na se desecha. A partir de entonces se ano-ta la hora exacta de inicio de recogida dela orina y todas las micciones que se rea-licen deben ir al bote de recogida hasta fi-nalizar las 24 horas. En caso de dudas ha-brá que repetir la recogida. En algún casose usa la recogida de orina de 12 horas.

Valores normales: Proteinuria patoló-gica: Superior a 4 mg/m2/hora. Proteinu-ria de rango nefrótico: superior a 40mg/m2/hora.

B. CualitativosLa proteinuria puede ser consecuen-

cia de un aumento de filtrado glomerularo de un defecto de reabsorción de prote-ínas en el túbulo. La mitad de las proteí-nas que normalmente están en la orinason las proteínas de Tamm-Horsfall quese secretan en la rama ascendente delasa de Henle. El resto son filtradas por

La importancia de la proteinuria re-side en su asociación clara a enferme-dad renal progresiva; además, se ha de-mostrado que su presencia aumenta elriesgo cardiovascular.

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el glomérulo, y la albúmina constituye me-nos de la tercera parte. También se filtranla transferrina, inmunoglobulinas y la be-ta 2 microglobulina.

Los métodos cualitativos sirven paradeterminar si la proteinuria es de origenglomerular o tubular. Hay que recordarque las proteínas tubulares no se detec-tan con las tiras reactivas.

Los parámetros más útiles son: 1. Microalbuminuria: Indica alteración

glomerular precoz y se usa para elcontrol de diabéticos y paciente conreflujo. Valores normales: 20 mg/m2/24horas

2. Beta 2 microglobulina: Es la más im-portante en niños Su excreción au-mentada indica alteración tubular

3. Índice de selectividad de proteínas: Es-tablece la relación entre proteínas dealto y bajo peso molecular. El índice deCameron valora el aclaramiento de laIgG y el de la transferrina.

Interpretación: - < 0,10 indica proteinuria selectiva.- > 0,10 proteinuria no selectiva.

4. Otras proteínas: alfa 1 microglobuli-na, proteínas de bajo peso molecular(Ig de cadena ligera, lisozima, prote-ína ligadora de retinol, etc.) (Tabla I).

Tipos

A. Funcional o transitoria La proteinuria en los niños suele ser

transitoria e intermitente. Puede encon-trarse proteinuria transitoria hasta en un50% de los niños. Entre las causas esta-rían estrés, fiebre alta, estado post-co-micial, intervenciones quirúrgicas, ejerci-cio intenso, exposición al frío intenso. Cuan-do la situación ha remitido, la proteinuriadesaparece.

B. Proteinuria aislada persistenteEn estos niños la proteinuria tiene una

duración superior a los 6 meses y se en-cuentra en más de dos o tres muestras deorina. Es más frecuente en el sexo mas-culino. Se ha descartado la proteinuria or-tostática y la exploración física es nor-mal sin que se haya alteraciones de la fun-ción renal o sistémica. El estudio familiary radiológico es normal.

El pronóstico es variable, ya que pue-de tratarse de pacientes sin enfermedadrenal o con cambios glomerulares míni-mos hasta otros con enfermedades glo-merulares con pronóstico menos favora-ble (glomeruloesclerosis focal y segmen-taria la más frecuente).

Algunos pacientes con síndrome ne-frótico idiopático (cambios mínimos) pre-sentan proteinuria aislada. En esos casosla proteinuria suele ser de intensidad alta(rango nefrótico).

C. Proteinuria ortostáticaEs muy frecuente en niños de edad

escolar y adolescentes.El diagnóstico se realiza con el test de

ortostatismo. Es fundamental que los ni-ños vacíen la vejiga antes de acostarse.Se recoge una muestra de orina inmedia-tamente antes del levantarse por la ma-ñana estando aún en decúbito y una se-gunda muestra de orina al final del díadespués de la deambulación. Debe re-petirse el test en varias ocasiones para

confirmar el diagnóstico de proteinuria or-tostática. La muestra de la mañana no pre-senta proteinuria.

La proteinuria ortostática no suele su-perar 1 g /m2/ 24 h. El pronóstico es bue-no en la gran mayoría de casos.

Existe una entidad llamada “síndromede cascanueces” en la que hay que pen-sar si se encuentra una proteinuria or-tostática. Esta enfermedad está causa-da porque existe una compresión entre lamesentérica superior y la aorta causandohematuria, dolor en fosa ilíaca izquierda,y en ocasiones, proteinuria ortostática. Eldiagnóstico se realiza por ECO Doppler yvenografía.

D. Proteinuria asociada a enfermedadglomerular

La proteinuria puede ser indicativa deenfermedad glomerular. Si se trata de pro-teinuria aislada que no supera 1 g/24 ho-ras el pronóstico suele ser bueno. Cuan-do hay hematuria asociada es más pro-bable que exista patología renal impor-tante.

E. Nefropatías tubulointersticialesEn estas enfermedades puede haber

proteinuria asociada o no con hematu-ria. Generalmente la proteinuria es inferiora 1 g/24 horas (véase, algoritmo diag-nóstico de las proteinurias).

Tratamiento de la proteinuriapersitente

Dieta El aporte proteico debe ser el ade-

cuado a la edad del niño evitando un ex-ceso de proteínas en la dieta que podríaempeorar la proteinuria en algunos niños.

No se ha demostrado que la restric-ción proteica influya significativamente enel avance de la enfermedad renal.

Tratamiento farmacológicoEs importante mantener valores de TA

normales. En algún caso, los niños preci-san inhibidores de la enzima de conver-sión de la angiotensina (IECA) y bloque-antes de los receptores de la angiotensi-na II. No están bien establecidos los po-sibles efectos a largo plazo con este tra-tamiento en niños, por este motivo, nose recomendaría su uso en niños peque-

Proteinuria transitoria- Fiebre- Ejercicio intenso- Exposición intensa al frío- Administración de adrenalina- Estrés emocional- Insuficiencia cardíaca congestiva- Cirugía abdominal- Convulsiones

Proteinuria aislada asintomática- Proteinuria ortostática- Proteinuria fija persistente

Proteinuria secundaria a enfermedadrenal- Síndrome nefrótico con cambios

mínimos- Glomerulonefritis aguda

postinfecciosa- Glomerulonefritis focal y segmentaria- Glomerulonefritis membranosa - Glomerulonefritis membranaproliferativa- Glomerulonefritis lúpica- Nefritis Schönlein-Henoch- Nefropatía asociada al VIH- Nefritis crónica intersticial

Anomalías del tracto urinario- Hidronefrosis- Poliquistosis renal- Nefropatía por reflujo- Displasia renal

TABLA I. Clasificación

etiológica de lasproteinurias en

niños yadolescentes

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ños. Si se trata de niños mayores habráque valorar cada paciente.

En adolescentes con diabetes melli-tus el primer signo de enfermedad renales la microalbuminuria. Hay acuerdo entratar a los adolescentes con microalbu-minuria persistente o proteinuria con ba-jas dosis de IECA.

GLOMERULONEFRITISLa glomerulonefritis se caracteriza por

una inflamación y proliferación de las cé-lulas glomerulares que producen una en-fermedad renal específica. Estos cambiosse producen, generalmente, a través demecanismos inmunológicos (Tabla II).

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNPI)

IntroducciónCada año hay casi medio millón de

nuevos casos de glomerulonefritis postin-fecciosa, el 97% aparece en países sub-desarrollados de los cuales mueren un 1%cada año. Puede aparecer de forma es-porádica, aunque la forma epidémica esla más habitual (en invierno y primaveraposteriormente a infecciones faríngeas, enverano posteriormente a infecciones cu-táneas). La edad de mayor frecuencia sesitúa entre los 5 y los 12 años. • Patogénesis. El germen más frecuen-

temente implicado es el estreptoco-co. Hay algunas cepas de estrepto-coco llamadas nefritógenas que tie-nen más susceptibilidad para causarglomerulonefritis. Se formaría un com-plejo inmune circulante con los com-ponentes del antígeno estreptocóci-co que activa el complemento provo-cando un depósito glomerular.La mayor parte de las infecciones es-tán producidas por el estreptococoβ hemolítico grupo A, pero también seha visto infecciones después del es-treptococo C y G y algún caso cau-sado por el estreptococo zooepide-

micos. Otros gérmenes causantes deglomerulonefritis aguda, aunque conmucha menor frecuencia son el es-tafilococo, meningococo, CMV, Cox-sakie, etc.

• Genética. Se ha demostrado una aso-ciación de los antígenos HLA con laincidencia de GNPI que inducen apensar en factores de susceptibilidadpersonal. Hay un aumento de la fre-cuencia de HLA- DRW4, HLA-DRB1*03011 en niños egipcios.

• Anatomía patológica.MO: Se aprecia proliferación mesan-gial. Depósitos cónicos al lado de lamembrana basal. ME: Fijación de losanti C3/IgG.

ClínicaEn la presentación típica, hay una in-

fección estreptocócica previa de origenfaríngeo o cutáneo una o dos semanas an-tes, apareciendo una hematuria macros-cópica, edema e HTA. El edema se ob-serva en 2/3 de los niños. Es generaliza-do y secundario a la retención de sodio ylíquidos.

La mayor parte de casos presentanHTA de intensidad variable. Los pacien-tes deben controlarse inicialmente en elmedio hospitalario hasta que no esté latensión arterial controlada y para asegu-rar que no haya una disminución de la fun-ción renal.

Puede haber cefalea y convulsiones.Hay algún niño con edema pulmonar y dis-trés respiratorio como primera manifesta-ción clínica sin que encuentren inicial-mente alteraciones urinarias, por lo que eldiagnóstico puede retrasarse.

Se ha descrito encefalopatía conse-cuencia de una vasculitis del SNC y tam-bién síndrome de leucoencefalopatía pos-terior reversible, presentando estos niñosdisminución de la agudeza visual y sig-nos neurológicos focales.

En ocasiones puede haber anemia he-molítica autoimnune asociada a la glo-merulonefritis aguda postinfecciosa.

En resumen, la sintomatología es com-pleja. Por esta razón, es importante des-tacar que, ante un cuadro de HTA consíntomas acompañantes como cefaleao convulsiones, edema o distrés respira-torio hay que pensar también en esta en-fermedad.

Exámenes complementariosEn la mayor parte de los casos hay

proteinuria que puede ser de rango ne-frótico asociada a la hematuria. En un es-caso número de niños el sedimento de ori-na tiene pocas alteraciones.

Dado que el estreptococo es la etio-logía más frecuente, el test faríngeo dediagnóstico rápido (estreptest) y el cultivofaríngeo son frecuentemente positivos. LasASLO pueden estar elevadas cuando exis-te antecedente de infección faríngea convalores superiores a 400 hasta un mes des-pués de la infección normalizándose a los6 meses. Cuando ha habido infección cu-tánea puede encontrarse una elevacióndel enzima ADN asa tipo B.

Hay una disminución del CH50 y delC3 en el inicio de la enfermedad. El com-plemento se normaliza a las 6-8 sema-nas de evolución con el resto de pará-metros biológicos. Los niveles de C3 per-sistentes más allá de las 12 semanas de-ben sugerir otras enfermedades glome-rulares, como la glomerulonefritis mem-branoproliferativa o lupus eritematoso sis-témico.

Tratamiento y evoluciónLa infección estreptocócica se trata

con penicilina. El control de la TA es esen-cial, los pacientes deben seguir dieta hi-posódica hasta su control. Los pacientespueden requerir tratamiento con bloque-antes de los canales del calcio ademásde los diuréticos de asa. En algunas cir-cunstancias se usa captropril pero conprecaución debido a la posibilidad de fa-llo renal e hipercaliemia.

A. Lesiones glomerulares mínimas

B. Lesiones glomerulares focales- Glomerulonefritis segmentaria y

focal- Esclerosis y hialinosis focal y

segmentaria- Esclerosis focal y global

C. Lesiones glomerulares difusas- Glomerulonefritis no proliferativas.

Glomerulonefritis extramembranosa- GN proliferativas:

GN endocapilarGN membrano proliferativaGN mesangioproliferativaGN endo y extracapilar

TABLA II. Clasificación de lasenfermedadesglomerulares (Habib 1970)

La glomerulonefritis aguda postin-fecciosa es una de las enfermedadesglomerulares más frecuentes en la in-fancia. La clínica típica es hematuria ma-croscópica+edema+HTA, pero puedenhaber formas de inicio más insidiosasque pueden retrasar el diagnóstico.

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La GNPI tiene, generalmente, una evo-lución benigna que suele durar unas tressemanas, sólo un 1% presenta una evo-lución a insuficiencia renal. Existen formasraras no benignas en las que el estrep-tococo β hemolítico A es endémico. Estospacientes presentan en el debut protei-nuria importante de rango nefrótico o ele-vación de la creatinina y, posteriormentemala evolución renal.

Nefropatía Ig A y nefritis deSchönlein-Henoch

• Patogenia. Es desconocida. Existendiversos elementos que condicionanel depósito de Ig A en el mesangio yotros que producen lesión glomerular.Por otro lado, hay una influencia defactores medioambientales y tambiéngenéticos. Se ha encontrado una ba-ja glicosilación (déficit de galactosaGa1) en las moléculas de Ig A. Loscomplejos inmunes circulantes con-tienen Gal-d Ig A1 que son capaces

de producir cambios inflamatorios enel glomérulo.

• Anatomía patológica. Al MO los ha-llazgos son inespecíficos; el diagnós-tico se hace por inmunofluorescencia:Existe un depósito de Ig A en el me-sangio glomerular, puede haber IgGe IgM y del complemento, aunque demenor intensidad (Tabla III).

Clínica

Nefropatía Ig APuede presentarse en cualquier edad

con mayor incidencia entre los 5 y 14 añosde edad. Es más frecuente en el sexo mas-culino.

La forma más típica es la hematuriamacroscópica recurrente. La hematuriaaparece, generalmente, coincidiendo conuna infección febril de vías altas o gas-troenteritis. Se asocia a proteinuria más omenos importante. Cuando desaparecela hematuria macroscópica persiste mi-crohematuria. No suele haber HTA ni in-suficiencia renal.

Una cuarta parte de los pacientes pre-sentan sólo microhematuria aislada de-tectada en una revisión de rutina sin queexista HTA ni alteraciones de la funciónrenal. Es importante señalar que la nefro-patía Ig A es una de las causas más fre-cuentes de microhematuria asintomáticaen el niño.

En un 12% de niños debuta como sín-drome nefrítico agudo con signos de in-suficiencia renal y HTA. Cuando hay mi-crohematuria puede verse asociada o noa proteinuria. Menos frecuentemente semanifiesta inicialmente como síndrome ne-

frótico; es raro que debute como insufi-ciencia renal aguda como único síntoma.

Púrpura reumatoideaLa púrpura suele ser el primer sínto-

ma de la enfermedad. Pueden asociarse,además, síntomas articulares y abdomi-nales. Las lesiones predominan en extre-midades sobre todo inferiores. Suele ha-ber antecedentes de infección respirato-ria alta en el inicio de la púrpura.

Los síntomas renales son microhe-maturia o hematuria macroscópica aisla-da o asociada a proteinuria. Raramentehay insuficiencia renal al inicio. Aparecenentre los pocos días del debut de las le-siones cutáneas hasta los tres primerosmeses, pero pueden presentarse más tar-de si se hay un nuevo brote. La sintoma-tología renal remite en la mayor parte delos niños a los tres meses del inicio de laenfermedad.

La intensidad de la púrpura no estáasociada al grado de afectación renal.Existe una mayor incidencia de nefritisPSH en niños mayores, si hay sangradogastrointestinal o afectación del SNC.

La frecuencia de la afectación renalvaría ampliamente según el tipo de estu-dio realizado (entre un 20-40% de niños).En los pacientes que han presentado sín-tomas de nefritis el riesgo de presentarenfermedad renal terminal es de un 3%(según estudios realizados en centros ter-ciarios).

Exámenes complementariosHay un aumento de la inmunoglobuli-

na A en sangre en algunos casos, a ve-ces pueden encontrarse inmunocomple-jos circulantes. La proteinuria puede sermínima o estar ausente. El complementoes normal.

La biopsia renal es la que confirma eldiagnóstico, ya que la enfermedad tieneuna presentación clínica muy variable.

Evolución

Nefropatía Ig A El grado de proteinuria es el único mar-

cador clínico que indica la probabilidadde evolución a insuficiencia renal crónica.La HTA es un factor pronóstico en adultos.

No existen datos concluyentes queasocien a mala evolución la edad avan-

Son la forma más frecuente de GNcrónica en los niños. Se considera quela púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)sería la forma sistémica de nefropatía IgA, ya que las características genéticas,inmunológicas y clínicas de estas dospatologías inducen a pensar que se tra-ta de la misma enfermedad. En las dospatologías es recomendable un segui-miento durante largo tiempo. La protei-nuria inicial es el mayor indicador pro-nóstico en la nefropatía IgA no siendotan determinante en la nefritis de Schön-lein-Henoch.

Grado I: Cambios mínimos glomerulares

Grado II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial: Proliferación mesangial pura enmenos del 50% de glomérulos

Grado III: Glomerulonefritis focal y segmentaria: Proliferación mesangial condistribución focal y segmentaria, adherencias en la cápsula de Bowman yalgunas semilunas, con edema intersticial focal y ligera infiltración celularintersticial

Grado IV: Glomerulonefritis mesangial difusa: Proliferación mesangial en todos losglomérulos con dobles contornos en la pared capilar y semilunas y/oadherencias capilares en más del 50% de los ovillos, con atrofia tubular,fibrosis intersticial y esclerosis arteriolar

Grado V: Glomerulonefritis difusa esclerosante: Esclerosis glomerular de caráctersegmentario, con hialinosis y adherencias capsulares. Hay semilunas osinequias en más del 50% de los ovillos, con afectación tubulointersticial yvascular más intensa que en grados anteriores

TABLA III. Nefropatía Ig A.

Clasificaciónhistológica

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zada o el sexo masculino. La gravedadde las lesiones histológicas (lesiones es-cleróticas focales o existencia de semilu-nas) se relaciona con mal pronóstico re-nal en los niños.

La evolución más frecuente en los pa-cientes pediátricos es la resolución de lossíntomas urinarios desapareciendo la pro-teinuria y la hematuria. Sin embargo, unestudio reciente con un seguimiento a los20 años del debut de la enfermedad ob-servó que, un grupo importante de niñospresentaban en la edad adulta HTA o pro-teinuria significativa que precisaban tra-tamiento. La mitad de las embarazadastenían HTA o proteinuria y una tercera par-te de mujeres presentaron partos prema-turos. Otros estudios han encontrado un10% de casos que evolucionaron a insu-ficiencia renal después de 10-20 años. To-dos estos datos sugieren que deberíanseguirse los pacientes durante muchosaños para controlar su evolución a largoplazo.

Nefropatía Schönlein-HenochLa tira reactiva es un buen elemento

de cribaje para la presencia de hematu-ria/proteinuria, pero hay que tener en cuen-ta que la proteinuria puede ser negativaal inicio de la enfermedad.

El grado de proteinuria al inicio de laenfermedad no es un factor pronóstico,en contraste con la nefropatía Ig A. Pro-bablemente es debido a que en el casode la PSH existe una patología inflama-toria aguda, reversible y, por tanto, es me-nos importante la proteinuria inicial La pre-sencia de glomérulos con semilunas es elmejor índice anatomopatológico de pro-nóstico a largo plazo

Los niños con púrpura de Schönlein-Henoch sin sintomatología renal no pre-sentan riesgo de patología renal futura. Encambio, los que tienen síntomas renalesimportantes (nefritis, proteinuria de rangonefrótico) durante el inicio de la púrpuradeben controlarse hasta la edad adulta.Un 1/3 de ellos presentan HTA y/o afecta-ción de la función renal. Un 1-7% de pa-cientes evolucionan a insuficiencia renal.

Todas las niñas que han presentadoalgún síntoma renal, aunque sea leve, du-rante la púrpura de Schönlein-Henoch pre-cisan control hasta que son adultas, so-bre todo, durante y después de la ges-

tación. En el embarazo puede haber HTA,proteinuria y preeclampsia en un númeroelevado de mujeres. Se cree que existeun aumento de la filtración renal durantela gestación la cual provoca una sobre-carga renal.

Tratamiento

Nefropatía Ig ASe han ensayado muchos tratamien-

tos para controlar la evolución de la en-fermedad.

Los IECA son adecuados para tratarlos pacientes con proteinuria significativay/ o HTA.

En las glomerulonefritis rápidamenteprogresivas (con presencia de semilunasglomerulares) el tratamiento con corti-coides orales o metilprednisolona en bo-lus puede ser eficaz en algunos casos.Existen ensayos con ácidos grasos ome-ga 3 con resultados buenos en adultos,tratamientos con vitamina E o tonsilecto-mía (faltan en este caso más estudios pros-pectivos).

Los inmunosupresores (asociaciónprednisona, azatioprina, heparina/warfa-rina y piridamol, heparina/warfarina + di-piridamol) tienen resultados variables.También se han usado recientemente elmicofenolato y la mizoribina.

Púrpura de Schönlein-HenochNo existe un tratamiento específico.

Los fármacos usados son los corticoidesorales o bolus de metilprednisolona, tam-bién inmunosupresores (ciclofosfamida) eintercambios plasmáticos. El tratamientoestá indicado si existen signos de grave-dad clínica (síndrome nefrótico, insuficienciarenal) y/ o signos histológicos (numerosascélulas en semilunas según la clasificaciónAP) en el inicio de la enfermedad.

Se han usado también los IECA y losantagonistas del receptor de la angioten-sina II cuando hay una proteinuria no ne-frótica persistente.

Hematuria familiar benigna

IntroducciónEs una de las causas más frecuentes

de microhematuria persistente aislada des-conociéndose su prevalencia real por sergeneralmente asintomática. • Genética. Es una enfermedad heredi-

taria con herencia autosómica domi-nante. La mayoría de pacientes conHFB tienen alteraciones del gen del co-lágeno COL4A3 y COL4 A4, tambiénencontradas en el síndrome de Alport.Existen muchos datos a favor de queexista una patogenia común en estasdos enfermedades; la hematuria fami-liar benigna podría ser la forma hete-rozigótica del síndrome de Alport.

• Anatomía patológica. La histología esnormal. Al microscopio electrónico seaprecia un adelgazamiento de la mem-brana basal del glomérulo.

ClínicaLa forma más frecuente es la hema-

turia microscópica asintomática, que espersistente en el transcurso de los años.En algún caso hay brotes de hematuriamacroscópica intercurrente. Es importan-te destacar que cuando esto sucede nose asocia a enfermedad respiratoria a di-ferencia de la nefropatía Ig A. La hema-turia no suele acompañarse de proteinu-ria ni alteraciones en la función renal.

Pueden existir antecedentes familia-res de hematuria sin insuficiencia renal enfamiliares de primer grado.

EvoluciónGeneralmente favorable, aunque es

conveniente seguir controlando la pro-teinuria, TA y función renal en el segui-miento a largo plazo de los pacientes.

Síndrome de Alport

IntroducciónEs un síndrome heterogéneo genéti-

camente. Hay una alteración de una o máscadenas del colágeno tipo IV de la es-tructura glomerular.

Existen dos tipos de herencia:1. Herencia autosómica dominante liga-

da al cromosoma X Gen col 4 A5.2. Herencia autosómica dominante o re-

cesiva. Gen col 4 A3 o col 4 A 4.La forma ligada al cromosoma X es la

más frecuente. 549

La hematuria familiar benigna (HFB)y el síndrome de Alport son dos enfer-medades hereditarias muy relacionadaspatogénicamente entre sí.

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• Anatomía patológica. Las lesiones fun-damentales son irregularidades en lamembrana basal glomerular en formade adelgazamiento o engrosamientoapreciables al microscopio electrónico.

ClínicaEsta patología puede presentarse con

dos formas clínicas muy distintas. La for-ma más grave se presenta en los varones,la hematuria es constante y suele ser pre-coz. La enfermedad progresa aparecien-do proteinuria y evolucionando a insufi-ciencia renal a la edad de 20-50 años.

En las niñas la forma de presentaciónes más benigna. La hematuria suele sermicroscópica y ocasionalmente intermi-tente. La evolución a insuficiencia renalcrónica puede suceder en un 10-30% depacientes y suele ser después de los 50años de edad.

El diagnóstico de esta enfermedad serealiza mediante criterios clínicos y ana-tomopatológicos:1. Antecedentes familiares positivos de

hematuria con o sin signos de insufi-ciencia renal.

2. Hematuria progresiva con cambios enla membrana basal glomerular (adel-gazamiento y fragmentación).

3. Sordera de origen neurosensorial pro-gresiva.

4. Cambios oculares específicos (alte-ración del lenticono anterior y/o ma-culopatía).Otras alteraciones que se pueden en-

contrar, pero infrecuentemente:- Leiomatosis esofágica difusa. - Anormal distribución de las cadenas

de colágeno tipo IV en la membranabasal glomerular y/o membrana basalde la epidermis.El diagnóstico del síndrome de Alport

y la forma de transmisión es importantepara dar consejo genético a la familia. Elpronóstico mejora si se inicia tratamientoantes de empezar la proteinuria y los cam-bios en la membrana basal.

La biopsia cutánea puede ser útil aun-que el diagnóstico definitivo es la biopsiarenal.

Síndrome nefrótico

IntroducciónSe define como síndrome nefrótico la

asociación de edema generalizado conproteinuria igual o superior a 40 mg/m2/h,proteinemia inferior a 6 g >/dl y valores dealbúmina igual o inferior a 2, 5 g/ dl.

La incidencia es de 1, 9 casos/100.000niños y su prevalencia 15/100.000 niños.El síndrome nefrótico idiopático se pre-senta entre los 12 meses y los 16 años. Lamayor incidencia está entre los 3 a los 5años siendo poco frecuente en menoresde 3 años.• Fisiopatología. Desde hace tiempo se

conoce que el síndrome nefrótico concambios mínimos tiene un origen in-munológico, pero se ignora aún la pa-togenia de esta enfermedad. Se ha demostrado:A. Existe una base genética predis-ponente.En los haplotipos del complejo mayorde histocompatibilidad (MHC):- Marcadores genéticos del MHC en

el cromosoma 6 en el síndrome ne-frótico con lesiones mínimas.

- Mayor frecuencia de HLA-B12, HLAB8, HLA-B 27.

- Mayor frecuencia del Ag DR7 claseII en síndrome nefrótico con lesionesmínimas corticosensibles.

B. Presencia de células T alteradasque elaboran citocinas IL-1, IL-2 lascuales producen aumento de perme-abilidad vascular y aumentan la per-meabilidad glomerular.C. Disminución de la carga polianió-nica de la membrana glomerular pro-duciendo proteinuria.

• Anatomía patológica. En los niños, un50% de los síndromes nefróticos idio-páticos presentan lesiones glomeru-lares mínimas (SNLM). Al ME se apre-cia hipertrofia de podocitos. Cuando existe lesiones glomerularesmínimas el pronóstico es bueno. Es-tos pacientes son sensibles a los cor-ticoides, pueden presentar recaídasy no suelen evolucionar a insuficien-cia renal. Hay muchos niños que si-

guen tratamiento del síndrome ne-frótico sin necesidad de biopsia.El otro 15% de pacientes tienen enla biopsia renal signos de hialinosisglomerular focal y segmentaria (HGFS).Estas lesiones son irreversibles e ines-pecíficas, ya que pueden encontrar-se en otras enfermedades renales (hi-poplasia renal, síndrome de Alport). En la HGFS el pronóstico es menosbueno. Los niños son frecuentemen-te corticorresistentes y existe un por-centaje alto que evoluciona hacia lainsuficiencia renal.

ClínicaEn la mayor parte de casos el inicio

de la enfermedad es brusco. El edemapalpebral bilateral suele ser el primer sig-no clínico del síndrome nefrótico. Existeedema facial y pretibial, puede haber afec-tación escrotal o vulvar importante. El ede-ma del síndrome nefrótico es blando y de-ja fóvea. Cuando la enfermedad es másgrave hay ascitis que produce dolor ab-dominal y/o edema pulmonar y derramepleural causando taquipnea y dolor torá-cico.

Hay oliguria y la tensión arterial es nor-mal o baja. En pocas ocasiones hay HTAy sólo aparece en la fase aguda, remi-tiendo al disminuir los edemas.

Los niños afectos de síndrome ne-frótico son más susceptibles a las infec-ciones, como celulitis y peritonitis bacte-riana. El neumococo es el germen que pro-duce más frecuentemente peritonitis, tam-bién pueden producirla los gérmenes gramnegativos, sobre todo los E. coli.

AnalíticaHay una hipoproteinemia con hipoal-

buminemia. Los lípidos están aumentados,el nivel de colesterol puede llegar a 400siendo el parámetro analítico que tarda másen recuperarse. La natremia está normal obaja con una natriuria baja en la fase inicialdel brote. La hipocalcemia con disminu-ción del calcio total y iónico no suele tenermanifestaciones clínicas. En los pacientescon oliguria y tratamiento existe riesgo dehipercaliemia, por lo que deben realizarsecontroles de iones periódicos.

Existe una anemia normocítica y nor-mocroma, una elevación importante dela VSG y un aumento de los factores de

El síndrome nefrótico es una enfer-medad pediátrica relativamente infrecuente.

Debido a la gravedad de esta pato-logía es importante reconocerla para ini-ciar el tratamiento precozmente y mejorarsu pronóstico.

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coagulación. La trombina está aumen-tada con una disminución de los inhibi-dores de la adhesividad plaquetar y dela actividad fibrinolítica. Hay un riesgode trombosis elevado debido a las al-teraciones de la coagulación y la hipo-volemia intravascular.

La disminución de la IgG plasmáticay las altas dosis de tratamiento esteroideofacilitan predisposición a las infecciones.

El C3 es normal, un complemento ba-jo indica la posibilidad de otra patologíamás grave (GN membrano proliferativa omesangiocapilar o glomerulopatía secun-daria).

En orina el dato fundamental es la pro-teinuria superior a 50 mg/kg/24 horas (ran-go nefrótico). La excreción de proteinuriaes fundamentalmente a expensas de laalbúmina.

Hay hematuria microscópica asocia-da en un 15% de casos. Es rara la hema-turia macroscópica, en caso que se en-cuentre debe descartarse nefropatía Ig Ao trombosis de las venas renales.

Aspectos prácticos del tratamiento delniño con síndrome nefrótico

El reposo está en función del estadogeneral del niño. En los niños con síndro-me nefrótico a altas dosis deben limitarsecon prudencia las actividades deportivas.

Se recomienda adecuar la dieta a lasnecesidades del niño por la edad, con unaporte proteico y que sea baja en grasas.Debe recomendarse restricción de salmientras el niño está tomando corticoidesdiarios, esta restricción puede suspen-derse cuando se objetiva aumento de ladiuresis como respuesta al tratamiento se-

guido. La restricción de líquidos sólo es-tá justificada si existen edemas muy im-portantes con hiponatremia.

Los diuréticos se usan sólo para tra-tar edema grave (ascitis, derrame pleu-ral, edema escrotal y vulvar) no para gra-dos medios de edema. Hay que evitarlossi el niño presenta clínica de tromboem-bolismo. La asociación de la furosemidacon la albúmina EV presenta un riesgo al-to de edema pulmonar, por lo que se uti-lizan en el medio hospitalario de formarestringida.

Los IECA se están usando cada vezcon más frecuencia, ya que disminuyende forma importante la proteinuria en másdel 50%, pero se desconocen los efectosde esta medicación a largo plazo, por loque su uso es limitado actualmente. Nose deben usar nunca durante el tratamientoinicial con prednisona, ya que pueden pro-ducir hipotensión.

Los niños corticorresistentes presen-tan hiperlipidemia y hipertriglicidemia per-sistente difícil de controlar con la dieta res-trictiva. Por esta razón, se ha usado la co-lestiramina para el tratamiento; tambiénse están estudiando otros fármacos quepuedan ayudar al control lipídico. • Inmunizaciones. Pueden vacunarse

los niños con síndrome nefrótico, aun-que tomando la precaución de no ad-ministrar las vacunas de virus vivos(triple vírica y varicela) si están to-mando prednisona a altas dosis o in-munosupresores. La vacuna antineumocócica es muyrecomendable, idealmente cuando yaestán en remisión y habiendo deja-do la dosis diaria de prednisona. Exis-te algún caso de niños vacunados quehan presentado peritonitis o sepsisneumocócica, debido a que la vacu-na antineumocócica no cubre todoslos serotipos y que puede existir enalgunos niños una bajada de anti-cuerpos durante las recaídas.

• Infecciones- Varicela. Si el paciente en tratamiento

con esteroides ha estado contactocon la varicela sin tener anticuerposcontra esta infección, se recomien-da administrar inmunoglobulina va-ricela zóster dentro de las 72 h pos-teriores al contacto para intentar evi-tar el riesgo de varicela grave. La

dosis de glucocorticoides no debe-ría exceder 1 mg/kg/día hasta pa-sar el tiempo de incubación.

Tratamiento con corticoidesLa mayor parte de los niños con sín-

drome nefrótico idiopático responden bienal tratamiento con esteroides. Asimismo,la buena respuesta a este tratamiento es-tá asociada a buen pronóstico a largo pla-zo. El 50% de los niños con SNCS pue-den presentar recaídas frecuentes o se-rán esteroidedependientes después unseguimiento de 12 meses.

La prednisona y la prednisolona sonlos corticoides más usados para el sín-drome nefrótico idiopático. Antes de ini-ciar tratamiento esteroideo es recomen-dable confirmar un PPD negativo

Existen distintas pautas para el tra-tamiento inicial del síndrome nefrótico, unapauta usada actualmente en muchos cen-tros es:

Dosis inicial: Prednisona/prednisolo-na 2 mg/kg/día o 60 mg/m2/día (máximo80) en 1-3 dosis durante un período de 4-6 semanas

Dosis de mantenimiento: Predniso-na/prednisolona 2 mg/kg o 40 mg/m2 dí-as alternos durante 4 semanas Esta dosisirá bajándose progresivamente en las pró-ximas 8 semanas hasta suspender el tra-tamiento.

Aunque exista remisión clínica debemantenerse el tratamiento durante unos4-5 meses con el objetivo de disminuir lafrecuencia de recaídas.

El signo más importante de respues-ta al tratamiento con corticoides es la re-misión de la proteinuria (negativa o trazas)en 3 días consecutivos o Pr/Cr < 0,2. Larespuesta al tratamiento suele encontrar-se a partir de los 7-10 días de iniciarse. Elpaciente que presenta un grado mínimode edema y buena respuesta al tratamientodiurético no requiere generalmente hos-pitalización prolongada.

Es recomendable realizar control deproteinuria ambulatorio dos veces por se-mana después del primer brote durantelos tres primeros meses para detectar po-sibles recaídas. La mayoría de niños pre-sentan recaídas frecuentes con el síndro-me nefrótico. Estas recaídas se tratan conelevadas dosis de corticoides durante po-co tiempo, hasta que la proteinuria es ne- 551

El grado de ejercicio físico en el sín-drome nefrótico debe ajustarse al esta-do general del niño. Se recomienda quela dieta sea variada y normoproteica, hi-posódica sólo al inicio del tratamientocon corticoides. Los niños pueden servacunados, aunque con unas precau-ciones específicas, ya que los beneficiosde estar protegidos contra la enferme-dad son superiores al riesgo de recaí-das. El tratamiento farmacológico, queen ocasiones puede ser complejo, re-quiere un seguimiento estrecho del pa-ciente.

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gativa durante 3 días seguido de trata-miento de mantenimiento con corticoidesalternos durante 4-6 semanas.

Hay que controlar los posibles efec-tos secundarios que surjan por el trata-miento corticoideo: Facies cushingoide,alteraciones en el crecimiento, alteracio-nes en el comportamiento, gastritis, HTA,cataratas, disminución de la repuesta in-munitaria, Pseudotumor cerebri, depre-sión, etc. (Tabla IV).

InmunosupresoresExiste un grupo pequeño de pacien-

tes con síndrome nefrótico idiopático queson corticorresistentes. Se caracterizanpor presentar proteinuria persistente conprogresión a enfermedad renal crónica.En los últimos años ha aumentado el nú-mero de casos que precisan otros trata-mientos alternativos (aumento de pacien-tes con lesiones de GEFS)• Esteroides EV. Se han usado bolus de

altas dosis de metilprednisolona conéxito en algunos pacientes con sín-drome nefrótico corticorresistente. Sise consigue remisión se continúa eltratamiento con corticoides orales, encaso de que no haya respuesta es pre-ciso administrar fármacos citotóxicos.

• Fármacos citotóxicos. La ciclofosfa-mida o el clorambucil son útiles en al-gunos pacientes. Se usan durante unperiodo de 8-12 semanas. Pueden in-ducir períodos largos de remisión. En-tre los efectos secundarios el más im-portante es la depresión de la médu-la ósea, por lo que se aconseja reali-zar hemogramas de control durante

el tratamiento farmacológico. El clo-rambucil puede producir oligo o azo-ospermia. La ciclofosfamida, cistitishemorrágica.La ciclosporina se usa en niños consíndrome nefrótico corticodependientey corticorresistente. Puede producirHTA y en algún caso es nefrotóxicapor lo que su prescripción precisa unestrecho control nefrológico.El levamisol se ha usado también pa-ra el tratamiento de las recaídas. Susefectos secundarios aparecen pron-to en forma de neutropenia, altera-ciones intestinales o convulsiones.El micofenolato es un fármaco que seestá utilizando actualmente para elcontrol del síndrome nefrótico, tam-bién existen estudios con el tacroli-mus, la mizoribina o el rituximab. Susindicaciones (corticorresistencia, cor-dicodependencia) son valoradas se-gún la situación de cada paciente porel nefrólogo pediátrico.

EvoluciónLa mortalidad del síndrome nefrótico

es de un 2% debido, sobre todo, a com-plicaciones como peritonitis o trombosisque pueden aparecer en la fase aguda dela enfermedad a pesar de la buena res-puesta al tratamiento con corticoides. Lasrecaídas son frecuentes.

En un seguimiento a los 5 años hay un20% de pacientes que estarán en remi-sión, la mitad de pacientes han presenta-do una o dos recaídas y un 30% han pre-sentado varias recaídas o tienen una ne-frosis esteroide resistente.

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Remisión

Tira reactiva con proteinuria negativa o trazas de proteinuria durante 3 días oexcreción urinaria proteínas inferior a 4 mg/m2/hora

Recaída

Tira reactiva con proteinuria positiva 2 + o más durante, al menos, 3 días o proteinuria3-4+ en un paciente con edema

Recaídas frecuentes

2 o más recaídas en los primeros 6 meses después la respuesta inicial o 4 o másrecaídas en un período de 12 meses

Corticodependencia

2 recaídas consecutivas durante la disminución del tratamiento corticoideo, o en 14dias de su supresión

Corticorresistencia

Fracaso en la remisión a pesar de dosis altas de tratamiento corticoideo durante 8semanas (4 semanas dosis altas diarias más 4 semanas de dosis alternas)

TABLA IV. Términos

usados para larespuesta altratamiento

corticoideo en elsíndromenefrótico

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553

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Revisión retrospectiva de un numeroso gru-po de pacientes ingresados con nefropatíaPSH.

Paciente de 4 años de edad de se-xo masculino sin antecedentes familia-res ni personales de interés, que pre-senta lesiones purpúricas de distribuciónen EE.II. y región glútea de 48 horas deevolución con abdominalgia. En la ex-ploración inicial destacan petequias englúteos y extremidades inferiores y le-ve edema de tobillo y testicular, el res-to de exploración es normal. Se realizahemograma, urea y creatinina con re-sultados normales. La tira reactiva en ori-na es negativa y el sedimento normal.Las lesiones cutáneas van remitiendo ylos controles de orina son negativos tam-bién inicialmente. A las dos semanas deevolución presenta un aumento del do-lor abdominal con aumento del edemaen extremidades inferiores añadiéndose

edema palpebral. Se inicia el tratamien-to con corticoides (2 mg/kg/día) y pro-tección gástrica).

Exploración física (23 días de ini-cio). Peso: 19 kg. TA: 122/57. REG. Ede-ma palpebral y de extremidades infe-riores. Abdomen globuloso a la palpa-ción.

Exámenes complementarios: He-mograma: 4.460.000 hematíes, Hto: 36.Leucocitos: 12.100 con recuento normal.VSG: 4. Na: 138 mEq/, K: 3, 7 mEq/l, urea:20. Creatinina: 0, 4 mg/dl. Proteínas to-tales: 35 g/l, albúmina: 17 g/l. Colesterol364 mg/dl, triglicéridos 495 mg/dl. IgG:1677 (v n: 4.780-13.100), Ig A: 1680 (vn: 271-1470): ASLO: 47. C3 y C4 nor-males. ANA: Negativos. Orina: Labstix:Proteinuria (+++), hematuria (+++) pH.7. PrU/Cr U: 11, 06 mg/mg. Proteinuriade 24 horas: 3.899 mg/ día.

Evolución: Se realiza una biopsia re-nal con el siguiente resultado: Micro: Pro-liferación mesangial y aumento de la ma-triz mesangial en todos los gloméruloscon células inflamatorias y algunas ad-herencias a la cápsula de Bowman. Nose observan semilunas. Inmunofluores-cencia: Ig A, suero polivalente y fibri-nógeno positivos. Indicios de Ig G e IgM. Complemento negativo. Clasificadocomo nefropatía Ig A clase III.

Se pautan corticoides + diuréticos +suplementos de calcio y vitamina D. Alas seis semanas de evolución se iniciael tratamiento con ciclofosfamida ante lapersistencia de proteinuria de rango ne-frótico. En el último control 12 meses des-pués, el paciente está normotenso conun índice PrU/Cr U: 0,26 mg/mg, la pro-teinuria 24 horas: 125 mg y las proteínastotales y albúmina son normales.

Caso clínico

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ALGORITMO:EVALUACIÓN

DEL NIN~

O CONPROTEINURIA

PROTEINURIA SUPERIOR A 1+ SIN FIEBRE

Patológico

Repetir 1 año

Consulta a nefrólogo

Cociente PrU/ CrU en orina mañana

Test de ortostatismo si edad > 6

Normal

Seguimiento cada añoPositivo

Descartar IU

Negativo

Hª clínica (Hª familiar, fármacos)E. física (incluyendo TA)

Analítica sangre. Urea, creatinina, electrolitos, colesterol, albúmina

ECO renal ANA, C3, C4, serología hepatitis B y C, VIH

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