PROTOCOLO DE TORACENTESISCódigo:

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1. DEFINICIÓN: Procedimiento invasivo, que conlleva la introducción de una aguja,

cánula o trócar dentro del espacio pleural para extraer líquido o aire acumulados con

fines diagnósticos o terapéuticos.

INDICACIONES

A- Diagnóstica

Realizar la obtención de una muestra de líquido pleural, para estudio macro y

microscópico y análisis de laboratorio de derrames pleurales de origen desconocido.

Los cuatro diagnósticos más frecuentes de derrames sintomáticos son: neoplásicos,

insuficiencia cardiaca congestiva, paraneumónico y traumático.

B- Terapéutica

Cuando se realiza por derrame pleural recurrente maligno debe ir seguida de la

colocación de un tubo de tórax con instilación de agentes esclerosantes. Cuando se

realiza por neumotórax a tensión o uno que crece lentamente y que debe ir seguido de

la colocación de un tubo de tórax.

CONTRAINDICACIONES

A. Absolutas

- Paciente no colaborador

- Imposibilidad de determinar mediante palpación el borde superior de la costilla.

- Falta de experiencia del clínico frente al procedimiento

- Coagulopatía no corregida

B. Relativas

Todas las situaciones clínicas en que la aparición de una posible complicación en la

realización del procedimiento suponga una situación catastrófica para el enfermo como

presencia de enfermedad bulosa, Ventilación mecánica y PEEP y elevación marcada

del hemidiafragma izquierdo, esplenomegalia y derrame pleural izquierdo.

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2. OBJETIVO:

- Estandarizar el procedimiento de Toracentesis

- Restablecer la presión normal dentro del espacio pleural que se altera por lesión,

enfermedad, cirugía o iatrogenia.

- Permitir la salida de aire y/o líquido del espacio pleural que impida la adecuada

expansión pulmonar para su correspondiente análisis

3. ALCANCE: tiene aplicabilidad en las áreas en contacto con el paciente que presente condiciones que requieran la realización del procedimiento: urgencias y quirófano; radiología.

4. RESPONSABILIDAD: médicos y especialistas capacitados en la realización de toracentesis.

5. NORMATIVIDAD: Guías de Manejo de Urgencias del ministerio de protección social en Colombia. Año 2009.

6. RECURSOS: (TECNOLOGÍA, MEDICAMENTOS, MATERIALES Y TALENTO HUMANO)

- Campos estériles.

- Dos pares de guantes estériles

- Gasas y apósitos estériles.

- Solución antiséptica para preparar la piel.

- Lidocaína para anestesia local por infiltración

- Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la

lidocaína.

- Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar

profundidad y características del líquido allí contenido.

- angiocath (16 largo)

- Pinzas hemostáticas mosquito (dos)

- Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes

- Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar

- Recipientes para recibir el líquido aspirado

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- 5 Tubos estériles heparinizados para cultivos y para examen del líquido

- Equipo de venoclisis

7. DOCUMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Sec

ACTIVIDAD

1. Técnica para la evacuación de un derrame pleural libre.

- Diligenciar consentimiento informado

- Trasladar a sala de procedimientos

- Explicar el procedimiento al paciente

Observar Normas de Bioseguridad.

- sentar al paciente con los miembros superiores hacia adelante, marcar el ángulo

inferior de la escápula. Que corresponde al séptimo espacio intercostal.

- definir el borde superior de la costilla inferior.

- Cuando sea posible, colocar al paciente en una posición cómoda, sentado y

apoyado sobre el borde de la silla. Los brazos del paciente debe estar cruzados

por delante, para elevar la escápula. Un ayudante debe permanecer en frente de

la mesa para prevenir cualquier movimiento inesperado.

- Percutir la parte posterior del tórax para determinar el punto más alto del

derrame.

- Marcar con la uña el borde superior de la costilla en la línea axilar posterior en el

espacio elegido.

- Limpiar la zona con solución antiséptica isodine solución y luego alcohol.

- Colocar campo estéril en la zona de punción. Manipular todas las jeringas de

forma estéril.

- Anestesiar la superficie de la piel con xilocaína al 2% usando una aguja de

calibre 25 y anestesiar generosamente los tejidos blandos en profundidad

apuntando al borde superior de la costilla. Tener cuidado de no introducir

anestesia en el espacio pleural.

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ACTIVIDAD

- impedir la entrada de aire en espacio pleural colocando llave de tres vías a la

jeringa o catéter No 16, la válvula de la llave de tres vías debe abrirse sobre la

aguja para permitir la aspiración de fluidos durante la inserción de la aguja.

- Insertar la aguja de calibre 16 a lo largo del trayecto anestesiado siempre

aspirando a través de la jeringa según se va avanzando lentamente la aguja,

cuando obtenemos el fluido pleural, estabilizar la aguja agarrando con una pinza a

la aguja donde sale de la piel, para prevenir un mayor avance de la aguja sobre el

espacio pleural.

- llenar jeringas estériles y pasar a los tubos apropiados para su análisis.

Siempre mantener el sistema cerrado durante el procedimiento, para prevenir que

el aire de la habitación penetre en el espacio pleural. Cuando se cambia de

jeringa tener cuidado de mantener la llave de tres vías cerrada hacia la aguja.

- Una vez se termine la toracentesis, retirar la aguja del tórax. Presionar durante

algunos minutos el lugar de la punción y colocar un apósito estéril.

2. Técnica para drenaje de un neumotórax libre

- Diligenciar consentimiento informado

- Trasladar a sala de procedimientos

- Explicar el procedimiento al paciente

Observar Normas de Bioseguridad.

- Seguir los mismos pasos descritos arriba para el drenaje del líquido libre, pero

la posición del paciente debe ser en decúbito supino con la cabeza elevada 30 a

45°

- Preparar el segundo y tercer espacio intercostal con la línea medio clavicular

(así se evita la lesión de la arteria mamaria interna) para la inserción de la aguja y

el catéter.

- Tener el bisel de la aguja mirando hacia arriba y dirigir la aguja hacia arriba para

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ACTIVIDAD

que el catéter pueda ser guiado a la parte superior del neumotórax.

- El aire debe salir libremente a través de la aguja cuando la presión intrapleural

sea supra atmosférica y el catéter se abre Intermitente. El aire debe Salir pero no

debe volver a entrar.

3.

- Cuando el neumotórax a tensión compromete la vida, no se prepara la piel ni se

administra xilocaína, y si no se dispone de los medios para la colocación del tubo

de tórax, insertar rápidamente una aguja No 14 en el segundo espacio intercostal

de acuerdo con la técnica descrita anteriormente.

4.

ANOTACIONES Y REGISTROS CLINICOS

Registrar el procedimiento en la Historia Clínica y en las notas de enfermería.

8. IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

COMPLICACIONES

A. Mayores

- Neumotórax

- Hemoneumotórax

- Hemorragia

- Edema pulmonar de reexpansión

B. Menores

- Hematoma subcutáneo

- Obtención de escaso liquido pleural

- Dolor

- infección

9. BARRERAS DE PROTECCIÓN

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La técnica se realizará en un entorno y con el material adecuado garantizando, siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de analgosedación. 

La asepsia será una constante en todo el procedimiento. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de

la normalidad del perfil de coagulación y del recuento plaquetario del paciente. Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realización de la punción

pleural.  Este tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la toracocentesis. Es preferible el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath®, angiocatéter o trócar, en los que se retira la aguja una vez realizada la punción dejando instaurado el catéter. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceración pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro.

En caso de neumotórax, está indicada la administración oxígeno suplementario para mantener una buena oxigenación y facilitar la reabsorción de aire del espacio pleural.

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10. BIBLIOGRAFÍA

Guías de manejo de urgencias. Ministerio de protección social. Republica de

Colombia. 2009.

Asensio de la Cruz O, Blanco Gonzalez J, Moreno Galdo A, Perez Frias J, Salcedo Posadas A, Sanz Borrell L. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-82.

Mark MW, Irwin RS Toracentesis en Irwin R. Rippe J Manual de Cuidados

Intensivos Tercera edición. Ed. Marban 2002 pag. 56-59.

Grogan D. Irwin RS Toracentesis En Irwin RS, Cerra F:B. Procedimientos y

Técnicas en la UCI Segunda Edición.Ed. Marban 2002 P.327-350

Collins TR,Sahn SA Thoracentesis: clinical value, complications, technical

problems, and patient experience. Chest 1987; 91.817

Echavarría HR. Tubo de tórax En: Urgencia Quirúrgica. Ed HR Echavarría Abad.

Aspromedica y Universidad del Valle, Cali 1994

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre: CARLOS QUIROZCargo: MEDICO URGENCIASFecha: 22/08/14

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