El Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario (Modelo de

Salud Familiar)

Dra. Isabel Segovia

Dr. Reinaldo Muñoz

· Resumen

El modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario (Modelo de Salud

Familiar) en Chile surge en un contexto histórico de crisis y descontento en los

consultorios, junto al surgimiento de la Medicina Familiar en Chile en los años 80, pero

con mayor impulso en la última década.

Los principales problemas que enfrentaban los consultorios eran:

1. Excesivo número de pacientes en la unidad de tiempo y en la jornada

2. Falta de apoyo eficaz y ágil de los medios mínimos necesarios de diagnóstico

3. Alta rotación de los profesionales, principalmente el médico.

4. Programas de salud sin medición de impacto.

5. Programas de salud que no responden a los problemas actuales de salud.

6. Discontinuidad en la atención médica.

7. Poco énfasis en la actividad preventiva, especialmente en adultos.

8. Inadecuada utilización de los recursos.

9. Recurso humano con tendencia a la rutinización de actividades.

10. Baja cobertura en algunos problemas prevalentes y de riesgo.

11. Acciones sin enfoque de riesgo en los programas distintos al materno-infantil, y en

este último mal orientado.

12. Falta del concepto y la aplicación del trabajo en equipo de salud, con pocas

instancias de encuentro.

13. Escaso trabajo con la comunidad.

14. Carencia de tiempo programado para acudir a cursos de perfeccionamiento.

15. No existencia de bibliotecas mínimas de consulta a nivel local.

16. Escasa realización de reuniones clínicas, bibliográficas y seminarios.

17. Hospitalización y derivación diferida, especialmente actos operatorios y ciertas

especialidades.

18. Falta de coordinación entre niveles de atención, con incomunicación bilateral

Conceptos claves

• Medicina Familiar.

• Compromiso Vinculo.

• Calidad técnica y humana.

• Continuidad en la atención

• Equipos de salud.

Medicina Familiar

El origen del modelo de salud familiar es diferente al de la Medicina Familiar en

Chile, la cual nace por una necesidad universitaria de enseñar los problemas

prevalentes en atención primaria a sus alumnos de pregrado, sin contar con el

recurso médico modelo a nivel de los consultorios para tal efecto. Ya los países de

América del Norte habían iniciado el desarrollo de la Medicina Familiar en los años

60, y en E.E.U.U. y Canadá la mayoría de las universidades contaban ya con

Departamentos de Medicina Familiar que participaban en la formación de los

alumnos de medicina. También hubo influencia de Venezuela, México, Panamá y

Cuba, países más cercanos a Chile y que estaban desarrollando la Medicina

Familiar. Es así que en las reuniones internacionales de educación médica la

enseñanza en los centros de atención primaria y la Medicina Familiar como nueva disciplina eran temas recurrentes de la época.

La Medicina Familiar es, según el Consejo Americano de Medicina Familiar, “(…)la

especialidad médica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y

la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias biológicas y del

comportamiento y su alcance no está limitado por edad, sexo, órgano o sistema o

entidad mórbida.” En esta definición se plasma el esfuerzo de humanizar la atención y de hacerla integral.

El modelo de atención del Médico Familiar o Médico de familia se basa en los

principios de Mc Whinney (Canadá):

1. El Médico Familiar está comprometido más con la persona que con un

determinado grupo de conocimientos, grupo de enfermedades o una técnica

especial.

2. El Médico Familiar aspira a comprender el entorno de la enfermedad.

3. Ve cada contacto con su paciente como una oportunidad para la prevención y

la educación sanitaria.

4. El Médico Familiar considera al conjunto de sus pacientes como una

población en riesgo. A diferencia de los clínicos que piensan habitualmente

en términos de pacientes individuales, más que en grupos de población, el

Médico Familiar debe pensar en términos de ambos.

5. El Médico Familiar se ve a sí mismo como parte de una red de servicios de

salud que lo apoyan a través de toda la comunidad; red que puede ser oficial,

no oficial, formal e informal.

6. El Médico Familiar debe compartir, en lo posible, el mismo ambiente de sus

pacientes.

7. Ve a sus pacientes en la atención de urgencia, en el consultorio, en sus casas o

en el

hospital, siendo la proporción de tiempo que dedica a cada uno de ellos

dependiente del país, región, sistema, etc.

8. El Médico Familiar da importancia a los aspectos subjetivos de la medicina.

9. El Médico Familiar es un gerente de los recursos. Debe ser capaz, dentro de

ciertos limites, de controlar la admisión de sus pacientes en el hospital, usar las

investigaciones y las informaciones acumuladas, prescribir, tratar y saber derivar al especialista en el momento oportuno.

El Dr. Armando González Benedetti (1990) define muy bien la formación que debe

tener este médico para Chile:

1. Gran competencia en el área clínica de los

problemas prevalentes en la atención primaria.

2. Adecuada formación en administración, salud

pública y medicina comunitaria.

3. Adecuada formación en familia, ciencias sociales y

de la conducta.

4. Capacidad para la integración y aplicación de los

conocimientos de las diferentes áreas en su quehacer.

5. Preparación para el trabajo en equipo en una

relación de complementariedad que le capacite como miembro de un equipo de salud

multidisciplinario, para

prestar una atención al individuo, a la familia y a la comunidad, que sea

integral, global y continua.

En síntesis la Medicina Familiar se caracteriza por la continuidad del cuidado,

atención integral y cuidado de la familia, en cualquier etapa de su ciclo vital,

individual y familiar enriquecida por el conocimiento acumulativo de los pacientes y

los vínculos individuales, familiares y comunitarios que se producen. La Medicina

Familiar es una forma moderna de práctica clínica que busca la atención integral de

individuos y familias, con una alta calidad científica, con continuidad y trato

personalizado, uniendo lo preventivo a lo curativo y partiendo de un enfoque biopsicosocial.

Salud Familiar

En Chile, como en otros países, la atención primaria de salud es otorgada por un

equipo de salud conformado por profesionales y no profesionales, incluyendo al

médico familiar. Este equipo de salud es co-responsable, junto a sus usuarios, de

mejorar o al menos mantener la salud de éstos de la mejor calidad posible. La

atención primaria de salud es el terreno de actuación de este equipo de salud. El

modelo de atención a seguir para este equipo de salud familiar en Chile se le ha

llamado primero modelo de salud con enfoque familiar, Modelo de Salud Familiar y

desde el año 2006 el MINSAL lo ha llamado Modelo de atención integral con

enfoque familiar y comunitario.

El Modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario es el modelo guía

para este equipo de salud, modelo que es diferente de un país a otro, como lo son

los sistemas de salud y las funciones que en ella desarrollan los profesionales. Este

modelo sigue los mismos principios formulados en su inicio para la Medicina

Familiar, adaptado al equipo de salud. Los Centros de Salud Familiar si bien todos

siguen estos principios, su organización final es diferente según la realidad local, al igual como lo es la realidad de la atención primaria.

Principios del modelo de Salud Familiar

1. El vínculo y compromiso con los individuos y las familias a cargo. Este sentido de

co-responsabilidad del equipo con sus familias a cargo lo obliga a una atención de

calidad, costo-efectiva, personalizada, continua, integral, con enfoque familiar,

biopsicosocial, promocional y preventivo. Este principio es así la base de los demás.

2. La continuidad de la atención, ya sea curativa o de rehabilitación, como

preventiva y promocional. Esta continuidad está dada por el equipo de salud de

cada familia, como por la red de establecimientos de salud. La continuidad de la

atención de los mismos miembros del equipo con cada familia y sus integrantes

permite desarrollar el vínculo relacional necesario para lograr el compromiso mutuo

y la personalización de la atención. El cuidado continuo implica una relación a lo

largo de toda la vida, en diferentes escenarios, en cualquier momento, en cualquier

punto del proceso salud – enfermedad. La continuidad humaniza la atención, da

mayor satisfacción, proporciona una puerta de entrada clara al sistema, disminuye

las intervenciones innecesarias, permite enfrentar los problemas de salud con

metas a diferentes plazos y da la oportunidad de anticiparse a crisis normativas y

problemas de salud.

La continuidad en la red asistencial permite la derivación del paciente cuando los

límites de la competencia profesional del equipo de salud familiar son

sobrepasados, sin delegar la responsabilidad de la salud integral de su paciente, sino apoyándose en la red de atención de especialistas y hospitalaria.

3. Población y familias a cargo con atención a toda la familia. Cada miembro del

equipo se especializa con la persona y la familia, en todo el ámbito de acción

correspondiente a sus labores en atención primaria según la realidad local, más que

con un tipo de problema de salud o una técnica específica. Así se establece la

tríada: paciente-familia-equipo de salud, que con la continuidad de atención

permite el conocimiento acumulativo en la relación para una atención integral e integrada.

4. Enfoque biopsicosocial y atención integral o global. Los miembros del equipo

consideran las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, el contexto personal,

familiar y social, en cada contacto con algún o varios miembros de las familias a cargo, como en el análisis de sus decisiones y planificación de sus actividades.

5. Atención con enfoque familiar. El equipo de salud ve la salud, tanto de los

miembros como de la familia como un todo, como una responsabilidad compartida

con las familias y sus integrantes. La familia en sí es un objeto de cuidado de salud.

Dada la importancia de la familia en la promoción de estilos de vida saludable y en

el cuidado de la salud de sus integrantes en el continuo salud-enfermedad, el

equipo de salud debe conocer sus familias, trabajar con sus integrantes aprovechando de utilizar el enfoque familiar en cada uno de sus contactos.

6. Enfoque promocional y preventivo de los miembros y de las familias a cargo.

Como el objetivo del equipo de salud familiar es mejorar la salud de los miembros

de la familia y la familia como un todo, en cada quehacer incluyen el enfoque

protector y de riesgo, ya sea individual como familiar, poniendo énfasis en

desarrollar el autocuidado de la salud tanto individual como familiar y otorgando las

herramientas para que su población pueda tomar informadamente sus propias

decisiones en salud. El equipo de salud realiza una búsqueda activa de individuos y familias en mayor riesgo para la focalización de los recursos preventivos.

7. Atención integrada. En cada una de las actividades los miembros del equipo de

salud incluyen el fomento, la prevención, la curación y la rehabilitación con enfoque

biopsicosocial y familiar, con énfasis preventivo y promocional, poniendo el acento en algún aspecto, en determinados momentos.

8. Trabajo en equipo. El equipo de salud familiar debe integrarse en torno a las

familias a cargo, aportando cada uno de ellos su especificidad, pero con áreas

comunes transprofesionales para el mejor manejo de las familias, como por

ejemplo las actividades de promoción de salud, información y consejería familiar y

visita domiciliaria integral. El equipo se hace especialista del modelo de relación, en

la relación con sus usuarios y familias. El equipo de salud incluye aspectos

subjetivos del proceso salud-enfermedad, como las creencias. El equipo es flexible y dinámico en su quehacer dependiendo de sus familias a cargo

El trabajo en equipo debe ser real, con integración en su quehacer, con una

planificación y evaluación común que refuerce el trabajo conjunto.

9. Trabajo con la comunidad. El equipo de salud familiar trabaja con los

representantes de la comunidad, ya sean formales o informales según las

circunstancias lo aconsejen, en pos de una mejor salud y calidad de vida de su

población a cargo. En Chile este componente se ha facilitado con la sectorización de

la población, lo que permite trabajar con población delimitado.

10. Trabajo intersectorial. Dado que la salud de las familias a cargo depende

también de la intervención de otros sectores, el equipo de salud se integra a los

demás sectores en su trabajo relacionado con salud, siendo un actor más en este

trabajo conjunto.

11. Excelencia clínica, investigación y vocación docente. Los miembros del equipo

de salud hacen uso de la mejor evidencia y del criterio de expertos para la gestión

de su población asignada como para su accionar clínico, teniendo una alta

capacidad resolutiva lograda a través de una permanente formación continuada y

experiencia en investigación y docencia.

12. Atención costo-efectiva. Como los recursos, tanto públicos como privados, son

siempre limitados, el equipo de salud familiar tiene la responsabilidad de

gestionarlos adecuadamente e intentar proporcionar con ellos el máximo beneficio a los individuos y familias a cargo.

El MINSAL el documento “Modelo de Atención integral en Salud” resume estas

características:

1. Centrado en el usuario, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en

salud

2. Énfasis en lo promocional y preventivo; con enfoque familiar de los cuidados

3. Integral tanto en la comprensión de los fenómenos, como en las formas de afrontarlos

4. Continuidad de la atención, desde los cuidados primarios, hasta las modalidades de

atención especializada

5. Trabajo en Red, tanto sanitaria como social, que asegure la complementariedad que

requieren las necesidades explícitas e implícitas en salud

6. Tendencia al cuidado ambulatorio

7. Participación en salud e intersectorialidad

8. Calidad de atención

9. Adecuada política de gestión de las personas que trabajan en el sector.

Implementación del modelo de atención en Salud Familiar integral con enfoque

familiar y comunitario

La implementación de este modelo implica un cambio cultural, político y

organizacional. El cambio principal es en su propio recurso humano, el cual debe

aceptar ser la base del sistema de salud y debe comprometerse con sus familias a cargo.

En Chile el cambio de Consultorio a Centro de Salud impulsado en 1993 antecedió al

cambio a un Centro de Salud Familiar. Incluía 4 aspectos básicos:

1. La descentralización.

2. La atención integral

3. La programación local y

4. La participación social o gestión participativa

En 1998 el Ministerio de Salud impulsa la creación de los Centros de Salud Familiar

(Cesfam), que actualmente cubren un 15% de la población beneficiaria de la atención primaria municipalizada.

El Cesfam es el espacio físico en que se establece una relación de continuidad entre

un equipo de salud y sus familias a cargo, cuyo objetivo común es cuidar de la

salud de las personas y familias que tiene a su cargo y contribuir al mejoramiento

de su nivel de salud. El individuo, miembros de la familia o la familia completa son

atendidos en salud y enfermedad en una relación personalizada, con alta capacidad

resolutiva, con enfoque familiar, biopsicosocial y preventivo, acciones que el equipo

realiza también fuera del Cesfam. El equipo de salud planifica y evalúa las acciones

orientado a resultados. Se integra a través del Cesfam a otras organizaciones intersectoriales y comunitarias.

La implementación del modelo atención integral con enfoque familiar y comunitario

tendría varios efectos positivos en la atención primaria:

1. Mejorar la calidad técnica y humana en los cuidados de la salud.

2. Mejorar la resolutividad.

3. Ofrecer continuidad e integralidad

4. Elaborar guías clínicas.

5. Diseñar programas integrales de atención de salud.

6. Desarrollar actividades clínicas preventivas y efectivas.

7. Mejorar la gestión y optimizar el uso de los recursos .

8. Aplicar el enfoque de riesgo biopsicosocial.

9. Evaluar la efectividad de los programas de salud y la calidad de las acciones.

10. Contribuir a la integración de la red asistencial.

11. Desarrollar la investigación en atención primaria.

12. Desarrollar la docencia en atención primaria

Existen aspectos que favorecen la implementación de un Cesfam a:

Centro de Salud Familiar

1. Modelo organizacional

a) Sectorización con familias a cargo y equipo de salud familiar de cabecera

b) Orientación a resultados. Incluye la medición de efectividad, resolutividad,

eficiencia, gestión de recursos y satisfacción usuaria

c) Sistema de información. Debe permitir el análisis de los datos para una buena

gestión clínica y administrativa, permitiendo el trabajo intrasectorial como en red

d) Tamaño e infraestructura del Cesfam adecuado. Probablemente 20.000 es un

tamaño adecuado, con cuatro a cinco equipos de salud familiar

e) Descentralización en la gestión local, con dependencia administrativa y técnica

centralizada

f) Gestión participativa de los equipos de salud

g) Liderazgo y dirección participativa h) Generación de incentivos

2. Equipos de salud

a) Especialización en salud familiar

b) Trabajo en equipo, con tiempo para capacitación y administración

c) Relación funcional tamaño equipo – población de 1 equipo de salud familiar cada

1000 familias.

d) Formación continuada en lo clínico y organizacional

e) Satisfacción laboral, con estabilidad, compromiso de misión, incentivos y tiempo

no asistencial f) Evaluación según calidad, asociado a un sistema de incentivos

3. Resolutividad, efectividad y gestión clínica

Criterios de resolutividad: Atención oportuna al 100% demanda espontánea

Resolución 90% consultas

Equipamiento y acceso a exámenes y especialistas que permitan ser efectivos como

sistema de salud.

4. Evaluación de calidad respecto a los avances del modelo y del modelo en sí

mismo.

Monitorización de indicadores de calidad, incluyendo evaluación de usuarios, equipos

responsables de gestión y de la red.

Participación comunitaria y trabajo intersectorial

1. Participación en el diagnóstico de salud local y control social de los problemas de

salud y sus estrategias de intervención

2. Participación en el espacio local e intersectorialidad

3. Participación en el fomento del autocuidado en salud y en la promoción de estilos de vida saludables

Red de salud.

1. Red con base en usuarios dando respuesta a las necesidades y costo –efectiva

2. Articulación real de los diferentes niveles de atención con comunicación

bidireccional entre los componentes de la red, con respeto y misión común

3. Confección conjunta de guías clínicas

Actualmente existen algunos obstáculos al desarrollo del modelo de salud familiar:

1. Cambio de consultorio a Cesfam sin incentivos

2. Recursos humanos y financieros inadecuados

3. Estatuto de atención primaria que no favorece el modelo

4. Apoyo débil municipal y directivo

5. Insuficiente formación continuada

6. Déficit en la coordinación de la red asistencial

Las condiciones mínimas para la implementación del modelo implican:

1 La voluntad política demostrada a través de un compromiso al cambio del nivel

municipal y del servicio de salud-ministerio a largo plazo.

2 La adaptación del modelo a la realidad local

3 Recursos apropiados al quehacer del Cesfam, que permita contar con una adecuada

capacidad resolutiva y un real trabajo de promoción y prevención en salud.

4. Cambios en el marco legal de los recursos humanos, que permita incentivos a la

especialización y eficiencia.

Bibliografía

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SemFYC y CIMF, 1997

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Libros

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7. http://www.minsal.cl , atención primaria, salud familiar “ Atención de Salud con

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8. http://www.minsal.cl , atención primaria, salud familiar “ Modelo de Atención con

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9. Minsal “De Consultorio a Centro de Salud”, 1993

10. http://www.geocities.com/ambulatorio/umf.htm