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Introducción

Para abordar al tratamiento quirúrgico del suelo pélvico, no debemos olvidar la palabra in-

tegral. Una cirugía reparadora integral quiere, dar respuesta a todas y cada una de las al-

teraciones que se hayan producido y también al efecto, que la reconstrucción de una de

ellas pudiera influir sobre la normal anatomía de otras, en definitiva, valorar el suelo pélvi-

co como una unidad anátomo-funcional, integrando vejiga, vagina y recto en nuestro proceder

quirúrgico. Una actuación, por ejemplo, sobre el tabique recto vaginal dañado puede ocasionar

una disfunción de vaciado en la vejiga urinaria, que hasta ese momento no se había presentado.

Hay que definir por tanto, que estructuras en el suelo pélvico debemos tener en cuenta como in-

tegrantes de una unidad anatómica y funcional, de forma, que la actuación sobre una de ellas in-

fluyese sobre la otra, estuviese o no dañada previamente. La posibilidad de sustituir o reparar es-

tructuras de sostén de los órganos pélvicos con diferentes materiales protésicos tendremos

también que contemplarlas.

En los últimos años el abordaje de los prolapsos de órganos pélvicos ha cambiado sustancial-

mente, la aplicación de mallas en esta cirugía ha permitido la sustitución y/o reparación de es-

tructuras faciales consiguiendo de este modo una reconstrucción anatómica adecuada en la

pelvis (Figura 1).

Su uso, en absoluto esta estandarizado y sus efectos a largo plazo requiere de estudios adecua-

dos que permitan consensuar su correcta aplicación. Otro tanto ocurre con los materiales a utili-

zar, que lejos de estar definidos, presentan considerables lagunas en cuanto a los que resultarían

más apropiados en cada situación (1). Pero, si estos podemos considerarlos como los aspectos

negativos, seria prudente insistir en aspectos positivos. En la cirugía de la pared abdominal si exis-

te un consenso adecuado en este sentido y la utilización de mallas aquí aporta ventajas incues-

tionables en cuanto a situaciones y materiales, probablemente en un tiempo no muy lejano, po-

729

Tema 51Tratamiento quirúrgico integral del suelo pélvico

JOSE M.a SÁNCHEZ JORDÁN

Servicio de Obstetricia y Ginecología.

Hospital General de la Defensa. San Fernando. Cádiz.

damos tener estas mismas consideraciones en la vagina, pero por el momento debemos ser pru-

dentes y trabajar para poder generalizar su uso en aquellas situaciones que estén verdaderamen-

te indicadas (Figura 2).

ATLAS de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico

730

Figura 1: Visión esquemática de la pelvis femenina.

Figura 2.

Ovario

Utero

Vejiga

RectoPubis

Músculo puborrectal

Uretra

Utero

Vejiga

Fascia rectovaginal

Placa del elevador

Fascia pubocervical

Epitelio vaginal

Eje vaginal

con un ángulo

de 130°

El termino prolapso genital o prolapso de órganos pélvicos hace referencia a la perdida del sopor-

te fibromuscular de las vísceras pélvicas, lo que provoca una protusión vaginal. Actualmente se atri-

buye una importante función a la aponeurosis pélvica (2, 3), condensación del tejido celular pélvico es-

pecialmente visible en el punto de su inserción en la pared lateral de la pelvis. Las líneas del arco

tendineo, pequeño cordón blanco que materializa esta inserción, en realidad no son paralelas, por-

que el extremo anterior del arco tendineo se sitúa muy por debajo de la inserción del elevador, mien-

tras que su extremo posterior se reúne con esta a la altura de la espina ciática (4) (Figura 3)

Esta línea blanca indiscutiblemente constituye un elemento de anclaje cómodo y sólido para fijar

con puntos el ángulo diedro de la vagina a la pared pélvica lateral (Figura 4).

En cambio, existen dudas de que la aponeurosis insertada ese nivel tenga una importancia deci-

siva para la estática de los órganos a los que envían sus prolongaciones (5) (Figura 5)

Así parece demostrarlo la facilidad con que dicha aponeurosis cede cuando se realiza una histe-

rectomía ampliada en un paciente sin prolapso genital y la escasa frecuencia de los prolapsos se-

cundarios tras tal desinserción (Figura 6).

La estática de la pelvis se basa en una especie de mecanismo autobloqueante. Las presiones,

que siempre se ejercen según el eje unbilicocigeo, actúan principalmente sobre el fondo uterino,

Tratamiento quirúrgico integral

del suelo pélvico

731

Figura 3.

Uretra

Canal obturador

Vagina

Recto

Arco tendinoso

Musculo elevador

Musculo obturador

exagerando su anteflexión. En cambio el cuello se mantiene en posición anterior gracias al tono

de los ligamentos cardinales y suspensorios. La presión ejercida sobre el fondo del útero se trans-

mite por intermedio de la vejiga a la fascia de Halban, y luego, dado el carácter virtual de la cavi-

dad vaginal, a la fascia de Denonvillers y al diafragma de los elevadores (Figura 2).

Cuando se producen aumentos bruscos de la presión, los elevadores se contraen de modo refle-

jo, cerrando el ángulo vaginal. Cuanto mayor es el exceso de presión, mas se cierra el ángulo: tal

es el mecanismo autobloqueante que impide la intususcepción vaginal (Figura 7).

El prolapso suele describirse de acuerdo con el área de la vagina en la que se produce (Figura 8):

• El prolapso vaginal anterior, afecta a la vejiga y se denomina cistocele, a menudo, también

ocasiona una hipermovilidad de la unión uretrovesical, uretrocele. Y ambos se denomina cis-

touretrocele.


732

Figura 4.

Fascia superior

del diafragma urogenital

Fascia inferior

del diafragma urogenital

Musculo piriforme

Espina isquiatica

Musculo coccigeo

Musculo iliococcigeo

Recto

Musculo elevador del ano

Esfinter anal externo

Vagina

Ligamento pelvico

transverso Uretra

Musculo perineal

superficial transverso

Musculo

pubococcigeo

Arco tendinoso

Conducto obturador

Musculo obturador

interno

• El prolapso vaginal posterior, incluye la protusión del recto en el canal vaginal (rectocele), y/o

la protusión de un asa de intestino delgado en un saco peritoneal (enterocele).

• La procidencia designa a la protusión completa del útero y la vagina.

• El término prolapso de la bóveda vaginal se refiere a la inversión completa o parcial de la pun-

ta vaginal, que afecta con más frecuencia a pacientes que han sido sometidas a histerectomía.

El pseudorrectocele se reserva para definir a un perineo insuficiente o defectuoso que expone

la porción inferior de la pared vaginal posterior.

El cistocele se define por tanto como la “herniación de la vejiga“, sobre la vagina, y se clasifican

en apicales centrales o laterales, dependiendo del nivel donde se produzca el daño.

Las estimaciones sugieren que el 50% de las mujeres que han dado a luz presenta algún grado

de prolapso genital, pero solo un 10-20% solicita una evaluación y tratamiento de su proceso. En

Estados Unidos las mujeres nulíparas solo representan el 2% de los casos de prolapso. La inci-

dencia y prevalencia del prolapso aumenta con la edad. Los factores que predisponen al prolap-

so son los partos vaginales, aumento crónico de la presión intrabdominal, obesidad, habito tabá-

quico, edad avanzada y déficit estrogenico. Historia familiar de prolapso que sugiere déficit

estructural del colágeno del tejido conectivo.


del suelo pélvico

733

Figura 5.

Vejiga

Vagina

Recto

Anatomía quirúrgica

La fascia endopélvica, que fija la vejiga, el útero, la vagina y el recto a las paredes laterales de la

pelvis, es una capa de tejido conjuntivo fibroso que se extiende de manera difusa a través del sue-

lo pélvico, formando un mesenterio continuado de tipo túnica (Figura 9).

Se subdivide en parametrio y paracolpo. El parametrio consiste en los ligamentos cardinales y ute-

rosacros, que proporcionan parte del soporte estructural del útero. Estos llamados “ligamentos”

en realidad solo son dos partes diferentes de una masa única de tejido laxo.

El paracolpo une los dos tercios superiores de la vagina con la pared pélvica y se continua con el

parametrio cuando el útero esta intacto.

Contribuye a la suspensión de la punta vaginal después de una histerectomía. La vagina posee

tres niveles principales de soporte (Figura 10):


734

Figura 6.

Vejiga

UTERO

VEJIGA Fascia pelvica

(arco tendinoso)

Ligamentos uterosacros

Ligamento anococcigeo

Canal cervical

Fascia rectovaginalCuerpo perineal

Fascia pubocervical

Membrana perineal

Ligamentos

pubouretrales

• El soporte de nivel I incluye el vértice vaginal y la vagina paracervical, que esta suspendida

por fibras largas de tejido conjuntivo del paracolpio superior.

• La porción media de la vagina (nivel II) esta fijada lateralmente, extendiéndose entre la vejiga

y el recto, y recibiendo el soporte de la porción inferior del paracolpio. En este nivel la pared

vaginal anterior y la fascia endopélvica se unen formando la fascia pubocervical, que se ex-

tiende por debajo de la vejiga. Posteriormente, la fascia endopelvica se une con la pared va-

ginal posterior formando la fascia rectovaginal. Esta capa impide que el recto protruya a tra-

vés de la pared vaginal posterior.

• La porción inferior de la vagina (nivel III) se encuentra en el introito vaginal y carece de para-

colpio de suspensión. En este nivel la vagina se une directamente a los músculos elevado-

res del ano, la uretra anteriormente y al perineo posteriormente.

Una lesión de las fibras suspensorias en el nivel I puede dar lugar a un prolapso vaginal y uterino,

y a la formación de un enterocele. La lesión de la fascia pubocervical o de la fascia rectovaginal

(las fibras de soporte nivel II) provoca el desarrollo de un cistocele y un rectocele, respectivamen-


del suelo pélvico

735

Figura 7.

Musculo

pubococcigeo

Musculo

puborectal Cuerpo

perineal Esfinter anal

externo

Musculo longitudinal del ano

Ligamento anococcigeo

Placa del elevador

te. Con frecuencia se produce una lesión en ambos niveles que origina una combinación de de-

fectos (Figura 11).

Los espacios, ligamentos y fascias, esquemáticamente aquí representados, en realidad se com-

portan como una unidad, que el cirujano debe tener siempre presente a la hora de abordar la re-

paración quirúrgica del compartimento anterior y posterior.

DeLancey sugiere que el útero y la vagina se mantienen en su posición normal gracias a tres prin-

cipios mecánicos:

• En primer lugar, la fascia endopélvica mantiene en suspensión el útero y la vagina a través

de sus inserciones en las paredes laterales pélvicas.

• En segundo lugar, el elevador del ano forma una capa oclusiva y de soporte en la que des-

cansan los órganos pélvicos.

• Esta estructura anatómica crea un efecto de válvula de aleteo, que es la tercera fuerza me-

cánica funcional en el mantenimiento del soporte pélvico normal.


736

2

3

4

1

Figura 8: Prolapso urogenital según area afectada.

ZONA MEDIA

UTERO

VEJIGA

ZONA POSTERIOR

Sacro

Ligamento uterosacro

Ligamento puborectal

Ligamento puborectal

Pubis

ZONA ANTERIOR

Suspendidos por la fascia endopélvica, el útero y la vagina se apoyan contra la pared de soporte

adyacente (6). Los aumentos de presión abdominal fuerzan los órganos pélvicos contra la pared in-

movilizándolos (Figura 12).

Reparar estos soportes o sustituirlos es precisamente el dilema con el que se va a encontrar el ci-

rujano que plantea la reconstrucción facial perivaginal; utilizar los tejidos del paciente, sustituir to-

tal o parcialmente por materiales heterólogos, ya sean de naturaleza biológica o sintética, no es-

ta actualmente sistematizado.

En líneas generales, los materiales biológicos presentan mayor biodisponibilidad y resultan mejor

tolerados con menor riesgo de rechazo, infección o extrusión. Aunque su alto precio y el riesgo

potencial de infectar al huésped, limitan su uso. Los nuevos materiales ausentes de priones y eco-

nómicamente más asequibles, suponen en la actualidad una opción valida a tener en cuenta.

Los materiales sintéticos presentan mayor resistencia y son más económicos. Actualmente,

aunque aun no disponemos del material ideal, se ha avanzado mucho con la tolerancia de es-

tas sustancias. Los materiales de polipropileno monofilamento tricotado aportan una ductibili-

dad e integración en los tejidos de la paciente muy superiores a los materiales antiguamente

utilizados.


del suelo pélvico

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Figura 9: Fascia endopelvica.

Uretra

Vejiga

Utero

Recto

Fascia endopelvica


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Figura 11: Corte transversal de los espacios. Ligamentos y pilares del tejido conjuntivo endopélvico.

Espacio de Retzius

Fascia rectal

Fascia vesical

Utero

Espacio

paravesical

Ligamento

cardinal

Fosa pararrectal

Espacio retrorrectalRecto

Fascia rectal

Espacio rectovaginal

Ligamento uterosacro

Fosa pararrectal

Ligamento cardinal

Ligamento

vesicouterino

(pilar vesical)

Espacio paravesical

Espacio vesicocervical

Figura 10: Niveles de soporte.

Fascia rectovaginal

Fascia pubocervical

Espina isquiatica

y ligamento

sacroespinoso

Elevador

del ano

NIVEL I

NIVEL II

NIVEL III

Habrá situaciones de recidiva del prolapso, pacientes jóvenes o simplemente que el apoyo facial

vaginal no reúna las condiciones mínimas de resistencia o no sea evidenciable un defecto único y

claro que poder reparar. En estos casos esta indicado el uso de una malla en la cirugía vaginal.

En aquellos casos de defectos faciales evidentes individualizados y claramente abordables qui-

rúrgicamente, la indicación será reparar el defecto, aproximando los bordes con material de sutu-

ra absorbible, de forma similar a como reparamos una aponeurosis muscular en la cirugía de la

pared abdominal.

En la cirugía vaginal, con frecuencia es difícil disecar la fascia endopelvica impidiendo por tanto su

manejo quirúrgico, en estos casos la cirugía con mallas nos permite dar un apoyo suficiente a la

vagina y nos garantiza una reparación duradera del prolapso evitando las recidivas, en estos ca-

sos la cirugía con mallas representa una buena alternativa terapéutica

El compartimento anterior y posterior, debieran ser evaluados cuidadosamente antes de su

reparación quirúrgica, en este sentido la International Continence Society (ICS) ha desarrolla-

do un sistema estandarizado para describir la posición anatómica de los órganos pélvicos, lo

que permite la reproducibilidad y comparación de las exploraciones físicas y el estableci-

miento del significado clínico de los diferentes grados de prolapso. Utilizando la vagina como


del suelo pélvico

739

Figura 12: Unión utero vaginal y vejiga sustentados por fascia pubocervical.

Ligamento útero sacro

Uretra

Hueso púbicoSínfisis púbica

Utero

Vagin

a

Fascia pubocervical

Línea blanca fascial

Espina isquiática

Agujero obturador

referencia y midiendo puntos anatómicos en centímetros positivos o negativos desde el hi-

men (Figura 13).

Es preciso examinar a la paciente en decúbito supino o de Sims y en bipedestación, con el obje-

tivo de evaluar con precisión el grado de prolapso presente. Es preciso tratar de reproducir el gra-

do máximo de prolapso experimentado por la paciente.

Para Petros la clasificación de los prolapsos pasa por definir que estructura anatómica esta

dañada y representarla esquemáticamente para así proceder a su reparación quirúrgica (7) (Fi-

gura 14).

Con frecuencia, las pacientes con un prolapso en estadio avanzado desarrollan un “acodamien-

to” de la uretra y el cuello vesical a medida que el prolapso desciende hasta el himen o mas allá

de esta estructura, proporcinandole de esta forma una continencia de orina ficticia. Es necesario

reducir el prolapso para evidenciar una incontinencia urinaria oculta, a tal efecto puede ser muy

útil la colocación de un pesario.

A menos que la paciente se encuentre sintomática, los grados leves no requieren tratamiento. El

tratamiento dependerá esencialmente de la clínica y la afectación de su calidad de vida.


740

3 cmBa

Aa

Ap

Bp

D

C

TvI

pbgh

Figura 13.

Los elementos que deberemos tener en cuenta a la hora de reparación integral del suelo pél-

vico son:

1. Ligamento uretral externo.

2. Ligamentos pubeouretrales.

3. Hamaca uretral.

4. Base de la vejiga.

5. Inserción vaginal laterales.

6. Inserción vaginal apical, ligamentos útero sacros.

7. Fascia recto vaginal.

8. Cuerpo perineal.

9. Esfínter anal externo.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son:

• Satisfacción funcional de la paciente.

• Restauración de la longitud y eje de la vagina y su función coital.


del suelo pélvico

741

Figura 14. Clasificación de los prolapsos según estructura dañada.

CERVIX

VEJIGA

Zona anterior

Zona media

Zona posterior

Cuerpo perinealRectocele

Enterocele

Hamaca uretral

Esfinter uretral

Esfinter anal externo

• Restablecimiento de la continencia urinaria y fecal.

• Obtención de un resultado duradero.

Tratamiento quirúrgico del compartimento anterior

Los cistoceles pueden ser centrales o laterales (8), cervicales (apicales) o cistouretrales. Va a de-

pender de donde se localice la rotura facial, situación esta que no siempre es reproducible, por

tratarse de defectos múltiples.

Cuando se trata de defectos anteriores centrales, la vagina pierde rugosidades y la reposición se

consigue con la elevación central (Figura 15).

Los defectos laterales, no siempre son simétricos, se reponen con la elevación lateral y la vagina

mantiene sus rugosidades (Figura 16).

La reparación quirúrgica con malla pretende la interposición entre vejiga y vagina de un material

que refuerce la “envoltura” facial vaginal. Dicho material se coloca sobre la vejiga tras fruncir esta

en forma de “chaleco”, para prestar un apoyo adecuado al material utilizado, los restos faciales se

dejan sobre la malla para evitar extrusiones de esta en la vagina.


742

Figura 15: Defecto paravaginal (cistocele).

Utero

Cistocele

Sisfisis del pubis

La sutura de la malla es también un tema controvertido, actualmente se tiende a dejarla alojada

sobre las ramas isquiopubianas sin suturar, ocupando ampliamente dicho espacio para así que-

dar “colonizada” por el tejido conectivo. En defectos apicales, o bien periuretrales se puede per-

forar el agujero obturador en el nivel apropiado, semejando lo que seria una banda de libre ten-

sión obturadora.

Si existe defecto apical deberá fijarse la banda a este nivel.

La malla queda alojada lejos de la superficie vaginal y vejiga para evitar extrusiones y con la sufi-

ciente amplitud para evitar retracciones.

Tratamiento quirúrgico del compartimento posterior

El objetivo del tratamiento en la cara posterior de la vagina es la reparación del tabique rectovagi-

nal y conseguir una orientación adecuada del eje vaginal (9).

La practica de de la miorrafia de elevadores en la línea media debe ser rechazada de la practica

habitual por la dispareumia que produce.


del suelo pélvico

743

Figura 16: Importante cistocele.

Utero

CuelloSisfisis del pubis

El cuerpo perineal si debe ser reparado con la reposición muscular adecuada a este nivel.

La dinámica de la defecación y las altas presiones que conllevan en determinadas situaciones, de-

ben ser tenidas en cuenta a la hora de afrontar la reparación del espacio posterior con mallas,

pues con frecuencia originan necrosis titulares por decúbitos y extrusiones de la malla en la mu-

cosa rectal. Su uso esta sujeto en la actualidad a una gran controversia.

El espacio rectovaginal se diseca ampliamente y el tejido conjuntivo perirectal se utiliza para dar

amplia base de sustentación a la malla que debe avanzar hasta las proximidades de las fosas is-

quirectales. Un punto de sujeción suele ser suficiente para evitar su deslizamiento.

Características de los materiales

Una malla adecuada para la reparación vaginal, debería reunir las siguientes características:

1. No debe modificarse por los fluidos tisulares.

2. Quimicamente inerte.

3. No debe provocar reacción inflamatoria o anticuerpos.

4. No debe ser cancerígena.

5. No debe provocar alergia o hipersensibilidad.

6. Debe resistir a una tensión mecánica determinada.

7. Poderse fabricar con dimensiones y formas adecuadas.

8. Debe poderse esterilizar.

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