7 Otorrinolaringolog A

7/25/2019 7 Otorrinolaringolog A

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7. OTORRINOLARINGOLOGA


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82 / APROXIMACIN AL PACIENTE CON AFECCIONESDEL ODO

Los principales sntomas relacionados con los odos son la sordera, los acufenos, el vrtigo, la

otalgia y la otorrea. Cuando un paciente refiere molestias auditivas, se debe obtener unahistoria completa y realizar una exploracin fsica centrada de manera especial en los odos, lanariz, la nasofaringe y los senos paranasales. Adems, se deben explorar los dientes, lalengua, las amgdalas, la hipofaringe, la laringe, las glndulas salivales y laarticulacintemporomandibular, ya que el dolor originado en estas estructuras puede referirse a los odos.Suele estar indicada la obtencin de radiografas y TC de los huesos temporales cuandoexistan traumatismos, posible fractura de la base del crneo, perforacin de la membranatimpnica, sordera, vrtigo, parlisis facial y otalgia de origen incierto. Es fundamentaldeterminar la funcin auditiva y vestibular para realizar un diagnstico correcto de los pacientescon alteraciones auditivas.

SORDERA

(V. tambin Sordera sbita, Sordera producida por ruido y Presbiacusia en el cap. 85 yDeficiencias auditivas en nios en el cap. 260.)

La sordera producida por una lesin en el conducto auditivo o el odo medio se denomina deconduccin,mientras que la originada por lesiones del odo interno o del VIII par craneal sedenomina neurosensorial.Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudiocomparativo de los diversos umbrales de audicin a travs de la conduccin area y sea.

La sordera neurosensorial se puede clasificar a su vez en sensorial (cclea) o neural(VIII parcraneal), distincin importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmentecurables (v. Diferenciacin de la sordera sensorial y neural, ms adelante).

MEDICIN CLNICA DE LA AUDICIN

La valoracin audiolgica mnima debe incluir la determinacin de los umbrales de conduccinarea y sea, el umbral de recepcin y la discriminacin del lenguaje, una timpanometra ypruebas de reflejos acsticos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. Lainformacin obtenida por medio de estas tcnicas permite determinar si hace falta una mayordiferenciacin entre la sordera neural y la sensorial.

La audicin por conduccin area se valora presentando un estmulo acstico medianteauriculares o altavoces. Una sordera o elevacin del umbral de audicin detectada por estaprueba se puede deber a defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabelln auricular,conducto auditivo, odo medio o interno, VIII par craneal o vas auditivas centrales.

La audicin por conduccin sea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de unaudimetro o un diapasn) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibracin a travsdel crneo, que alcanza las paredes seas de la cclea y estimula directamente el odo interno.La audicin por conduccin sea no atraviesa los odos externo y medio y permite valorar laintegridad del odo interno, del octavo nervio craneal y de las vas auditivas centrales.

Si aumenta el umbral de conduccin del aire y el umbral de conduccin sea es normal, lasordera es de conduccin, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tiponeurosensorial. Existen algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y deconduccin, en las que aumentan ambos umbrales, aunque el de la conduccin area es mssignificativo.
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_07_85.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_19_260.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_19_260.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_07_85.htm


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La prueba de Weber para la audicin y la prueba de Rinne se emplean para distinguir lassorderas de conduccin de las neurosensoriales. En estas pruebas se utilizan diapasones con256, 512, 1.024 y 2.048 Hz de frecuencia. En la prueba de Weber se coloca el tallo deldiapasn sobre la lnea media de la cabeza y se pide al paciente que indique en qu odoescucha el tono ms alto. Cuando el paciente tiene una sordera de conduccin unilateral,

escucha el tono ms alto en el odo afectado por dicha sordera, por razones que todava no secomprenden del todo. Por el contrario, si el paciente padece una sordera neurosensorialunilateral, escuchar el tono ms alto en el odo sano, ya que el diapasn estimula ambosodos internos por igual y el paciente percibe el estmulo con el receptor y los nervios mssensibles y sanos.

La prueba de Rinne compara la audicin por conduccin area y por conduccin sea. Secoloca el tallo del diapasn en contacto con la apfisis mastoides (para la conduccin sea);despus se colocan las ramas del diapasn cerca del pabelln auricular (para la conduccinerea) y se pide al paciente que indique qu estmulo escucha ms alto. Normalmente, seescucha ms el estmulo por va area (CA) que sea (CO), de manera que la CA > CO.Cuando se produce una sordera de conduccin, esta relacin se invierte y se percibe con msintensidad el estmulo seo que el areo (CO > CA). Cuando la sordera es neurosensorial, sereducen ambas sensaciones, pero la relacin entre las mismas sigue siendo normal (CA > CO).

La audiometra permite cuantificar la sordera. Un audimetro genera estmulos auditivos defrecuencias especficas (tonos puros) con unas intensidades especficas, lo que permitedeterminar el umbral auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audicin en cadaodo para 125 o 250 a 8.000 Hz para la conduccin area (con auriculares) y la sea (con unvibrador colocado en la apfisis mastoides o la frente). La prdida auditiva se mide endecibelios (dB). Un decibelio es una unidad logartmica correspondiente al cociente entre unaunidad de referencia y el nivel medido. Dado que se utilizan varias referencias, hay que indicarcul se emplea cuando se mide en decibelios. La cantidad de energa sonora necesaria es 10veces mayor cada 20 dB. Los resultados de la prueba se representan en una grficadenominada audiograma (v. figs. 82-1 y 82-2). El audiograma es una representacin

logartmica de la energa sonora necesaria para alcanzar el umbral. Cuando existen diferenciasen la audicin entre los dos odos o entre la conduccin area y la sea, los tonos intensospresentados a un odo pueden ser escuchados por el otro. En estos casos, se presenta unsonido de enmascaramiento, generalmente ruido, en el odo que no se est estudiando paraque las respuestas obtenidas sean un reflejo ms fidedigno de la audicin del odo estudiado.


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La audiometra verbalvalora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminacin del lenguaje.El UI, la intensidad con la que se reconoce el lenguaje como un smbolo con significado, sedetermina presentando una lista de palabras que tengan 2 slabas igualmente acentuadas conuna intensidad especfica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modoexacto un 50% de las palabras. El UI se debe aproximar a los niveles de audicin promediopara las frecuencias de habla de 500, 1.000 y 2.000 Hz.

La capacidad de discriminacin,que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se

determina presentando al paciente 50 palabras monosilbicas fonticamente equilibradas quecontengan los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a unaintensidad de 25 a 40 dB por encima del UI. El ndice de discriminacin del lenguaje mide elporcentaje de palabras repetidas por el paciente de forma correcta y suele ser del 90 al 100%,siendo un buen ndice para valorar la capacidad de la persona para entender el lenguaje enunas condiciones de audicin ideales. Este ndice sigue siendo normal en la sordera deconduccin y se reduce en la neurosensorial, ya que se altera la capacidad para analizarsonidos en el odo interno y en el VIII par craneal. La discriminacin suele ser peor en lasordera neural que en la sensorial (v. ms adelante).

La timpanometramide la impedancia del odo medio ante la energa acstica. Mientras elpaciente est tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuentede sonido y un micrfono para determinar cunta energa acstica se absorbe (atraviesa) o se

refleja en el odo medio. En condiciones normales, la mxima distensibilidad del odo medio seconsigue cuando la presin en el conducto auditivo es igual que la atmosfrica. Aumentando odisminuyendo la presin en el conducto auditivo se demuestran varios patrones dedistensibilidad. Cuando la presin en el odo medio es relativamente negativa, como sucede enla obstruccin de la trompa de Eustaquio o si existe derrame en el odo medio, la distensibilidadmxima se produce con una presin negativa en el conducto auditivo y con muy escasomovimiento de la membrana timpnica. Cuando se interrumpe la cadena osicular, como en lanecrosis o en la luxacin de la apfisis larga del yunque, el odo medio muestra unadistensibilidad excesiva. Si se produce fijacin de la cadena osicular, como en la anquilosis delestribo por otosclerosis, la distensibilidad puede ser normal o reducida. La timpanometra seutiliza para valorar la presencia de derrame en el odo medio en nios (otitis media serosa osecretora) y para la valoracin diagnstica cuando existe sordera de conduccin.


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Las pruebas de reflejos acsticos pueden detectar alteraciones en la distensibilidadproducidas por la contraccin refleja del msculo del estribo; el reflejo acstico se iniciapresentando un tono de intensidades variables al odo que se est evaluando o al contralateral.La presencia de este reflejo o la ausencia son fundamentales para el diagnstico topogrfico dela funcin del odo medio y de la parlisis del nervio facial. El reflejo se adapta o se deteriora

cuando existe sordera neural, y el hecho de determinar si se producen estas situaciones, sobretodo si se deteriora por debajo de 2.000 Hz, permite realizar el diagnstico diferencial entre lassorderas sensoriales y neurales. Esta prueba permite confirmar respuestas de umbralvoluntarias e indicar que el paciente est fingiendo.

El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estmulos acsticospuede ser valorado por medio de las siguientes tcnicas: respuesta microfnica coclear ypotenciales de accin del VIII par craneal con electrococleografa; respuestas evocadas deltronco del encfalo y de la corteza auditiva (respuesta auditiva del tronco del encfalo) frente alos estmulos acsticos y a las emisiones otoacsticas espontneas o evocadas; sonidosproducidos por las clulas pilosas externas de la cclea en respuestaa la estimulacin sonoradel odo (v. ms adelante). Estas tcnicas son tiles para evaluar a lactantes y nios en los quese sospecha sordera grave (v. tambin Valoracin de la audicin en nios en el cap. 256), apacientes que se sospechafingen o exageran la prdida auditiva (hipoacusia psicgena) y a losque presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la valoracin delsistema auditivo neurolgico. Se han identificado siete ondas secuenciales producidas en elVIII par craneal y en las vas auditivas centrales como respuesta a los estmulos acsticos. Laslesiones del VIII par craneal y de las vas auditivas del tronco del encfalo modifican laconfiguracin y la latencia de las ondas; los cambios en la latencia suelen tener utilidaddiagnstica. Las respuestas auditivas del tronco se utilizan en el coma para valorar la integridadfuncional del mismo y en la ciruga intracraneal para controlar la integridad del VIII par craneal yde las vas auditivas centrales. Las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encfalo nopueden llevarse a cabo en pacientes con sorderas graves.

DIFERENCIACIN DE LA PRDIDA DE AUDICIN SENSORIAL Y

NEURAL

El trmino neurosensorialindica que no se sabe con certeza si la prdida de audicin obedecea una lesin en el odo interno (cclea) o en el VIII par. La diferenciacin entre las prdidas deaudicin sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clnico. La prdidade audicin sensorial se debe a lesiones del rgano receptor final (traumatismo acstico,laberintitis vrica, frmacos ototxicos, enfermedad de Menire) que no suelen amenazar lavida, mientras que la prdida de tipo neural suele deberse a tumores del ngulopontocerebeloso potencialmente mortales (v. cap. 177) y a un gran nmero de trastornosneurolgicos.

Las prdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas dediscriminacin del lenguaje, la funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivelfontico, las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acstico, la adaptacinpatolgica, las emisiones otoacsticas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco delencfalo (v. tabla 82-1).


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Las alteraciones de la prueba de discriminacin de palabras equilibradas a nivel fontico(v.anteriormente) son moderadas en las sorderas sensoriales y graves en las neurales.

La funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fonticose analizacon incrementos de 5 o 10 dB, empezando desde 20 a 30 dB por encima del umbral derecepcin del lenguaje. Cuando se produce una prdida de audicin sensorial, la discriminacinsuele mejorar con intensidades elevadas, a diferencia de la neural, que empeoracaractersticamente con las intensidades altas. La representacin grfica del ndice dereconocimiento de palabras en funcin de la intensidad se denomina funcin de articulacin. Enesta grfica, las lesiones del VIII par craneal (como el neurinoma vestibular) se caracterizan porun descenso en la discriminacin al aumentar las intensidades.

El reclutamiento(aumento anmalo en la percepcin del volumen o en la capacidad para orsonidos intensos a pesar de la prdida auditiva) se puede demostrar pidiendo al paciente quecompare el volumen de los sonidos en el odo afectado y en el normal. En la prdida de

audicin sensorial, la sensacin de volumen ms fuerte en el odo afectado aumenta cada vezque se incrementa la intensidad, ms de lo que lo hace en el sano. En la sordera neural, lasensacin de volumen en el odo afectado no aumenta ms cada vez que se incrementa laintensidad (ausencia de reclutamiento) que en el odo normal o disminuye menos(reclutamiento negativo) que en el odo sano.

El reflejo acstico (v. anteriormente) se adapta o se deteriora a lo largo del tiempo cuando sepresenta de forma continua un tono (sobre todo inferior a 2.000 Hz). Este descenso no seproduce, o es muy ligero, en las prdidas de audicin sensoriales y es muy intenso en lasneurales.

La adaptacin patolgica (tone decay)se demuestra cuando un paciente no puede seguirpercibiendo un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenmeno no existe, o esleve, en las lesiones sensoriales y es grave en las neurales.

La electrococleografa mide los potenciales electrofisiolgicos relacionados con el estmulo dela porcin perifrica del sistema auditivo e incluye el potencial microfnico coclear, el potencialde sumacin y el potencial de accin. Estos potenciales no pueden ser registrados conelectrodos de superficie, como los utilizados para medir la respuesta auditiva del tronco, y hayque emplear electrodos que atraviesen o se localicen en la membrana timpnica. Laelectrococleografa puede ser til para valorar y controlar a los pacientes con vrtigo, en elcontrol intraoperatorio, y en el ensanchamiento de la onda I para los pacientes con sorderasprofundas.

El potencial coclear microfnico,posiblemente producido por las clulas pilosas externas de

la zona basal de la cclea, es una respuesta a la corriente alterna que recuerda a las ondas delos sonidos de intensidad leve a moderada. Se considera que refleja el desplazamientotemporal de la particin coclear y se recoge con una aguja electrodo que atraviese lamembrana timpnica, o bien colocando un electrodo sobre la misma. La magnitud del potencialmicrofnico coclear depende de la actividad de las clulas pilosas. Su eficacia se ha puesto enduda debido a la dificultad para interpretar las respuestas.

La respuesta auditiva del tronco del encfalo es una tcnica til para diferenciar la prdidaauditiva neural de la sensorial. Se analizan 5 ondas distintas generadas en el VIII par craneal,en el tronco del encfalo y en otras regiones como respuesta a los estmulos acsticos. Sepueden recoger con un ordenador para calcular la respuesta media a mltiples estmulos. Cadaonda emana probablemente de una estructura diferente de la va auditiva, como el VIII parcraneal, los ncleos cocleares, el complejo de la oliva superior, el lemnisco lateral y el colculo

inferior. Cuando se produce una lesin del VIII par craneal, se pueden perder una o ms ondas,


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puede aumentar la latencia de las mismas desde el comienzo del estmulo acstico yprolongarse las latencias entre ondas. Cuando las lesiones son cocleares, las ondas sereconocen con facilidad y las relaciones entre las latencias se conservan.

Las emisiones otoacsticasson sonidos generados por las clulas pilosas externas en una

cclea normal. Se pueden medir colocando en el conducto auditivo una fuente sonora parapresentar el estmulo y un micrfono para recoger la respuesta. La informacin obtenida deeste modo es especfica para una frecuencia y se puede utilizar combinada con otras pruebaspara determinar el tipo de prdida auditiva. La ausencia de estas emisiones indica una lesincoclear, mientras que su presencia refleja que la cclea est intacta. Si la prdida auditiva esneurosensorial y las emisiones otoacsticas estn intactas, la lesin afecta al VIII par craneal.En las lesiones del odo medio, como la otitis media, se eliminan estas emisiones. Lasemisiones otoacsticas se suelen medir en el estudio de la audicin de los lactantes y niospequeos.

Los pacientes con molestias atribuibles a un par craneal, como el VIII, deben ser sometidos auna exploracin neurolgica completa. Entre las pruebas que deben realizarse destacan lasvestibulares (v. ms adelante) y una RM de la cabeza con contraste con gadolinio para detectarlesiones de los pares craneales VII y VIII.

PRUEBAS PARA LA PRDIDA CENTRAL DE LA PERCEPCIN AUDITIVA

Las lesiones de las vas auditivas centrales se pueden localizar en los ncleos cocleares, en lasvas del tronco del encfalo que atraviesan la lnea media, en el complejo de la oliva superior,en el lemnisco lateral, en el colculo inferior, en el cuerpo geniculado medial, en las radiacionesauditivas o en la corteza auditiva. De modo caracterstico, dichas lesiones no determinan unaelevacin del umbral para tonos puros ni del UI, ni tampoco una reduccin en la discriminacinde palabras aisladas. Se necesitan exmenes especiales para poder valorar la deficiencia en lafuncin auditiva causada por estas lesiones. Estas pruebas analizan la discriminacin dellenguaje distorsionado o degradado; la discriminacin en presencia de un mensaje competitivo

en el otro odo; la fusin incompleta o parcial de los mensajes que llegan a cada odo paraconstruir un mensaje con significado, y la capacidad para localizar un sonido en el espacio(localizacin en el plano medio) cuando se emiten estmulos acsticos a ambos odossimultneamente.

El lenguaje se degrada o distorsiona mediante filtros de alta o baja frecuencia, interrupcionesperidicas o compresin del tiempo. El odo contralateral a una lesin cortical pierde ladiscriminacin del lenguaje distorsionado y la discriminacin en presencia de un mensajecompetitivo en el odo ipsilateral. Las lesiones del tronco hacen que se pierda la capacidadpara fusionar los mensajes incompletos presentados a cada odo para construir uno consignificado y alteran la capacidad para localizar correctamente los sonidos en el espacio.

PRTESIS AUDITIVAS

La amplificacin del sonido con prtesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes consorderas de conduccin o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderasneurosensoriales de alta frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de unmicrfono, un amplificador, un altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchosmodelos se puede apagar el micrfono y emplear un cable magntico cuando se habla portelfono para mejorar la claridad del sonido. Los mejores modelos se adaptan al tipo de sorderaconcreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias que peor se escuchan.

Cuando se valora la necesidad de prtesis auditivas en un paciente, se suele consultar con unprofesional, generalmente un audilogo. Para elegir un aparato correcto hay que conseguir quelas caractersticas electromagnticas del mismo se ajusten con el tipo de sordera en funcin dela ganancia (amplificacin), el nivel de saturacin, la respuesta de frecuencia y las necesidades


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de escucha. La ganancia corresponde a la diferencia entre la entrada y la salida en el aparatoy cuanto ms grave sea la prdida auditiva, mayor ser la ganancia necesaria. El nivel desaturacin, la mxima salida generada por el audfono sea cual sea la entrada, es esencialpara los pacientes con una tolerancia al sonido reducida (p. ej., en caso de reclutamiento).Cuando dicha intolerancia es grave, se pueden emplear circuitos especiales (control automtico

de la ganancia) para que el nivel de salida sea tolerable. La respuesta de frecuencia alude ala ganancia del dispositivo auditivo en funcin de la frecuencia; por lo general, se debe elegir larespuesta de frecuencia de manera que la ganancia obtenida se ajuste a la configuracinaudiomtrica del paciente. Tambin se puede conseguir la acentuacin de alta frecuenciaperforando el molde auricular, hecho que beneficia a muchos pacientes cuyas prdidasauditivas neurosensoriales son ms importantes con frecuencias altas que bajas.

Los audfonos para la conduccin area, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivocon un tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conduccin sea yse utilizan por lo general, salvo contraindicacin. El tipo corporal,apropiado para las sorderasprofundas, es el ms potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arns en el cuerpo yse conecta mediante un cable con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivomediante un aparato de plstico (molde auricular). En las sorderas moderadas o graves sedebe emplear un audfono postauricular (nivel del odo),que se coloca detrs del pabellnauricular y se acopla con el molde auricular a travs de un tubo flexible. Un audfonointraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro de laconcha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Losaudfonos de conducto auditivose introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo yson estticamente aceptables para muchas personas que podran rechazar otros tipos deaparatos, aunque su manipulacin es difcil, sobre todo para los ancianos. El audfono CROS(desvo contralateral de seales, del ingls Contralateral Routing of Signals) lo utilizanpacientes con prdida auditiva unilateral grave; se coloca un audfono en el odo no funcionantey se desva el sonido hacia el funcionante por medio de un cable o un transmisor de radio enminiatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar sonidos desde el lado no funcionante ydesarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si el odo funcionante tambinpresenta cierto grado de prdida auditiva, se puede amplificar el sonido de ambos lados con elaudfono BICROS.

Se puede utilizar un audfono de conduccin seacuando no es posible emplear un moldeauricular ni un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorreapersistente. Se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, sujetado con una venda,generalmente sobre la mastoides, y se conduce el sonido a travs del hueso craneal hasta lacclea. Los audfonos para la conduccin sea necesitan una potencia mayor, producen msdistorsiones del sonido y son menos cmodos de usar que los de conduccin area. Algunosse pueden implantar en la apfisis mastoides, lo que evita las molestias y la aparatosidad delvendaje en la cabeza.

IMPLANTES COCLEARES

Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audfonos las palabras(lectura de labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, telfono, alarma) se puedenbeneficiar de los implantes cocleares. Este dispositivo electrnico consta de un procesadoralimentado con pilas que convierte el sonido en modulacin de una corriente elctrica, unsistema de induccin en espiral interno y externo que transmite los impulsos elctricos a travsde la piel y una hilera de electrodos conectados con la espiral interna de induccin, queestimulan las fibras conservadas de la porcin auditiva del VIII par craneal. Durante la cirugamastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpnica del giro basal del odo interno. Laespiral interna de induccin se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al odo, y laespiral externa se mantiene en su posicin en la piel de la zona de la espiral interna medianteimanes en ambas espirales. Los implantes de canales mltiples suelen ser ms eficaces quelos de canal nico.


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Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando informacin acerca de laentonacin de las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunospacientes con implantes cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablarpor telfono. Estos implantes permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidosambientales y las seales de alarma y tambin pueden ayudarles a modular sus voces,

haciendo que su habla sea ms inteligible.

ACUFENOS

Percepcin de un sonido en ausencia de estmulos acsticos.

Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidosy ruidos que son escuchados por el mdico y frecuentemente tambin por el paciente.

Los acufenos pueden tener caractersticas parecidas a un zumbido, taido, rugido, silbido osusurro, o bien corresponder a sonidos ms complicados y que cambien con el tiempo. Puedenser continuos, intermitentes o pulstiles (sincrnicos con el latido cardaco). Suelen asociarsecon prdidas auditivas.

Se desconoce cul es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer comosntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstruccin del conducto auditivo porcerumen o cuerpo extrao; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis,petrositis, sfilis o meningitis); en la obstruccin de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis;en las neoplasias del odo medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpnicos); en laenfermedad de Menire; en la aracnoiditis; en los tumores del ngulo pontocerebeloso; en laototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus anlogos sintticos, aminoglucsidos, ciertosdiurticos, monxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las enfermedadescardiovasculares (hipertensin, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en elhipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los

traumatismos acsticos (lesin por estallido), y en los traumatismos craneales.

La evaluacin del paciente con acufenos exige una valoracin audiogrfica mnima (v.anteriormente) y una TC del hueso temporal y una RM craneal. Si se reconoce una sorderaneurosensorial, est indicada la realizacin de pruebas para distinguir entre la sordera sensorialy neural (v. antes). Los acufenos pulstiles obligan a valorar el sistema vascular conarteriografa de la cartida y la vertebral para descartar obstruccin, aneurismas y neoplasiasvasculares.

TRATAMIENTO

La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir

orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La correccin de laprdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audfono suele eliminarlo. Aunque noexiste un tratamiento mdico ni quirrgico especfico para este sntoma, muchos pacientesconsiguen alivio con msica de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio enfuncionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivoque se lleva como un audfono y que emite sonidos ms agradables que los acufenos. Laestimulacin elctrica del odo interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir elacufeno en ocasiones, pero slo es apropiada en caso de sordera profunda.

VRTIGO

Sensacin anmala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener elequilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio.


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La sensacin puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relacin a su entorno) uobjetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vrtigo se produce poralteraciones en el odo interno, el VIII par craneal o los ncleos vestibulares y las vas en eltronco del encfalo y el cerebelo.

EVALUACIN CLNICA DEL APARATO VESTIBULAR

La funcin vestibular se debe valorar si el paciente presenta vrtigo, dificultades en el equilibrioo sordera neurosensorial de etiologa desconocida. La evaluacin se basa en una historiacompleta y en pruebas especficas, que incluyen movimientos alternantes rpidos, pruebasdedo-nariz y taln-espinilla, el signo de Romberg, la prueba de la marcha y laelectronistagmografa con estimulacin calrica (v. fig. 82-3). Las pruebas calricas permitencomparar los resultados de los dos odos, de manera que estas pruebas son ms tilesclnicamente que la estimulacin rotatoria, la prueba rotatoria pendular y de balanceo lateralcon aceleracin o desaceleracin.

La estimulacin artificial del aparato vestibular produce nistagmo, ataxia, cadas y respuestasvegetativas, como sudacin, vmitos, hipotensin y bradicardia. El nistagmo,la respuesta mstil, se puede controlar con observacin o, de un modo ms fiable, medianteelectronistagmografa, que recoge las alteraciones en el potencial corneorretiniano. El nistagmovestibular es un movimiento rtmico de los ojos con dos componentes, uno lento y otro rpido,que puede ser rotatorio, vertical u horizontal. La direccin del nistagmo viene definida por ladireccin del componente rpido, que se observa con ms facilidad. Sin embargo, elcomponente ms importante en respuesta a la estimulacin vestibular es el lento, siendo elrpido un movimiento de compensacin. El movimiento lento se produce en el sentido deldesplazamiento de la endolinfa y coincide con la direccin de la ataxia y las cadas. Lasensacin de que el entorno se mueve sigue la direccin del flujo endolinftico, mientras que lasensacin de que el propio sujeto se mueve sigue la contraria.


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La electronistagmografa detecta electrnicamente el nistagmo espontneo, de la mirada yposicional, que puede no detectarse visualmente. En esta prueba se recogen de formacaracterstica las respuestas frente a una batera de estmulos. El seguimiento visual de unpunto mvil y la respuesta a la estimulacin optocintica con un tambor rotatorio con franjastambin se registran electrnicamente en el momento de la prueba de estimulacin calrica.

Modificando la postura del cuerpo y de la cabeza o los estmulos visuales, pueden valorarse losdistintos componentes del sistema vestibular.

La estimulacin calrica se consigue irrigando los odos con agua fra y caliente, lo quedetermina corrientes de conveccin en la endolinfa. Estas corrientes hacen que se mueva lacpula de la ampolla del conducto semicircular horizontal, en una direccin con el agua fra yen la contraria con la caliente.

La prueba calrica bitrmica, un sistema fiable y reproducible para medir la sensibilidadvestibular, se realiza con el paciente en decbito supino y con una elevacin de 30 de lacabeza, que determina que el conducto semicircular horizontal est colocado en posicinvertical. Se irriga cada odo con 240 ml de agua durante 40 seg, primero a 30 C y luego a 44C. Se registra el correspondiente nistagmo con el paciente mirando de frente. La irrigacin delodo con agua fra produce un nistagmo en sentido contrario, mientras que la irrigacin conagua caliente determina uno en el mismo sentido. Una regla nemotcnica afirma que elnistagmo huye del agua fra y acude a la caliente.

Se puede medir la duracin y la frecuencia del nistagmo y la velocidad de su componente lento.Es posible detectar la paresia canalicular, una reduccin o ausencia unilateral de sensibilidad, yla preponderancia direccional, una exageracin relativa de la respuesta nistgmica en unadireccin. Pueden coexistir diversos grados de paresia canalicular y preponderanciadireccional, pero la presencia de uno o ambos fenmenos indica una lesin orgnica -en elrgano receptor del VIII par craneal, el tronco del encfalo o el cerebelo-, aunque no indica demanera definitiva en qu lado se localiza dicha lesin. En algunas ocasiones, el diagnsticodiferencial se puede realizar con las pruebas calricas. Los neurinomas del acstico suelen

determinar paresia canalicular o ausencia de respuesta en el lado afectado por la neoplasia.

En los pacientes con vrtico tambin se debe realizar una valoracin audiolgica mnima y unaRM craneal con refuerzo con gadolinio para descartar las lesiones del VIII par craneal.

OTALGIA

La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del odo externo y medio (v. tabla 82-2) ocomo dolor referido de procesos patolgicos alejados (v. tabla 82-3). Una inflamacin, inclusoleve, del conducto auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabelln auricular originaun dolor intenso. La obstruccin de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en larelacin entre la presin en el odo medio y la atmsfera, pudiendo determinar una retraccin

dolorosa de la membrana timpnica. La infeccin del odo medio provoca una inflamacindolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la presin en el mismo, con abombamiento dela membrana timpnica. La causa ms frecuente de otalgia en los nios es la otitis mediaaguda, que exige una exploracin inmediata por un mdico, con instauracin de laantibioterapia adecuada para evitar secuelas graves.


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Si no existen alteraciones en el odo, hay que buscar la fuente del dolor en las reas quereciben estmulos sensitivos de los nervios craneales que controlan la sensibilidad del odoexterno y medio, es decir, el V par craneal (trigmino), el IX par (glosofarngeo) y el X par(vago). Ante una otalgia de causa dudosa se deben explorar la nariz, los senos paranasales, lanasofaringe, los dientes, las encas, las articulaciones temporomandibulares, la mandbula, laspartidas, la lengua, las amgdalas palatinas, la faringe, la laringe, la trquea y el esfago. Enocasiones, las neoplasias ocultas de estas regiones (sobre todo el carcinoma nasofarngeo) semanifiestan por primera vez como un dolor referido al odo. Despus de la amigdalectoma sesuele producir una otalgia.

El tratamiento consiste en identificar la causa del dolor y proporcionar el tratamiento adecuado(v.caps. 83 y 84).


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83 / ODO EXTERNO

La exploracin del odo externo incluye la valoracin del pabelln auricular y del conductoauditivo externo.

OBSTRUCCIONES

El cerumen puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conduccin.Se puede eliminar mediante irrigacin, pero es ms fcil, rpido, seguro y cmodo para elpaciente extraerlo con una cureta o un asa roma, o bien aspirarlo a travs de una cnula. Lairrigacin est contraindicada cuando el paciente tiene antecedentes de otorrea o deperforacin de la membrana timpnica, ya que la entrada de agua al odo medio a travs deuna perforacin puede exacerbar una otitis media crnica. No se recomiendan los solventes decerumen porque suelen no disolver la masa y provocan frecuentemente maceracin de la pieldel conducto y reacciones alrgicas.

Los nios se introducen todo tipo de objetos, sobre todo cuentas, gomas de borrar yhabichuelas, en el conducto auditivo externo. Un cuerpo extrao se extrae con ms facilidadarrastrndolo con un gancho de extremo curvo. Las pinzas tienden a introducir los objetosblandos todava ms en el interior del conducto. Es difcil extraer un cuerpo extrao medial alistmo sin lesionar la membrana timpnica y la cadena osicular. En ocasiones se pueden extraerlas cuentas de metal o cristal mediante irrigacin, pero un cuerpo extrao higroscpico (p. ej.,una habichuela) se hincha al mojarlo, lo que dificulta todava ms su extraccin. Hay queadministrar anestesia general cuando el nio no colabora o cuando algn problema de tipomecnico puede dificultar la extraccin, con riesgo de lesionar la membrana timpnica o loshuesecillos.

Los insectos en el conducto auditivo son especialmente molestos mientras siguen vivos. Sepuede matar al insecto llenando el conducto con aceite mineral, lo que proporciona un alivio

inmediato y facilita su extraccin con pinzas.

OTITIS EXTERNA

Infeccin del conducto auditivo externo.

La otitis externa puede ser localizada (fornculo) o difusa, que afecta todo el conducto (otitisexterna generalizada o difusa). Es ms frecuente durante los meses de verano, debido a lanatacin, y se suele denominar otitis del nadador.

ETIOLOGA

La otitis externa difusa se puede deber a un bacilo gramnegativo como Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa o Proteus vulgaris, a Sta-phylococcus aureus o, con menosfrecuencia, a hongos. Los fornculos suelen asociarse con S. aureus. Ciertas personas (p. ej.,los individuos con alergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica) muestran mayorsusceptibilidad a desarrollar otitis externas. Entre los factores predisponentes destacan laintroduccin de agua u otros irritantes (spray para el cabello, tinte de cabello) dentro delconducto auditivo y las lesiones del mismo mientras se limpia. El conducto auditivo se mantienelimpio moviendo el epitelio descamado como si fuera una cinta transportadora, desde lamembrana timpnica hacia el exterior. Cuando el paciente intenta limpiarse los odos con unatorunda de algodn, interrumpe el mecanismo de autolimpieza del mismo y favorece laacumulacin de restos celulares al empujarlos en direccin contraria. Los restos celulares y elcerumen tienden a acumular el agua que entra en el conducto auditivo y la consiguiente

maceracin de la piel permite la invasin por parte de las bacterias patgenas.


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SIGNOS Y SNTOMAS

Los pacientes con otitis externa difusa presentan prurito, dolor y una secrecin maloliente, conprdida de la audicin si el conducto se rellena de restos purulentos o se edematiza. El dolor ala traccin del pabelln auricular o a la presin sobre el trago permite distinguir la otitis externade la media. La piel del conducto auditivo aparece roja y edematosa, con restos purulentos yhmedos.

Los fornculos causan gran dolor y, cuando se drenan, se produce una breve otorreasanguinolenta y purulenta.

TRATAMIENTO

La otitis del nadador se puede prevenir en general por la irrigacin de los odos con una mezcla1:1 de alcohol para fricciones y vinagre, justo despus de nadar. El alcohol ayuda a eliminar elagua y el vinagre modifica el pH del conducto. No suelen ser necesarios antibiticos sistmicos,salvo que se produzca celulitis extensa u otras evidencias de infecciones que sobrepasen lapiel del conducto.

Los antibiticos tpicos y los esteroides son tiles en la otitis externa difusa.En primer lugar,se eliminan los restos infectados del conducto con cuidado mediante succin o con algodonessecos. Una solucin o una suspensin que contenga sulfato de neomicina al 0,5% y sulfato depolimixina B 10.000 U/ml es eficaz contra los bacilos gramnegativos. La incorporacin de unesteroide tpico, como hidrocortisona al 1%, reduce la inflamacin y permite que el antibiticopenetre profundamente en el conducto auditivo; se instilan 5 gotas 3 v/d durante 7 d. La otitisexterna tambin responde a la modificacin del pH del conducto con 5 gotas de cido actico al2% 3 v/d durante 7 d, cuya eficacia aumenta con hidrocortisona al 1%, que tambin reduce lainflamacin. Suele ser necesario un analgsico, por ejemplo 30 mg de codena v.o. cada 4 h,durante las primeras 24 a 48 h. Si se produce celulitis que sobrepase el conducto auditivo, est

indicada la administracin de 500 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 7 d. Si el pacientees alrgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina a las mismas dosis.

Hay que dejar que los fornculos drenen de forma espontnea, dado que la incisin de losmismos conlleva riesgos de pericondritis extensa en el pabelln auricular. Se utilizanantibiticos orales contra los estafilococos, ya que los antibiticos tpicos son ineficaces. Senecesitan analgsicos, por ejemplo 30 mg de codena v.o. cada 4 h, para aliviar el dolor. Elcalor seco tambin alivia el dolor y acelera la curacin.

PERICONDRITIS

Infeccin del pericondrio del pabelln auricular.

Los traumatismos, las picaduras de insectos y la incisin de infecciones superficiales delpabelln auricular pueden desencadenar una pericondritis, en la que se acumula pus entre elcartlago y el pericondrio. El riego sanguneo del cartlago lo aporta el pericondrio, de forma quesi ste se separa de los dos lados del cartlago, se produce una necrosis avascular, con laconsiguiente deformacin del pabelln auricular. La necrosis sptica tambin puede tenerimportancia en este proceso. La pericondritis suele tener un curso prolongado, indolente ydestructivo, y se debe por lo general a bacilos gramnegativos.

TRATAMIENTO

Se hace una incisin amplia y drenaje por succin para aproximar el riego sanguneo al

cartlago. Est indicada la antibioterapia sistmica, que debe decidirse en funcin de estudios


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de cultivo y sensibilidad; suele ser necesario el tratamiento i.v. con aminoglucsidos y unapenicilina semisinttica.

DERMATITIS ECCEMATOIDE DEL ODO

Inflamacin de la piel del pabelln auricular o del conducto auditivo externo.

El eccema -caracterizado por prurito, eritema, exudacin, descamacin e incluso fisuracin coninfeccin secundaria- suele afectar al pabelln auricular y al conducto auditivo externo, siendofrecuentes las recidivas.

TRATAMIENTO

Se aplica solucin de acetato de aluminio diluido (solucin de Birow) cuantas veces seanecesario. La inflamacin y el prurito pueden reducirse con esteroides tpicos. En ocasiones senecesita antibioterapia tpica como se describi para otitis externas difusas. Hay que controlar

las infecciones del odo medio asociadas con la limpieza y la utilizacin de los correspondientesantibiticos tpicos y sistmicos.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Osteomielitis por Pseudomonas del hueso temporal.

La otitis externa maligna se produce sobre todo en ancianos diabticos, debutando como unaotitis externa por Pseudomonas aeruginosa, aunque tambin se produce en pacientes conSIDA. Se caracteriza por una otalgia persistente y grave, otorrea maloliente y purulenta yformacin de tejido de granulacin en el conducto auditivo externo. Se pueden producir gradosvariables de prdida auditiva y, en los casos graves, se suele asociar con parlisis del nervio

facial. Una TC del hueso temporal demuestra un aumento de la densidad en el sistema deceldillas areas y una zona radiolcida en el odo medio (desmineralizacin) en algunas reas.La biopsia del conducto auditivo permite distinguir el tejido de granulacin tpico de esteproceso de las neoplasias malignas. La osteomielitis se extiende a lo largo de la base delcrneo y puede atravesar la lnea media.

TRATAMIENTO

La ciruga no suele ser til ni necesaria. El control de la diabetes y el uso prolongado (6 sem)de una fluoroquinolona, sola o combinada con un aminoglucsido o una penicilina semisintticapor va i.v., consigue la resolucin completa en la mayor parte de los casos. Si se presentaafectacin sea extensa, se requieren tratamientos ms prolongados.

TRAUMATISMOS

Hematoma. Se puede producir un hematoma subpericondrial debido a un traumatismo romosobre el pabelln auricular. El pabelln auricular se convierte en una masa informe rojapurprea cuando se acumula la sangre entre el pericondrio y el cartlago. Dado que el aportevascular del cartlago se realiza a travs del pericondrio, se puede producir la necrosisavascular del mismo. La oreja en coliflor, tpica de los luchadores y boxeadores, se debe aun hematoma organizado y calcificado. El tratamiento consiste en evacuar el cogulo medianteuna incisin y aproximar la piel y el pericondrio al cartlago con un drenaje con aspiracin paramantener el aporte sanguneo en ntima proximidad al cartlago.

Laceraciones. Cuando las laceraciones del pabelln auricular afectan al cartlago y a la piel deambos lados, se suturan los mrgenes cutneos, se feruliza externamente el cartlago con


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algodn impregnado en benzona y se aplica un apsito protector. Las suturas no debenalcanzar el cartlago. Se administran 250 mg de penicilina V oral 4 v/d, sobre todo si existenevidencias de contaminacin.

Fracturas. Los golpes fuertes en la mandbula pueden transmitirse hasta la pared anterior del

conducto auditivo externo (pared posterior de la fosa glenoidea). Los fragmentos desplazadosde la pared anterior fracturada pueden determinar estenosis del conducto y se deben reducir oeliminar bajo anestesia general.

TUMORES

En el conducto auditivo externo se pueden producir quistes sebceos, osteomas yqueloides, que lo ocluyen y producen retencin de cerumen y sordera de conduccin. Eltratamiento de eleccin es la reseccin de los mismos.

Los ceruminomas se localizan en el tercio externo del conducto auditivo y, aunque su aspectohistolgico es benigno, se comportan como lesiones malignas que deben ser resecadasampliamente.

En el pabelln auricular suelen desarrollarse carcinomas de clulas escamosas y de clulasbasales tras la exposicin repetida al sol. Las lesiones precoces se pueden tratar con xitomediante cauterizacin y legrado o radioterapia, mientras que las lesiones ms extensas queafectan al cartlago necesitan resecciones ms amplias mediante cuas en forma de V oreseccin de gran parte del pabelln auricular. La invasin del cartlago reduce la eficacia de laradioterapia, siendo la ciruga el tratamiento de eleccin. Este tipo de tumores tambin sepueden originar de forma primaria en el conducto auditivo externo o afectarlo de formasecundaria. La inflamacin persistente en casos de otitis media crnica puede predisponer aldesarrollo de carcinoma de clulas escamosas. Est indicada una reseccin amplia, seguida deradioterapia. Cuando las lesiones se limitan al conducto auditivo y no se ha producido invasin

del odo medio, est indicada la reseccin en bloque del conducto auditivo, preservando elnervio facial.


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84 / MEMBRANA TIMPNICA Y ODO MEDIO

Un paciente con una alteracin del odo medio suele presentar uno o ms de los siguientessntomas: sensacin de presin o plenitud en el odo, dolor constante o intermitente leve o

intenso, otorrea, prdida de audicin, acufenos y vrtigo. En la otitis media aguda tambin sonfrecuentes los sntomas sistmicos (fiebre). Los sntomas pueden debutar como una sensacinde plenitud y progresar secuencialmente de forma aditiva. Los lactantes y los nios puedenpresentar fiebre y mostrar otro tipo de alteraciones sistmicas importantes (como anorexia,vmitos, diarrea, somnolencia).

Los sntomas se pueden deber a infeccin, traumatismo o a las alteraciones en las relacionesde presiones por la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Para determinar la causa, el mdicodebe obtener informacin acerca de los antecedentes y los sntomas asociados (rinorrea,obstruccin nasal, dolor de garganta, infecciones respiratorias altas, manifestaciones alrgicas,cefalea, sntomas sistmicos). El aspecto del conducto auditivo externo y de la membranatimpnica (v. fig. 84-1) suele resultar diagnstico. Hay que explorar la nariz, la nasofaringe y laorofaringe para descartar signos de infeccin, de alergia o la presencia de una enfermedad

subyacente, por ejemplo una masa en la nasofaringe.

La funcin del odo medio debe evaluarse con un otoscopio neumtico, las pruebas de Weber yRinne, la timpanometra y la valoracin audiolgica (v. cap. 82).

TRAUMATISMOS

La membrana timpnica puede ser puncionada por objetos introducidos en el conducto auditivo

externo de manera voluntaria (aplicadores de algodn) o accidental (ramas de un rbol oproyectiles, como lapiceros o virutas calientes). Un aumento brusco de la presin (unaexplosin, una bofetada o un accidente de natacin o buceo) o una presin negativa sbita (p.ej., la aplicacin de una aspiracin potente al conducto auditivo) pueden perforar la membranatimpnica. La penetracin de la membrana timpnica produce en ocasiones luxaciones en lacadena de huesecillos, fractura de la platina del estribo, desplazamiento de los fragmentos delos huesecillos, una fstula de perilinfa por las ventanas oval o redonda, o lesiones del nerviofacial.

SIGNOS Y SNTOMAS

La perforacin traumtica de la membrana timpnica determina un dolor sbito de granintensidad, seguido de otorragia. Pueden producirse prdida de audicin y acufenos, siendo laprimera ms importante cuando se interrumpe la cadena osicular o se lesiona el odo interno.
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_07_82.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_07_82.htm


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La aparicin de vrtigo indica lesin del odo interno. En 24 a 48 h se puede producir unaotorrea purulenta, sobre todo si penetra agua en el odo medio.

TRATAMIENTO

Muchas perforaciones se pueden controlar sin tratamiento. Si existe infeccin o se consideramuy probable que se produzca, se deben administrar 250 mg de penicilina V por v.o. cada 6 hdurante 7 d. Se debe emplear una tcnica asptica para explorar el odo. Si es posible, debencolocarse de nuevo los fragmentos desplazados de la membrana timpnica en su posicinoriginal bajo anestesia local y control microscpico, algo que facilita la curacin. El odo semantiene seco. Si se produce infeccin, se pueden administrar frmacos tpicos con cidoactico al 2% (5 gotas 3 v/d), pero no deben emplearse gotas ticas de forma profilctica. Laperforacin suele cerrarse de forma espontnea, pero si no se produce en 2 meses, estaraindicada la reparacin quirrgica de la misma. Si persistiera una sordera de conduccinsugestiva de alteraciones en la cadena osicular, se debera realizar una exploracin quirrgicadel odo medio con reparacin de la misma. Una sordera de tipo neurosensorial o un vrtigoque persistan durante horas despus de la lesin pueden deberse a una conmocin del odo

interno, pero tambin pueden indicar la penetracin del mismo, lo que obliga a realizar unatimpanotoma exploratoria urgente, con reparacin inmediata de las lesiones.

BAROTITIS MEDIA

(Aerotitis media)

Lesiones del odo medio debido a cambios de la presin ambiental.

Cuando hay un aumento sbito en la presin ambiental, como ocurre en los descensos deavin o en las inmersiones profundas (v. caps. 283 y 285), el gas debe desplazarse desde lanasofaringe al odo medio para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana

timpnica. Si la trompa de Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en lasinfecciones respiratorias altas o en las alergias, la presin dentro del odo medio sera inferior ala presin ambiental, con la consiguiente retraccin de la membrana timpnica y la formacinde un trasudado sanguinolento en el odo medio procedente de los vasos de la lmina propiade la mucosa. Si aumenta la diferencia de presin, pueden producirse equimosis o hematomassubepiteliales en la mucosa del odo medio y en la membrana timpnica. Una presindiferencial muy elevada produce una hemorragia en el odo interno con rotura del tmpano,pudiendo generarse una fstula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial depresin suele producir un dolor intenso con sordera de conduccin. La aparicin de sorderaneurosensorial o vrtigo durante un descenso debe hacer sospechar una fstula de perilinfa,mientras que estos sntomas en el ascenso de una inmersin profunda deben sugerir laformacin de burbujas en el odo interno.

Un paciente con infeccin respiratoria alta aguda o reaccin alrgica no debera volar nisumergirse; si decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al0,25 a 1,0% aplicada tpicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valorprofilctico.

MIRINGITIS INFECCIOSA

(Miringitis ampollosa)

Inflamacin de la membrana timpnica secundaria a las infecciones bacterianas o virales.

Se desarrollan vesculas en la membrana timpnica en el curso de las infecciones virales obacterianas agudas (sobre todo por Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) o en las otitis


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medias por micoplasmas. Se produce un dolor sbito que dura 24 a 48 h. La prdida deaudicin y la fiebre sugieren otitis media bacteriana.

TRATAMIENTO

Dada la dificultad de diferenciar la otitis bacteriana o viral de la otitis por micoplasma, se suelenadministrar antibiticos como si fuera una otitis media aguda. El dolor se puede aliviarrompiendo las vesculas con un bistur de miringotoma o administrando un narctico, porejemplo 30 a 60 mg de codena v.o. cada 4 h segn las necesidades.

OTITIS MEDIA AGUDA

Infeccin bacteriana o viral del odo medio, secundaria por lo general a una infeccinrespiratoria alta.

Aunque la otitis media aguda se puede producir a cualquier edad, afecta con ms frecuencia a

los nios pequeos, sobre todo entre 3 meses y 3 aos. Los microorganismos pueden emigrardesde la nasofaringe al odo medio a travs de la superficie mucosa de la trompa de Eustaquioo propagndose a travs de la lmina propia de la mucosa en forma de celulitis o tromboflebitis.Se ha considerado que la aspiracin pasiva de humo constituye un factor de riesgo.

ETIOLOGA

En los recin nacidos, los bacilos entricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli yStaphylococcus aureus, producen una otitis media supurativa. E.coli no suele causar otitismedia tras el perodo neonatal. En los lactantes mayores y los nios menores de 14 aos, losgrmenes responsables son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, losestreptococos b-hemolticos del grupo A, Moraxella (Branhamella) catarrhalis yS. aureus. Laotitis media viral suele complicarse por la infeccin secundaria por una de estas bacterias. Enlos pacientes mayores de 14 aos, los grmenes responsables suelen ser S. pneumoniae, losestreptococos b-hemolticos del grupo A yS. aureus, siendo menos frecuente H. influenzae. Lafrecuencia relativa de los distintos grmenes responsables de las otitis medias vara en funcinde los que sean epidmicos en una comunidad en un determinado momento. La frecuencia dela otitis media producida por S. pneumoniae multirresistente ha aumentado en muchascomunidades. Klebsiella pneumoniae y las especies de Bacteroides no suelen causar otitismedia aguda.

SIGNOS, SNTOMAS Y COMPLICACIONES

La primera molestia suele ser una otalgia grave y persistente, que puede asociarse con prdidade audicin. En los nios pequeos se puede asociar con fiebre de hasta 40,5 C, nuseas,

vmitos y diarrea. La membrana timpnica aparece eritematosa y puede protruir, sin que seaposible reconocer los detalles anatmicos, y con desplazamiento del reflejo luminoso. Cuandose produce la perforacin espontnea de la membrana timpnica, se puede observar unaotorrea sanguinolenta, despus serosanguinolenta y por ltimo purulenta.

Entre las complicaciones graves destacan la mastoiditis aguda, la petrositis, la laberintitis, laparlisis facial, la sordera neurosensorial o de conduccin, los abscesos epidurales, lameningitis (la complicacin intracraneal ms frecuente), los abscesos cerebrales, la trombosisdel seno lateral, el empiema subdural y la hidrocefalia ottica. Entre los sntomas que debenhacer sospechar complicaciones destacan la cefalea, la sordera profunda de inicio agudo, elvrtigo, los escalofros y la fiebre.


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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnstico suele establecerse clnicamente. Si se realiza una miringotoma, se debe cultivarel exudado obtenido, como se hace en la otorrea espontnea. Los cultivos nasofarngeospueden resultar tiles, pero no se correlacionan bien con el germen causal.

La antibioterapia puede estar indicada para aliviar los sntomas, acelerar la resolucin delproceso infeccioso y reducir el peligro de laberintitis y de complicaciones infecciosasintracraneales, y de dao residual en el mecanismo auditivo del odo medio.

El tratamiento de eleccin para los pacientes mayores de 14 aos consiste en 250 mg depenicilina V v.o. cada 6 h durante 12 d. En los menores se prefieren de 35 a 70 mg/kg/d deamoxicilina v.o. en dosis iguales cada 8 h durante 7 a 12 das, debido a la frecuencia de lasinfecciones por H. influenzae. El tratamiento se mantiene durante 12 a 14 d para asegurar lacuracin y evitar las secuelas. El tratamiento posterior depende de los resultados de loscultivos, de la sensibilidad antibitica y del curso clnico. En caso de alergia a la penicilina seemplean 250 mg de eritromicina v.o. cada 6 h en nios mayores o una combinacin de 30 a 50

mg/ kg/d de eritromicina v.o. y 150 mg/kg/d de sulfisoxazol v.o., ambos en dosis igualesdivididas cada 6 h, para los nios menores de 14 aos durante 12 a 14 d. Las sulfonamidasestn contraindicadas en los lactantes menores de 2 meses. Como alternativa puedenadministrarse trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX). A los lactantes mayores de 2meses ya los nios se les administra TMP/SMX 8/40 mg/kg/d en dos dosis divididas cada 12 h duranteun perodo de 10 d, y a los adultos se les administra TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h durante12 d. Otra alternativa en los nios es una dosis nica de ceftriaxona i.m. (mximo 50 mg/kg).

En los casos resistentes se puede administrar una cefalosporina durante 12 d, por ejemplocefaclor (40 mg/kg/d en nios en dosis divididas cada 8h; en adultos, 250 mg cada 8 h),cefuroxima (en nios menores de 2aos, 125 mg cada 12 h, en nios de 2 a 12aos 250 mgcada 12 h y en adultos 500 mg cada 12 h), amoxicilina-cido clavulnico (en nios 40 mg/kg/den tres dosis divididas), claritromicina (en nios 15 mg/kg/d en dos dosis divididas) o cefixima

(en nios 8 mg/kg/d en dos dosis divididas y en adultos 200 mg cada 12 h).

Para mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio se pueden instilar vasoconstrictores tpicos,como adrenalina al 0,25% 3 gotas cada 3 h, en cada fosa nasal con el paciente tumbado endecbito supino y con el cuello extendido. Dicho tratamiento no debe durar ms de 3 o 4 d. Lasaminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la pseudoefedrina o lafenilpropanolamina, 30 mg v.o. (adultos) cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d, tambin pueden sertiles, aunque no suelen recomendarse en nios. Si se considera que la alergia es un factorimportante, se puede mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio con antihistamnicos, porejemplo clorfeniramina 4 mg v.o. cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d en adultos, aunque estosfrmacos no estn indicados en los pacientes no alrgicos.

Hay que valorar la realizacin de una miringotoma cuando la membrana timpnica protruye osi la fiebre, el dolor, los vmitos o la diarrea son graves y persistentes. Es preciso controlar laaudicin del paciente, la timpanometra y el aspecto y movimiento de la membrana timpnicahasta que se resuelva por completo la clnica.

OTITIS MEDIA SECRETORA

(Otitis media serosa)

Derrame en el odo medio producido por la resolucin incompleta de una otitis media aguda ola obstruccin de la trompa de Eustaquio.


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mastoiditis por estreptococos est precedida caractersticamente por una perforacin tempranade la membrana timpnica, con intensa otorrea. La mastoiditis neumoccica no suele ser tansintomtica, aunque es muy destructiva y se puede producir coalescencia de las celdillasareas mastoideas antes de que se perfore la membrana timpnica.

SIGNOS Y SNTOMAS

La mastoiditis aguda se manifiesta clnicamente entre das y ms de 2 sem despus del iniciode una otitis media aguda no tratada, cuando se destruye una de las corticales de la apfisismastoides. Cuando se destruye la cortical lateral de la mastoides, se puede producir unabsceso subperistico postauricular. Se observa enrojecimiento, edema, fluctuacin y dolorsobre la apfisis mastoides, con desplazamiento en sentido lateral e inferior del pabellnauricular. Suele producirse exacerbacin de la otalgia, fiebre y otorrea. El dolor eshabitualmente persistente y pulstil, con un frecuente exudado cremoso profuso.

En la otitis media aguda, las celdillas areas mastoideas se llenan de lquido y las TC muestrandensidad de partes blandas debido a la presencia de lquido purulento, a la tumefaccin de la

mucosa y al tejido de granulacin dentro de las celdillas. En la mastoiditis coalescente no esposible diferenciar los lmites de las celdillas ni individualizar los tabiques porque las celdillasllenas de lquido o tejido coalescen.

TRATAMIENTO

El antibitico administrado inicialmente debe cubrir los patgenos ms frecuentes y serresistente a b-lactamasas. El antibitico debera penetrar en el SNC si se prevncomplicaciones inminentes. Se cultiva una muestra de la otorrea y se determinan lassensibilidades a los antibiticos. El tratamiento i.v. depende de los resultados obtenidos endichos cultivos, de la sensibilidad y del curso clnico. La antibioterapia se debe mantener almenos 2 sem.

Cuando se produzca un absceso subperistico, hay que realizar una exenteracin completa delas celdillas areas mastoideas (mastoidectoma).

OTITIS MEDIA CRNICA

Perforacin permanente de la membrana timpnica, asociada o no con alteracionespermanentes en el odo medio.

La otitis media crnica puede producirse por otitis media aguda, obstruccin de la trompa deEustaquio, traumatismos mecnicos, quemaduras trmicas o qumicas o lesiones por estallido.Se puede clasificar en dos grandes grupos, segn el tipo de perforacin: 1) la asociada a

perforaciones centrales en la porcin tensa y 2) la forma ms peligrosa, asociada aperforaciones del tico de la porcin flcida o a perforaciones marginalesde la porcin tensa.

En las perforaciones centrales, parte de la sustancia de la membrana timpnica queda entreel ribete de la perforacin y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Estas perforacionesdeterminan una prdida de audicin por conduccin. Se puede producir una exacerbacin de laotitis media crnica por las infecciones respiratorias altas o cuando entra agua al odo medio enla ducha o al nadar. Suelen asociarse a bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, quedeterminan una otorrea purulenta e indolora, que puede ser maloliente. Las exacerbacionespersistentes pueden producir plipos auriculares(tejido de granulacin que prolapsa hacia elconducto auditivo externo desde el odo medio a travs de la perforacin) y cambiosdestructivos en el odo medio, como necrosis de la apfisis larga del yunque. Los pliposauriculares se consideran un signo de gravedad, ya que se asocian de forma casi constantecon el colesteatoma, un tumor benigno.


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Las perforaciones del tico de la porcin flccida conducen al interior del epitmpano (v. fig.84-2). Las perforaciones marginalessuelen localizarse en la porcin posterosuperior de laporcin tensa, sin que existan restos de membrana timpnica entre el margen de la perforaciny el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen deberse a unaotitis necrotizante media aguda que destruye extensas reas de la membrana timpnica,incluidos el anillo timpnico y la mucosa del odo medio. Estas perforaciones, igual que lascentrales, pueden determinar una sordera de conduccin y exacerbaciones de la otorrea. Lascomplicaciones, como laberintitis, parlisis facial y supuracin intracraneal, se asocian msfrecuentemente con las perforaciones marginales que con las centrales.

Las perforaciones del tico se asocian habitualmente con colesteatomas. Durante la curacinde una otitis necrotizante media aguda, el epitelio remanente de la mucosa y el epitelio

escamoso estratificado del conducto auditivo migran para cubrir las zonas denudadas. Cuandose establece el epitelio escamoso en el odo medio, se empieza a descamar y se acumula, loque provoca un colesteatoma. Esta lesin tambin puede producirse por hiperplasia de la capabasal del epitelio escamoso estratificado de la porcin flcida, por la retraccin progresiva de laporcin flcida o de la porcin tensa y por la metaplasia escamosa del odo medio debida a lasinfecciones prolongadas. El epitelio descamado se acumula en capas concntricas que vanaumentando de tamao progresivamente y las colagenasas presentes en el epitelio destruyenel hueso adyacente.

Los colesteatomas pueden reconocerse durante la exploracin otoscpica por la presencia derestos blanquecinos en el odo medio y la destruccin del conducto auditivo seo cerca de laperforacin. Una TC puede demostrar la destruccin sea producida por un colesteatoma nosospechado. Los plipos auriculares se suelen asociar con colesteatomas. El riesgo decomplicaciones graves (laberintitis purulenta, parlisis facial o supuracin intracraneal) aumentacuando existe un colesteatoma, sobre todo asociado con una perforacin del tico.

TRATAMIENTO

Cuando se produce una exacerbacin de ambos tipos de otitis media crnica, hay que limpiarcuidadosamente el conducto auditivo y el odo medio con aspiracin y con torundas secas dealgodn; despus se instila una solucin de cido actico al 2% con hidrocortisona al 1%,administrando de 5 a 10 gotas 3 v/d durante 7 a 10 d. Las exacerbaciones graves exigenantibioterapia sistmica con frmacos de amplio espectro, como 250 a 500 mg de amoxicilinav.o. cada 8 h durante 10 d. El tratamiento posterior debe decidirse en funcin de los cultivos ylas sensibilidades de los grmenes aislados y de la respuesta clnica del paciente.


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Por lo general, el odo medio se puede reparar. La timpanoplastia permite recuperar las dosfunciones fundamentales de la membrana timpnica: la proteccin de la ventana redonda frenteal sonido y la transformacin de la presin sonora a travs de la cadena osicular a la ventanaoval y el odo interno. Si se interrumpe la cadena osicular, tambin es posible repararla durantela timpanoplastia. En los pacientes con perforaciones marginales o del tico y colesteatomas

hay que realizar la reseccin quirrgica de estos ltimos. Cuando existe un colesteatoma, esmenos probable que se pueda conservar y reconstruir el mecanismo del odo medio.

OTOSCLEROSIS

Enfermedad del hueso de la cpsula tica y causa frecuente de sordera de conduccinprogresiva en un adulto con una membrana timpnica normal.

Histolgicamente, los focos de otosclerosis muestran focos de hueso inmaduro nuevoorganizados de forma irregular, que se entremezclan con muchos espacios vasculares. Estosfocos aumentan de tamao y determinan anquilosis de la platina del estribo, con laconsiguiente sordera por conduccin. La otosclerosis tambin puede determinar una sordera

sensorial, sobre todo cuando los focos de lesin estn cerca de la rampa media.

La otosclerosis suele ser hereditaria (posiblemente autosmica dominante). El 10% de losadultos de raza blanca presentan focos de otosclerosis, pero slo el 10% de los afectadosdesarrollan clnica de prdida auditiva. Esta enfermedad suele manifestarse clnicamente en laadolescencia tarda o en los primeros aos de la etapa adulta en forma de sordera asimtricade progresin lenta. La fijacin del estribo puede progresar con mayor rapidez durante elembarazo.

El tratamiento se realiza con un audfono o con tcnicas de microciruga, consistentes enreseccin del estribo o de una parte del mismo, sustituyndolo por una prtesis; en la mayorparte de los casos, la sordera se corrige.

NEOPLASIAS

Es infrecuente que el carcinoma de clulas escamosas se origine en el odo medio. Laotorrea persistente de una otitis media crnica puede ser un factor predisponente. Se trata conradioterapia y reseccin del hueso temporal.

Los paragangliomas no cromafines (quemodectomas) se originan en el hueso temporal apartir de los cuerpos glmicos del bulbo yugular (tumores del glomus yugular) o de la paredmedial del odo medio (tumores del glomus timpnico). Se observa una masa rojiza pulstil enel odo medio y el primer sntoma suelen ser acufenos sincrnicos con el pulso. Se produceprdida de la capacidad auditiva, seguida de vrtigo. El tratamiento de eleccin es la exresis

quirrgica; no obstante, cuando los tumores son demasiado grandes, la radioterapia constituyeun tratamiento paliativo.


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85 / ODO INTERNO

(V. tambin Sordera y Vrtigo en el cap. 82y Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.)

El odo interno se compone de una porcin auditiva (cclea, sculo, nervio auditivo) y otravestibular (conductos semicirculares, utrculo, nervios vestibulares superior e inferior).

ENFERMEDAD DE MENIRE

Trastorno caracterizado por vrtigo recidivante intenso, sordera sensorial, acufenos ysensacin de plenitud en el odo, asociada con dilatacin generalizada del laberintomembranoso (hidropesa endolinftica).

Se ignora la causa de la enfermedad de Menire y su fisiopatologa se comprende mal. Losataques de vrtigo se producen de forma sbita, duran desde unas pocas horas a todo un da ydesaparecen de forma gradual. Estos ataques se acompaan de nuseas y vmitos. El

paciente puede referir una sensacin de plenitud o presin recidivante en el odo afectado,cuya capacidad auditiva es variable, pero tiende a empeorar de forma progresiva a lo largo delos aos. Los acufenos pueden ser constantes o intermitentes y pueden empeorar antes,durante o despus del ataque de vrtigo. Aunque slo suele afectarse un odo, del 10 al 15%de los pacientes presentan afectacin bilateral.

En el sndrome de Lermoyez (una variante de la enfermedad de Menire), la sordera y losacufenos anteceden en meses o aos al vrtigo, cuya aparicin puede mejorar la capacidadauditiva.

TRATAMIENTO

El tratamiento es emprico. En los pacientes discapacitados por los frecuentes ataques devrtigo se han recomendado diversas medidas quirrgicas. La neurectoma vestibular mejora elvrtigo, conservando la capacidad auditiva. Si el vrtigo es lo bastante discapacitante y lasordera es profunda, se puede realizar una laberintectoma.

El vrtigo puede aliviarse con frmacos anticolinrgicos (escopolamina oral y atropina enpreparados sin receta, escopolamina transdrmica, glucopirolato 1 o 2 mg v.o. 2 o 3 v/d,proclorperacina 25 mg por va rectal cada 12 h o 10 mg v.o. 3 o 4 v/d) para reducir los sntomasdigestivos mediados por el vago; con antihistamnicos (difenhidramina, meclicina o ciclicina 50mg v.o. o i.m. cada 6 h) para sedar el sistema vestibular; o con barbitricos (pentobarbital 100mg v.o. o i.m. cada 8 h) para conseguir una sedacin general. La administracin de 2 a 5 mg dediazepam v.o. cada 6 a 8 h resulta especialmente eficaz para aliviar las molestias del vrtigograve al sedar el sistema vestibular. La aplicacin seriada de gentamicina intratimpnica(laberintectoma qumica) se ha aplicado en pacientes seleccionados. La dosis habitual es >1ml (potencia 30 mg/ml, conseguida diluyendo los preparados comerciales disponibles hasta 40mg/ml) y se administra en el odo tras una miringotoma.

NEURONITIS VESTIBULAR

Trastorno benigno caracterizado por un vrtigo grave de inicio sbito que primero espersistente y luego se hace paroxstico.

Se cree que esta enfermedad corresponde a una neuronitis de la rama vestibular del VIII parcraneal, de posible naturaleza viral debido a su frecuente aparicin epidmica, sobre todo enadolescentes y adultos jvenes.


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del SNC. El nistagmo posicional de las lesiones centrales carece de latencia, fatigabilidad y dela intensa sensacin subjetiva, y puede persistir mientras se mantenga la postura. El nistagmoasociado a una lesin del SNC puede ser vertical o cambiar de direccin y, si es rotatorio, sueleser pervertido (es decir, que su direccin no corresponde con la prevista).

En la evaluacin diagnstica hay que realizar una valoracin audiolgica, unaelectronistagmografa con pruebas de calor y una RM craneal con contraste con gadolinio,prestando especial atencin a los conductos auditivos internos para descartar otros procesos,como el neurinoma del acstico.

TRATAMIENTO

Se ensea al paciente a evitar las posturas que provocan la clnica. Si el vrtigo posicionalparoxstico benigno dura 1 ao, se puede aliviar por lo general dividiendo el nervio del conductosemicircular posterior del odo afectado en la timpanotoma. En algunos casos, esta tcnicadetermina prdida de la audicin.

HERPES ZSTER TICO

(Sndrome de Ramsay-Hunt, neuronitis y ganglionitis viral, herpes geniculado)

Invasin de los ganglios del VIII par craneal y del ganglio geniculado del nervio facial por elvirus herpes zster, que determina una intensa otalgia, con sordera, vrtigo y parlisis delnervio facial.

Se pueden observar vesculas en el pabelln auricular y en el conducto auditivo externo,siguiendo la distribucin de la rama sensitiva del nervio facial. Tambin suelen afectarse otrospares craneales y es frecuente cierto grado de afectacin menngea. Pueden aparecerlinfocitos en el LCR, cuyo contenido en protenas suele aumentar. Muchos pacientes presentan

evidencias de una encefalitis generalizada leve. Se puede producir una sordera permanente,pero la capacidad auditiva se recupera total o parcialmente. El vrtigo dura de das a variassemanas y la parlisis facial puede ser transitoria o permanente.

TRATAMIENTO

Aunque no existen evidencias definitivas de que los esteroides, los antivirales o ladescompresin tengan algn efecto, parecen las nicas alternativas teraputicas posibles. Losesteroides son el tratamiento de eleccin y se debe empezar rpidamente con 40 mg/d v.o. deprednisona durante 2 d, seguidos de 30 mg/d v.o. durante 7 a 10 d y descenso gradual de lasdosis. La administracin de 1 g/d de aciclovir en 5 dosis divididas v.o. durante 10 d puedeacortar el curso evolutivo. El dolor se alivia con codena 30 a 60 mg v.o. cada 3 a 4 h y el

vrtigo se elimina de forma eficaz con 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 4 a 6 h. Ladescompresin de la trompa de Eustaquio, indicada cuando se reduce la excitabilidad delnervio o cuando la electroneurografa demuestre un descenso del 90%, puede aliviar laparlisis facial.

LABERINTITIS PURULENTA

Invasin del odo interno por bacterias.

La laberintitis purulenta (supurativa) puede ser secundaria a una otitis media aguda o a unameningitis purulenta. En la otitis media aguda, los microorganismos penetran en el odo internoa travs de las ventanas redonda y oval, mientras que en la meningitis purulenta lo hacen a


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travs del acueducto coclear. La laberintitis purulenta suele acompaarse de meningitis cuandolos grmenes consiguen entrar al espacio subaracnoideo a travs del acueducto coclear.

La laberintitis purulenta se caracteriza por un vrtigo grave y nistagmo. Siempre se produceuna sordera completa y, en caso de otitis media crnica y colesteatoma, suele acompaarse de

parlisis facial.

TRATAMIENTO

La antibioterapia i.v. adecuada suele ser eficaz. No suele ser necesaria una laberintectomapara drenar el odo interno ni una mastoidectoma radical.

SORDERA SBITA

Sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo odo y se desarrolla en horas o enmenos tiempo.

La sordera sbita afecta a 1 de cada 5.000 personas cada ao (v. tambin Sordera en el cap.82). Aunque el inicio sbito sugiere una etiologa vascular (embolia, trombosis o hemorragia),por analoga con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causaviral en la mayora de los casos. La sordera sbita suele producirse en nios y adultos jveneso de edad media sin evidencia de patologa vascular. Los hallazgos histopatolgicos en elhueso temporal de las personas con sordera sbita no se parecen a los observados en el odointerno de los animales con oclusin vascular experimental o embolia, sino a las infeccionesvirales del odo interno en los seres humanos (laberintitis endolinftica viral), que producen unasordera sbita (sarampin y parotiditis). Los virus responsables de la gripe, la varicela y la

mononucleosis, y los adenovirus, entre otros, pueden producir este proceso.

Los hallazgos patolgicos en los pacientes con sordera permanente por laberintitisendolinftica son similares, sea cual sea el virus responsable. El rgano de Corti est ausente,y en la espira basal se reduce la poblacin de clulas ganglionares. Tambin faltan clulaspilosas. La estra vascular se atrofia y la membrana tectoria se suele enrollar e incluir en unsincitio. La membrana de Reissner (vestibular) puede estar colapsada y adherida a lamembrana basilar.

Las fstulas perilinfticas entre el odo interno y el medio se producen en ocasiones porgrandes cambios de presin ambiental o actividades extenuantes, como el levantamiento depesas. Las fstulas en la membrana oval o redonda determinan sordera sensorial sbita ofluctuante con vrtigo. Cuando se produce la fstula, el paciente puede notar un ruido parecido

a un estallido en el odo afectado. La fstula se demuestra combinando los cambios de presinen el conducto auditivo empleados en la timpanometra y en la electronistagmografa. Elnistagmo producido por los cambios de presin en el conducto auditivo externo puededetectarse por medio de electronistagmografa y sugiere una fstula perilinftica.

SIGNOS Y SNTOMAS

La sordera suele ser profunda, pero la audicin se normaliza en la mayora de los casos o serecupera de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en10 a 14 d. Inicialmente pueden producirse acufenos y vrtigo, aunque este ltimo sntomasuele desaparecer en algunos das.


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TRATAMIENTO

Aunque se han empleado vasodilatadores, anticoagulantes, dextrano de bajo peso molecular,esteroides y vitaminas, ninguna forma de tratamiento tiene utilidad demostrada. Dado que lasreacciones inflamatorias producidas por virus se caracterizan por micropetequias yextravasacin de sangre, los vasodilatadores y los anticoagulantes pueden no estar indicados.Adems, en las reacciones inflamatorias, el flujo sanguneo coclear ya est suficientementeincrementado. Parece razonable administrar esteroides, por ejemplo 60 mg/d de prednisonav.o. durante un perodo de 2 d, seguidos de 40 mg/d v.o. durante 5 a 7 d y posterior reduccinde las dosis. Tambin se recomienda el reposo en cama.

Se debe realizar la exploracin quirrgica del odo medio si se sospecha una fstula perilinfticay reparar la fstula con un injerto autlogo de fascia.

SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO

Cualquier fuente de ruido intenso, por ejemplo la maquinaria de carpintera, las sierraselctricas, los motores de combustin interna, la maquinaria pesada, los disparos por arma defuego o la aeronutica, puede lesionar el odo interno. Actividades como cazar, volar y asistir aconciertos de msica rock pueden producir una sordera por ruido. La exposicin a sonidosintensos determina prdida de las clulas pilosas del rgano de Corti. Aunque la susceptibilidadal ruido vara mucho entre las distintas personas, casi todo el mundo pierde cierto grado decapacidad auditiva cuando se expone a un sonido lo bastante intenso durante un tiempoadecuado. Cualquier sonido superior a 85 dB es lesivo. La sordera se suele acompaar deacufenos de alta frecuencia. La prdida auditiva afecta primero a 4 kHz y va afectando deforma progresiva a frecuencias inferiores y superiores cuando persiste la exposicin. Adiferencia de la mayor parte de las sorderas neurosensoriales, la prdida es menos intensa con8 kHz que con 4 kHz. Las lesiones por estallido (traumatismo acstico) provocan el mismo tipode sordera sensorial.

La prevencinconsiste en limitar la duracin de la exposicin, reducir el ruido en la fuente yaislar a la persona de dicha fuente sonora. Cuando aumenta la intensidad del sonido, hay quereducir la duracin de la exposicin para evitar las lesiones del odo interno. el sonido se puedeatenuar con protectores para los odos, como tapones de plstico en el conducto auditivoexterno o cazoletas rellenas de glicerina en las orejas.

Cuando la sordera por ruido interfiere en la comunicacin, se puede emplear un audfono (v.Audfonos en cap. 82).

PRESBIACUSIA

Sordera neurosensorial que se produce al envejecer y que puede verse modificada por factoresgenticos o adquiridos.

(V. tambin Sordera en cap. 82.)

La presbiacusia suele empezar despus de los 20 aos, pero es ms importante en pacientesmayores de 65 aos. Este proceso es ms frecuente y grave en los hombres. La rigidez de lamembrana basilar y la alteracin de las clulas pilosas, la estra vascular, las clulasganglionares y los ncleos cocleares pueden desempear un papel esencial en la patogenia; lapresbiacusia parece relacionarse en parte con la exposicin al ruido. Aparece primero confrecuencias altas (18 a 20kHz) y va afectando de forma gradual a las frecuencias menores;suele debutar en el intervalo de 4 a 8 kHz a los 55 a 65 aos, aunque existe una granvariabilidad. Algunas personas muestran una importante discapacidad a los 60 aos, mientrasque otras alcanzan los 90 sin apenas problemas. La alteracin de las frecuencias elevadas


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determina graves dificultades para discriminar el lenguaje, por lo que los pacientes con estetipo de trastorno muestran dificultades para entender las conversaciones, sobre todo enpresencia de ruido de fondo, y se suelen quejar de que los dems hablan bajo.

La lectura de labios, el entrenamiento de la capacidad auditiva para emplear en la mxima

medida los recursos no auditivos y la amplificacin con audfonos son tiles.

OTOTOXICIDAD INDUCIDA POR FRMACOS

Los aminoglucsidos, los salicilatos, la quinina y sus sustitutos sintticos y los diurticos (cidoetacrnico y furosemida) pueden ejercer un efecto ototxico. Aunque estos frmacos alteran laporcin auditiva y vestibular del odo interno, son especialmente txicos para el rgano de Corti(cocleotxicos). Casi todos los frmacos ototxicos se eliminan por va renal, de modo que laalteracin renal predispone a que los frmacos se acumulen hasta niveles txicos. No debenrecetarse frmacos ototxicos en forma tpica para el odo cuando la membrana timpnica estperforada, ya que pueden absorberse hacia los lquidos del odo interno a travs de lamembrana timpnica secundaria en la ventana redonda.

La estreptomicina lesiona la porcin vestibular del odo interno con mejor facilidad que laauditiva. Aunque el vrtigo y la dificultad para mantener el equilibrio suelen ser temporales yllegan a compensarse por completo, puede persistir una prdida grave de la sensibilidadvestibular, a veces permanente, que dificulta la deambulacin, sobre todo en la oscuridad, y unsndrome de Dandy (oscilacin del entorno con cada paso). Del 4 al 15% de los pacientes quereciben 1 g/d durante >1 sem sufren una prdida auditiva detectable, por lo general tras uncorto perodo de latencia (7 a 10 d), que se agrava lentamente si se mantiene el tratamiento.Puede llegar a producirse una sordera completa y permanente.

La neomicina posee la mayor capacidad cocleotxica entre los antibiticos. Cuando seadministran grandes dosis por v.o. o por irrigacin colnica para la esterilizacin intestinal, se

puede absorber suficiente cantidad de frmaco para alterar la audicin, sobre todo si existenlceras gstricas o digestivas u otras lesiones de la mucosa. La neomicina nodebe emplearsepara irrigar las heridas ni para la irrigacin intrapleural o intraperitoneal, ya que se puedenretener y absorber cantidades masivas de frmaco, produciendo sordera. El potencial txico dela kanamicina y laamikacinaes similar al de la neomicina.

La viomicina tiene potencial cocleotxico y vestibulotxico. La vancomicina produce unaprdida de la capacidad auditiva, sobre todo en casos de insuficiencia renal. La gentamicina ylatobramicina tienen capacidad txica coclear y vestibular.

La administracin i.v. de cido etacrnico ha producido sordera profunda y permanente apacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento concomitante con aminoglucsidos.La administracin i.v. de furosemida tambin ha producido una sordera transitoria y

permanente en pacientes con insuficiencia renal o en los tratados simultneamente conaminoglucsidos.

Las dosis de salicilatosmuy elevadas producen sordera y acufenos, por lo general reversibles.La quinina y sus sustitutos sintticos pueden provocar sordera permanente.

PRECAUCIONES

Los frmacos ototxicos deben evitarse en el embarazo. Los pacientes ancianos o con sorderaprevia no deben recibir frmacos ototxicos si existen otros frmacos eficaces. Si fuera posible,antes de empezar el tratamiento con una sustancia ototxica (sobre todo un antibitico) sedebera medir la capacidad auditiva de base y realizar posteriormente controles audiomtricos

durante el tratamiento. Por lo general se afectan primero las frecuencias altas y se pueden


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producir acufenos de alta frecuencia o vrtigo, aunque no se consideran sntomaspremonitorios fiables. Si existen alteraciones de la funcin renal, es necesario ajustar la dosisde los frmacos ototxicos que se eliminan por va renal para que los niveles sricos de losmismos no sobrepasen los valores teraputicos. Se deben medir los valores sricos pico y valledel frmaco para asegurarse de que se encuentren en valores teraputicos, sin superarlos.

Aunque la susceptibilidad a los frmacos ototxicos vara entre las personas, se sueleconservar la capacidad auditiva si no se superan los niveles sricos recomendados.

FRACTURAS DEL PEASCO

Las equimosis en la piel postauricular (signo de Battle) sugieren una fractura del peasco. Laotorragia despus de una lesin craneal sugiere una fractura. La hemorragia se puede producirmedial a una membrana timpnica intacta o proceder del odo medio y atravesar la membranatimpnica rota o una lnea de fractura en el conducto auditivo. Un hematotmpano hace que lamembrana timpnica presente una coloracin negro-azulada. La otorrea de LCR indica queexiste comunicacin entre el odo medio y el espacio subaracnoideo. Las fracturaslongitudinales, que son paralelas a la pirmide petrosa en el 80% de los casos, se extienden

por el odo medio y rompen la membrana timpnica, produciendo parlisis facial en el 15% delos casos y sordera neurosensorial profunda en el 35%. Las lesiones del odo medio puedenincluir interrupcin de la cadena osicular. Las fracturas transversales (20% de los casos)atraviesan la trompa de Eustaquio y casi siempre se acompaan de parlisis facial y sorderapermanente. Es posible valorar la audicin inicialmente con las pruebas de Weber o Rinne yluego con audiometras (v. Medicin clnica de la audicin en cap. 82). La fractura se sueleobservar en una TC craneal con especial atencin al hueso temporal.

TRATAMIENTO

Pueden administrarse 1,6 millones de UI de penicilina G i.v. cada 6 h durante 7 a 10 d paraprevenir la meningitis. Sin embargo, este tratamiento aumenta el riesgo de que los grmenes

desarrollen resistencias. En la parlisis facial persistente hay que descomprimir el nervio.Semanas o meses ms tarde se realiza la timpanoplastia, con reconstruccin de la cadenaosicular. Puede existir indicac

7 Otorrinolaringolog A

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