Lesiones de extremidad inferiorDr. García

Fractura de caderaLa cabeza femoral tiene una irrigación terminal, que está dada principalmente por la arteria femoral profunda, con sus dos ramas, la circunfleja media y lateral. Ambas ramas forman una red que vasculariza la región del trocánter y que luego da ramas terminales hacia la cabeza femoral. Un 10% de la irrigación de la cabeza femoral está dado por la arteria obturatriz.Por lo tanto, si hay fractura a nivel del cuello femoral, se va a comprometer la circulación , y es muy probable que se produzca una necrosis a vascular y muerte de esta zona. La clasificación de las fracturas de cadera, en intracapsular y extracapsular, está dada por la vascularización y el pronóstico según fractura.

1

1) Fractura de cuello femoral Ocurren en edad avanzada Sobre todo en mujeres →3:1 La mujeres tienen más osteoporosis Principalmente por cauda de su propia altura.5% en jóvenes por traumatismo de alta energía (accidentes de tránsito, caídas de altura)Mortalidad al mes: 5-10%10% de los sobrevivientes quedan incapacitados.

Factores de riegos: Fractura de cadera anterior. Edad ˃75 años Sexo femenino Bajo peso corporal Enfermedades asociadas (obesos, IC, osteoporosis, hipertiroidismo) Ingestión o absorción deficiente de calcio y vitamina D Inactividad física : se asocia a osteoporosis Deficiencias físicas/ mentales Tabaquismo.

Clasificación: Extracapsulares :

FX. Transtrocantericas (intertrocantericas) Fx .subtrocantericas

Intracapsualres Fx. De cabeza Fx. Subcapitales Fx. Transcervicales Fx. Basicervicales .

Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

2

*Como concepto todas las fracturas de cadera se tratan de forma quirúrgica.

Clasificación de Graden para fracturas del cuello femoral → relaciona el tipo de fractura con el pronóstico y el tratamiento de la misma.

Tipo I: fractura incompleta: Es la fractura en valgo y si no se contiene mediante tratamiento, se puede desplazar secundariamente.

Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento : La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario.Tipo III: Fractura completa con desplazamiento parcial: Es la más frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del femur.

Tipo IV: Fractura completa con desplazamiento total: Los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida.

Cuadro clínico: Por lo general son pacientes mayores, que se tropiezan y se quiebran la cadera. Rotación externa del miembro afectado por acción del musculo psoas iliaco.Acortamiento del mismo por el ascenso de los segmentos femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantereos.

3

Impotencia funcional (en la mayoría de los casos absoluta).Dolor en la región inguinocrural.Diagnóstico:AnamnesisExamen físicoDx de certeza: Rx AP de pelvis.

En la radiografía de la izquierda: Fractura subcapital de cuello de fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.

Tratamiento de las fx cervicales 1) Alivio del dolor

inmovilización Analgésicos

2) Estabilización de la patología asociada : HTA, EPOC DM cardiopatía3) Quirúrgico: Osteosíntesis, hemiartoplastia, artroplastia total. ( esto es lo fundamental)

Indicaciones de PPC (prótesis parcial de cadera): Solo se remplaza la cabeza femoral. Se usa en pacientes muy dañados y con expectativas vida menor a 5 años. Si el paciente vive más de 5 años y tiene la PPC, sufrirá dolores muy fuertes y deberá cambiarse la prótesis.

En pacientes jóvenes, se intenta hacer osteosíntesis y Prótesis totales de cadera. Complicaciones de las fracturas de cadera: Generales: TEP, neumonía hipostática, retención urinaria y sepsis, ileo reflejo, escaras.Locales: Sepsis de la herida, necrosis avascular de la cabeza femoral, osteomielitis, fallo del material de osteosíntesis, pseudoatrosis.

4

Los pacientes con fractura de cadera no se mueren de la fractura, sino que de estas complicaciones. Por lo tanto deberá tratarse quirugicamente ojala antes de 48 horas.

2) Fracturas intertrocantereas o trocantericasLa Fx trocanterica ocurre en hueso esponjoso (están ricamente vascularizadas), que a pesar de la edad del paciente tiene un gran potencial Osteogénico, por lo cual (excepto las subtrocantericas) consolidan en 2-3 meses.Es rara la pseudoatrosis.Por ser extra capsulares, no alteran la vascularización de la cabeza del femur , y por lo tanto no se complican de necrosis avascular

Clasificación: 1) Intertrocantericas 2) Subtrocantericas

Clasificación de tronzo Tipo 1: intertrocantericas incompletasTipo 2: No conminutas, desplazadas o no Tipo 3: Fracturas con gran fragmento del trocánter menor, espiga del cuello dentro de la diáfisis. (Espolón metido adentro de la diáfisis) Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diáfisis. (Espolón sale de la diáfisis)Tipo 5: Trazo invertido

Las fracturas más frecuentes son las 3 y 4.

5

Fracturas de la región trocanterica Mecanismo de producción por golpe directo o por torsiónSíntomas: Dolor, impotencia funcionalEx Física: Gran rotación externa, deformidad, acortamiento. A la palpación: dolor en trocantes mayor, crepitación.

Tratamiento: Alivio del dolor Estabilización de patología agregada.Quirúrgico: Acá no se usan prótesis, solo se usa osteosíntesis + tornillo (independiente de lo que le haga igual va a pegar).

3)Fractura de Fémur

6

Anatomía: La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor, hasta la zona esponjosa supra condilea. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales.La arteria femoral de la arteria femoral profunda.

Este hueso es muy inestable, y el tratamiento de fractura de femur es quirúrgico. Fractura de diáfisis femoral Fracturas que ocurren entre el trocánter menor y la metafisis femoral distal.Ocurren a cualquier edad a causa de un traumatismo grave o por torsión directa.

Causas: Politraumatizados Lesión de alta energía Fuerza de incurvacion o traumatismos directos. El 50% se asocia a lesiones meniscales o ligamentosas de rodilla.

Diagnóstico: Clínico: Antecedentes del traumatismo y manifestaciones clínicas.

Impotencia funcional. Movilidad anormal con crepitación Angulación del muslo Acortamiento del miembro inferior Rotación externa del pie Gran deformidad Aumento del volumen del muslo.

Otras Manifestaciones clínicas : Inestabilidad de la extremidad inferior Dolor con el movimiento intenso Deformidad típica en rotación externa: ante-curvatum, acortamiento Tumefacción Equimosis muscular Lesión neurovascular : examinar pulsos distales Asociado con lesión de rodilla y cadera.

Patologías concomitantes Lesiones en rodilla ipsilateral, frecuente. Fractura de cadera ipsilateral es rara.

7

Embolia grasa Poli traumatizado Infección de tejido blandos.

Radiológicamente: Se debe comprender el fémur en toda su extensión Desplazamiento de fragmentos óseos. Según la severidad del trauma se debe tomar también de pelvis y columna lumbar ( 19%

fracuturas de cadera se pasan inadvertidas).

Diagnóstico: La posición de frente y de perfil proporciona datos concretos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario. No aprender foto

Tratamiento inicial : AnalgesiaVolumen (estas fracturas sangran) Férula de tracción de Hare o férula de Sager, reducen el dolor del paciente, proporcionan inmovilización y restablecen la longitud del fémur. Quirúrgico: elección en pacientes con esqueleto maduro es el enclavijado medular trasfixiado estatico.

4) Lesiones de Rodilla y Pierna. Lesiones de rodilla

8

a) Lesiones ligamentarias y meniscosb) Luxaciones de rotula y rodillac) Lesiones del aparto extensord) Fracturas alrededor de la rodilla

Anatomía rodilla

a) Lesiones ligamentarias de rodilla Definición: Es aquella lesión que ocurre en la articulación de la rodilla después de realizar un movimiento más amplio del rango funcional, con daño en los ligamentos.

Clasificación Esguince rodillaGrado 1

Estiramiento y micro-desgarro del ligamento. Grado 2Desgarro parcial del ligamento.Ligera inestabilidad de la articulación.Grado 3Desgarro severo o completo del ligamento.Inestabilidad significativa de la articulación.

Exploración física Buscar en los pacientes con traumatismo agudo de rodilla los siguientes datos clínicos: Edema-Equimosis. Aumento de volumen. Discapacidad funcional.

9

Derrame-Hemartrosis (síntoma principal de lesión de ligamentos cruzados).

Evaluación ligamentos lesionados:· Lachman : Maniobra que permite examinar el ligamento cruzado anterior de la rodilla.En una rodilla normal hay un tope , la rodilla no se desplaza . Cuando la rodilla se desplaza es lachman (+)· Cajón anterior: utilizada para detectar la ruptura de los ligamentos cruzados de la rodilla. Se colocan las manos alrededor de la rodilla con los pulgares sobre la línea articular medial y lateral, y los índices en las inserciones medial y lateral de los músculos femorales posteriores. Se tira de la tibia hacia adelante (prueba del cajón anterior), observando si se desliza por debajo del fémur..Cajón posterior: De la misma forma que el anterior se empuja la tibia hacia atrás y se observa el grado de desplazamiento posterior del fémur.· Maniobra en varo forzado (bostezo) observamos ligamentos externos · Maniobra en valgo forzado (bostezo) : observamos ligamentos internos para ver cuánto se abra la rodilla hacia medial .·Maniobra del choque rotuliano: permite ver si existe derrame

Test Lachman: Cajon anterior

Bostezo en valgo Bostezo en varo

Ruptura ligamentos cruzados·Ligamento cruzado anterior: -Primer restrictor del desplazamiento anterior de la tibia.

10

-Segundo estabilizador en varo o valgo.·Ligamento cruzado posterior: -Primera función es prevenir el desplazamiento posterior de la tibia en un 95%, el resto lo hace la capsula posterolateral y el tendón del poplíteo.Mecanismo de lesión·Ligamento cruzado anterior: -Maniobras con rotación y súbita desaceleración, abducción y rotación externa.·Ligamento cruzado posterior: -Fuerza posterior directa sobre tibia proximal.

Examen físico·Ruptura ligamento cruzado anterior: -Lachman y cajón anterior positivos.·Ruptura ligamento cruzado posterior: -Cajón posterior positivo.

Exámenes lesiones ligamentarias Radiografía simple: No ayuda mucho excepto cuando se sospechen fracturas asociadas. Ultrasonografía: No ayuda mucho Lesión ligamentos colaterales (colateral medial y

lateral). Resonancia Magnética Nuclear: Sospecha de ruptura de ligamentos colaterales, cruzados o

meniscos.

Tratamiento de las lesiones ligamentarias Fase aguda· Artrocentesis. : Si hay mucho derrame, se pincha la articulación y se saca el contenido.( Solo se hace cuando el paciente está muy adolorido y con mucha tensión en la rodilla).· Controlar el dolor y el edema perilesional, así como iniciar la movilización temprana.· Recomendar las siguientes acciones:

Evitar el apoyo de la articulación por algunos días . Aplicar hielo local,20 min c/8 hrs. El hielo ayuda a disminuir el edema la inflamación Movilizar activamente la rodilla a tolerancia. Aplicar vendaje elástico no compresivo de forma inicial. (aunque no sirve mucho)

Tratamiento farmacológico.Un control efectivo del dolor permite iniciar de forma temprana la rehabilitación.Usar más analgésicos que antiinflamatorios, ya que estos últimos retardan la cicatrización de los ligamentos . · Administrarlos durante un período de tres días.- Paracetamol : 1 gr C/ 8 horas.- Ketorolaco : 10 mg c/ 6 a 8 horas.· En pacientes con sinovitis postraumática (AINEs). - Diclofenaco sódico de 75 mg c/ 12 horas.

11

Recordar : Que un paciente que esta con mucho dolor y mucho derrame es difícil de examinar y de diagnósticar , por lo tanto en primera instancia se puede tomar una radiografía e indicar un analgésico o antiinflamatorio, para luego cuando esté con menos dolor volver a examinar y hacer el diagnóstico.

Ruptura meniscal: Función de meniscos: -Aumenta la superficie articular de la tibia. -Son estabilizadores de la rodilla. -Absorben el 40-50% del peso del fémur. -Distribuyen las fuerzas al cartílago distal minimizando el punto de contacto. - En el tratamiento de la ruptura meniscal, se trata de conservar el menisco y no resecarlo (sobre todo en gente joven).-El menisco interno es el que mas se rompe ya que está más fijo que el menisco externo.

Clínica y examen físico·Dolor articular a la movilidad pasiva y activa.·Derrame articular.·Incapacidad para la extensión total de la rodilla.·Incapacidad para la flexión máxima de rodilla.( bloqueo y dolor)·Signo de Mc Murray positivo (rotación y flexión) y dolor en interlineas.

Signos de mc Murray: Para este examen, el paciente se acuesta boca arriba mientras el médico le sostiene el talón de la pierna lesionada, con la pierna doblada. Se hace presión para comprimir la rodilla mientras se rota la pierna hacia adentro y hacia afuera con el fin de generar molestia o dolor. Un clic o un dolor sobre la parte interior de la articulación indican una ruptura interna (medial) del menisco. Dependiendo hacia donde este el talón, es el menisco que se está examinando. Si estoy rotando hacia interno, estoy examinando el menisco externo. Si roto hacia externo, estoy examinando el menisco interno.

12

Dolor en interlineas : Manifestación de la rotura del menisco. -El menisco interno es el que más se rompe ya que está más fijo que el menisco externo. El menisco externo es más móvil frente a un traumatismo puede escaparse).

Exámenes: ·El examen más confiable para diagnóstico de ruptura meniscal es la RNM. La radiografía sirve para hacer dg diferencial. La eco tampoco sirve mucho

Tratamiento: -Frente a bloqueo meniscal derivar a traumatólogo. Es una urgencia

relativa , pero no pueden esperar hasta que se planifique la cirugía. -Quirúrgico.

b ) Luxación rotula Es otra patología aguda de la rodilla ·Causas: -Por debilidad ya existente del aparato estabilizador de rótula. -Traumatismo de fuerza adecuada.Con mayor frecuencia se luxa a lateral.Signos y síntomas·Deformidad: -La rótula, al estar fuera de su posición, deforma el contorno normal de la articulación de la rodilla. -Se palpa, pero también se aprecia a simple vista.·Dolor muy agudo: Que no cede fácilmente.·Derrame articular.·Impotencia funcional.

Diagnóstico y radiología ·Clínica:·Radiología:Tratamiento: Reducción de luxación lateral:

Cadera flexionada. Mientras se extiende la rodilla Aplicar presión suave, y llevar la rótula de lateral a medial.

13

.

Luxación de rodilla Es una lesión más rara pero más grave, ya que se puede comprometer la arteria poplítea que pasa atrás de la rodilla.·Mecanismo lesión: -Trauma violento en accidente de tránsito o deportes extremos.·Se produce ruptura de tres o cuatro estructuras ligamentosas de la rodilla.·Importante evaluación vascular y nerviosa.

Examen físico·Distorsión importante de la anatomía de la rodilla. ·El diagnóstico es aparente.

Exámenes →RadiologíaTratamiento·Reducción urgente, para evitar mayor daño de partes blandas, lesión vascular y nerviosa.·Valva yeso tipo rodillera más analgésicos EV.·Derivar a traumatólogo Urgente.

c) Lesiones del aparato extensor (cuádriceps , rotula y tendón rotuliano)

a. Ruptura tendón cuádriceps femoral.

b. Ruptura Tendón patelar. c. Fractura de rotula.

Examen de aparato extensor: La extensión de la pierna no debería producir dolor. Aquí estamos examinando el cuádriceps, la rótula y el tendón.

14

a) Ruptura cuádriceps femoral Mecanismo:· Contracción violenta de los cuádriceps femoral.· Ruptura por arma cortante o accidente de tránsito. · Caída con la rodilla en flexión. Examen físico·Defecto palpable a nivel de tendón.·Dolor en palpación o movilidad de rodilla.·Perdida de la extensión de rodilla, se mantiene en flexión.·En posición supina no puede levantar la pierna.

b) Ruptura tendón patelarMecanismo:·Contracción violenta de cuádriceps. ·Caída con rodilla en flexión.

Examen físico·Defecto palpable en el cuerpo de tendón.·Edema pre e infrapatelar.·Perdida de extensión de la rodilla.·Ascenso de patela.Tratamiento ruptura tendón de cuádriceps y rotuliano ·Quirúrgico.·Rodillera de yeso o valva, derivar a traumatólogoc) Fractura de rotula·Mecanismo puede ser directo e indirecto.·Fracturas más frecuente transversales y oblicuas.·Clínica: -Perdida de la extensión de rodilla. -Edema y equimosis de rodilla. -Hemartrosis. -Depresión que indica separación entre los fragmentos.

Radiología·Rx rodilla AP y Lat.Tratamiento·Fracturas no desplazadas: - Rodillera de yeso por 4 semanas.

15

·Fracturas desplazadas: - Valva rodillera, derivar a traumatólogo.

5)Fracturas cóndilos femorales y platillos tibiales

Fractura de cóndilos femorales:La mayoría son de alta energía a excepción de las fracturas en el anciano.La mayoría de las fracturas son por accidentes de tránsito o asociadas a caídas de altura.Lesión vascular es poco frecuente.Es una fractura compleja que se puede presentar de forma intra o extra articular o en combinación.Buscar lesiones asociadas: -Fracturas del acetábulo, cuello femoral, diáfisis femoral, lesiones de ligamentos de la rodilla, lesiones de la meseta tibial y lesiones de tejidos superficiales.

Exámenes: Radiografías: AP y Lat

Fractura platillos tibiales

Causas principales son caídas y atropellos.Historia, para hacer aproximación a mecanismo y nivel de energía involucrado.Alta energía se asocia con: -Compromiso partes blandas (flictenas) -Síndrome compartimental. -Lesiones meniscales o ligamentosas. -Lesiones neurológicas o vasculares.

Clínica:- El paciente está imposibilitado para deambular.- Dolor severo en la rodilla, aumento de volumen local y deformidad variable.- Pueden presentar compromiso vascular o neurológico.- En general las lesiones alrededor de la rodilla son muy evidentes

No quiere que se la aprendan. Pero esta es la más usada.

16

Exámenes:- Radiografía: AP, Lat. y oblicuas.- TAC: clarificar los rasgos de fractura. Es es el mejor examen

Tratamiento fracturas de cóndilos femorales y platillos tibiales- Hospitalización : Inmovilizar al paciente, analgésico ,ver que no tenga

lesiones vasculares o nerviosas y derivar al traumatólogo - Quirúrgico: es el tratamiento de elección

Lesiones de la pierna a) Fractura de pierna ( es una lesión muy frecuente) b) Síndrome compartimental

a) Fractura de pierna:Conocimientos anatómicos importantes: -La tibia, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo en la mitad distal del hueso. -Cara antero interna es subcutánea. -Con frecuencia los traumatismos son violentos y directos, la piel queda contra el plano óseo, duro, subyacente.

Mecanismos de lesión:·Directo: -Es el más frecuente.·Trauma de alta energía: -Accidente automovilístico o motocicleta -Atropellamiento -Caída de altura -Heridas por arma de fuego

17

-Heridas por arma contuso cortante -Accidentes Deportivos (Football)

Epidemiologia:·Fractura de huesos largos más frecuente·Traumatismos de alta energía·Gran incidencia de complicaciones·Son frecuentes las fracturas expuestas·Alta probabilidad de Síndrome compartamental·Lesiones asociadas.

Diagnóstico clínico:·Inspección:

-Impotencia Funcional, Deformidad, Rotación interna del pie, Acortamiento, Edema y Equimosis.

·Palpación: -Dolor al movimiento en el foco de fractura, Movilidad anormal, Crepitos Óseos.

Evaluación Radiológica:·Radiografía AP y Lat. (Debe incluir rodilla y tobillo).

Tratamiento:.Hospitalización. ( siempre , por la gran cantidad de complicaciones que puede tener) ·Inmovilización:

-El paciente debe inmovilizarse con algún tipo de férula en posición anatómica desde el momento de la evaluación inicial evitando así complicaciones e incomodidades para el paciente durante su movilización.

·Ortopédico o quirúrgico

Complicaciones:- Lesión neurovascular- Lesión de partes blandas (expuesta)- Síndrome Compartamental

Lesión neurovascularNo olvidar el examen neurovascular.Cuando exista déficit de pulso o signos de mala perfusión de la extremidad se debe alinear la extremidad a posición anatómica y evaluar nuevamente ya que ocasionalmente se debe a la compresión vascular o la angulación de la arteria resultado de la deformidad.Cuando persiste se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con estudio arteriografico evaluando al paciente en conjunto con cirujano vascular.

Lesión de partes blandas (fractura no expuesta)Clasificación lesión partes blandas:Tscherne:

-C0 Sin lesión partes blandas -C1 Erosiones superficiales -C2 Erosiones profundas y hematomas extensos

18

-C3 Aplastamiento severo, dilaceración muscular, desforramiento severo → debe ser tratada como fractura expuesta.

Fractura expuesta:La pierna en su cara antero interna sólo está recubierta por tegumento cutáneo. Un rasgo oblicuo o helicoidal, con suma frecuencia desgarra la piel como un cuchillo.Fractura de pierna es frecuente que sea expuesta.Clasificación de Gustilo y Anderson: Tipo I, Tipo II y Tipo IIIPilares del tratamiento:

-Antibioterapia precoz -Aseo quirúrgico precoz -Inmovilización

Síndrome compartamentalEs el conjunto de signos y síntomas que se producen cuando aumenta la presión dentro de un compartimiento muscular. El aumento de presión es debido a edema.En la pierna existen cuatro compartimientos:

-Compartimiento anterior -Compartimiento lateral -Compartimiento posterior profundo -Compartimiento posterior superficial

Cuatro compartimentos cerrados:

Al producirse edema de un compartimiento aumenta la presión, lo cual inicialmente impide el drenaje venoso y, finalmente, impide también el flujo arterial, produciéndose isquemia tisular que genera más edema, cerrándose así un grave círculo vicioso.Si la presión en el compartimiento no es liberada, se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas, con severas secuelas tardías: déficit funcional, contractura y deformidad de la extremidad comprometida.En la pierna el compartimiento más frecuentemente comprometido es el anterior seguido del lateral, posterior profundo y superficial.* Cuando un paciente tiene un dolor muy grande que no concuerda con la gravedad de la lesión , siempre pensar en un sd compartimental.

Causas:

19

- Las fracturas que más frecuentemente se asocian a síndrome compartamental son las de antebrazo, supracondíleas humerales y diáfisis tibial ( 7-10% de fractura expuestas de pierna). - Yesos apretados - Exposición al frio - Quemaduras - Trauma Vascular: especialmente cuando se acompaña de compromiso severo de tejidos blandos.

Clínica:- Dolor: es el principal síntoma, el dolor es desproporcionando a la lesión inicial y que no responde a la elevación de la extremidad ni a analgésicos.- Tumefacción: el aspecto externo de la región es tumefacto, tenso a la palpación. La piel a veces aparece brillante.- Parestesias o hipoestesia: distal al compartimiento afectado.- Paresia: debido a una afectación del nervio y/o a la isquemia.- Pulsos: pulsos periféricos presentes pero disminuidos.

Tratamiento:- Fasciotomía : consiste en abrir todas las fascias que recubren los compartimientos. Se

liberan los compartimentos.

Lesiones de tobillo

1.- Esguince de tobillo:Anatomía tobillo: El tobillo es una articulación compleja formada por el astrágalo y los extremos distales de la tibia y peroné. La superficie articular de la tibia se denomina pilón, que junto al maléolo externo por lateral forma la mortaja que calza con el astrágalo.La estabilidad del tobillo esta dada por la configuración de la mortaja y por los ligamentos asociados.

20

Estos ligamentos se dividen en tres grandes grupos: (aprender de forma sencilla, Siempre pregunta esto)

· Ligamentos de la sindesmosis. · Complejo ligamentario colateral medial. · Complejo ligamentario colateral lateral.

Los extremos inferiores de la tibia y el peroné forman una sindesmosis cuyos componentes son: · Ligamento tibioperoneo anterior · Ligamento tibioperoneo posterior (el más resistente) · Ligamento transverso inferior · Membrana interósea.

El complejo colateral lateral se compone de: · Ligamento peroneoastragalino anterior : es el mas se compromete en los esguinces de tobillo. · Ligamento peroneoastragalino posterior · Ligamento peroneocalcáneo.

El complejo colateral medial, formado por: · El ligamento deltoídeo superficial y profundo (este es el más resistente).

Clasificación:- Grado I : esguince leve, que corresponde a distensión ligamentosa.- Grado II : esguince moderado, que corresponde a una ruptura parcial del ligamento.- Grado III : esguince grave, que corresponde a una ruptura ligamentosa completa.

21

Mecanismo de lesión:

Inversión o eversión forzada. Son más frecuentes las lesiones externas debido a que la torsión más factible es en varo, ya que el maléolo peroneo es más largo y el potente ligamento deltoídeo impide el valgo.Si ocurre una lesión, los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el desplazamiento continua, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y este se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea ( lo más frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en la radiografía.

Clínica:- Antecedentes: suele haber historia de inversión o eversión de tobillo.- Dolor espontaneo: generalmente intenso que se exacerba con movimientos o al caminar.

Es intenso a la presión del sitio de lesión.- Aumento volumen rápido y progresivo.- Equimosis tardías submaleolares que pueden descender por el borde interno o externo del

pie.- Impotencia funcional.- Pruebas :

Sobrecarga en inversión: bostezo lateral (ruptura de peroneocalcaneo). Cajón anterior: inestabilidad sagital (ruptura de peroneoastragalino anterior).

Aprender: Reglas de Ottawa, indican que pacientes necesitaran radiografia para descartar lesión osea. Las reglas de Ottawa para lesiones del pie o tobillo son simples, fáciles de emplear y han sido validadas en varios estudios y representan una herramienta clínica atractiva que se compone de los siguientes criterios:

1.- Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos seis centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral (peroneo) o medial (tibial).2.- Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto metatarsiano.3.- Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la exploración física en urgencias.

La presencia de una o más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión ósea.Si aparece cualquiera de las 3 reglas es un paciente ottawa +Radiología:Estudio radiológico: - No es diagnóstico, pero ayuda a descubrir lesiones óseas subyacentes. - Rx anteroposterior y lateral.

Tratamiento: Es principalmente medico Ortopédico: · Grado I : reposo, analgesia y vendaje elástico (no sirve de mucho).

22

· Grado II-III : bota corta reposo por 5 días, luego bota corta con taco por dos semanas, más analgésicos. Retiro yeso e iniciar FKT. En deportistas no es habitual el uso de inmovilización. Quirúrgico: En esguince grado III con lesión de ligamento peroneo astragalino anterior y peroneo calcáneo; o ligamento deltoideo se realiza sutura del ligamento. Se hace en deportistas con claros signos de inestabilidad.

2.- Fractura tobillo

Generalidades:Definición: perdida de continuidad ósea de la tibia distal y el peroné distal con o son lesión articular- ligamentaria. Mecanismos de baja energíaMecanismos de alta energíaLesión por caída y rotaciónMujeres de edad media y hombres jóvenes.

23

24

Vista de la mortaja: permite ver mejor la sindesmosis y la articulación Tibio-astragalina. El espacio astragalotibial debe ser menor a 4 mm.

Acortamiento del peroné:

Clasificación de Weber: RADIOLOGICA- Tipo A: distales a la sindesmosis- Tipo B: que inician a nivel del plafón tibial, a menudo en espiral en dirección proximal y

que usualmente involucran a la sindesmosis.- Tipo C: proximal a la sindesmosis.

Tratamiento: Casi todas estas fracturas requieren cirugía. La lesión mas complicada es una luxofractura.

- AINES - Férula con tobillo a 90°- Fracturas asiladas de maléolo externo no desplazada y A de Weber : Manejo conservador

con eso suropodalico. - Fractura bimaleolares o equivalentes: RAFI → tratamiento con osteosíntesis, reducción

abierta y fijación interna. - Fracturas trimaleolares: RAFI

Aprender la clasificación de la fractura de tobillo y los esguinces. Aprender las reglas de Ottawa. No le interesa la clasificación de la fractura de pierna, solo quiere que sepamos hacer diagnóstico y sepamos sus complicaciones. No va a preguntar otras clasificaciones, solo que sepamos que existan. Fractura de cadera al revés y al derecho, clasificación y todo.

25