( A c u t e P h y s i o l o g y a n d C h r o n i c H e a l t h

E v a l u a t i o n )

Es uno de los sistemas más utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico.

En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

A P A C H E II

Es un sistema de valoración pronostica de mortalidad que consiste en detectar y tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente.

Se fundamenta: En determinar las alteraciones de variables fisiológicas y parámetros de laboratorio cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de los hospitales.

Variables fisiológicas

Rango elevado Rango Bajo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal (Axial +0.5°C)

Presión arterial media (mmHg)

Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)

Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)

Variables fisiológicas

Rango elevado Rango Bajo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Oxigenación : Elegir a o ba. Si FiO2 0,5 anotar P A-aO2b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

pH arterial (Preferido)HCO3 sérico (venoso mEq/l)

Sodio Sérico (mEq/l)

Potasio Sérico (mEq/l)

Variables fisiológicas

Rango elevado Rango Bajo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Creatinina sérica (mg/dl)Doble puntuación en caso de fallo renal agudo

Hematocrito (%)

Leucocitos (Total/mm3 en miles)

Escala de GlasgowPuntuación=15-Glasgow actual

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)C. Puntuación por enfermedad crónicaPuntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association

Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.

Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

P U N TA J E S O F AP U N TA J E S O F A( M O N I T O R I Z A C I ÒN D E ( M O N I T O R I Z A C I ÒN D E S E C U E N C I A D E F A L L A S E C U E N C I A D E F A L L A

O R G A N I C A )O R G A N I C A )

Este score evalúa morbilidad, tiene una finalidad descriptiva, es simple, fácil de calcular e individualiza el grado de disfunción orgánica de forma cuantitativa obtenida periódicamente, por intermedio del estudio de seis órganos.

De todos los scores existentes, el SOFA es uno de los más utilizados en el mundo a la hora de evaluar la existencia del sDOM.

Desarrollan criterios en base a la Desarrollan criterios en base a la insuficiencia de insuficiencia de sistemas orgánicos.sistemas orgánicos.

Tiene una buena correlación de los sistemas que Tiene una buena correlación de los sistemas que no no están comprendidos en los demás criteriosestán comprendidos en los demás criterios con la con la gravedad y mortalidad. gravedad y mortalidad.

Este sistema permite realizarlo repetitivamente a lo Este sistema permite realizarlo repetitivamente a lo largo de la evolución.largo de la evolución.

CRITERIOS DE TRA N Y CUES TA

PA media igual o menor a 60PA media igual o menor a 60 Necesidad de vasoactivos para mantener Necesidad de vasoactivos para mantener

PA > 100mmHgPA > 100mmHg Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca a 50 latidos a 50 latidos

minutosminutos TaquicardiaTaquicardia Fibrilación ventricularFibrilación ventricular Paro cardíacoParo cardíaco

Frecuencia respiratoria menor o igual 5 Frecuencia respiratoria menor o igual 5 por minuto o mayor o igual a 50 por por minuto o mayor o igual a 50 por minutominuto

Ventilación mecánica por tres días o másVentilación mecánica por tres días o más Fracción de Oxígeno inspirado ( FiO2 ) Fracción de Oxígeno inspirado ( FiO2 )

mayor 0.4mayor 0.4 Presión positiva al final de la espiración Presión positiva al final de la espiración

mayor 5 mmHgmayor 5 mmHg

Creatinina en suero mayor o igual 3.5 Creatinina en suero mayor o igual 3.5 mg / dl (280 uml / Lmg / dl (280 uml / L

DiálisisDiálisis UltrafiltraciónUltrafiltración

Escala Glasgow menor o igual a 6 ( en Escala Glasgow menor o igual a 6 ( en

ausencia de sedación)ausencia de sedación)

Hematocrito igual o menor a 20% Hematocrito igual o menor a 20% Recuento de leucocitos menor o igual a Recuento de leucocitos menor o igual a

300 ul300 ul Coagulación intravascular diseminadaCoagulación intravascular diseminada

Bilirrubina total mayor o igual a 3mg / dlBilirrubina total mayor o igual a 3mg / dl ( en ausencia de hemólisis)( en ausencia de hemólisis) AST mayor 100 U / LitroAST mayor 100 U / Litro

Ulceras de estrésUlceras de estrés Trasfusiones más de dos unidades de Trasfusiones más de dos unidades de

sangre / 24 hrs.sangre / 24 hrs. Colecistitis acalculosa o enterocolitis Colecistitis acalculosa o enterocolitis

necrosante necrosante Perforación intestinalPerforación intestinal

CRITERIOS DE GRAVEDAD

ES A CA L A DE GRA V EDA D DE RA NS ON

B la m e y 1 9 8 4

Numero de factores presentes Porcentaje de Pancreatitis Aguda Biliar

0 51 42 553 864 955 100Elementos del Escore:Sexo femeninoEdad > 50 añosALAT > dos veces de lo normalFosfatasa Alcalina > 2,5 veces de lo normalAmilasemia > de 13 veces el valor normal

M c M a h o n 1 9 8 0

2) Volumen de liquido libre > de 10 ml

2) Líquido libre de color castaña

3) Liquido de drenaje del lavado peritoneal de color oscuro (té)

Ataque severo = 1 o mas de estas tres características

Este sistema incluye parámetros clínicos y auxiliares que se correlacionan con los criterios de Ranson. La presencia de uno o más de estos parámetros con criterios positivos implican la presencia de forma severa o grave de la enfermedad

M ODEL O DE B A NK Y WIS E

Bank & Wise 1981

1) F. Cardiaca- Shock, Taquicardia > 130 cpm, arritmias o alteraciones en el ECG.2) F. Pulmonar-Disnea, Estertores, Pao2 < 60 mmhg, SDRA

3) F. Renal- Diuresis < 50 ml/hr, aumento nitrógeno ureico y/o creatinina4) F. Metabólica- Calcio bajo o disminuyendo, Ph bajo o disminuyendo, caída de albúmina

5) F. Hematológica-Caída del HTO, CID (plaquetas bajas, productos degradación de fibrina 6) F. Neurológicas- Irritabilidad, confusión o elementos focales

7) Evidencias de Pancreatitis Hemorrágica- Signos Grau Turner-Cullen, punción o lavado peritoneal hemorrágico, irritación peritoneal, distendido o íleo severo.

Ningún elemento = Mortalidad 2 % Uno o mas elementos = mortalidad 56 %

C o o p e r 1 9 8 2

1) Hipotensión- PA Sistólica < 100 mmhg2) Hipocalcemia- Calcio sérico corregido < 8 mg/dl

3) Hipoxemia-Pao2 < 60 mmhg4) Presencia de > 10 ml o líquido de drenaje en la paracentesis oscuro

Ningún elemento = mortalidad 3 % Uno o mas elementos = mortalidad 43 %

ADMISIÓN1) FC > 100 cpm2) PA diastólica < 80 mmhg3) Hematocrito < 45 %

4) Plaquetas < 250.000 mm35) TAP < 75 %6) Pao2 < 65 mmhg7) pH < 7,428) Albúmina < 4,0 g/dl

9) Calcio sérico < 8,0 mg/dl10) Nitrógeno ureico > 48 mg/dl11) Colesterol < 195 mg/dl

4 o mas elementos > 50 % de desarrollar complicaciones. Todos los pacientes que fallecieron y el 80 % de los que desarrollaron complicaciones presentaron al ingreso 4 o mas criterios

S chuppisser 1 9 8 4

Navarro 1 9 8 7

1) APACHE II > 11 en las primeras 24 horas2) Lavado peritoneal con liquido oscuro3) Instalación de MODS( multiple organ disfunction syndrome) en las primeras 24-48 horas

Signos de mal pronostico acompañados de alta probabilidad de muerte.

Criterio de severidadTomográfica

El método por imágenes de elección para predecir severidad en PA.

Casi un 100 % de sensibilidad para diagnosticar necrosis pancreática entre el 4 y 10 día de iniciado el cuadro.

Se combinan, las alteraciones pancreáticas y peripancreáticas en la TC convencional, con la presencia y magnitud de la necrosis determinadas por la TC dinámica.

CRITERIOS DE B A L TA ZA R

CUADRO 5.:CRITERIOS DE SEVERIDAD DE BALTHAZAR-RANSON PARA TC

A.- Páncreas normal. B.- Agrandamiento focal o difuso del páncreas. C- Anormalidades del páncreas asociadas con cambios leves

peripancreáticos. D.- Más colección liquida única, usualmente en el espacio

para-renal anterior. E.- Más 2 o más colecciones próximas al páncreas.

TC demostrando un páncreas de tamaño normal con impregnación homogénea en paciente con clínica de PA. Balthazar grado A. Indice de severidad bajo (0 punto)

Páncreas aumentado de tamaño a nivel de cuerpo y cola con alteraciones intrínsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancreática. Necrosis mayor al 50% a nivel de cuerpo y cola. Balthazar grado C. Indice de severidad: alto (8 puntos).

Mujer de 63 años con gran colección en cuerpo y cola del páncreas e importante presencia de gas en su interior. Balthazar grado E. Esta paciente requirió cirugía.

Mujer de 35 años con colección única mal definida Balthazar grado D. Necrosis pancreática mayor al 50%. Indice de severidad alto (9 puntos).