6 Dolor Torcico4506

8/15/2019 6 Dolor Torcico4506

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EXPOSITOR

ES

URBINA AZABACHE, CARLOS ENRIQUE URBINA AZABACHE, CARLOS ENRIQUE

URIBE HIDALGO, FADIA KARINAURIBE HIDALGO, FADIA KARINA

VARGAS AGUILAR, MITSI MAGLESI VARGAS AGUILAR, MITSI MAGLESI

VÁSQUEZ ZELADA, CINTHYA ELIZABETH VÁSQUEZ ZELADA, CINTHYA ELIZABETH

VÁSQUEZ ADRIANSEN, GLENN VÁSQUEZ ADRIANSEN, GLENN

ASESOR

VERASTEGUI RUBIO, ELMER ANDREVERASTEGUI RUBIO, ELMER ANDRE



Hospitalariosestimándose en el 5 a

7% de la demandaasistencial

El dolor torácicoes la segundacausa deconsulta en la

mayora de losser!icios deurgencia



"a proporci#n de pacientes $ue

se ospitali&an por dolortorácico llega en Europa astaun '(%) datos en EE*++*



Su causa es !ariada al

igual $ue susintomatologa

El dolor torácicorepresenta undesa,o para el

pro,esional m-dico

El diagn#sticodi,erencial se e.tiendea los trastornos $uea,ectan a todos los#rganos del t#ra. y el

a/domen

cuyas indicacionespron#sticas pueden!ariar desde muy/enignas astapeligrosas para la !ida*



0uando no se diagnostican trastornospotencialmente tan gra!es como1

puede so/re!enircomplicaciones muygra!es incluso lamuerte*



DEFINICIÓN

En un sentidoamplio el dolortorácico

Se de2ne comotoda sensaci#nálgida locali&ada

en la &onacomprendida entredia,ragma y la /asedel cuello*

3)4% de los pacientes$ue acuden aemergencia lo acen pordolor torácico*



6% son ingresadoscon la sospeca de

$ue la etiologa deldolor es de origencardaco*

El dolor torácicopuede tener su

origen en losdi!ersos teidos dela pared torácica yen las estructura

intratorácicas*



"as causan sonmucas para lasdi,erentesestructuras*

8ucas estructurastorácicas generandolor con la misma

locali&aci#n dado $uela iner!aci#ncorresponde al mismosegmento espinal 9:)0') 0;*

El diagn#stico dedolor torácico

presenta di2cultadya $ue ay $uediscernir entre eldolor somático o

!isceral*



DOLORDOLORTORÁCICOTORÁCICO

De origenDe origencardiacocardiaco



CausaCausaIsquémicaIsquémica



ETIOPATOGENIA

Aterosclerosis

En,ermedadcoronaria

:emanda

Aporte de O'

0am/io P*A0am/io <*0

"esi#n ,sicaespasmo

Hipertro2a:ilataci#n

Ta$uicardia

HTPulmonarAnemia

=ecesidad

de O'

causa

IS!E"IS!E"

IAIA

mani2esta

:olorOpresi#n

8alestar

transitorio

ANGINAANGINA

Puede ser

Esta/le oInesta/le

Se da en

Reposo) estr-sy>o acti!idad

demanda ? o,erta



Retroesternal) emit#ra. i&$uierdo)irradiado so/re todo a /ra&o i&$uierdo)ante/ra&o) mu@eca y mano i&$uierdatam/i-n al cuello) mand/ula y>o espalda

•

CARACTERISTICASSIGNOSIGNO

DEDELE#INELE#INE

!$ICACIÓN E!$ICACIÓN EIRRADIACIÓNIRRADIACIÓN



• 0onstricti!o) opresi!o) tension) comosensaci#n de peso y progresi!o*

• A8 y :B sienten pesade& o adormecimiento

• Suele ser /re!e en general menos de C(minutos

• :iscreta a mediana) so/retodo uni,orme)puede aumentar asta alcan&ar una meseta

TIPOTIPO

D!RACIÓND!RACIÓN

INTENSIDADINTENSIDAD



Reposo ,sico y emocional•8anio/ra de Dalsal!a•8asae carotdeo

FACTORES !EFACTORES !E

ALI#IANALI#IAN



=áuseas) !#mitos) disnea) ,atiga) sudoraci#n)palpitaciones) mareos

•8areos) disnea de es,uer&o

SIGNOS ACO"PA%ANTESSIGNOS ACO"PA%ANTES

SIGNOSSIGNOSE!I#ALENTESE!I#ALENTES



TIPOS

A=I=A I=ESTAB"E

A=I=A PRI=F8ETA"

C*G Surge durante el reposo 9 de C(min;

'*G Es intensa y su comien&o es reciente

6*G Su per2l es de intensi2caci#nconstante9in crecendo;

C o

Es la angina epis#dica en reposo*+sualmente ocurre durante la noce)y empeora temprano en la ma@ana*

En la Angina de es,uer&o se dan !ariassituaciones1 Angina inicial Angina de progresi!aAngina esta/le

Relacionada conespasmo de las

coronarias

SanasAlteradas =o estenosantes



ANA"NESIS

• Factores de riesgo cardiovascular:O/esidad) HTA) ipercolesterolemia),umador) :8) Arteriopata peri,-rica*

• Antecedentes personales*

•

Antecedentes ,amiliares*

• Tipo de dolor1 Inicio) 0alidad) "ocali&aci#n):uraci#n) Irradiaci#n) 0lnica acompa@ante



• Estado general• 0onstantes 9 P*A T <*0 <*R*;*• Inspecci#n cutáneaGmucosa*• Auscultaci#n cardiaca• Auscultaci#n respiratoria• Palpaci#n a/dominal

A& e'amen ()sico ***E'aminamos+



E,A"ENESCO"PLE"ENTARIOS

C*G E*J**

'*G R. de tora.*

6*G Estudio de "a/oratorio

4*G Ergometra



E-G

Onda T negati!ade ramassim-tricas

A=I=AESTAB"E

A=I=AI=ESTAB"E

a; Ele!aci#n del segmento ST)con onda T negati!asim-trica*

/; :epresi#n del segmento ST*

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.gval.com/ekg.gif&imgrefurl=http://www.gval.com/spring2000.htm&h=253&w=250&sz=12&tbnid=Mz_S0YBqBgUJ:&tbnh=105&tbnw=104&start=30&prev=/images?q=ekg&start=20&hl=es&lr=&sa=N



La.ora/orio

Sangre

"pidos

lucosa0reatinaHtErgome/r)

a

Estudia respuestaclnica yelectrocardiogra,a a

un eercicioprogramado!igilan

EJSintomas

PA

:epresi#n plana de ST8olestia cardiaca) ,atiga) mareos)etc

PS superior a C(mmHg

:ura mas de (*(3s

Orina



CausaCausaIsquémicaIsquémica

ETIOPATOGENIA



DX

C*G Onda de necrosis en el E0

'*G Ele!aci#n de la creatincinasa

6*G <racci#n 8B o compro/aci#nisot#pica

7 de cadaC*(((

a/itantes)pro!ocandomás del '5 %del total de

muertes de lapo/laci#n*

=ecrosis Per,usi#n O/strucci#ncompleta sK/ita de

las arteriascoronarias

Placaateroscler#ticaLm/olos de las

coronarias Trom/osis coronariaEspasmo coronario

INFARTINFARTOO

ETIOPATOGENIA

55 M 5 a@



CARACTERISTICAS



.

E-G

a) Cuatro primeras horas: elevación delsegmento ST.

b) A los 4 días: aparición de ondas Q y ondasT negativas

c) A las 4 semanas: normaliación del

I=<ARTO A"8IO0AR:IO



EN0I"ASCARDIACAS



Causa NoCausa NoIsquémicaIsquémica

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.valleyhealth.com/images/image_popup/ans7_pericardialeffusion.jpg&imgrefurl=http://www.valleyhealth.com/Health_Library/mayo_catlinks.asp?navid=21&sp=552&h=320&w=400&sz=13&hl=es&start=3&tbnid=TVmPNOROTdto-M:&tbnh=99&tbnw=124&prev=/images?q=pericarditis+&gbv=2&svnum=10&hl=es&sa=G



Proceso inNamatorio $ue a,ecta alpericardio produciendo comoconsecuencia e.udaci#n en su ,ase

aguda $ue puede ser causa deengrosamiento) y 2/rosis de dicamem/rana) lo cual da lugar a una

en,ermedad de curso cr#nico

PERICARDPERICARDITISITIS








IRRADIACIÓN

&uello ' región interescapular, asta el m!sculo trapecio.

CALIDAD. TIPOS DE DOLOR:

leurítico.Isqu*mico (opresio o punzante).

+olor sincrónico con los latidos cardíacos.

DURACIÓN

$aria"le. n general, días.



PERICARDITIS

Factores desencadenantes yara!antes:

-o relacionado con el esfuerzo.

e agraa con la tos

inspiración profunda, deglución.

#umenta con el dec!"ito supino

la rotación del tórax' eleación de los "razos.



FACTORES !E LOSALI#IAN+

"a inclinaci#n acia delante)posici#n genupectoral) decK/itoprono*

Respiraci#n super2cial*

AI=ES) 0orticoesteroides) ác* acetilsaliclico

E,PLORACIÓNF1SICA+

Roce pericárdico

S1NTO"AS ASOCIADOS+

SegKn la etiologa* <e/rcula o

2e/re) disnea*



"O0A"IFA0I= E IRRA:IA0I= :E":O"OR E= "A PERI0AR:ITIS



2ALLA0GOS ECG+ PERICARDITISAG!DA 3 E"$OLIA P!L"ONAR

• E&e4aci5n de&segmen/o ST6es7ecia&men/e en7recordia&es 8 en DI

• De7resi5n de PR enDII6 a#F 87recordia&es

•

Taquicardia

• $a9os 4o&/a9es

• Taquicardia• P 7u&monar• Crecimien/o de

4en/r)cu&o derec:o•

$&oqueo de rama• A&/eraci5n de &a

re7o&ari;aci5n• Pa/r5n S<6=6T=

• ">s (recuen/e es ques5&o :a8 a&/eracionesm)nimas eines7ec)?cas



ANEURIS"A DISECANTE DE LA AORTAANEURIS"A DISECANTE DE LA AORTA

Loca#$%ac$&n:

arte anterior del torax.

In$c$o y E!o#'c$&n:

&omienzo "rusco de dolor incesante

' mu' agudo.

Intens$dad:

xtremadamente eleada, intolera"le

D'rac$&n:

/arga pero aria"le, asta la

resolución del pro"lema (cirugía).



ANE!RIS"A DE LAANE!RIS"A DE LA



ANE!RIS"A DE LAANE!RIS"A DE LAAORTAAORTA

ANEURIS"A DISECANTE DE LA



ANEURIS"A DISECANTE DE LAAORTA



TRO8BOE8BO"IA

P+"8O=AR

•

+na em/olia pulmonar es un coagulode sangre $ue se desarrolla en un!aso sanguneo en cual$uier lugardel cuerpo) se traslada a un arteria

del pulm#n y ,orma una oclusi#n dela arteria

TRO"(OE"(OLIA PUL"ONAR )TEP*



TRO"(OE"(OLIA PUL"ONAR )TEP*

Loca#$%ac$&n:

n región torácica lateral.

m"olia masia (centrotorácico).

Ca#$dad: T$+os de do#or:

#gudo tipo leurítico (infarto pulmonar).

Isqu*mico (similar al coronario): opresio 0

em"olia masia.Mecánico.

Irrad$ac$&n:

Resto del tórax, cuello ' om"ro.

In$c$o y e!o#'c$&n:

Inicio s!"ito.oluciona de forma esta"le.

+isminu'e de forma progresia.

Intens$dad:

"oderada o e#e!ada )e,-o#$a ,as$!a*"oderada o e#e!ada )e,-o#$a ,as$!a*E#e!ada o ,'y e#e!ada )$nartoE#e!ada o ,'y e#e!ada )$narto

+'#,onar*+'#,onar*

TRO"(OE"(OLIA PUL"ONAR



TRO"(OE"(OLIA PUL"ONAR)TEP*

D'rac$&n:

$aria"le. n general de oras a días.

Factores desencadenantes yara!antes:

#ntecedentes de I&&, reposo prolongado

e interención quir!rgica reciente.

/os moimientos respiratorios lo

intensifican

Factores /'e #o a#$!$an:

eg!n el tipo de dolor. # eces cede

con 1xígeno o -2 su"lingual.

S0nto,as y s$nos asoc$ados:

eg!n la intensidad del cuadro.

+isnea, tos, emoptisis, ansiedad,

fe"rícula, taquipnea,

asta ipotensión, soc3 ' muerte s!"ita.

Factores de r$eso:

4actores de riesgo trom"oem"ólico.



5 roducido por $rr$tac$&n de #a +#e'ra +ar$eta#, que

está mu' ricamente inerada ' origina estímulos

dolorosos cuando se alla afectada por procesos

patológicos.5 &ausa:

5 -eumonías 5 #telectasia

5 +errame leural 5 -eumotórax

5 -eoplasias

5 In$c$o: -r'sco

DOLOR PLE!RAL



DERRA"E PLE!RAL

•

El espacio pleural se encuentra entre el pulm#n y lapared torácica y normalmente contiene una capamuy 2na de l$uido $ue sir!e de sistema deacoplamiento*

• +n derrame pleural supone un e.ceso de l$uido en el

espacio pleural*

ETIOLOGIA



ETIOLOGIA• El l$uido pleural se acumula cuando su ,ormaci#n

so/repasa a la a/sorci#n*• Por tanto) un derrame pleural puede aparecer cuando

e.iste un e.ceso de ,ormaci#n de l$uido 9desde lapleura parietal) los espacios intersticiales del pulm#n ola ca!idad peritoneal; o cuando disminuye su retirada

por los lin,áticos*

Derrame 7&eura&en 7u&m5nderec:o*



DERRA"E PLE!RAL



Es la ocu7aci5n de &aca4idad 7&eura& 7or aire)

procedente /ien delpulm#n su/yacente o /iendirectamente desde ele.terior a tra!-s de una

soluci#n de continuidad enla pared torácica*



Este se acompa@a de un do&or /or>cico .rusco6agudo6 disnea /rusca) cese de los mo!imientos

normales del t#ra. en el lado a,ectado)ta$uicardia) pulso d-/il) ipotensi#n) dia,oresis y2e/re) palide&) !-rtigo y ansiedad*

EXA8E=



<QSI0O1

• INSPECCIÓN1 A/om/amiento

• PALPACIÓN1 <r-mito táctil

E.pansi#n torácica*

• PERC!SIÓN1 =otas iperresonantes*

• A!SC!LTACIÓN1 Ruidos respiratorios en ellado a,ectado*



eumo/5ra' en 7u&m5n i;quierd



• Es una in,ecci#n de los al!eolos) la porci#n distal de las i t i l i t ti i d l l #



!as respiratorias y el intersticio del pulm#n) $ue semani2esta por 1

• Aumen/o de& 7eso de dic:o 5rgano*

• Sus/i/uci5n de su /rama es7on9osa norma& 7or;onas de conso&idaci5n*

• Presencia de &eucoci/os6 eri/roci/os 8 ?.rinaden/ro de &os a&4eo&os*



• "os sntomas caractersticos de la neumona sonescalo,ros intensos) producci#n de esputo) 2e/re ele!ada9$ue puede llegar a los 4()5 0;) ce,alea) tos y do&or

/or>cico*

Neumon)aNeumoc5cic

a &o.arin(erior

i;quierda

1



E,A"EN F1SICO

• PALPACIÓN+ <r-mito táctil

• PERC!SIÓN+ 8atide&

• A!SC!LTACIÓN+ Bronco,ona)

pectorilo$ua o ego,ona*



e caracteriza por el co#a+so de# te1$do +'#,onar que impide



e caracteriza por el co#a+so de# te1$do +'#,onar que impideque se produzca el intercam"io respiratorio de dióxido decar"ono ' de oxígeno.

• /a causa principal de la atelectasia es la o"strucción de un "ronquio principal, una de las dos ramificaciones de la tráqueaque conducen directamente a los pulmones. 6am"i*n las íasa*reas peque%as pueden o"struirse.

/ " t ió d i d t ó d id d



• /a o"strucción puede ser consecuencia de un tapón de mucosidad,de un tumor o de un o"7eto aspirado en el "ronquio. 6am"i*n puedeo"struirse el "ronquio a causa de una presión externa, como un

tumor o la dilatación de los ganglios linfáticos.

• /a oclusión rápida con colapso masio ,so"re todo cuando se asociacon infección, produce do#or en e# #ado aectado2 d$snea 'c$anos$s de $n$c$o -r'sco, descenso de la 6#, taquicardia , aumento

de la temperatura ' en ocasiones soc3.



• =eoplasia pulmonar maligna



asociada al á/ito de ,umar)al amianto) ars-nico) /erilio)cromo) productos del

car/#n) #.ido de ierro) gasmosta&a) n$uel) petr#leo)uranio y cloruro de !inilo*

• "os sntomas de cáncer de

pulm#n son1 tos persistente)disnea) esputo purulento osanguinolento) do&or/or>cico y crisis repetidasde /ron$uitis o neumona*

DETECCIÓN 3



DETECCIÓN 3S1NTO"AS

En/re &os s)n/omas m>s (recuen/es es/>n+

G Tos insistente*G :olor en el peco $ue aumenta al respirar*

G P-rdida de peso y apetito*G <alta de aliento*G Respiraci#n adeante o con sil/ido*G Esputos con sangre o coloraci#n roi&a

9Nemas;*G Bron$uitis y neumona ,recuentes*



PROCESOS DIGESTI#OS



PROCESOS DIGESTI#OSCA!SANTES DE DOLOR TORÁCICO

a; Eso,agitisGerniade iato*

/; lcera gástrica

c; lcera duodenal

d; "itiasis /iliar



DOLOR TORACICO DE ORIGEN



ESOFÁGICO

El es#,ago

0ausa más ,recuente de dolortorácico o centrotorácicoe.tracardaco*

:i,cil de di,erenciar decausas cardacas*

Se

puedelocali&ar

epigastrio

regi#n su/.i,oidea

e.tender

por regi#nretroesternal

0on ,recuencia irradia a la espald



ReNuo gastroeso,ágico



ReNuo gastroeso,ágico1



ESOFAGITIS POR

REFL!O

0ausada por el reNuosin eliminar

SegKn el reNuo puedeserP-pticaBiliarAlcalina

:olor retroesternalpro,undo $ue puedeirradiarse a la espalda*



LACERACIÓN 3 ROT!RA



ESOFÁGICA+

0onsecuencia

"ESI= IATROL=I0A

Instrumentaci#n

Traumatismo e.t*

D8ITOS DIO"E=TOS 9 Rotura eso,ágica ;

lcera eso,ágica

0áncer

E=<ER8E:A:ES

:E" ES<AO



Laceraci5nEso(>gica

Sndrome de

8alloryGUeiss*:urante !#mitos e ipo

Es la causa de cercadel 5 por ciento de losepisodios deemorragia de la partealta del tractogastrointestinal*



Ro/uraEso(>gica

:olor de locali&aci#nretroesternal

Se empeora al tragar orespirar

InNamaci#n del teidoen el peco) por ,ueradel estomago y permite$ue el contenidoeso,ágico penetre en elespacio $ue dea lapleura1 derrame pleural



!&cerasPé7/icas

"esiones tipo erosi#n $ueocurren en el teido $ue

recu/re las !sceras uecas

:olor de locali&aci#n

predominantementeepigástrica*

:e larga duraci#n 9oraso das;*

Puede u/icarse un poco



!&ceras

Pé7/icas

Puede u/icarse un pocomás alto y por su carácter

sostenido y de intensidaduni,orme simular anginade peco*

0alma con antiácidos yes recurrente atemporadas*Procedimientosdiagn#sticos1 endoscopiay tránsito con /ario*



:olor normalmente



DOLOR

#ESIC!LAR

intenso y mantenidoSensaci#n de presi#n enepigastrio o ipocondriodereco pero a !eces seirradia a la regi#n retroesternal o escapular)

incluso precordial

0#lico /iliar comien&a/ruscamente puedepersistir con granintensidad 96( min a 5 rs;para ceder de ,orma rápida

o gradual*Antecedente de dispepsiaselecti!a por grasas con dolortipo c#lico /iliar y sensi/ilidaden &ona !esicular inclinanacia en,ermedad /iliar

C!ADRO CO"PARATI#O DE DOLORC!ADRO CO"PARATI#O DE DOLORTORÁCICO DE$IDO BA CA!SATORÁCICO DE$IDO BA CA!SA



TORÁCICO DE$IDO BA CA!SATORÁCICO DE$IDO BA CA!SAGASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

PORCENTAE DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PACIENTES2OSPITALI0ADOS CON DOLOR TORÁCICO AG!DO



Do&or



Psic5geno

:olor su/eti!o sin $ue e.ista lesi#nsigni2cati!a de ninguno de los #rganosinternos

El dolor se locali&a en el ápe. cardiaco y no

en el centro del t#ra.*

se produce asociado a cuadros de ansieda

=o sigue ningKn patr#n2siol#giconi ningKn patr#n anat#micol#gico

Do&or Psic5geno



El dolor no despierta al paciente por la nocepero puede presentarse al le!antarse

Suele a/er un desencadenante

emocional) y presentan sntomas ysignos de ansiedad) depresi#n oneurosis*

Responde de ,orma muy !aria/le a los

tratamientos) en di,erentes ocasiones



HERPES



"os ganglios lin,áticosregionales puedenestar sensi/les o

tume,actos

HERPES

FOSTEREs causado por elmismo !irus $ue

pro!oca la !aricela

Inicia con unesco&or) picor o$uema&#n en un

lugar

determinadoAparecen !esculas

pro,undas) agrupadas)tensas) a lo largo de !as

neurales del tronco)precedidas de dolor

0aractersti



:olor Super2cial) pun&ante o VsordoW )opresi!o8uy locali&ado

Agra!an con tos) inspiraci#n pro,unda ycam/ios posturales*Ali!ian con reposo y analg-sicos*"arga duraci#nDaria/le intensidad*Sntomas asociados 1 Enroecimiento localDesculas cutáneas e!idenciadas al

presionar

0aractersticas



Es una inNamaci#n o lesi#n $uecomprometa los mKsculos del t#ra.

Cos/ocondri/is+ Es unainNamaci#n de una costilla o del

cartlago $ue conecta una costilla

lo cual constituye unacausa comKn de dolor depeco

Simula al dolor de la is$uemia coronaria

FACTORES !E DESENCADENAFACTORES !E DESENCADENA



FACTORES !E DESENCADENA+FACTORES !E DESENCADENA+

Traumatismo en la pared torácica anterior Tos cr#nica

So/re uso de la e.tremidad superior

InNamaciones inespec2cas de lasarticulaciones condroesternales

Se presenta en mueres mayores de 4( a@ospero tam/i-n es una patologa de la in,ancia yadolescencia

:olor se encuentra en la paredanterior del t#ra. $ue se irradia



Palpaci#n de articulaci#na,ectadas produce dolor agudo

CARACTER1STICAS

$ampliamente a la regi#n preesternaly a !eces a la espalda y a/domen

Es VsordoW y continuo

"a presi#n produce dolor

"os cartlagos mayormentea,ectados son el 'do y el 5to sininNaci#n

Sndrome



Teit&eSe trata de una

costocondritis aislada) $uea,ecta al 'do espaciointercostal en el (% y al6ero en el 4(%*

produce una reacci#ninNamatoria del cartlagocostal con una inca&#n!isi/le en la e.ploraci#n

Puede aparecer en1• Traumatismo torácico/rusco• Tos cr#nica• Tra/aos manuales duros•8alnutrici#n

Pun&ada de Tie.er



<recuencia es !aria/lelocali&ado en el /orde esternal

i&$uierdo

:olor tipicamente /re!e de iniciosu/ito y penetrante

Aparece en reposo y con es,uer&o le!e

SINDRO"ESINDRO"EESTERNOCLA#IC!LARESTERNOCLA#IC!LAR



ESTERNOCLA#IC!LARESTERNOCLA#IC!LAR

Puede presentarse en,orma aguda como1

:olor de cuello:olor de /ra&o

:olor de om/ro

:olor de tora.

Puede presentarseen ,orma cr#nicacomo1

0on periodos dereagudi&aciones

periodos deremisiones

InNamacion de la regi#n esternocla!icular inNamaci#n de las cla!culas

Suelemani,estarse1

Sndrome de la costilladesli&ante

0 d po



Aumento de m#!** :e 3) Y C(

costillas

0ausado

Se piensa $ue es causado por lade/ilidad del teido 2/roso

Puede ocurrirtras untraumatismo

Es mas ,recuente enadultos medios yni@os

=o es dolorosa alapalpaci#n super2cial

por

6 Dolor Torcico4506

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