La Concepción de:- Normal idad.- Salud.- Enfermedad Mental .

Diagnostico:- C ie-10.- DSM-IV.

Normalidad

Como SaludAusencia de síntomas y un estado razonable defuncionamiento psicofísico.

“Normalidad”

Como UtopíaLa persona normal sería la persona ideal, en dondesupone un autoconocimiento cabal, sin traumas.

Bajo este concepto se justifican las psicoterapiasprolongadas, en donde se busca reestructurar lapersonalidad, para ello el paciente debe adquirirconocimientos teóricos para desde allí autoconocerse.

“Normalidad”

Como PromedioEmpleada en estudios normativos de la conducta (lo quela mayoría de ciertas personas hacen en ciertassituaciones en determinados contextos) y con ello tratarde predecir o normatizar los actos. La normalidadconcebida desde una estadística.

“Normalidad”

Como ProcesoEs el resultado de la interactuación de sistemas, quecambian en el tiempo y espacio y requieren de unacapacidad adaptativa, conforme evoluciona la persona.

Por lo tanto, la persona que en el tiempo pueda cambiarsegún las exigencias contextuales son consideradasnormales, o sea posee una función adaptativa.

La normalidad no es innata, sino que debe adquirirse ymantenerse, con lo cual se entiende la importancia delaprendizaje.

“Normalidad”

«Paciente de 23 años, no posee síntomas físicos al ingreso, sinembargo realiza movimientos estereotipados ante unasituación ansiogina, los cuales no son esperables para unapersona de su edad y en el contexto en el que se desenvuelve.

Consultado sobre el inicio de esta conducta, afirma quecomenzó en su infancia, al enterarse del fallecimiento delpadre (una puñalada en una gresca callejera)

Objetivo del tratamiento: remisión de la estereotipia.

Medios: Formación del paciente en el modelo terapéutico, yremisión del hecho traumático generador, o Reeducación delsíntoma, adquiriendo y manteniendo una conductafuncional, propiciando la adaptación.»

“Normalidad” Ejemplo

«Paciente de 23 años, no posee síntomas físicos al ingreso, sinembargo realiza movimientos estereotipados ante unasituación ansiogina, los cuales no son esperables para unapersona de su edad y en el contexto en el que se desenvuelve.

Consultado sobre el inicio de esta conducta, afirma quecomenzó en su infancia, al enterarse del fallecimiento delpadre (una puñalada en una gresca callejera)

Objetivo del tratamiento: remisión de la estereotipia.

Medios: Formación del paciente en el modelo terapéutico, yremisión del hecho traumático generador, o Reeducación delsíntoma, adquiriendo y manteniendo una conductafuncional, propiciando la adaptación.»

“Normalidad” Ejemplo

Salud

Paradigma del Equilibrio de los Humores Corporales

En la edad media, la salud era sinónimo de unequilibrio entre los humores (sangre, bilis amarilla,bilis negra, flema).Cuando este equilibrio se perdía, se producía laenfermedad. El tratamiento se basaba en sangrías,diuréticos, infusiones, etc.

Salud

Salud

Paradigma del Equilibrio de los Humores Corporales

Paradigma Mecanicista de la Salud como adaptación al medio

Surge con la industrialización, por lo tanto seconsidera al cuerpo como una máquina que debeadaptarse al medio como expresión de salud.El tratamiento incluía fármacos, compensaciónalimentaria, extirpación de las partes inservibles, etc.Fueron surgiendo las especialidades médicas paracurar las partes de la «maquina».Esta modalidad subsiste en la actualidad, o sea el dever las partes y no la completitud de una persona.

Salud

Paradigma de la Multicausalidad

En los últimos años, se observa una sustitución delmodelo de monocausalidad por el de multicausalidadcomo explicación de la salud.El modelo acepta la capacidad genética potencial(para la salud y enfermedad) que es activada odeprimida por factores ecológicos y sociales (elcontexto).Este modelo dio lugar a los equipos de salud.Este equipo con distintas miradas debe tener unlenguaje común.

Salud

Salud Mental

Salud Mental

Modelo Demonológico

Antigüedad y edad media, la conducta alterada al no sercomprendida se le atribuía demonios o espíritus queposeían a las personas.

Con tal diagnostico, el tratamiento consistía en realizardesde exorcismos hasta la hoguera.

Salud Mental

Modelo Biológico Médico

El modelo médico de la enfermedad, al trasladarse alcampo de la salud mental, los trastornos mentales pasana ser vistos como análogos a los de la enfermedad física.

Por lo tanto, los tratamientos incluyen a las curas desueño, psicocirugía y farmacoterapia.

Se preocupará por el diagnóstico, para definir el malestardel sujeto y con ello hallar el fármaco que lo cure, casi enindependencia de la persona, sus hábitos, emociones,etc.

Salud Mental

Modelo Biológico Médico

El rol del psicólogo en este modelo se limitó a la de serauxiliar de la psiquiatría, con la tarea de colaborar en eldiagnóstico.

Salud MentalModelo Intrapsiquico

Desplaza la importancia de lo orgánico a lo psíquico(continuando con el dualismo), en este sentido laenfermedad esta ligada a causas inconscientes,adquiridas en la primera infancia, los síntomas sonexpresiones resultantes de este proceso.

Por lo tanto se debe tratar lo inconsciente (la causa) y nolos síntomas observados.

Postergando el alivio sintomático y prolongando eltratamiento.

Salud Mental

Modelo Socio-Cultural

Enfatiza lo social ecológico por sobre lo orgánico eindividual.

Este modelo encontró adeptos en las ciencias socialesque adviertieron de la influencia de lo cultural y socialsobre la enfermedad mental.

Si bien, es un modelo que paulatinamente fue perdiendoauge, su importancia radica en que instauró la necesidadde tener en cuenta las consideraciones sociales yculturales de la enfermedad mental.

Salud MentalModelo del Aprendizaje

La enfermedad como un aprendizaje, en el queintervienen muchos factores condicionantes (sociales,cognitivos, biológicos, etc.).Lo cual es coherente con el paradigma demulticausalidad de la salud, y al igual que éste, sostieneque el mecanismo de adquisición de enfermedad es elmismo que el de la salud, o sea el aprendizaje (laexcepción sería lo genético y las lesiones).Se trabaja no solo sobre el síntoma, sino sobre elcomportamiento como expresión funcional de procesoscognitivos, biológicos y emocionales que se desarrollanen un contexto.

Salud MentalModelo del Aprendizaje

No descuida el análisis del contexto (conductismo), perocon las nuevas teorías de aprendizaje no considera a lapersona como mero mecánico que responde a unestimulo del ambiente, sino como un sujeto que atiendeal significado que le otorga a estos eventos y no a losestímulos en si mismos.

En este sentido, el síntoma es una conducta aprendidaque beneficia (o benefició) a corto plazo solamente.

Modelos

DemonológicoBiológico-

MédicoIntrapsíquico Aprendizaje

Atribución/

Intervención

Demonios -Espíritus

/Exorcismo -

hoguera

Diagnostica/

Farmacología-psicocirugía

Búsqueda del trauma

/reestructuración

reinterpretando el mismo

Conducta aprendida en un contexto

/Reaprendizajede conducta

adaptada

Salud MentalJoven (12) introduce a martillazos un clavo en el

cráneo de un niño (3)

Ejemplo

La psicoterapia cognitivo-conductual parte delconcepto de normalidad como Proceso, ya queconsidera la capacidad de la persona para el cambiocomo indicador de normalidad.

Y se inscribe en el Modelo de Aprendizaje paraexplicar la enfermedad mental, en donde el síntoma yel trastorno es tomado como consecuencia de unahistoria de aprendizaje.

Del mismo modo, se encuentra dentro delParadigma de la Multicausalidad en salud,siendo una multiplicidad de factores los quecondicionan la salud y enfermedad.

Normalidad, Salud y Salud Mental en P.C.C.

Es por ello que se justifica que las intervencionessean sobre la base de resultados de evaluacionesmultiaxiales (o sea tratando de abarcar todas lasáreas posibles).

Por lo cual, para cumplimentar un diagnosticoabarcador y exhaustivo se hace uso referencial de lasclasificaciones internacionales de los trastornosmentales.

Normalidad, Salud y Salud Mental en P.C.C.

Diagnóstico

Categorial Dimensional

DSM-IV CIE-10

Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

CIE La CIE fue publicada por la Organización Mundial de

la Salud. Se utiliza a nivel internacional para finesestadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad.

Este sistema está diseñado para promover lacomparación internacional de la recolección,procesamiento, clasificación y presentación de estasestadísticas.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE),en su 6ª edición, por primera vez incluyó un apartadosobre trastornos mentales.

CIE1 (F00-F09) Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornossintomáticos

2 (F10-F19) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumode psicotrópicos

3 (F20-29) Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes

4 (F30-39) Trastornos del humor (afectivos)

5 (F40-49) Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés ytrastornos somatomorfos

6 (F50-59) Síndromes del comportamiento asociados con alteracionesfisiológicas y factores físicos

7 (F60-69) Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos

8 (F70-79) Retraso mental

9 (F80-89) Trastornos del desarrollo psicológico

10 (F90-F98) Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecenhabitualmente en la niñez o en la adolescencia

11 (F99) Trastornos mentales sin especificar

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

DSM

DSM En 1952 surge la primera edición, DSM-I, como una

variante del CIE-6. Debido a la inconformidad de lacomunidad con estos desarrollos (tanto del DSM como delCIE), se fueron generando nuevas versiones de cada uno.Actualmente el DSM publicó la versión del DSM-V y el CIEutiliza la versión CIE-10.

El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con unametodología descriptiva, con el objetivo de mejorar lacomunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y declínicos en general con investigadores.

No tiene la pretensión de proponer líneas de tratamientofarmacológico o psicoterapéutico, como tampoco deadscribirse a una teoría o corriente específica dentro dela psicología o de la psiquiatría.

DSM-IV Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debidos a enfermedad médica Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueño Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Trastornos de la personalidad Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

DSM-IVTrastornos de ansiedad

- trastorno de angustia sin agorafobia

- agorafobia sin historia de trastorno de angustia

- fobia específica

- fobia social

- trastorno obsesivo-compulsivo

- trastorno por estrés postraumático

- trastorno por estrés agudo

- trastorno de ansiedad generalizada

- trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

- trastorno de ansiedad inducido por sustancias

- trastorno de ansiedad no especificado

DSM-IVTipos de información que aparecen en el texto de

DSM-IV en cada trastorno

- Características diagnósticas (criterios para el diagnóstico).- Subtipos y/o especificaciones.- Procedimiento de tipificación.- Síntomas y trastornos asociados

- Características descriptivas y trastornos mentales asociados- Hallazgos de laboratorio- Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas

- Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo.- Prevalencia.- Curso.- Patrón familiar.- Diagnóstico diferencial.

DSM-IVCriterios para el diagnóstico deF40.2 Fobia específica [300.29]A. Temor acusado y persistente que es excesivo oirracional, desencadenado por la presencia oanticipación de un objeto o situación específicos(p. ej., volar, precipicios, animales, administraciónde inyecciones, visión de sangre).B. La exposición al estímulo fóbico provoca casiinvariablemente una respuesta inmediata deansiedad, que puede tomar la forma de una crisisde angustia situacional o más o menosrelacionada con una situación determinada.C. La persona reconoce que este miedo es excesivoo irracional.D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o sesoportan a costa de una intensa ansiedad omalestar.E. Los comportamientos de evitación, laanticipación ansiosa, o el malestar provocadospor la(s) situación(es) temida(s) interfierenacusadamente con la rutina normal de la persona,con las relaciones laborales (o académicas) osociales, o bien provocan un malestarclínicamente significativo.F. En los menores de 18 años la duración de estossíntomas debe haber sido de 6 meses comomínimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o loscomportamientos de evitación fóbica asociados aobjetos o situaciones específicos no puedenexplicarse mejor por la presencia de otro trastornomental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en unindividuo con ideas obsesivas de contaminación),trastorno por estrés postraumático (p. ej.,evitación de estímulos relacionados con unacontecimiento altamente estresante), trastornode ansiedad por separación (p. ej., evitación de ira la escuela), fobia social (p. ej., evitación desituaciones sociales por miedo a que resultenembarazosas), trastorno de angustia conagorafobia, o agorafobia sin historia de trastornode angustia.Especificar tipo:Tipo animalTipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)Tipo sangre-inyecciones-dañoTipo situacional (p. ej., aviones, ascensores,recintos cerrados)Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situacionesque pueden provocar atragantamiento, vómito oadquisición de una enfermedad; en los niños,evitación de sonidos intensos o personasdisfrazadas)

Ejemplo

Diagnóstico

Categorial Dimensional

DSM-IV CIE-10

Criterios Específicos

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno delos cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudaral clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción deresultados. En la clasificación multiaxial se incluyen cinco ejes:

Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto deatención clínica

Eje II: Trastornos de la personalidad / Retraso mental

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluación de la actividad global

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Eje ITrastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (retraso madurativo)Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivosTrastornos mentales debidos a enfermedad médicaTrastornos relacionados con sustanciasEsquizofrenia y otros trastornos psicóticosTrastornos del estado de ánimoTrastornos de ansiedadTrastornos somatomorfosTrastornos facticiosTrastornos disociativosTrastornos sexuales y de la identidad sexualTrastornos de la conducta alimentariaTrastornos del sueñoTrastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartadosTrastornos adaptativosTrastornos de la personalidadOtros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Eje IITrastorno de la personalidad

Retraso Mental

Trastorno paranoide de la personalidadTrastorno de la personalidad por dependenciaTrastorno esquizoide de la personalidadTrastorno obsesivo-compulsivo de la personalidadTrastorno esquizotípico de la personalidadTrastorno antisocial de la personalidadTrastorno de la personalidad no especificadoTrastorno límite de la personalidadTrastorno histriónico de la personalidadTrastorno narcicista de la personalidadTrastorno de la personalidad por evitación

Retraso mental

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Eje IIIEnfermedades médicas (con códigos CIE-10)

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95)Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-99)Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos [280-289]Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales [320-389]Enfermedades del sistema circulatorio [390-459]Enfermedades del sistema respiratorio [460-519]Enfermedades del sistema digestivo [520-579]Enfermedades del sistema genitourinario [580-629]Etc…

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Eje IV

Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social

Problemas relativos a la enseñanza

Problemas laborales

Problemas de vivienda

Problemas económicos

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen

Otros problemas psicosociales y ambientales

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Eje V

Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemasde su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas lasáreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmentesatisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusiónocasional con miembros de la familia).

80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantespsicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligeraalteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividadsocial, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en generalfunciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) odificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos concompañeros de trabajo o de escuela).

50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquieralteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en unempleo).

DSM-IVEvaluación Multiaxial

Eje V

Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a vecesilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relacionesfamiliares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos,abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, esdesafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe unaalteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramenteinapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permaneceen la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativamanifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantenerla higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de lacomunicación (p. ej., muy incoherente o mudo).

10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) oincapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativamanifiesta de muerte.

0 Información inadecuada.

DSM-IV

Eje I

Trastornos clínicos. Otros

problemas que pueden ser objeto

de atención clínica

Eje IITrastornos de la personalidad.

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IVProblemas psicosociales y

ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

Eje IF40.2 Fobia específica, Tipo

animal

Eje IIF60.7 Trastorno de la

personalidad por dependencia

Eje III

Enfermedades endocrinas,

nutricionales y metabólicas

(Hipertiroidismo)

Eje IVProblemas relativos al grupo

primario de apoyo

Eje V EEAG: 57

Ejemplo

Evaluación Multiaxial

DSM-IV

Eje I

Trastornos clínicos. Otros

problemas que pueden ser objeto

de atención clínica

Eje IITrastornos de la personalidad.

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IVProblemas psicosociales y

ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

Eje I F91.8 Trastorno disocial

Eje II F70.9 Retraso mental leve

Eje III

Posible enfermedad del sistema

nervioso (G00-G99) – Posible

traumatismo craneal.

Eje IV

Problemas relativos al grupo

primario de apoyo - Problemas

relativos a la interacción con el

sistema legal o con el crimen

Eje V EEAG: 62

Ejemplo

Evaluación Multiaxial

Diagnóstico

Categorial Dimensional

DSM-IV CIE-10

Criterios Específicos

Psicopatología

Evaluación Multiaxial

Definir Diferenciar

DSM - IV

Establecer una terapéutica particular en función delcuadro, se debe contar con tratamientos específicos.

Evaluar la funcionalidad y gravedad del paciente,conocer el diagnostico (y su gravedad) vehiculiza elcriterio de derivación.

Homogenizar la muestra en una investigación, para ellose deben establecer diagnósticos fiables y con criterioscomunes entre los investigadores.

Tener lenguaje en común para compartir informaciónútil para los tratamientos.

Utilidades del Diagnostico Categorial en Psicoterapia

DSM - IV

Rotular a las personas tomándolas por el diagnostico en si. Lafinalidad del manual es clasificar los trastornos de laspersonas que los padecen.

Explicar las conductas presentes o posibles mediante losdiagnósticos.

Patologización de la persona aislándolo de su contexto(Sistémica).

Patologización de la persona dejando de lado la interacciónparticular en la que se generan esos síntomas (AnálisisFuncional de la Conducta).

Patologización de la persona dejando de lado el significadoparticular de los síntomas para el paciente (Humanista).

Críticas al Diagnostico Categorial en Psicoterapia

DSM - IV

El diagnostico adquiere sentido si va mas allá de laclasificación, o sea si esta incluido en una programaciónterapéutica.

Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado porpersonas con experiencia clínica, ya que se usa como una guíaque debe ser acompañada de juicio clínico, además de losconocimientos profesionales y criterios éticos necesarios.

Es una respuesta al modelo mecanicista, ya que la evaluaciónmultiaxial trata de tomar todas las dimensionescondicionantes o intervinientes de la persona que padeceríaun trastorno (en contraposición al trastorno en si), por lotanto no toma solo una parte de la maquina, o las partescomo separadas.

A tener en cuenta…

DSM - IV

“Se trata de encontrar el fundamento a una clínica lo mas común posible… realizada en condiciones de

realidad cotidiana por la mayoría de los profesionales, con la mayoría de los pacientes y en la mayoría de los lugares. Y no por un maestro, en una clínica modelo y con un paciente ¨de los de libro¨. A

esto, y no a otro cosa, se le llama efectividad”

Retolaza - 2002