CIRROSIS HEPATICA

Magnitud de la ingesta60 g/da en el hombre la mitad en la mujer alcoholemia superiores con misma dosisLa alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gstrica contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima est reducida en la mucosa gstrica de las mujeres. El tiempo de ingesta es importante: ningn enfermo, que bebi mas de 160 g/da por un periodo inferior a 5 aos, present Hepatitis Alcohlica 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de ms de 20 aos, presentaba cirrosis

Alcohol y dao heptico

Alcohol y dao hepticoExiste una cierta predisposicin al dao heptico, cuya(s) causa(s) aun no se conoce(n): slo el 15% de los bebedores exagerados, presenta un DHC en la autopsia. No importa el tipo de bebidas, solo la cantidad de alcohol de ellas

La alteracin anatmica propia de la cirrosis (la fibrosis nodular), est presente junto a la necrosis e inflamacin propias de la hepatitis alcohlicaLa enfermedad heptica alcohlica coexiste con en el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la importancia que pueden tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural de la enfermedad.

La ingesta reciente de alcohol es clave de la mortalidad y la presencia de HA es determinante en la sobrevida. Los bebedores intermitentes dan una oportunidad al hgado para recuperarse y tienen menos riesgo que aquellos que beben en forma continua. La abstinencia se constituye en el instrumento esencial de la mejora del pronstico en la enfermedad heptica alcohlica.

Tasas de muerte global (negro) y por cirrosis (rojo) en Francia. Hay una dramtica disminucin de la mortalidad por cirrosis durante los aos de la 2da guerra mundial. En ese perodo, el consumo de alcohol disminuy drsticamente.

Tasas de mortalidad global y por cirrosis heptica en EEUU. En el perodo que abarca la ley seca, cae esta ltima.

ALCOHOLISMO>60 gr.; >15 aosHIGADO GRASO57.7%CIRROSIS4.9%HEPATITIS ALCOHOLICACon hgado graso 6.7%Con cirrosis 13.4%Total 20.1%NORMAL8.2%MISCELANEO9.1%

Clasificacin bebedores de alcohol

Mortalidad por cirrosis heptica(tasa por 100.000 hab)CHILE35.7MEXICO27.3FRANCIA18.4PORTUGAL18.4ITALIA15.3

TASAS DE BEBEDORES CHILE(poblacin mayores de 15 aos)

Manifestaciones de consumo crnico de alcohol

NECROSIS HEPATOCELULARACETALDEHIDOAUTOINMUNIDADESTADO HIPERMETABOLICOLIPOPEROXIDACIONCAMBIOS FISICOQUIMICOS DE MEMBRANAHEPATITIS FIBROSIS NECROSIS

Dao heptico OH

Histologa del dao heptico por alcohol Hgado graso La grasa se acumula preferentemente en la zona centrolobulillar (zona 3 del acino), generalmente es de tipo macrovesicular y en los casos mas graves puede afectar a todo el parnquimaClnicamente son asintomticosOcasionalmente se pesquisan en chequeos de saludGamaGT elevada Globulos rojos con macrocitosis TG elevados ecotomografa abdominal

Hgado grasoSe observa depsito de grasa neutra intracelular de tipo macrovesicular. Obsrvese el desplazamientos de los ncleos hacia la periferia de los hepatocitos (flechas).

Hgado graso no alcohlicoEsteatosis Heptica no OHSndrome clnico patolgico caracterizado por depsitos lipdicos en hepatocitos

Esteatohepatitis no OHEstado de Hgado graso no OH Esteatosis + Inflamacin + Fibrosis

EPIDEMIOLOGIA. FACTORES ASOCIADOSObesidad30% de esteatosis con IMC>30>80% con IMC >35Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)Dislipidemia (20 a 90%)generalmente TG alto con HDL bajoTG > 200 3v/ hgado graso EcoNutricin parenteral total

MANIFESTACIONES CLINICASSignosExamen normal19-80%Hepatomegalia25-53%Estigmas de DHCr5-15%Edema, ictericia, ascitis< 5%

MANIFESTACIONES CLINICASLaboratorio: Habitualmente normal. (88%)Leve aumento de transaminasas (< 4v)AST:ALT (GOT/GPT)

Hepatitis alcohlica Tiene diferentes grados segn su gravedad y la expresin morfolgica de todos sus elementos simultneamente es relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohlica en una cirrosis establecida.Elementos histolgicosEl aumento de volumen hepatocitario Los cuerpos hialinos de Mallory La presencia de megamitocondrias Depsito de colgenoLas lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central ClnicaIctericia, febril, compromiso EG, dolor abdominalAlza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)

Dao heptico por alcohol.A gran aumento, se observa que la fibrosis (en azul) infiltra los sinusoides que rodean la vena central, englobando hepatocitos (Masson).

Tratamiento hepatitis OH. Nutricin adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de protenas al da. Vitaminas: Complejo B, cido flico, vitamina K. Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia digestivainfecciones. Corticosteroides: 40 mg/da por va oral durante un mes, 20 mg/da una semana y 10 mg/da una semana.

CirrosisClsicamente se la describe de tipo micronodular El hallazgo habitual es que coexista cierto grado de cirrosis, con mayor o menor fibrosis, con cierto grado de hepatitis alcohlica, con mayor o menor inflamacin y necrosisNO REVERSIBLE

ClnicaAsintomticaHepatomegalia, dura, borde romoAlteraciones bioqumicas chequeo mdicoComplicaciones de la cirrosis

Manifestaciones de la cirrosis

Cirrosis heptica. Corte macroscpico de un hgado cirrtico. El tinte amarillo parduzco se debe a un acentuado componente de esteatosis.

Cirrosis heptica. Corte histolgico a bajo aumento. Bandas colgenas (en azul), delimitan ndulos de parnquima heptico de tamao variable. Las reas claras corresponden a infiltracin grasa intracelular (Masson).

Dficit de alfa-1-antitripsinaGlbulos prpura de material Pas + de diverso tamao y contornos ntidos (A1AT), en el interior de hepatocitos. (Pas-diastasa).

Hemocromatosis.

Trastorno metablico autosmico recesivo en el que hay una absorcin de Fe aumentada por aos. Los depsitos de Fe aumentan en el hgado, pncreas (diabetes), en otras glndulas endocrinas (hipfisis y testculos) y en el corazn, pudiendo aparecer insuficiencia cardaca o angina.

Muy abundantes grnulos de hemosiderina (en azul), principalmente al interior de los hepatocitos. (Azul de Prusia).

Enfermedad de Wilson

Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, poco frecuente, caracterizada por la presencia de cirrosis, degeneracin de los ncleos de la base del cerebro y presencia de anillos pigmentados caf verdosos en la periferia de la crnea (Kayser-Fleischer).Otras formas de presentacin clnica, son hepatitis fulminante y la hepatitis crnica activa, pudiendo evolucionar por aos, manifestndose por sntomas exclusivamente neurolgicos o psiquitricos, sin evidencias de enfermedad heptica. El diagnstico se sospecha frente al hallazgo de una cirrosis en persona joven, con compromiso neurolgico: dificultad en la escritura, temblor de muecas a la flexoextensin, gesticulacin facial, dificultad de lenguaje y presencia de anillos de Kayser-Fleischer.

Biopsia heptica en una Enfermedad de Wilsoninclusiones de cobre intracitoplasmtico (color rojo).

Cirrosis Biliar PrimariaEnfermedad de etiologa desconocida, probablemente autoinmune. Es ms frecuente en la mujer (10:1) y se manifiesta habitualmente entre la cuarta y quinta dcadas. Clnicamente, se trata de una enfermedad de tipo colestsico El laboratorio muestra claras evidencias de colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan niveles muy elevados La GGT tambin se eleva considerablemente El marcador serolgico ms importante es la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes.

Otras etiologas de CirrosisCirrosis biliar secundariaDrogas hepatotxicasHepatitis Crnica Autoinmunee, viral Colangitis esclerosante

DHCr OH, Medidas teraputicasAbstinenciaApoyo NutricionalFrmacosCorticoides, insulina, glucagnEsteroides anablicosPropiltiuraciloColchicina

Hipertensin Portal Todas las formas de cirrosis llevan a la hipertensin portal, siendo el factor comn primario la obstruccin al flujo portal. Aumento de la resistencia vascular intraheptica debido a la distorsin de la arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorioLa hipertensin portal cambia las condiciones hemodinmicas del territorio esplcnico. Ascitis y Sindrome HepatorrenalVrices y hemorragia

A: Hgado normal. Arquitectura trabecular conservada. Ntese la presencia de sinusoides de aspecto normal.B: Hgado en un alcohlico. Obsrvese la desaparicin de los sinusoides por aumento de volumen de los hepatocitos, especialmente en ausencia de infiltracin grasa alrededor de la vena central.

Esquema de los diversos sitios en que se desarrolla circulacin colateral en casos de hipertensin portal.

Esquema del desarrollo de vrices esofgicas en la hipertensin portal. El plexo varicoso que se desarrolla en el esfago, es predominante en la adventicia.

Tratamiento de la Hipertensin portalEmergencia (Endoscopa de urgencia)escleroterapia, o ligadura elstica de las vrices.el baln de Sengstaken La escleroterapia o ligadura, debe realizarse de inmediato y proseguir hasta la erradicacin de las vricesNo se practica ningn tipo de ciruga derivativa de urgenciaVasopresina o somatostatina se administra por va endovenosa anastomosis portosistmica intraheptica por va transyugular (TIPS: Transyugular Intraheptic Portosistemic Shunt)

Vrices esofgicas

TIPS.1) La vena supraheptica se alcanza va yugular.2) Desde una de sus ramas se identifica una rama portal mediante un tutor.3) Se introduce la prtesis.4) Esta se expande in situ mediante dilatacin con baln.5) El territorio portal y el territorio de la cava inferior quedan comunicados por va intraheptica.

Tratamiento electivo HPDestinado a prevenir un primer episodio de hemorragia por hipertensin portal, o una recurrencia Escleroterapia hasta la erradicacin de los vrices. Ligadura de vrices (menos complicaciones que la escleroterapia y la recurrencia de sangrado no es diferente)La ciruga derivativa est destinada a desviar el flujo del sistema porta hacia el sistema cava. Tratamiento farmacolgico (modificar las presiones esplcnicas)El propranolol es de utilidad en sangrado por vricesAsociado a isosorbide

Encefalopata HepticaTrastorno neurolgico, inicialmente reversible, sin localizacin El origen de la encefalopata est relacionado al metabolismo de compuestos nitrogenados en el tubo digestivo, al eludir el paso por el hgado, gracias a la presencia de los shunt En la gnesis de la encefalopata portal existen 4 hiptesis dominantes: a) Neurotoxicidad del amonio b) Accin sinrgica entre mercaptanos y amonio c) Falsos neurotransmisores d) Inhibicin de la neurotransmisin

EVIDENCIAS A FAVOR DEL PAPEL DEL AMONACO EN LA ENCEFALOPATA HEPTICA El amonaco est aumentado en el 80-90% de los pacientes con EHLos compuestos nitrogenados inducen EH en pacientes con cirrosis o shunts portosistmicos. La glutamina en el LCR, (metabolismo neuronal del amonaco), est aumentada en prcticamente todos los pacientes con EH

Los tratamientos que reducen la llegada de amonaco y otras sustancias nitrogenadas al sistema nervioso central benefician a los pacientes con tendencia a la EH

Se han descrito mltiples mecanismos para la neurotoxicidad del amonaco.

Factores Precipitantes de descompensacin Consumo de alcoholUso de sedanteInfeccin intercurrenteIngesta excesiva de protenasHemorragia digestivaConstipacinEl uso inadecuado de diurticosEl desarrollo de un cncer heptico o de una trombosis portal.

Sntomas de la Encefalopata Heptica Trastorno de concienciainversin del ritmo del sueodeterioro progresivo frente a estmulos ambientales

Cambios de personalidadtrastornos conductuales, con irritabilidad y prdida de intersconfusin mental, confunden formas y funciones de objetos similares, actan en forma extraafrecuentes estados de euforia.

Deterioro intelectualleves alteraciones hasta grave confusin mental. Apraxia con dibujos simples o que escriban su propio nombretest de conexin numrica

Recuperacin de episodio de apraxia construccional y disgrafia en encefalopata portal. Su seguimiento permite evaluar la respuesta al tratamiento.

Esquema de Test de conexin numrica.El paciente debe conectar secuencialmente con una lnea, los nmeros desde el 1 al 25. Se registra el tiempo que ocupa en ello. La posicin de los nmeros es aleatoria.

Signos fsicos de la Encefalopata Ausencia de signos de focalizacinAsterixis (flapping tremor)Se debe a una alteracin de la informacin propioceptiva aferente desde las muecas a la formacin reticular. Tono.Es el signo neurolgico ms propio de la encefalopata. No patognomnicoReflejos tendinosos profundos estn generalmente exageradosEl fetor heptico es un olor caracterstico

Asterixis.Se trata de movimientos cortos espontneos o provocados de la mueca, que se producen al extender el paciente las manos con los dedos abiertos, o al hiperextenderlas el mdico, soltndolas bruscamente.

Grados de Encefalopata Heptica Grado 1 Confusin, leve alteracin del comportamiento, Asterixis (-).Ritmo del sueo algo alteradoGrado 2Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.Obedece rdenes.Asterixis siempre presente.Alteracin franca del ritmo del sueo. Grado 3Marcadamente confuso, slo obedece rdenes simples.Hablar inarticulado.Duerme pero puede ser despertado.Aterixis presente si el paciente puede cooperar.Grado 4Coma, puede o no puede ser despertado Puede responder a estmulos dolorososAsterixis no evocable

Tratamiento de la Encefalopata HepticaEn principio a tener en cuenta es buscar el factor precipitante de la encefalopata heptica y tratarlo.Medidas dietticasRestringir protenas, no menos de 30 grs. da Aportar el mximo de protenas toleradas sin encefalopata portal, o con sntomas mnimos Protenas de origen vegetal son menos amoniognicasAntibiticos Su objetivo es disminuir la concentracin de flora amoniognica.Neomicina oral es efectiva y es el antibitico ms usado, combinado o no con lactulosa Metronidazol parece ser tan til como la neomicina

Tratamiento de la Encefalopata HepticaDisacridos no absorbibles Lactulosa no es metabolizada por la mucosa intestinal, (> cidos grasos y c. Lctico, con menor absorcin de amonio) Proliferacin de grmenes fermentadores de lactosa y suprime la formacin de bacteroides, que son amoniognicosEl objetivo de su uso es provocar deposiciones cidas, sin diarrea (2 movimientos intestinales/da).La dosis inicial es de 10-30 ml por 3 veces/da, ajustando la dosis de acuerdo al resultado.

30 grs = 2 copas de vino.Probablemente el pueblo mapuche bebe de forma intermitente.El dejar de beber disminuye la hepatitis y por lo tanto la mortalidad.Los pacientes con cirrosis se mueren porque siguen bebiendoEl cuadro mas grave es la hepatitis alcohlicaEn Francia el consumo de alcohol es mas alto.En los mayores de 15 aos, entre un 15 y un 20% son bebedores problema, que van a hacer dao heptico.Los trigliceridos pueden utilizarse como marcadores de dao por alcoholHay un balonamiento y crecimiento de los hepatocitos, engrosamiento de la membrana basal. Todas alteraciones que provocan trastornos como hipertensin portal y hepatomegalia.La gran ventaja del hgado graso es su reversibilidad.Sin macrocitosis ni trigliceridos elevados.La diabetes se considera como una condicin que puede favorecer la aparicin de cirrosis.Hepatitis grave: bilirrubina > 20 ; y protrombina < 20.Los corticoides se dan en hepatitis grave.Grado C: es un paciente que habitualmente se va a morir dentro del ao.Grado A: muy buen pronstico, excelente sobrevida.Hay un dficit perifrico de esta enzima, pero el hgado se encuentra lleno de ella, porque hay una incapacidad en excretarla. Prcticamente ningn frmaco ha probado ser efectivo.