6 Artrosis 2010 - ocw.unc.edu.ar

Cátedra l Farmacología Aplicada Autores l López, AC ; García, AJ; Aguirre, JA; Roitter, CV; Cecchetto E, Plaza Díaz MC; Bernet, J.

FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE OSTEOARTROSIS

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“Pocos ven lo que somos, pero todos ven lo que aparentamos”

- Nicolas Maquiavelo

OSTEOARTROSIS Introducción: La osteoartrosis es la más común de las enfermedades articulares. Se trata de una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares. Las enfermedades osteomusculares están relacionadas con el 50.7% de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad más frecuente tanto en número de episodio de Incapacidad Temporal como en número de días de pérdida laboral1.

www.cfe-fcm.unc.edu.ar - [email protected] http://moodle.fcm.unc.edu.ar/login/index.php?

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/

Sistemática para la resolución de los problemas de salud

Primera etapa: patologías estándar en general (Artrosis)

Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Segunda etapa: paciente en particular

Definir el caso clínico Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente Elaborar el tratamiento-P para ese paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-P elegido anteriormente Realizar la prescripción Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento

Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación.



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ETAPA I –Preparación del Formulario P para resolver los problemas de salud prevalentes

� Definir el problema de salud.

En esta primera etapa

definir el problema de salud ¿Cuál es su epidemiología?

¿Cuál es su clasificación y estratificación? ¿Cuál es su fisiopatología?

Revísela en forma esquemática para identificar posibles

sitios de intervención terapéutica

Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.

Primera etapa: patologías estándar en general ARTROSIS

Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Segunda etapa: paciente en particular

Definir el caso clínico Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente Elaborar el tratamiento-P para este paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del

medicamento-P elegido anteriormente Realizar la prescripción Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento

Definición de osteoartrosis:

Prevalencia:

Fisiopatología: breve esquema

Historia natural de la enfermedad



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Sistemática para la resolución de problemas de salud

Primera etapa: patologías estándar en general ARTROSIS

Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P Segunda etapa: paciente en particular

Definir el caso clínico Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente Elaborar el tratamiento-P para este paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente Realizar la prescripción Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento

� Establecer objetivos terapéuticos

Es importante especificar en cada problema de salud ¿ Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y a modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad? Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.

Objetivos terapéuticos para: Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas

� Seleccionar estrategias terapéuticas

Recuerde que las estrategias terapéuticas

pueden ser farmacológicas o no farmacológicas.

A continuación trabajará en estos puntos.

3.1-No farmacológicas: No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos.

Sistemática para la resolución de problemas de salud

Primera etapa: patologías estándar en general (ARTROSIS)





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Primera etapa: ARTROSIS



En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda necesaria de evidencias científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente y se debe monitorear su cumplimiento. Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este

material lo utilizará para dar instrucciones al paciente 3.2 Farmacológicas:

Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.

� Seleccionar el/los grupo/s-P

Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos no crean nuevas funciones.

El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones

fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser

potencialmente útil. Ud analizará la información proveniente de ensayos

clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya documentado eficacia

para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.



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En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Será importante que repase los niveles de evidencia que aprendió en las actividades prácticas anteriores, recuerde que reforzar estos conceptos hará que trabaje con mayor seguridad.

Perfil Fármaco lógico

Eficacia (en cumplir los objetivos)

Seguridad (Reacciones adversas)

Conveniencia

Grupos farmacológicos

Leves

Graves

Contra indicaciones

Interacciones Pautas de dosif

Analgésicos AINEs Condroprotectores

Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

� Selección de/los medicamento/s-P

Teniendo en cuenta el número y el costo creciente de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso importante para el uso racional. El proceso de selección debe considerar los siguientes aspectos:

Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).

Primera etapa: ARTROSIS





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Analgésicos y AINEs

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Costo


Leves

Graves

Contra

indicaciones

Interacciones Pautas de dosif.

Paracetamol

Ibuprofeno

Naproxeno

Diclofenac

Indometacina

En el espacio en blanco Ud podrá agregar otros analgésicos o AINEs de acuerdo a su consideración Condroprotectores

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Costo


Leves

Graves Contra

Indicaciones Interacciones Pautas

de dosif

Condroitin sulfato

Sulfato de glucosamina

Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.



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� Elaborar un Listado y Formulario P

En forma simultánea, irá elaborando su formulario personal, es decir, registre la información relevante para el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, contraindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo.

Complete la Lista de los medicamentos que seleccionaste para ARTROSIS

Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P

ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un paciente en

particular

Hombre de 64 años consulta por dolor en las rodillas que predomina con la actividad además refiere que en el último tiempo se agrega dolor en la cadera derecha. Tiene deformidad a nivel de la rodilla derecha con crujido en ambas rodillas y dolor a la rotación en cadera derecha. En la radiografía que Ud

Primera etapa:ARTROSIS



Lista de medicamentos-P para ARTROSIS estándar 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. …………………………………………..

Nombre del medicamento………………………………………………. Indicaciones: ………………………………………………………………………………………… Contraindicaciones:………………………………………………………………………………… Interacciones:..……………………………………………………………………………………… Consideraciones farmacocinéticas relevantes:……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Información para el paciente: ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………....



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solicitó presenta leve disminución de la luz articular en cadera derecha y en ambas rodillas donde se observa además algunos osteofitos marginales.

EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA UTILIZAR EN

ESTA ACTIVIDAD PRACTICA

OSTEOARTROSIS

Introducción: La osteoartrosis es una de las enfermedades más comunes en todo el mundo se estima que en

EEUU afecta 20 millones de personas1 y en España es de un 10,2% para OA de rodilla y de 14% para OA de manos, desconocemos datos a cerca de la incidencia en nuestro país. Su elevada prevalencia también significa costos elevados en la sociedad, tanto directos (atención médica, medicamentos, intervención quirúrgica) como indirectos (debido a la incapacidad laboral que produce). Si bien su prevalencia aumenta con la edad los cambios degenerativos se pueden demostrar desde la segunda década de la vida, y algunas anormalidades por carga en una mayoría de los de 40 años. De esa edad en adelante aumenta la frecuencia y existe en todas las personas de 75 años o más. Afecta por igual ambos sexos y las diferencias raciales son sólo en lo que a localización se refiere (coxofemoral, en particular).

Fisiopatología: Tradicionalmente se consideraba a la

osteoartrosis como una enfermedad del cartílago articular, los conceptos actuales comprometen a toda la articulación incluyendo el hueso subcondral y la membrana sinovial. Afecta todas las estructuras articulares. No solo afecta el cartílago hialino también se produce un remodelado óseo con engrosamiento capsular y debilidad de los músculos peri-articulares.

Tomado de: N Engl J Med 2006;354:841-8

Objetivo del tratamiento: Los objetivos del tratamiento de la osteoartrosis son: aliviar el dolor, mantener o mejorar la

función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones. El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar3.



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Cuadro Clínico: El síntoma predominante es el dolor articular que se alivia con el reposo pero aumenta al

reanudar la actividad. Este dolor de tipo mecánico aumenta con la actividad, pero en la enfermedad avanzada puede ser espontáneo. La inflamación existe sólo como un factor añadido, de complicación, dando lugar a brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular. Las localizaciones más frecuentes son:

Rodillas. Es una forma clínica por demás incapacitante. Además del dolor y de los brotes

inflamatorios a veces añadidos, hay crepitación y se suma atrofia muscular del cuadriceps y bursitis anserina. Ocurre también la condromalacia rotuliana.

Cadera. La articulación coxo-femoral sufre cambios relacionados con anormalidades anatómicas

o en forma idiopática. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia hacia el muslo y la rodilla; es clásico el consejo clínico: si duele la rodilla, no olvides estudiar la

cadera.

Manos. Hay dos localizaciones típicas. Una es la de las articulaciones interfalángicas distales (los osteofitos aparecen como Nódulos de Heberden) y las proximales (Nódulos de Bouchard); la otra es la rizartrosis, (osteoartrosis de la articulación metacarpofalángica de los pulgares). Además del dolor, el diagnóstico se hace por los cambios exteriores evidentes de los nódulos interfalángicos y los cambios en la base de los pulgares, respectivamente.

Pie. La articulación más afectada es la metatarsofalángica del primer dedo. El estudio

radiográfico es esencial para determinar la naturaleza osteoatrósica del problema. Columna. La osteoartrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las

articulaciones apofisiarias, así como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro. El estudio radiográfico es determinante para conocer naturaleza y extensión; estudios de mayor

precisión como la tomografía computada o la resonancia magnética ofrecen información valiosa del problema mismo y sus consecuencias sobre estructuras vecinas (raíces medulares, canal medular, etc). Sin embargo, estos estudios requieren sustentación clínica.

Variantes. La osteoartrosis primaria generalizada afecta en forma agresiva clínica y patológica

(cambios radiológicos mayores) las articulaciones interfalángicas proximales y distales en forma bilateral, las metatarsofalángicas, las rodillas y las caderas2.

El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico. La radiología por sí misma no es diagnóstica,

mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tienen sintomatología de enfermedad3

Nódulo de Heberden

Nódulo de Bouchard



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Tratamiento No Farmacológico Las intervenciones no farmacológicas incluyen la educación paciente, la pérdida de peso, el

ejercicio, la terapia física, la terapia ocupacional, y disminución de la carga en ciertas articulaciones (rodilla, cadera).

Reducción de la carga articular: instruya al paciente para evitar la carga sobre la articulación

afectada, aliente a pacientes obesos a adelgazar, y disminuir el peso sobre las rodillas o caderas afectadas.

Terapia física: debe evitar la atrofia del desuso del cuadriceps, estos músculos ayudan a proteger el cartílago articular del peso adicional. Instruir al paciente para realizar aeróbico y los ejercicios del músculo-refuerzo. La hidroterapia puede ser beneficiosa. Algunos pacientes encuentran que el alivio con crema de calor y capsaicina colocada localmente sobre la articulación afectada, y una minoría de pacientes proclama el alivio con hielo.

Ejercicio Físico: ha demostrado disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional en pacientes con artrosis de rodilla, no obstante los datos no son óptimos para recomendar un tipo de ejercicio y la cantidad de ejercicio físico 4.

Referencias

1. Steigelfest, E. Osteoarthritis. Rheumatology.2002. [en línea] disponible en:<http://med.unne.edu.ar/farmaco.html. > [acceso marzo de 2006]

2. Fraga Mouret A, Píndaro Martínez-Elizondo. PAC MG-1. Reumatología.Programa de actualización contínua para médicos generales.[en línea] disponible en:<http://med.unne.edu.ar/farmaco.html> [acceso marzo de 2006]

3. Castaño Carou A, Díaz Garel JJ, Castro Míguez B. Guía de osteoartrosis. 2005. [en línea] Disponible en: <http://www.fisterra.com/guias2/artrosis.> [acceso Marzo de 2006].

4. Fransen M, McConnell S, Bell M.. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. The Cochrane Database of

Systematic Reviews 2001, Issue 2.[en línea] disponible en:< http://www.update- software.com/Clibplus/ClibPlus.asp> [acceso Marzo de 2006].



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ACETAMINOFENO PARA LA OSTEOARTRITIS

Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G . Acetaminofeno para la osteoartritis (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 01 Noviembre 2005.

Resumen Antecedentes La osteoartritis (OA) es la forma más frecuente de artritis. Las guías publicadas y la opinión experta se encuentran divididas respecto del papel relativo del acetaminofeno (también llamado paracetamol o Tylenol) y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como tratamiento farmacológico de primera línea. También es importante considerar la seguridad comparativa del acetaminofeno y los AINE. Esta actualización de la revisión original de 2003 incluye nueve ECA adicionales. Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad del acetaminofeno versus placebo y los AINE [ibuprofeno, diclofenac, artrotec(asociación de diclofenac y misoprostol), celecoxib, naproxeno, rofecoxib] para el tratamiento de la OA. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en MEDLINE (hasta julio 2005), EMBASE (2002-julio 2005), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), ACP Journal Club, DARE, Cochrane Database of Systematic Reviews (todos desde 1994 hasta julio 2005). También se buscaron las listas de referencias de los ECA y los artículos de revisión relevantes. Criterio de selección Sólo se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados que evaluaran la eficacia y la seguridad del acetaminofeno solo para la OA. Recopilación y análisis de datos Se describieron el dolor, función física y resultados de la evaluación general. Los resultados con medidas de resultado continuas se expresaron como diferencias de medias estandarizadas (DME) (Ver Glosario Anexo II). Las medidas de resultado dicotómicas se combinaron mediante el riesgo relativo (RR) y se calculó el número necesario a tratar (NNT). Resultados principales Se incluyeron en esta revisión 15 ECA con 5986 participantes. Siete ECA compararon acetaminofeno con placebo y diez compararon acetaminofeno con los AINE. En los ECA controlados con placebo, el acetaminofeno fue superior al placebo en cinco de los siete ECA y presentó un perfil de seguridad similar. En comparación con el placebo, un análisis agrupado de cinco ensayos acerca del dolor en general que utilizó métodos múltiples demostró una reducción estadísticamente significativa del dolor (DME -0,13; IC del 95%: -0,22 a -0,04), lo que es de significación clínica cuestionable. El porcentaje de mejoría relativa con respecto al inicio fue del 5% con un cambio absoluto de cuatro puntos en una escala de 0 a 100. El NNT para lograr una mejoría en el dolor varió de 4 a 16. En los ECA controlados con comparador, el acetaminofeno en general fue menos efectivo que los AINE para disminuir el dolor en las evaluaciones generales y en las mejorías del estado funcional. No se observaron diferencias significativas en general entre la seguridad del acetaminofeno y los AINE, aunque los pacientes que recibían AINE tradicionales tuvieron más probabilidad de experimentar un evento gastrointestinal (GI) adverso (RR 1,47; [IC del 95%: 1,08 a 2,00]). Un 19% de los pacientes en el grupo de AINE tradicional versus un 13% en el grupo de acetaminofeno experimentaron un evento adverso GI. Sin embargo, la



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mediana de la duración del ensayo fue de sólo seis semanas y es difícil evaluar los resultados adversos en un período relativamente corto. Conclusiones de los autores Las pruebas hasta la fecha sugieren que los AINE son superiores al acetaminofeno para mejorar el dolor de la rodilla y la cadera en las personas con OA. El tamaño del efecto del tratamiento fue modesto y la mediana de la duración de los ensayos fue de sólo seis semanas, por lo tanto, se deben tener en cuenta consideraciones adicionales al tomar la decisión de utilizar acetaminofeno o AINE. En los sujetos con OA con niveles moderados a graves de dolor, los AINE parecen ser más efectivos que el acetaminofeno. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS ¿En qué medida funciona bien y es seguro el acetaminofeno comparado con los antiinflamatorios para tratar la osteoartritis?

Se revisaron quince estudios de moderada a alta calidad que proporcionan las mejores pruebas disponibles hasta la fecha. Se realizaron estudios en casi 6000 personas con osteoartritis de la cadera o la rodilla. Los estudios compararon las personas que recibían 4000 mg al día de acetaminofeno (Tylenol, Paracetamol) con las que recibían placebo (comprimido falso) o fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). La mayoría de los estudios tuvieron una duración de aproximadamente seis semanas.

¿Qué mostraron los estudios? Acetaminofeno comparado con placebo • Los estudios muestran que las personas que recibieron acetaminofeno presentaron menos

dolor (en reposo, en movimiento, durante el sueño y en general) y se sintieron mejor en general que las personas que recibieron placebo. El dolor (medido en una escala diferente), la función física y la rigidez fueron similares.

• El dolor disminuyó cerca de cuatro puntos más en una escala de cero a 100 en las personas que recibieron acetaminofeno en lugar de un placebo.

Acetaminofeno comparado con los AINE • Los estudios muestran que las personas que recibieron los AINE presentaron menos dolor y

rigidez y una mayor función física que las personas que recibían acetaminofeno. • El dolor disminuyó cerca de seis puntos más en una escala de cero a 100 en las personas que

recibieron los AINE en lugar de acetaminofeno. ¿Qué seguridad tiene el acetaminofeno y los AINE?

• Al comparar las personas que recibieron acetaminofeno o un placebo, o las personas que recibieron acetaminofeno o un AINE, el tipo y la cantidad de efectos secundarios fueron similares.

• Este resultado también fue válido cuando se compararon los AINE cox II con acetaminofeno. Sin embargo, las personas que recibieron los AINE tradicionales, como el ibuprofeno o el naproxeno tuvieron más probabilidad de presentar problemas estomacales (diarrea, náuseas, pirosis o gastralgia) que las personas que recibieron acetaminofeno.

• De 100 personas, 19 presentaron efectos secundarios con los AINE tradicionales • De 100 personas, 13 presentaron efectos secundarios con el acetaminofeno



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¿Qué conclusión puede establecerse? • El nivel de calidad de las pruebas es "platino" (Ver Anexo II Glosario). En las personas con

osteoartritis de la cadera o rodilla, el acetaminofeno mejora el dolor más que ningún tratamiento. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides mejoran el dolor, la función y la rigidez más que el acetaminofeno, especialmente, en las personas con dolor moderado a grave. No parece haber una diferencia importante en los efectos secundarios entre el acetaminofeno y los AINE, aunque las personas que recibieron los AINE tradicionales tuvieron más probabilidad de presentar problemas estomacales.

• Los beneficios entre los fármacos son moderados y los estudios tuvieron una duración aproximada de seis semanas. Por lo tanto, es importante considerar las preferencias, los riesgos, los costos, la disponibilidad de los fármacos y la opinión de los médicos cuando se toma una decisión.



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TRAMADOL PARA LA OSTEOARTRITIS

Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol para la osteoartritis (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 23 Mayo 2006. Resumen Antecedentes El tramadol se utiliza cada vez más para el tratamiento de la osteoartritis porque, a diferencia de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs), el tramadol no produce hemorragia gastrointestinal o problemas renales, y no afecta el cartílago articular. Objetivos Determinar la efectividad analgésica, el efecto sobre la función física, la duración del beneficio y la seguridad del tramadol oral en personas con osteoartritis. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en las bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) MEDLINE, EMBASE y LILACS hasta agosto 2005. Criterio de selección Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran el efecto del tramadol o el tramadol más paracetamol sobre los niveles de dolor o la función física en personas con osteoartritis. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Recopilación y análisis de datos Se analizaron por separado los estudios controlados con placebo y los estudios controlados con tratamientos activos. Para los metanálisis se utilizaron modelos de efectos fijos, debido a que los resultados entre los estudios fueron similares. Resultados principales Se incluyeron 11 ECA con 1 019 participantes que recibieron tramadol o tramadol/paracetamol y 920 participantes que recibieron placebo o control activo. Los estudios controlados con placebo indicaron que los participantes que recibieron tramadol presentaron menos dolor (-8,5 unidades en una escala de 0 a 100; intervalo de confianza (IC) del 95%: -12,0 a -5,0) que los pacientes que recibieron placebo. Lo anterior representa una disminución relativa del 12% en la intensidad del dolor, a partir del valor inicial. Los participantes que recibieron tramadol tenían una probabilidad 37% mayor (IC del 95%: 1,2 a 1,5) de informar una mejoría moderada (número necesario a tratar para un beneficio = 6; IC del 95%: 4 a 9). Los participantes que recibieron tramadol tenían un riesgo 2,27 veces mayor de desarrollar eventos adversos leves y un riesgo 2,6 veces mayor de desarrollar eventos adversos graves, comparados con los participantes que recibieron placebo. De cada ocho personas que reciben tramadol o tramadol/paracetamol, uno dejará de tomar la medicación debido a eventos adversos; número necesario a tratar para dañar (NNTD) = 8 (IC del 95%: 7 a 12) para los eventos adversos graves. No se pudieron obtener conclusiones sobre la comparación de tramadol o tramadol/paracetamol con los tratamientos farmacológicos disponibles debido al número limitado de estudios que evaluaron tales tratamientos. Conclusiones de los autores El tramadol o tramadol/paracetamol reduce la intensidad del dolor, produce alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son pequeños. Los eventos adversos, a pesar de ser reversibles y no ser potencialmente mortales, a menudo hacen que los participantes interrumpan el fármaco, lo que pudiera limitar la utilidad del tramadol o el tramadol más paracetamol.



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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce de las investigaciones acerca del efecto del tramadol para la osteoartritis. La revisión muestra que: Hay pruebas de nivel de oro (Ver Anexo II Glosario), que indican que el tramadol administrado durante un periodo de hasta tres meses puede reducir el dolor, mejorar la rigidez, la función y el bienestar general en el tratamiento de la osteoartritis. El tramadol puede provocar efectos secundarios como náuseas, vómitos, mareo, constipación, cansancio y cefalea. Los beneficios del tramadol son pequeños y los efectos secundarios pueden provocar la interrupción del fármaco, lo que puede limitar la utilidad del tramadol para tratar la osteoartritis. ¿Cuáles son los resultados de esta revisión? Las personas de los estudios tomaron aproximadamente 200 mg de tramadol por día, o un placebo (comprimidos falsos o polvo), o un AINEs, o un analgésico diferente. Las personas tomaron los fármacos durante una semana a tres meses. Beneficios del tramadol En las personas con osteoartritis: � El tramadol puede reducir el dolor en mayor medida que el placebo � El dolor puede disminuir en 8,5 puntos más en una escala de 0 a 100 con tramadol � El tramadol puede mejorar el bienestar general en mayor medida que el placebo 50 de cada 100 personas pueden mejorar cuando toman un placebo 69 de cada 100 personas pueden mejorar cuando toman tramadol � El tramadol puede reducir levemente la rigidez y mejorar la función en mayor medida que el

placebo � La función puede mejorar 0,32 puntos más en una escala de 0 a 10 con tramadol

No se conoce si el tramadol mejora los síntomas de la osteoartritis más que otros fármacos. Tampoco se sabe si el tramadol aún es efectivo después de utilizarlo por un período prolongado. Lo anterior se debe a que el seguimiento de los estudios fue corto. Daños del tramadol En las personas con osteoartritis: � El tramadol puede causar efectos secundarios leves en más personas que el placebo, como

náuseas, vómitos, mareo, constipación, cansancio y cefalea * 18 de cada 100 personas pueden padecer efectos secundarios leves cuando toman placebo * 39 de cada 100 personas pueden padecer efectos secundarios leves cuando toman tramadol

� El tramadol puede causar efectos secundarios graves que provoquen que la persona interrumpa el tratamiento * 8 de cada 100 personas presentaron efectos secundarios graves con placebo * 21 de cada 100 personas presentaron efectos secundarios graves con tramadol

� No se sabe si el tramadol causa más efectos secundarios que otros fármacos para la osteoartritis.



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TERAPIA CON GLUCOSAMINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTRITIS

Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, Hochberg MC, Wells G . Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 23 Febrero 2005.

Resumen Antecedentes La osteoartritis (OA) es la forma más frecuente de artritis y a menudo se asocia con una significativa discapacidad y un deterioro de la calidad de vida. Objetivos Revisar todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan la efectividad y la toxicidad de la glucosamina en la OA. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, AMED, ACP Journal Club, DARE, CDSR y en el CCTR. También se escribieron cartas a los expertos en el tema y se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ECA identificados y los artículos de revisión pertinentes. Todas las búsquedas se actualizaron en enero 2005. Criterio de selección Los estudios relevantes cumplieron los siguientes criterios: 1) Ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaban la efectividad y seguridad de la glucosamina en la OA, 2) Fueron elegibles los estudios comparativos y controlados con placebo, 3) Fueron elegibles los estudios simple y doble ciego. Recopilación y análisis de datos El resumen de los datos fue realizado de forma independiente por dos investigadores y los resultados se compararon según el grado de acuerdo. Se utilizó el método de Gotzsche y una herramienta validada (Jadad 1996) para calificar la calidad de los ECA. Las medidas de resultado continuas se combinaron mediante las diferencias de medias estandarizadas (DME) como la medida del tamaño del efecto. Las medidas de resultado dicotómicas se combinaron mediante los cocientes de riesgo relativo (RR). Resultados principales El análisis limitado a ocho estudios con ocultamiento adecuado de la asignación no logró demostrar el beneficio de la glucosamina para el dolor y la función según el WOMAC* (ver anexo II: glosario). En conjunto, los 20 ECA analizados encontraron que la glucosamina superaba al placebo con una mejoría del 28% (cambio con respecto al valor inicial) en el dolor (DME -0,61; IC del 95%: -0,95; -0,28) y del 21% (cambio con respecto al valor inicial) en la función mediante el índice de Lequesne* (DME -0,51; IC del 95%: -0,96; -0,05) (ver anexo II: glosario). Sin embargo, los resultados no son positivos de modo uniforme y aún no se explicaron las razones. Los resultados de dolor, función y rigidez según el WOMAC no alcanzaron significación estadística. En los diez ECA en los cuales la preparación Rotta de glucosamina se comparó con el placebo, se encontró que la glucosamina era superior para el dolor (DME -1,31; IC del 95%: -1,99; -0,64) y la función con el índice de Lequesne (DME -0,51; IC del 95%: -0,96; -0,05). Los resultados combinados para el dolor (DME -0,15; IC del 95%: -0,35; 0,05) y la función con el índice WOMAC (DME 0,03; IC del 95%: -0,18; 0,25) en aquellos ECA en que se comparó una preparación no Rotta de glucosamina con placebo no alcanzaron significación estadística. En los cuatro ECA en los cuales se comparó la preparación Rotta de glucosamina con un AINE, la glucosamina fue superior en dos y equivalente en dos. Dos ECA que usaron la preparación Rotta



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mostraron que la glucosamina pudo reducir la progresión radiológica de la OA de rodilla durante un período de tres años (DME 0,24; IC del 95%: 0,04; 0,43).La glucosamina fue tan segura como el placebo en cuanto al número de sujetos que informaron reacciones adversas (RR = 0,97; IC del 95%: 0,88; 1,08). Conclusiones de los autores Esta actualización incluye 20 estudios con 2570 pacientes. Los resultados combinados de los estudios que usaron una preparación no Rotta o un ocultamiento adecuado de la asignación no lograron mostrar un beneficio en el dolor y la función según el WOMAC, mientras que aquellos estudios que evaluaron la preparación Rotta muestran que la glucosamina fue superior al placebo en el tratamiento del dolor y el deterioro funcional causados por la OA sintomática. Los resultados del WOMAC de dolor, rigidez y función no mostraron una superioridad de la glucosamina sobre el placebo para las preparaciones Rotta y no Rotta de glucosamina. La glucosamina fue tan segura como el placebo. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis Para responder a esta pregunta, los científicos hallaron y analizaron 20 estudios de investigación. Los estudios evaluaron más de 2500 personas con osteoartritis de rodilla o cadera. La mayoría de los estudios tuvieron una duración de dos a tres meses. Las personas recibían glucosamina (en comprimidos o inyección) o formaban parte de otro grupo que recibía un comprimido o inyección falsa o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) para evaluar cuál era más eficaz. Esta Revisión Cochrane ofrece la mejor evidencia que existe en la actualidad. ¿Cuán bien actúa la glucosamina? � Dolor: Los estudios de alta calidad mostraron que el dolor mejoraba en la misma medida

cuando las personas recibían glucosamina o comprimidos falsos. Si se analizan todos los estudios (incluidos los estudios de baja calidad y los anteriores), entonces la glucosamina mejora el dolor en mayor medida que los comprimidos falsos.

El dolor mejoraba 13 puntos más en una escala de 0 a 100 con la glucosamina que con los comprimidos falsos. � Función: Los estudios de alta calidad mostraron que la glucosamina mejoraba el dolor en

mayor medida que los comprimidos falsos cuando se medía mediante un tipo de escala, pero mejoraba en la misma medida que los comprimidos falsos cuando se medía con otra escala. Este resultado es el mismo cuando se analizan todos los estudios (incluidos los estudios de baja calidad y los anteriores).

� Los estudios que evalúan sólo la marca Rotta de glucosamina (incluidos los estudios de baja calidad y los anteriores) mostraron que la glucosamina mejoraba el dolor en mayor medida que los comprimidos falsos. La glucosamina mejoraba la función en mayor medida que los comprimidos falsos cuando se medía mediante un tipo de escala pero mejoraba en la misma medida que los comprimidos falsos cuando se medía mediante otro tipo de escala.

¿Qué seguridad tiene? � El número de personas que recibieron glucosamina y presentaron efectos secundarios fue

prácticamente igual al número de personas que recibieron comprimidos falsos. Los efectos secundarios incluyeron principalmente malestar estomacal y otros dolores articulares.

¿Qué conclusión puede establecerse? � En una revisión Cochrane anterior se mostró que la glucosamina administrada durante seis

semanas reduce el dolor y mejora la función (capacidad física) en las personas con osteoartritis.



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En comparación con la revisión anterior, esta revisión que analiza los estudios más nuevos y más estudios de alta calidad muestra que existe evidencia de nivel "platino"* (Ver Anexo II Glosario) acerca de que el dolor no mejora en gran medida cuando la glucosamina se administra durante dos a tres meses. Según la escala usada para medir la función (capacidad física), la función puede no mejorar completamente o en gran medida.



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DIACEREÍNA PARA LA OSTEOARTRITIS

Fidelix TSA, Soares BGDO, Trevisani VF M . Diacereína para la osteoartritis (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 16 Noviembre 2005.

Resumen Antecedentes La osteoartritis (OA) es una de las enfermedades musculoesqueléticas más prevalentes. La diacereína actúa de modo diferente a los fármacos antiinflamatorios no-esteroides tradicionales (AINE) que inhiben la síntesis de prostaglandinas y producen efectos adversos en el aparato digestivo. Se ha propuesto que la diacereína actúa como un modificador de los síntomas de acción lenta, y quizás en la OA como un fármaco modificador de los cambios estructurales que ocurren en la enfermedad. Objetivos Evaluar la efectividad y la seguridad de la diacereína para el tratamiento de la OA en adultos con osteoartritis periférica o axial, de acuerdo con los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology y/o del EULAR. Estrategia de búsqueda Se buscó en MEDLINE (1966 a 2004), EMBASE (1980 a 2004), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL), The Cochrane Library, Número 3, 2004 y LILACS (1982 a 2004) y se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos publicados. Se estableció contacto con compañías farmacéuticas y autores de artículos publicados. No hubo restricciones de idioma. Criterio de selección Se eligieron para la inclusión los ensayos controlados con placebo y comparativos, aleatorios (ECA) o cuasialeatorios, de diacereína en adultos con OA primaria o secundaria, que cumplían todos los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR). Se consideraron criterios principales para la exclusión las pruebas de enfermedad secundaria. Recopilación y análisis de datos Tres investigadores de forma independiente realizaron la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de acuerdo a criterios predeterminados y se compararon los resultados para determinar el grado de acuerdo. Se evaluó la calidad con el uso de los criterios del Manual Cochrane (Cochrane Handbook), y las puntuaciones de Jadad y de Schultz. Se agruparon las medidas de resultados continuas con el uso de las diferencias de medias ponderadas (DMP). Se agruparon las medidas de resultado dicotómicas con el uso del modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR). Resultados principales

• En total, los 7 estudios identificados, que incluyeron 2 069 participantes, demostraron un efecto pequeño, consistente, beneficioso de la diacereína para el tratamiento de la OA. Se evaluó el dolor en 1 228 participantes con una escala analógica visual (0 a 100 mm) y comparado con el placebo mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de la diacereína DMP -5,16 (IC del 95%: -9,75 a -0,57) con un cambio absoluto de 5 puntos en la escala; sin embargo, el resultado del análisis de heterogeneidad fue importante (P = 0,04). Cuando se analizó por separado la OA de la cadera y de la rodilla, no se detectaron diferencias.

• Según el Lequesne Impairment Index (Índice de deterioro de Lequesne) para la función, 1 006 participantes evaluados no mejoraron en el análisis del grupo completo o en el de subgrupos



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con homogeneidad en todos los resultados (P > 0,10). Para la OA de la cadera, 3 estudios mostraron una DMP -0,21 (IC del 95%: -0,82 a 0,40). Para la OA de la rodilla, 2 estudios mostraron una DMP -0,95 (IC del 95%: -2,64 a 0,74). La DMP general fue -0,29 (IC del 95%: -0,87 a 0,28).

• Dos estudios a largo plazo, uno que evaluó la OA de la cadera y otro la OA de la rodilla, analizaron la evolución estructural con mediciones radiográficas del espacio articular. En la OA de la cadera, hubo un retraso estadísticamente significativo de la progresión en contraposición con la OA de la rodilla, en la que no se demostró esta reducción. Sin embargo, el efecto general fue muy diferente entre los estudios (P = 0,04 para OA de la cadera y P = 0,85 para OA de la rodilla).

• El evento adverso más frecuente fue la diarrea. Fueron afectados 459 (42%) de los 1 083 participantes que recibieron diacereína. Se retiraron 18% en el grupo de tratamiento comparado con un 13% en el grupo placebo debido a eventos adversos.

Conclusiones de los autores Hay pruebas de nivel "oro" de que la diacereína tiene un pequeño beneficio constante para mejorar el dolor. Es necesario realizar investigación adicional para confirmar la efectividad a corto y a largo plazo y la toxicidad del tratamiento con diacereína en la OA. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS ¿La diacereína actúa en el tratamiento de la osteoartritis y es segura?

• Se examinaron 7 estudios de moderada a alta calidad, los que proporcionan las mejores pruebas disponibles hasta la fecha. Se realizaron estudios en más de 2 000 personas con osteoartritis de la cadera o la rodilla. Los estudios compararon a las personas que tomaron 100 mg de diacereína con las que tomaron un placebo (píldora falsa), o fármacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEs) u otros fármacos de acción lenta para la artritis. Los estudios duraron de 2 meses a 3 años.

¿Qué mostraron los estudios? La mejoría del dolor fue la misma tanto si las personas recibieron diacereína, un placebo, los AINEs u otros fármacos de acción lenta. Pero el dolor parece haber una mejoría más significativa en las personas que toman la diacereína. � El dolor disminuyó cerca de 5 puntos más en una escala de 0 a 100 en las personas que

tomaron la diacereína que en el grupo placebo. Un estudio revela que el dolor, la rigidez y la función física general mejoraron más en las personas que tomaron la diacereína que placebo. Dos estudios a largo plazo que duraron 1 año y 3 años midieron con radiografías el progreso de la enfermedad. Los estudios encontraron que la diacereína retrasó el progreso de la OA de la cadera más que un placebo, pero no ocurrió lo mismo en la OA de la rodilla. ¿Cuán segura es la diacereína? � Efectos secundarios como diarrea, pirosis, heces blandas, dolor de estómago y evacuaciones

intestinales frecuentes. La diarrea fue el efecto secundario más frecuente y ocurrió generalmente durante las dos primeras semanas después de comenzar a usar la diacereína.

� De cada 100 personas que tomaron la diacereína 42 tuvieron diarrea. � De cada 100 personas que tomaron la diacereína, 18 se retiraron de los estudios debido a

efectos secundarios comparados con 13 de cada 100 personas en el grupo placebo.



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¿Qué conclusión puede establecerse? El nivel de calidad de las pruebas es "plata". Parece que la diacereína tiene un efecto pequeño para mejorar el dolor y retrasar el progreso de la osteoartritis (en la cadera). La diarrea es un efecto secundario frecuente de la diacereína. Es necesario realizar estudios más largos para determinar los beneficios y los daños a largo plazo de la diacereína.

Elaboración: López, AC ; García, AJ; Aguirre, JA; Roitter, CV; Cecchetto E, Plaza Díaz MC; Bernet, J Última actualización: febrero 2010



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ANEXO 1: FARMACOLOGIA GENERAL DE LOS ANALGÉSICOS Y ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

PRINCIPALES GRUPOS DE AINE

GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PROTOTIPO ÁCIDOS

Salicílico Ácido acetilsalicílico Enólicos

Pirazolonas Metamizol Pirazilidindionas Fenilbutazona

Oxicams Piroxicam Meloxicam Acético

Indolacético Indometacina

Pirrolacético Ketorolac

Fenilacético Diclofenac

Propiónico Naproxeno

Antranílico Ácido mefenámico

Nicotínico Clonixina

NO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida

Alcanonas Nabumetona

Paraaminofenoles Paracetamol

INHIBIDORES DE LA COX-2 Sulfonamida Celecoxib Metilsulfofenilo Rofecoxib

MECANISMO GENERAL DE ACCION

Los principales efectos terapéuticos y muchas de las reacciones adversas de los AINE pueden explicarse por su efecto inhibidor de la actividad de la ciclooxigenasa (COX ), enzimas que convierten el ácido araquidónico que se encuentra e las membranas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, los cuales se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunos de estos eicosanoides participan, en grado diverso, en los mecanismos patogénicos de la inflamación, el dolor y la fiebre, por lo que la inhibición de su síntesis por los AINE sería responsable de su actividad terapéutica, aunque, dada su participación en determinados procesos fisiológicos, dicha inhibición sería también responsable de diversas reacciones adversas características de estos fármacos.

Es preciso destacar que los eicosanoides son sólo una parte de los mediadores celulares implicados en la modulación de una determinada función o proceso patológico, y que los AINE no inhiben el conjunto de la cascada biosintética que tiene su origen en al ácido araquidónico. Se comprende así la limitación que poseen estos fármacos en el control de procesos caracterizados por la intervención de numerosos mediadores.

Contamos, al menos de dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), con localizaciones y funciones diferentes.

La COX-1 es una isoforma de expresión constitutiva, es decir, es el producto de un gen que se transcribe de forma estable y continua, y es responsable de la síntesis de eicosanoides implicados en el control homeostático de múltiples funciones fisiológicas (p.ej , protección de la mucosa gástrica, activación plaquetaria, funciones renales o diferenciación de macrófagos). En cambio, la COX-2 es el producto de un gen con un elevado nivel de regulación y cataliza la producción local de prostaglandinas en situaciones fisiológicas y patológicas. En condiciones basales su expresión se encuentra muy restringida, aunque se detectan niveles elevados en el SNC, conducto deferente y corteza renal, en consonancia con su implicación en la neurotransmisión, fisiología renal y reproducción. Además, la expresión de la COX-2 es inducida por diversos mediadores asociados con la



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inflamación y el crecimiento celular (IL-1, factores de crecimiento, etc.) y desempeña un papel esencial en la inflamación, el dolor, la fiebre y la proliferación celular normal y patológica.

La mayoría de los AINE actualmente disponibles inhiben, a concentraciones terapéuticas, no selectivamente la actividad enzimática de ambas isoformas. Algunos AINE como el diclofenaco, el meloxicam, la nimesulida o el piroxicam, demuestran en ensayos in vitro o ex vivo, una selectividad COX-2 preferencial.

En las mismas circunstancias, el celecoxib y el rofecoxib parecen inhibir exclusivamente la COX-2. Sin embargo, no debe perderse de vista que la eficacia y los efectos secundarios de los AINE dependerán, aparte de su selectividad relativa por una u otra COX.

Existen diferencias en la actividad de las COX en los diversos tejidos, en su susceptibilidad a la acción inhibidora de los distintos AINE, o en la capacidad relativa de éstos de inhibir la síntesis de cada una en exudados inflamatorios frente a la de inhibir la migración leucocitaria. Esto puede indicar que otras acciones de los AINE independientes de la inhibición de la ciclooxigenasas contribuyen a alguno de sus efectos terapéuticos. Si a ello se suma las diferencias en la selectividad a la inhibición de COX-1 y COX-2, así como sus peculiaridades farmacocinéticas que condicionan una diferente difusión tisular, celular o subcelular, podemos empezar a entender la diversa potencia y espectro de acción farmacológica de estos fármacos.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS CON INTERÉS TERAPÉUTICO

Acción analgésica La actividad antiálgica de los AINE es de intensidad moderada o media, alcanzándose un techo analgésico

claramente inferior al de los analgésicos opiodes, pero frente a éstos presentan la ventaja de no alterar el sensorio de la percepción.

Son útiles en dolores articulares, musculares, dentarios y cefaleas de diversa etiología. A dosis suficientemente elevadas son también eficaces en dolores postoperatorios y postraumáticos, ciertos cólicos (p.ej., renales) y dolores de origen canceroso en sus primeras etapas.

Los AINE están indicados especialmente en ciertos dolores caracterizados por una participación destacada de las prostaglandinas (p. ej., dismenorreas o situaciones como metastásis óseas, que evolucionan con intensa actividad osteoclástica).

Actualmente se acepta que la acción analgésica de los AINE tiene lugar tanto en los tejidos periféricos como en el SNC. A nivel periférico, mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas producidas por ambas isoformas de la COX, en respuesta a una agresión o lesión tisular; impiden de ese modo que las prostaglandinas contribuyan mediante su acción sensibilizadota sobre las terminaciones nerviosas nociceptivas, a aumentar la acción estimulante dolorosa de otros mediadores allí liberados (histamina, bradicinina, etc.)

En cuanto al dolor de la inflamación, la propia actividad antiinflamatoria de los AINE contribuye a disminuir la cascada de producción, liberación y acceso de sustancias que pueden sensibilizar o activar directamente las terminaciones sensitivas.

Acción antitérmica La fiebre es una respuesta autónoma, neuroendócrina y conductual compleja y coordinada que se

desencadena ante la existencia de una infección, lesión tisular, inflamación, rechazo de tejidos, tumores, etc. y sirve a una doble finalidad: alertar acerca de una situación anómala y potencialmente lesiva, y poner en marcha una serie de mecanismos fisiológicos para la defensa del organismo. Su manifestación cardinal es la elevación de la temperatura corporal del orden de 1 a 4 C.

La acción antitérmica del AAS y otros AINE se explica, principalmente, por sus capacidades centrales de disminuir las concentraciones centrales de PGE2, mediante la inhibición directa de la actividad enzimática de la COX-2. Un caso especial es el del paracetamol, que posee efectos analgésicos y antitérmicos, pero no efectos antiinflamatorios.

Acción antiinflamatoria La inflamación es una de las respuestas fisiopatológicas con las que el organismos se defiende frente a

agresiones producidas por gran variedad de estímulos (p. ej., infecciones, lesiones de diversa índole, procesos isquémicos, interacciones antígeno-anticuerpo, etc.), aunque, en ocasiones, su exageración y persistencia no parezca que sirve a tal propósito. La respuesta inflamatoria puede dividirse, al menos en tres fases:

a) Fase aguda, vasodilatación local y el aumento de la permeabilidad capilar.



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b) Fase subaguda, infiltración leucocitaria y de células fagocíticas c) Fase crónica, en la cual existen signos de degeneración y fibrosis en los tejidos

afectados. El número de células tisulares y sanguíneas que intervienen es muy amplio. La capacidad de los AINE para reducir la inflamación es variable, en general, son más eficaces frente a

inflamaciones agudas que crónicas, y va a depender del tipo de proceso inflamatorio y de la participación relativa de algunos eicosanoides.

Al inhibir la síntesis de PG y tromboxanos, los AINE reducen su actividad sensibilizadota de las terminaciones sensitivas, así como la actividad vasodilatadora y quimiotáctica, interfiriendo de esta forma en uno de los mecanismos iniciales de la inflamación.

La expresión preferente de la COX-2 en focos inflamatorios, así como la eficacia clínica demostrada por los inhibidores de la COX-2, en el tratamiento de la artritis reumatoidea y la artrosis, sugieren que buena parte del efecto antiinflamatorio de los AINE se debe a la inhibición de esta isoforma. Sin embargo, no podemos perder de vista que la COX-1 se expresa en la membrana sinovial de las articulaciones inflamadas, y que aún desconocemos muchos detalles de la dinámica de instauración, mantenimiento y resolución de los procesos inflamatorios.

Los AINE pueden interferir, además, en diversas funciones de los neutrófilos, que son las células más abundantes en la inflamación aguda: su adhesividad, agregación, quimiotaxis, fagocitosis, desgranulación y generación de radicales libres; muchos de estos efectos son independientes de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y es posible que tengan que ver con otras acciones biológicas de los AINE, como su capacidad para interferir en el metabolismo de nucleótidos cíclicos, la actividad de la fosfolipasa A2, la incorporación de precursores del ácido araquidónico a la membrana de monocitos y macrófagos, la integridad de la membrana lisosómica o el acoplamiento entre ciertos receptores y sus moléculas efectoras, incluidos aquellos regulados por proteína G.

La visión más actual de la inflamación se basa en la noción de que las moléculas de adhesión del endotelio y los leucocitos operan secuencialmente para enfrentarse a la lesión o infección. Los leucocitos se adhieren débilmente a los vasos por medio de la selectina L. En aquellos sitios donde el endotelio se encuentra activado, la adhesión se refuerza por interacciones entre las selctinas L, P o E y los hidratos de carbono de las membranas leucocitarias. Esta adhesión se refuerza ulteriormente por la adhesión de ICAM-1 a integrinas B2, paso crítico en la migración de los leucocitos a través de las uniones de las células endoteliales. Estas interacciones conducen a la formación de mediadores de la inflamación como los eicosamoides.

Aunque nuestro conocimiento de la acción de los AINE sobre estas moléculas de adhesión es aún muy precario, la mayoría reduce la capacidad de los leucocitos polimorfonucleares de adherirse al endotelio y algunos AINE inhiben el aumento de la expresión de determinadas moléculas de adhesión celular en células endoteliales estimuladas.

Por último, la selección, activación y función de las células de la inflamación depende también de diversos mediadores solubles (p. ej., factor C5a del complemento).

Todos estos complejos mecanismos cobran especial importancia en las inflamaciones de carácter crónico, y entre ellas en la artritis reumatoidea, clásicamente tratada con AINE en sus fases iniciales y moderadas.

Se comprende que, en todo este conjunto de células y mediadores celulares de la inflamación, el papel de las PG sea muy limitado. Sin embargo, es posible que en las primeras fases de estos procesos y en determinados casos contribuyan de un modo más relevante, de forma que la inhibición de su síntesis por los AINE reduzca parte de la compleja sintomatología articular.

Su acción analgésica y antiinflamatoria parcial contribuye a mejorar sintomáticamente las lesiones de evolución moderada, pero en absoluto es capaz de controlar el curso progresivo de la enfermedad.

Acción antiagregante plaquetaria Es una acción que no comparten todos los AINE aunque sea consecuencia de su efecto inhibidor de la

COX-1. Reviste especial interés terapéutico en el caso del AAS debido, probablemente, al hecho de que su efecto inhibidor de la COX es irreversible.

Las plaquetas son incapaces de sintetizar nuevas proteínas y una vez acetilada su COX, en el paso por la circulación portal, resulta inhibida durante toda la vida de la plaqueta (8-11 días). Como consecuencia de esta acción se produce un notable descenso de los niveles de TXA2 plaquetario (responsable de parte de los mecanismos que inducen a la agregación plaquetaria).



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Esta acción, que es utilizada terapéuticamente en la prevención a largo plazo de accidentes tromboembólicos coronarios y cerebrales, puede, asimismo, devenir en reacción adversa facilitando la aparición de hemorragias.

Acción uricosúrica Es consecuencia de la inhibición del transporte del ácido úrico desde la luz del túbulo renal hasta el

espacio intersticial. Se trata de un proceso de competencia en el transporte de ácidos orgánicos que sólo es apreciable con algunos AINE (p.ej., dosis elevadas de salicilato). Esto no limita la utilización de otros AINE en el tratamiento agudo de gota, en el cual, a dosis altas, son útiles en virtud de su acción analgésica y antiinflamatoria.

REACCIONES ADVERSAS COMUNES De localización gastrointestinal Como grupo, los AINE se caracterizan por provocar un número elevado de alteraciones y lesiones

gastrointestinales (las más frecuentes leves, pero algunas muy graves). Son frecuentes (15-25%) los efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gástrico, diarrea o estreñimiento. Mayor preocupación produce su capacidad para lesionar la mucosa gástrica o duodenal causando úlceras y lesiones objetivables por endoscopía ( el 40% en pacientes que consumen AINE por 3 meses). En tratamientos crónicos, la frecuencia con la que aparece una úlcera gástrica o duodenal se estima en un 15 y un 5 % respectivamente. Estas lesiones pueden generar complicaciones graves, de carácter hemorrágico, o perforaciones, e incrementan el número de ingresos hospitalarios y de fallecimiento.

En la mayoría de los pacientes, las úlceras gastroduodenales son asintomáticas, no relacionadas con síntomas dispépticos, y las complicaciones graves se presentan en forma abrupta.

Como ocurre con otros efectos, la incidencia y la gravedad de la alteración gastrointestinal difieren según el fármaco que se considere, existen amplias diferencias entre los diversos AINE en cuanto al riesgo de inducir una hemorragia gastrointestinal o la perforación de una úlcera; dado que no existen diferencias importantes en la eficacia, la elección de un tratamiento de primera línea con estos fármacos debería basarse en su toxicidad relativa; de los fármacos más habitualmente utilizados, el ibuprofeno y el diclofenaco son los menos gastrolesivos; algunas de las diferencias pueden explicarse por las dosis utilizadas (en principio, dentro del rango eficaz), pudiendo perderse la ventaja relativa de los menos gastrolesivos al aumentar la dosis. Los inhibidores de la COX-2 son claramente menos lesivos que cualquier AINE clásico, aunque no totalmente inocuos, y el riesgo es dependiente de la dosis y aumenta con el consumo combinado de más de un AINE.

Los AINE dañan la mucosa gastroduodenal por dos mecanismos diferentes: a) un efecto local agudo, que es dependiente del pH y varía con el preparado usado, y b) un efecto sistémico, que es menos específico de la preparación utilizada y ocurre sin contacto del AINE con la mucosa.

Los efectos sistémicos de los AINE son suficientes para causar ulceraciones y complicaciones, sin la contribución de sus efectos locales. Esto se pone de manifiesto por el hecho de que el uso de preparaciones rectales, parenterales o con cubierta entérica puede reducir, pero no eliminar, la incidencia de ulceración gastrointestinal.

De localización renal Reducción de la función renal, en situaciones patológicas en las que esté comprometida la función renal, el

riñón incrementa la síntesis de prostaglandinas, para asegurar una velocidad de filtración y un flujo sanguíneo renal adecuado. Esto ocurre en estados de hipotensión, en hiperactividad del sistema renina angiotensina o del sistema nervioso simpático, como la insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis hepática con ascitis. Son también más proclives a presentar síntomas de toxicidad renal aquellos pacientes con glomerulonefritis crónica o ancianos en tratamiento con diuréticos e IECA. En estas situaciones, los AINE pueden desencadenar diversas nefropatías de carácter agudo: síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda, vasculitis o estados de hipoperfusión renal.

El reconocimiento rápido de una insuficiencia renal aguda, y la retirada del AINE responsable revierte, normalmente, la situación en 72-96 horas.

Retención de agua, sodio y potasio, la aparición del edema y la retención de sodio son los efectos renales más comunes de los AINE con una prevalencia del 3-5% de los pacientes tratados; suele ocurrir poco después de



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iniciar un tratamiento y normalmente es benigna y de escasa significación clínica. Se debe al bloqueo por los AINE de las acciones mediadas por prostaglandinas, como, modulación de la reabsorción tubular de agua y sodio, antagonismo de la hormona antidiurética y redistribución del flujo sanguíneo corticomedular.

Otro efecto potencialmente grave es la hiperpotasemia, cuyo mecanismo es doble: tienden a bloquear la liberación de renina mediada por prostaglandinas, disminuyendo la secreción de aldosterona y la secreción de potasio, y al favorecer la retención de sodio, disminuye su aporte al túbulo distal de la neurona y su intercambio con potasio. Los pacientes con mayor riesgo, son los que reciben suplemento de potasio o diuréticos ahorradores de potasio o IECA, como así también en la insuficiencia cardíaca, diabetes o mieloma múltiple. La hiperpotasemia es fácilmente reversible tras la retirada del AINE causante.

Toxicidad renal crónica, existe la posibilidad de una asociación entre el consumo de AINE y la aparición de una nefropatía intersticial crónica, que desemboca en una necrosis papilar e insuficiencia renal crónica. El diagnóstico etiológico es vital, por que la enfermedad sólo mejora con la retirada del AINE, pudiendo evolucionar, en caso contrario, hacia la insuficiencia renal terminal o hacia la formación de un carcinoma uroepitelial.

Fenómenos de hipersensibilidad Reacciones de hipersensibilidad que adoptan formas variadas (rinitis alérgica, edema angioneurótico,

erupciones maculopapulares, urticaria generalizada, asma bronquial, hipotensión o shock anafiláctico) aparecen en el 1-2% de los pacientes tratados con AINE.

Reacciones hematológicas Aunque su frecuencia es, en conjunto, baja, el amplio uso de las AINE y la gravedad de algunas de ellas (p.

ej.; agranulocitosis o anemia aplásica) obliga a tenerlas en cuenta. Algunas de estas reacciones están relacionadas con las propiedades farmacológicas ya descritas (p. ej.; hemorragia por exceso de actividad antiagregante plaquetaria) o con una condición especial del paciente (p. ej.; episodios hemolíticos en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

SALICILATOS Características químicas Comparten como núcleo fundamental el ácido salicílico, 2-hidroxibenzoico. Características farmacocinéticas La farmacocinética de los salicilatos es compleja por los siguientes motivos: a) la dosificación y duración

del tratamiento es función de su uso clínico específico: como antiagregante (dosis muy bajas y consumo crónico), como analgésicos-antitérmicos (dosis intermedias y consumo puntual o discontinuo) o como antiinflamatorios (dosis elevadas y consumo crónico); b)la existencia de gran diversidad de formas galénicas, con características de liberación y absorción del principio activo diferentes; c) la existencia de un metabolismo saturable, que afecta la semivida en forma dependiente de la dosis.

El AAS se absorbe muy bien en el estómago y duodeno, en el medio ácido del estómago se encuentra predominantemente en forma no ionizada, lo cual facilita su absorción por difusión simple. A su paso por la mucosa y, especialmente, en el primer paso hepático, parte del AAS se hidroliza a salicilato, cuanto más rápida es la absorción, menor es la hidrólisis y mayor la Cmáx plasmática. El alimento reduce la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida. La semivida de eliminación del AAS es muy rápida, del orden de 15-20 minutos, dependiendo de la dosis y pH urinario, varía entre 2-3 horas hasta 20-30 horas. El salicilato se fija intensamente a albúmina plasmática. Difunde a todos los tejidos y líquidos orgánicos, incluida la leche y el líquido sinovial.

Reacciones adversas: Las más frecuentes son las de localización gastrointestinal, la frecuencia e intensidad de éstas se pueden

minimizar con cualquier medida que reduzca la concentración local en la mucosa (p. ej.; tomando la cápsula con un vaso de agua o leche). Pueden disminuir la función renal, son pocos frecuentes las reacciones de hipersensibilidad como erupciones dérmicas, angioedema o urticaria idiopática recurrente. Reacciones broncoespásticas al AAS son más probables en pacientes con la tríada asma, alergia y pólipos nasales.

Estudios con AAS en humanos, no han podido demostrar ningún efecto derivado de su uso durante el primer trimestre del embarazo o durante las dos últimas semanas de éste. Sin embargo el consumo crónico de dosis elevadas durante el tercer trimestre del embarazo o durante las dos últimas semanas, es peligroso tanto para la madre como para el feto y se ha asociado con gestaciones prolongadas, muerte o lesión fetal y aumento



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del riesgo de hemorragias maternas, fetales o neonatales y constricción o cierre prematuro del conducto arterioso, por lo tanto, una embarazada no debería tomar AAS durante el último trimestre, a menos que fuera prescripto y monitorizado.

En niños y adolescentes con accesos febriles agudos derivados de determinadas infecciones víricas (p. ej.; varicela, gripe) el uso de AAS se ha relacionado epidemiológicamente con el desarrollo del Síndrome de Reye, una encefalopatía aguda que cursa con degeneración grasa del hígado y disfunción mitocondrial. La elevada mortalidad asociada a dicho síndrome (20-40%) contraindica el uso de AAS en dichos pacientes.

Salicilismo: es una forma de intoxicación moderada de carácter crónico que cursa con: cefalea, acúfenos, pérdida de audición, confusión mental, somnolencia, sudación, diarrea y sed.

Intoxicación por sobredosificación: la dosis mortal en adultos oscila entre 10-30 gramos, la sintomatología es florida, derivada de sus efectos en SNC (tinnitus, confusión, agitación y alucinaciones), en el equilibrio ácido-base (alcalosis-acidosis), hiperglucemia-hipoglucemia, glucosuria y elevación de metabolitos ácidos, petequias y hemorragias.

Interacciones Los salicilatos pueden desplazar a otros fármacos de su unión a proteínas plasmáticas, que puede dar

lugar a problemas hemorrágicos (p. ej.; con los anticoagulantes orales), un aumento del efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos orales o aumento de la toxicidad del metotrexato.

Las sustancias que alcalinizan la orina, aumentan la excreción urinaria y disminuyen los niveles plasmáticos mientras aquellas que la acidifican producen el efecto contrario. Pueden favorecer la hemorragia en el enfermo tratado con anticoagulantes orales, heparina o fármacos trombolíticos. Aumentan la otoxicidad en fármacos ototóxicos.

No es recomendable el uso simultáneo de AAS y fármacos utilizados en el tratamiento de la hiperuricemia o de la gota.

PARAAMINOFENOLES Son derivados de la anilina, el más utilizado es el paracetamol o acetaminofén, metabolito activo de la

fenacetina. El paracetamol en sentido estricto no es un AINE, ya que carece, al menos desde un punto de vista clínico,

de actividad antiinflamatoria. Sin embargo, posee una eficacia antitérmica y analgésica comparable a la del AAS aunque, obviamente es menos eficaz que éste en dolores de origen inflamatorio.

Características farmacocinéticas Se absorbe de forma rápida y casi por completo en el intestino con una biodisponibilidad dependiente de

la dosis entre el 75 y 90 %. La velocidad de absorción depende fundamentalmente de la velocidad de vaciamiento gástrico. Las Cmax se alcanza en 30 – 90 min. Se absorbe bien por vía rectal, aunque mas lentamente que en el tubo digestivo alto.

Se distribuye por todos los tejidos y líquidos orgánicos. A concentraciones terapéuticas (5-20 ug/ml) no se fijan las proteínas plasmáticas, aunque a

concentraciones tóxicas, la fijación varía entre el 20 y el 50 %. Es metabolizado hasta el 95 % en el hígado luego de ser conjugados son eliminados por orina.

La semivida de eliminación es de unas 2 – 2,5 horas. Reacciones adversas A dosis terapéuticas, el paracetamol es posiblemente uno de los analgésicos y antitérmicos más seguros,

siendo muy baja la incidencia de reacciones adversas. Por encima de los 2 g diarios se aprecian ocasionalmente complicaciones gastrointestinales similares a las de los AINES clásicos. A veces se observan ligeros aumentos de enzimas hepáticas sin ictericia, de tipo reversible. Con dosis superiores aparece desorientación, mareos o excitación.

Intoxicación aguda, la sobredosis con paracetamol origina un cuadro tóxico de necrosis hepática, a veces complicado con lesiones renales, cardíacas y pancreáticas agudas. Las dosis tóxicas y mortal agudas mínimas son, en el adulto, de 10 y 15 g respectivamente, pero también se ha descripto lesión hepática tras ingestión crónica de 5 – 8 g/día durante varias semanas o 3 – 4 g/día durante un año.



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La hepatotoxicidad potencial aumenta con el uso prolongado de fármacos inductores del metabolismo hepático (p. ej., barbitúricos, carbamazepina, hidantoína, rifampicina o sulfinpirazona) o con el uso crónico de etanol. La gravedad del cuadro, que puede ser mortal, y su pronóstico han de valorarse midiendo los niveles plasmáticos de paracetamol en relación con el momento de la ingestión.

DERIVADOS PIRAZÓLICOS En este grupo se encuentran algunos de los fármacos más antiguos utilizados como analgésicos. Acciones farmacológicas El metamizol o dipirona y la propifenazona se utilizan fundamentalmente por su efecto analgésico y

antitérmico. La acción analgésica es dependiente de la dosis, alcanzándose un máximo con metamizol a la dosis de 2g.

El metamizol es un analgésico comparable al AAS y superior al paracetamol, a igualdad de base y vía de administración, en dolores agudos de tipo moderado. En comparación con el AAS es menos lesivo para la mucosa gástrica y no produce complicaciones hemorrágicas. El metamizol ejerce una ligera acción relajante de la musculatura lisa, por lo que resulta especialmente útil en dolores de tipo cólico, solo o asociado con fármacos espasmolíticos o anticolinérgicos.

El metamizol se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 1 – 1,5 horas. Reacciones Adversas Han preocupado especialmente las complicaciones hematológicas. La incidencia real de agranulocitosis, es

muy baja, 5 – 8 casos/millón de habitantes-año. El riesgo relativo de agranulocitosis por metamizol es más elevado que con otros AINE, mientras que el de anemia aplásica con cualquier pirazolona es bajo.

Puede producir, además, otras leucopenias, trombocitopenias y reacciones cutáneas. Su acción sobre la mucosa gástrica es escasa, en comparación con otros AINE. En administración IV rápida puede producir calor, rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas. En uso

crónico, no está exento de producir alteraciones renales. A dosis altas potencia el efecto de fármacos depresores del SNC. En la intoxicación aguda, puede provocar convulsiones, coma, paro respiratorio y cuadros de insuficiencia hepática.

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO Son derivados del ácido fenilpropiónico, se absorben de forma bastante completa por vía oral y en general

los alimentos reducen la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida. La absorción por vía rectal es más lenta e irregular. Se unen intensamente a la albúmina, alrededor del 99% a las concentraciones plasmáticas habituales. Difunden bien y pasan al líquido sinovial, donde alcanzan concentraciones entre el 50 y 70 % de las plasmáticas. Atraviesan la placenta y alcanzan concentraciones muy bajas en la leche materna. Su metabolismo es intenso y variado, de forma que la excreción renal de la forma activa es mínima. Las semividas de eliminación oscilan, en general, entre 2 y 4 horas.

Reacciones Adversas Son en general semejantes a las de los restantes AINE pero, en conjunto, su uso se asocia a una menor

incidencia de alteraciones gastrointestinales que la del AAS. Pueden originar en grado diverso: dispepsia, erosiones y ulceraciones gastrointestinales, alteraciones

neurológicas en forma de sedación, somnolencia, mareo o cefalea; erupciones dérmicas y diversas reacciones de hipersensibilidad, incluyendo la fototoxicidad, y son infrecuentes las alteraciones hematopoyéticas y hepáticas.

Pueden aumentar el tiempo de hemorragia debido a su acción antiagregante. DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO Es un conjunto de fármacos que comparten diversos sistemas cíclicos (anillos indólicos, pirrólicos o fenilos)

que contienen moléculas de ácido acético. Su eficacia es muy notable, pero la incidencia elevada de efectos secundarios intolerables, a veces

irreversibles y potencialmente mortales, ha limitado su uso.



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Sus acciones farmacológicas son similares a las del AAS, presentando una poderosa actividad antiinflamatoria, antitérmica, analgésica y antiagregante.

Es uno de los más potentes inhibidores de PG. No es uricosúrica. Por vía oral se absorbe en forma rápida y casi completa (90 % casi en 4 horas), aunque su Cmáx presenta una gran variabilidad interindividual. Por vía rectal la absorción es igualmente rápida.

Se distribuye por todo el organismo, incluso al líquido sinovial. Se une a proteínas plasmáticas y tisulares. Se metaboliza en hígado y se elimina el 10-20% sin metabolizar por secreción tubular activa. Las reacciones adversas son relativamente abundantes y han restado utilidad a la buena eficacia de este

fármaco. Se destacan cefaleas frontales, vértigo, aturdimiento, mareos, desorientación y confusión mental. Puede agravar la epilepsia , la depresión mental o el parkinsonismo. Son también frecuentes las complicaciones digestivas. También puede producir agranulocitosis o anemia aplásica. No debe emplearse durante el embarazo.

OXICAMS Comparten las propiedades farmacológicas generales de los AINE, con actividad antiinflamatoria,

analgésica, antitérmica y antiagregante plaquetaria. Son completamente absorbidos tras la administración oral, sufren una importante circulación

enterohepática que condiciona una semivida prolongada. Se unen intensamente a proteínas plasmáticas. Se metabolizan en hígado y sólo el 5- 10 % se elimina por la orina y heces sin metabolizar.

La incidencia de reacciones adversas puede alcanzar en total, hasta el 60 % de los pacientes tras uso prolongado. Las reacciones adversas son similares, en general, a la de los demás AINE.

DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANÍLICO Es un grupo derivado del ácido N-fenilantranílico, también conocido como fenamatos. No presentan ninguna ventaja con respecto a otros AINE, y con cierta frecuencia, producen reacciones

adversas, algunas relativamente específicas de este grupo, como la diarrea. Sus propiedades farmacológicas son similares a la de otros grupos aunque, con el mefenámico y meclofenámico, los efectos sobre la agregación plaquetaria son menos importantes que con la mayoría de los restantes AINE.

Las reacciones adversas son más frecuentes que con los derivados del ácido propiónico. Las más frecuentes afectan el aparato digestivo superior, aunque también son frecuentes la diarrea profusa, acompañada de esteatorrea e inflamación intestinal, y los vómitos que pueden inducir una deshidratación e insuficiencia renal. Somnolencia, cefaleas y mareo pueden aparecer con cierta frecuencia.

INHIBIDORES DE LA COX-2 Es un subgrupo de AINE que ha irrumpido con particular expectación en la terapéutica del dolor y la

inflamación, al explotar un nuevo concepto terapéutico, la inhibición selectiva de la COX-2, con la intención de evitar los efectos secundarios más frecuentes e importantes (toxicidad gastrointestinal y renal, y problemas hemorrágicos) que acompañan de forma casi inseparable a los AINE clásicos.

Poseen efectos analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios comparables en eficacia a los AINE convencionales. Tales efectos se deben a la inhibición de la COX-2 ya que, a concentraciones terapéuticas, carecen de actividad inhibidora de la COX-1. No poseen efecto antiagregante plaquetario ni uricosúrico. Son claramente menos agresivos que otros AINE para la mucosa gastrointestinal, aunque no totalmente inocuos. La incidencia de complicaciones gastrointestinales es un 50-60 % menor que la inducida por los AINE convencionales.

No poseen efecto antiagregante plaquetario, pero preocupa el hecho de que, al inhibir la síntesis de la prostaciclina vascular (dependiente de la COX-2) y no la del tromboxano plaquetario (dependiente de la COX-1), desplacen el equilibrio hemostático hacia la trombogénesis. De hecho, pueden incrementar la incidencia de fenómenos tromboembólicas y cardiovasculares en pacientes que deberían estar tomando fármacos antiagregantes.

Modifican la función renal ya que la COX-2 se comporta como enzima constitutiva en los vasos renales, mácula densa cortical y células intersticiales medulares. Pueden, por lo tanto, provocar retención de agua,



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hiperpotasemia y tendencia a incrementar la tensión arterial, al igual que otros AINE, en pacientes con compromiso de la función renal.

Evaluación crítica En comparación con los AINE convencionales, y como ya se ha indicado, la incidencia de complicaciones

gastrointestinales tras la administración crónica de los coxibs se ha reducido a la mitad, pero no se ha limitado del todo por lo que, en ocasiones, se puede observar gastritis, úlceras y hemorragias. Además, preocupa su posible interferencia en la cicatrización de la úlcera, proceso en el cual parece desempeñar un papel importante la COX-2. Existe un pequeño porcentaje de pacientes que debería estar tomando dosis bajas de AAS como antiagregante, y ello haría reducir la mejor tolerancia gastrointestinal.

Pueden producir edemas (cara, dedos, pies), infecciones de las vías respiratorias altas, síndrome vírico, disnea, bronquitis y erupciones cutáneas. Presentan hipersensibilidad cruzada con otros AINE. En conjunto, un análisis de las reacciones adversas comunicadas a la OMS pone de manifiesto que el celecoxib posee un perfil de seguridad renal similar a la del ibuprofeno y diclofenaco, mientras que el rofecixib posee una toxicidad renal significativamente mayor. Será preciso extremar la vigilancia en los pacientes en los que la inhibición de la COX comprometa seriamente la función renal.

Ambos pueden interactuar con el litio, antihipertensivos (especialmente IECA) y los diuréticos de modo similar a como lo hacen los AINE clásicos.

ANEXO II: GLOSARIO

Diferencia estandarizada de medias La diferencia entre dos medias dividida por una estimación de la desviación estándar interna del estudio.

Cuando un resultado (como puede ser el dolor) se mide de una manera diferente en los diferentes estudios (utilizando diferentes escalas) puede no ser posible comparar directamente o combinar los resultados de los estudios de una revisión sistemática. Si se expresan los efectos como un valor estandarizado, los resultados sí pueden combinarse puesto que entonces no tienen unidades. Las diferencias estandarizadas de medias a veces se las denomina índice d.

Evidencia de nivel platino La clasificación de platino se otorga a las pruebas cuando una revisión sistemática incluye al menos dos

ensayos controlados individuales, y cada uno cumple con los siguientes criterios para la(s) medida(s) de resultado principales, según lo informado:

Tamaños de muestra de al menos 50 participantes por grupo. Si no se encuentra una diferencia estadísticamente significativa, tienen el poder estadístico adecuado para una diferencia relativa del 20% en la medida de resultado pertinente.

·Cegamiento de los evaluadores de resultados. Tratamiento de los retiros con un seguimiento >80% (se aceptan las imputaciones basadas en métodos

tales como la última observación realizada (LOCF). ·Ocultación de la asignación al tratamiento. Nivel de oro Se proporciona la clasificación de oro a las pruebas cuando al menos un ensayo clínico aleatorio cumple

con todos los criterios siguientes para las medidas de resultado principales, según lo informado: Tamaños de muestra de al menos 50 participantes por grupo. Si no se encuentra una diferencia

estadísticamente significativa, tienen el poder estadístico adecuado para una diferencia relativa del 20% en la medida de resultado pertinente.

·Cegamiento de los evaluadores de resultados. Tratamiento de los retiros con un seguimiento >80% (se aceptan las imputaciones basadas en métodos

tales como la última observación realizada (LOCF). ·Ocultación de la asignación al tratamiento.



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Nivel de bronce Se proporciona el nivel de bronce a las pruebas si hay al menos una serie de casos sin controles, de alta

calidad (incluidos los estudios de antes y después en los que el paciente actúa como su propio control), o si procede de la opinión experta según la experiencia clínica, sin referencia a lo anteriormente mencionado (por ejemplo, razonamientos de fisiología, investigación de laboratorio o principios básicos).

(Tugwell 2004, Tugwell P, Shea B, Boers M, Brooks P, Simon LS, Strand V, Wells G (editors). Evidence-based

Rheumatology. London: BMJ Books, 2004.) Escala de WOMAC Evalúa la funcionalidad, suele utilizarse en artrosis y artritis reumatoidea, evalúa 24 situaciones: Dolor al caminar, dolor al subir las escaleras, dolor nocturno, dolor en descanso, dolor al ponerse de pie,

molestia matutina, molestia durante el transcurso del día; nivel de dificultad para realizar las actividades: al subir escaleras, bajar escaleras, levantarse de una silla, ponerse de pie, sentarse en el piso, caminar en terreno plano, subir o bajar del auto, ir de compras, levantarse de una cama, ponerse medias, acostarse, bañarse, sentarse, utilizar el inodoro, labores domésticas pesadas, labores domésticas leves.

Estas actividades se clasifican en las siguientes categorías, según se caracterice la severidad como: ninguna, leve, moderada, severa o extrema.

Esta clasificación luego tiene un puntaje para realizar comparaciones ante una determinada intervención. Índice de Lequesne Incluye mediciones de dolor (5 preguntas), distancia caminada (1 pregunta) y actividades de la vida diaria

(4 preguntas) con versiones separadas para la cadera y la rodilla. Las puntuaciones para cada pregunta se suman para obtener una puntuación combinada de la gravedad de la enfermedad. Las puntuaciones de 1 a 4 se clasifican como osteoartritis leve; 5 a 7, moderada; 8 a 10, grave; 11 a 13, muy grave, y 14, extremadamente grave.9

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/

6 Artrosis 2010 - ocw.unc.edu.ar

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