5. prevención de preeclampsia

PREVENCIÓN PREVENCIÓN DE LA DE LA

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

DR. JUSTO ENRIQUE DR. JUSTO ENRIQUE TACO CORNEJOTACO CORNEJO

PREECLAMPSIA EN PREECLAMPSIA EN PERÚPERÚ

La incidencia en el Perú fluctúa entre La incidencia en el Perú fluctúa entre 3 a 10 %,3 a 10 %, era la tercera causa de era la tercera causa de muerte materna en el Perú (muerte materna en el Perú (17 a 17 a 21%),21%), es la primera causa de es la primera causa de RCIU.RCIU.

Actualmente 2ª. Cusa de muerte Actualmente 2ª. Cusa de muerte maternamaterna

En un estudio realizado por Bolaños En un estudio realizado por Bolaños en nuestra ciudad encuentra que el en nuestra ciudad encuentra que el promedio de incidencia de promedio de incidencia de enfermedad hipertensiva del enfermedad hipertensiva del embarazo es de embarazo es de 4.27%,4.27%, en Tacna es en Tacna es de de 0.77%0.77%

PREECLAMPSIA EN EL MUNDOPREECLAMPSIA EN EL MUNDO

En otros paises:En otros paises: En China hay una incidencia del En China hay una incidencia del 12%,12%, en en

Tailandia del Tailandia del 6.5%6.5% mientras que en mientras que en Vietnam es un Vietnam es un 0.8%0.8% y en Birmania el y en Birmania el 3%.3%.

En el mundo: En el mundo: – Preeclampsia afecta al 7 – 10% de Preeclampsia afecta al 7 – 10% de

todos los embarazos usualmente en el todos los embarazos usualmente en el primer embarazoprimer embarazo

Esta patología cuesta $3 Esta patología cuesta $3 billones/añobillones/año

Tasa de mortalidad materna es 18%Tasa de mortalidad materna es 18% Afecta a sus neonatos– 15% de Afecta a sus neonatos– 15% de

partos prematuros – $4 billones/añopartos prematuros – $4 billones/año

– EEUU: 2ª cuasa de muerte EEUU: 2ª cuasa de muerte materna (15%)materna (15%)


Es un diagnóstico clínico después de las Es un diagnóstico clínico después de las 20 semanas de gestación20 semanas de gestación

Incluye tres procesosIncluye tres procesos

* Hipertensión (ACOG) PA constante 140/90 o * Hipertensión (ACOG) PA constante 140/90 o mas en una pacioente antes normotensamas en una pacioente antes normotensa

* Proteinuria: > de 300 mg/24 horas, 2 + ó > * Proteinuria: > de 300 mg/24 horas, 2 + ó > en tira reactiva.en tira reactiva.

* Edema significativo no de partes bajas * Edema significativo no de partes bajas


PREECLAMPSIA GRAVEPREECLAMPSIA GRAVE: Uno o mas de : Uno o mas de los siguientes signos y síntomas:los siguientes signos y síntomas:– Síntomas de disfunción del SNCSíntomas de disfunción del SNC: visión : visión

borrosa, escotomas, alter. Del estado borrosa, escotomas, alter. Del estado mental, cefalea intensa, eclampsia mental, cefalea intensa, eclampsia (convulsiones), coma no explicado.(convulsiones), coma no explicado.

– Síntomas de distensión de la cápsula Síntomas de distensión de la cápsula hepáticahepática: Dolor en HD o en epigastrio: Dolor en HD o en epigastrio

– Aumento intenso de la PAAumento intenso de la PA: 160/110 ó > : 160/110 ó > en 2 ocasiones con intervalo de 6 hrs.en 2 ocasiones con intervalo de 6 hrs.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA PREECLAMPSIA GRAVEPREECLAMPSIA GRAVE: Uno o mas de : Uno o mas de

los siguientes signos y síntomas:los siguientes signos y síntomas:– ProteinuriaProteinuria:> de 5 g/24h. :> de 5 g/24h. – Oliguria o IRAOliguria o IRA– Edema pulmonarEdema pulmonar– ACVACV– Lesión hepatocelularLesión hepatocelular (Transaminasas (Transaminasas

elevadas)elevadas)– TrombocitopeniaTrombocitopenia ▬► Coagulopatía▬► Coagulopatía– Síndrome HELLPSíndrome HELLP


PREECLAMPSIA LEVEPREECLAMPSIA LEVE: : Hipertensión con proteinuriaHipertensión con proteinuria

sin los datos anterioressin los datos anteriores


TRATAMIENTOEL PARTO:EL PARTO: ÚNICO ÚNICO

TRATAMIENTO EFICAZTRATAMIENTO EFICAZ– En la PE leve: Hasta edad En la PE leve: Hasta edad

gestacional adecuada gestacional adecuada – PE grave: independiente de la PE grave: independiente de la

edad gestacionaledad gestacional– Tratamiento conservador de la PE Tratamiento conservador de la PE

grave??? grave???


OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA PACIENTE Y MÉDICO !!!! LIMITADAS !!!!! “BUSCAR ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA IDENTIFICAR MUJERES CON RIESGO DE PE. QUE SE BENEFICIARÁN”

ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS UNIFICADORA

Enfermedad Severa

Resultado Materno

Presencia de desordenes subyacentes:(genes de la susceptibilidad maternos• Hipertensión crónica• Hiperhomocisteinemia• Desórdenes trombofílicos• Obesidad, síndrome X• Diabetes mellitus

Isquemia Placentaria

Compromiso Fetal

Enfermedad Leve

Hipovolemia Vasoconstricción Agregación plaquetaria

Endotelio “bueno”

Endotelio “Dañado”

Equilibrio

Trastorno de EC

STB aumentadoDeportación en la última fase de la enfermedad

Aterosis Aguda

Invasión trofoblástica poco profunda en las arterias espirales

• Cambio anormal de integrinas en el CTB• Activación anormal de CK deciduales

MALA ADAPTACIÓN INMUNEConflicto Genético

Moléculas de adherencia EC (reclutamiento de neutrófilos)

Estrés oxidativo mediado por Citocinas

HIPÓTESIS DE REDMAN : HIPÓTESIS DE REDMAN : FISIOPATOLOGÍA P.E.FISIOPATOLOGÍA P.E.

HIPÓTESIS DE REDMAN : HIPÓTESIS DE REDMAN : FISIOPATOLOGÍA P.E.FISIOPATOLOGÍA P.E.

EXISTEN DISTINTAS CONDICIONES QUE EXISTEN DISTINTAS CONDICIONES QUE PUEDEN PRODUCIR ACTIVACIÓN DEL PUEDEN PRODUCIR ACTIVACIÓN DEL ENDOTELIO ENDOTELIO ▬► ▬► PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

EL GRUPO QUE INTERESA DETECTAR ES EL GRUPO QUE INTERESA DETECTAR ES EL QUE TIENE ALTERACIONES EN LA EL QUE TIENE ALTERACIONES EN LA PLACENTACIÓN (30%) DE LAS PE. QUE PLACENTACIÓN (30%) DE LAS PE. QUE SON:SON:– PE MAS GRAVESPE MAS GRAVES– S HELLPS HELLP– MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATALMORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

SE PUEDEN DETECTAR PRECOZMENTE A SE PUEDEN DETECTAR PRECOZMENTE A TRVEZ DEL DOPPLER DE A.U.TRVEZ DEL DOPPLER DE A.U.

P.E. ORIGEN PLACENTARIOP.E. ORIGEN PLACENTARIO


DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOSAMBOS TIPOS

VINCULADOS CON EL COMPAÑERO VINCULADOS CON EL COMPAÑERO SEXUALSEXUAL

Nuliparidad/primipaternidad/embarazo en Nuliparidad/primipaternidad/embarazo en adolescentes. adolescentes. Exposición limitada a espermatozoides, Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por donador donación de inseminación por donador donación de

oocitosoocitos Sexo oral (disminución del riesgo)Sexo oral (disminución del riesgo) Pareja que fue el progenitor en un Pareja que fue el progenitor en un

embarazoembarazo con PE previa.con PE previa.


PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOSAMBOS TIPOS

NO VINCULADOS CON EL COMPAÑERONO VINCULADOS CON EL COMPAÑERO

Antecedente de preeclampsiaAntecedente de preeclampsia

Edad, intervalo entre Edad, intervalo entre embarazos.embarazos.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares


CONDICIÓNCONDICIÓN TOTALTOTAL

MADRE CON MADRE CON P.EP.E

HERMANA HERMANA CON P.ECON P.E

MULTIPARA MULTIPARA CON PAREJA CON PAREJA

CON P.ECON P.E

NULÍPARANULÍPARA5 - 65 - 6 20 - 2520 - 25 35 - 4035 - 40 --

MULTÍPARAMULTÍPARA 0,25 - 0,50,25 - 0,5 1 - 2 1 - 2 2 - 4 2 - 4 3 - 43 - 4


PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOSPRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOS

PRESENCIA DE FACTORES SUBYACENTES ESPECÍFICOSPRESENCIA DE FACTORES SUBYACENTES ESPECÍFICOS

Hipertensión y nefropatía crónicaHipertensión y nefropatía crónica Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacerObesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer Diabetes gestacional, diabetes sacarina de tipo IDiabetes gestacional, diabetes sacarina de tipo I Resistencia a la proteina C activada, deficiencia de proteina Resistencia a la proteina C activada, deficiencia de proteina F.F. Anticuerpos antifosfolípidosAnticuerpos antifosfolípidos HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia Drepanocitemia, rasgo drepanocítico.Drepanocitemia, rasgo drepanocítico.


PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOSPRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOS

EXOGENOSEXOGENOS

Tabaquismo (disminución del riesgo)Tabaquismo (disminución del riesgo) Estres, tensión psicosocial vinculadad Estres, tensión psicosocial vinculadad

concon el trabajo el trabajo

Exposición intrauterina al DESExposición intrauterina al DES


VINCULADOS CON EL EMBARAZOVINCULADOS CON EL EMBARAZO

Gestación múltipleGestación múltiple Anomalías congénitas estructuralesAnomalías congénitas estructurales Hidorpesía fetalHidorpesía fetal Anomalías cromosómicas (trisomía 13,Anomalías cromosómicas (trisomía 13,

triploidía)triploidía) Mola hidaditififormeMola hidaditififorme

Infección de vías urinariasInfección de vías urinarias

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA ( Evita ocurrencia de la enfermedad)( Evita ocurrencia de la enfermedad)

•Concejo preconcepcionalConcejo preconcepcional•Control prenatal (Criterio de Control prenatal (Criterio de riesgo)riesgo)

• • PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA (Detener proceso de enfermedad)(Detener proceso de enfermedad)

Métodos de detección precozMétodos de detección precoz

PREVENCIÓN TERCIARIA PREVENCIÓN TERCIARIA (prevención de complicaciones)(prevención de complicaciones)

Interrupción del embarazoInterrupción del embarazoTratamiento hipotensorTratamiento hipotensor

Profilaxis EclampsiaProfilaxis Eclampsia

La mejor manera de lidiar con la La mejor manera de lidiar con la

enfermedad humana, enfermedad humana, AL PREVENIR SU AL PREVENIR SU

OCURRENCIAOCURRENCIA, sólo se logra, si la causa, sólo se logra, si la causa

se entiende y si es factible evitar o se entiende y si es factible evitar o

manipular esas causas.manipular esas causas.

PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA

( Evita ocurrencia de la enfermedad)( Evita ocurrencia de la enfermedad) EVITAR EMBARAZOEVITAR EMBARAZO Exposición a semenExposición a semen

– 0- 4 meses OR 11.6; 5-8 meses OR 5.9; 9-12 0- 4 meses OR 11.6; 5-8 meses OR 5.9; 9-12 OR 4.2OR 4.2

PrimipaternidadPrimipaternidad– OR 1.8 CI 95% 1.2-2.6OR 1.8 CI 95% 1.2-2.6

Edad materna y periodo intergenésicoEdad materna y periodo intergenésico Obesidad e insulino resistencia (OR 3)Obesidad e insulino resistencia (OR 3)

PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA Exposición de Esperma, el Factor Exposición de Esperma, el Factor

Paterno, y la Edad Paterno, y la Edad ▬►▬► Traducidos en términos de Traducidos en términos de

prevención primaria, estos prevención primaria, estos resultados sugieren que es mejor:resultados sugieren que es mejor:– Quedarse con el mismo compañero si Quedarse con el mismo compañero si

un primer embarazo no fue un primer embarazo no fue complicado con pre-eclampsia,complicado con pre-eclampsia,

– Tener embarazos con hombres de Tener embarazos con hombres de bajo riesgo,bajo riesgo,

– Embarazarse a una edad cuando el Embarazarse a una edad cuando el endotelio todavía es capaz de endotelio todavía es capaz de “manejar” un estrés inflamatorio “manejar” un estrés inflamatorio asociado al embarazo.asociado al embarazo.

METODOS UTILIZADOS PARA PREVENIR LA METODOS UTILIZADOS PARA PREVENIR LA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

COMPLEMENTOS DIETÉTICOSDieta alta en proteinas y baja en salCalcio, Magnesio y ZincAceite de pescado (omega 3, o ac. Grasos n-3)Reposo en camaESTARTEGIAS FARMACOLÓGICAS PREVENTIVASAgentes antihipertensivos incluyendo diureticosAgentes antitromboticosAspirina a baja dosisDipiridamolHeparinaVitamina E y C

PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA FUMARFUMAR::

– El fumar se halla asociado con El fumar se halla asociado con una disminución en el riesgo de una disminución en el riesgo de pre-eclampsia de 30-40%pre-eclampsia de 30-40% – Los efectos beneficiosos podrían estar Los efectos beneficiosos podrían estar

mediados por la nicotina, ya que esta mediados por la nicotina, ya que esta inhibe a la interleucina-2 y al factor de inhibe a la interleucina-2 y al factor de necrosis tumoral producido por las células necrosis tumoral producido por las células

mononucleadasmononucleadas – entender los mecanismos de los efectos entender los mecanismos de los efectos

preventivos del fumar en la pre-eclampsia, preventivos del fumar en la pre-eclampsia, podrían ayudar a desenredar los aspectos podrían ayudar a desenredar los aspectos importantes de su fisiopatología.importantes de su fisiopatología.

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA SSólo es posible si se reúnen ólo es posible si se reúnen

tres requisitos: tres requisitos: 1.1. ConocimientoConocimiento de los mecanismos de los mecanismos

fisiopatológicos. fisiopatológicos.

2.2. Disponibilidad de métodos de Disponibilidad de métodos de diagnóstico temprano;diagnóstico temprano;

3.3. Medios de intervención y Medios de intervención y corrección de los cambios corrección de los cambios fisiopatológicosfisiopatológicos. .

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

DISPONIBILIDAD DE DISPONIBILIDAD DE

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

TEMPRANOTEMPRANO

PRUEBA HALLAZGO POSITIVOSENS.

(%)ESPEC

. (%)VPP*(%)

VPN*(%)

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL: PAD antes de 20 semanas

2o. trimestre (18.16 sem) PAM Prueba de ejercicio isométrico (Cambio de Hand-Grip) Prueba de cambio decúbito (p. presora supina)

PAD 80 mmHg o mayorPAD 85 mmHg. o mayor

PAM 90 mmHg. o mayor▲ de 15 mmHg en PAD o mas▲ de 20 mmHg. en PAD o mas▲ de 20 mmHg. en PAD o mas

2-4616-31

8-738254

25-88

84-9193-97

48-906898

92-95

20-3020-30

8-232070

33-93

9695

82-989893

89-91

SENSIBILIDAD VASCULAR Prueba de sensibilidad a Angiotensina II

- Se requieren 8 ng/Kg/min. de angiotensina II o menos para aumentar la PAD 20 mmHg o mas- Igual o menos de 10 ng/Kg/min.

75-76

92

83-99

86

45-90

50

9-95

99

PRUEBAS DE VALORACION PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE MUJERES CON RIESGOPREECLAMPSIA

PAM: Presión arterial media; SENS: sensibilidad; ESPEC: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predic tivo negativo; *: Calculado a partir de una incidencia de preeclampsia de 4 a 14 %

PRUEBA HALLAZGO POSITIVOSENS(%)

ESPE (%)

VPP*(%)

VPN*(%)

PRUEBAS BIOQUÍMICAS (SÉRICAS) Receptores de angiotensina II plaquetareas Cifras de ácido úrico

Cifras de antitrombina III

Cifras de fibronectina

Aumento de receptores de plaquetasAumento específico de edad gestacional < de 70 % en testigos no embarazadas.Aumento específico de edad gestacional

88

88

-

38

87

97

-

97

78

-

80

38

83

-

89

97

PRUEBAS BIOQUÍMICAS (URINARIAS) • Razón calcio:creatinina• 2,3-dinor-6-cetoprostaglandina F1α• N-actil-β-D-glucosaminidasa• Microalbuminuria• Razón calicreina:creatinina

Razón igualo < de 4< 400pg/ml de creatinina

=o> 11µg/mlRazón = o <170

70-

8083

67-70

95-

7894

75-86

6465

21--

9682

98--



PRUEBAHALLAZGO POSITIVO

SENS(%)

ESPEC. (%)

VPP*

(%)

VPN*

(%)

ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER

Arterias uterina y umbilical (12-16 sem.). Arterias arqueadas (16-18 sem de gest) Areterias arqueadas (18-20 sem.de gest)

Flujo doppler anormalMuesca diastólica

Muesca diastólica.

77-93

68

64

85-94

69

84

7-28

42

70

70-9087

80



PREVENCIÓN PREVENCIÓN SECUNDARIASECUNDARIA

DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DE DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO

La base del cribado (despistaje) en La base del cribado (despistaje) en medicina materno-fetal (PE) es una medicina materno-fetal (PE) es una combinación de tres elementos:combinación de tres elementos:

1.1. Factores clínicosFactores clínicos

2.2. Factores ecográficosFactores ecográficos

3.3. Factores bioquímicosFactores bioquímicos



1. Factores clínicos: (anamnesis)1. Factores clínicos: (anamnesis) Para preeclampsia son: edad > de Para preeclampsia son: edad > de

35, IMC > de 30, etnia, Historia 35, IMC > de 30, etnia, Historia obstétrica previa y tabaquismo, etc.obstétrica previa y tabaquismo, etc.

Utilizando solo elementos clínicos Utilizando solo elementos clínicos de la anamnesis, la SENSIBILIDAD de la anamnesis, la SENSIBILIDAD para la detección de PE severa es para la detección de PE severa es de 30 % con 5 % de falsos positivosde 30 % con 5 % de falsos positivos

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DE DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DE

DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO2.2. Factores ecográficos: doppler de arteria Factores ecográficos: doppler de arteria

uterina, evalúa indirectamente el flujo uterina, evalúa indirectamente el flujo placentario, y por lo tanto el desarrollo de la placentario, y por lo tanto el desarrollo de la invasión del trofoblasto. Si fue inadecuado el invasión del trofoblasto. Si fue inadecuado el flujo estará disminuido y se observará un flujo estará disminuido y se observará un aumento de la resistencia de la arteria aumento de la resistencia de la arteria uterina.uterina.El doppler transvaginal, indica que la mujeres El doppler transvaginal, indica que la mujeres que van a desarrollar PE o RCF tiene un flujo que van a desarrollar PE o RCF tiene un flujo útero placentaerio alterado a las 23 semanasútero placentaerio alterado a las 23 semanasSensibilidad global: Para PE 38 % y RCF: 26 %Sensibilidad global: Para PE 38 % y RCF: 26 %


DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO

FACTORES ECOGRÁFICOS:FACTORES ECOGRÁFICOS: Cuando se analiza la predicción y cribado Cuando se analiza la predicción y cribado

solo para PE grave (mortalidad materna y solo para PE grave (mortalidad materna y perinatal)perinatal)

Sensibilidad del doppler: 85 % para PE, 71 Sensibilidad del doppler: 85 % para PE, 71 % para RCF% para RCF

““El doppler de la AU es útil para predecir El doppler de la AU es útil para predecir PE y RCF severos”PE y RCF severos”

No es útil para PE asociada a diabetes No es útil para PE asociada a diabetes gestacional o embarazo gemelargestacional o embarazo gemelar


Tasa de detección de diferentes patologías usando doppler de arteria uterina a las 23 semanas.



FACTORES ECOGRÁFICOSFACTORES ECOGRÁFICOS:: Doppler: útil a las 23 semanas de getsación Doppler: útil a las 23 semanas de getsación

(tardío, el proceso que originó la enfermedad ya (tardío, el proceso que originó la enfermedad ya está finalizando)está finalizando)

Ideal: evaluar entre las 11 – 14 semanas (60 % de Ideal: evaluar entre las 11 – 14 semanas (60 % de sensibilidad), Otros: 30-40 %.sensibilidad), Otros: 30-40 %.

Doppler de AU en 1er trimestre no es tan bueno Doppler de AU en 1er trimestre no es tan bueno como en 5to mes, se explica porque en el 1er, como en 5to mes, se explica porque en el 1er, caso aún no termina la placentacióncaso aún no termina la placentación

!!Adicionar otro marcador!!!!Adicionar otro marcador!!


DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO3. FACTORES BIOQUÍMICOS:3. FACTORES BIOQUÍMICOS: Marcadores del estres oxidativo (5to mes): Marcadores del estres oxidativo (5to mes):

Aumentan;Aumentan;– F-2 Isoprostano lipoperoxidación ac. F-2 Isoprostano lipoperoxidación ac.

AraquidónicoAraquidónico– sFlt1(receptor soluble del factor de sFlt1(receptor soluble del factor de

crecimiento vascular) antiangiogénicocrecimiento vascular) antiangiogénico– PlGF Factor de crecimiento placentario, simil a PlGF Factor de crecimiento placentario, simil a

nivel placentario del VEGF (factor de nivel placentario del VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) crecimiento vascular endotelial) esta muy esta muy disminuido en mujeres que desarrollan PEdisminuido en mujeres que desarrollan PE


DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO3. FACTORES BIOQUÍMICOS:3. FACTORES BIOQUÍMICOS: Endoglina soluble (co receptor del TGF): Endoglina soluble (co receptor del TGF):

– nuevo marcador de vasculogénesis y nuevo marcador de vasculogénesis y placentaciónplacentación

– Unido a sFlt1 ▬►favorecen aparición de Unido a sFlt1 ▬►favorecen aparición de alteraciones hepáticas y hematológicasalteraciones hepáticas y hematológicas que se que se observa en PE severa y HELLPobserva en PE severa y HELLP

– sFlt1 se asocia con sFlt1 se asocia con alteraciones renalesalteraciones renales ▬►▬►proteinuria y vasoconstricciónproteinuria y vasoconstricción

– Juntos condicionan el cuadro completo de la Juntos condicionan el cuadro completo de la condición preeclámpticacondición preeclámptica

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIADISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS

DE DIAGNÓSTICO TEMPRANODE DIAGNÓSTICO TEMPRANO3. FACTORES BIOQUÍMICOS:3. FACTORES BIOQUÍMICOS:

– sFlt1: aumenta 10 semanas antes de sFlt1: aumenta 10 semanas antes de aparezca la PEaparezca la PE

– Endoglina soluble tambien aparece 10 Endoglina soluble tambien aparece 10 semanas antes que aparezca PE.semanas antes que aparezca PE.

– Sin embargo: éstos elementos serían Sin embargo: éstos elementos serían consecuencia de las alteraciones consecuencia de las alteraciones hipóxicas de la placenta mas que hipóxicas de la placenta mas que factores predisponentes a esa factores predisponentes a esa condicióncondición


DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DISPONIBILIDAD DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO TEMPRANOTEMPRANO

El análisis de regresión logística univariado, El análisis de regresión logística univariado, de los marcadores que se midieron a las 23 de los marcadores que se midieron a las 23 semanas, incluido el doppler de la AU.semanas, incluido el doppler de la AU.

Demostró que 4 marcadores, se asociaron Demostró que 4 marcadores, se asociaron significativamente con la aparición de PE.; significativamente con la aparición de PE.; – Doppler de la AUDoppler de la AU– Relación PAI-1/PAI-2 (disfunción Relación PAI-1/PAI-2 (disfunción

endotelial)endotelial)– F-2 Isoprostano (Daño oxidativo)F-2 Isoprostano (Daño oxidativo)– PlGF (antivasculogénesis)PlGF (antivasculogénesis)



El análisis multivariado mostró que el El análisis multivariado mostró que el único factor que se asocia en forma único factor que se asocia en forma significativa e independiente con la significativa e independiente con la aparición de PE es el Doppler de la aparición de PE es el Doppler de la AU.AU.

Es decir, el marcador hemodinámico Es decir, el marcador hemodinámico sigue siendo superior a cualquiera de sigue siendo superior a cualquiera de los otros mencionados, a las 23 los otros mencionados, a las 23 semanas de gestación.semanas de gestación.



Otras revisiones asociaron los Otras revisiones asociaron los marcadores: clínicos, ecográficos y marcadores: clínicos, ecográficos y bioquímicos: se logra el 90 % de bioquímicos: se logra el 90 % de sensibilidad con 5 % de falsos positivos, sensibilidad con 5 % de falsos positivos, para la predicción de PE severa a las 23 para la predicción de PE severa a las 23 semanas de gestaciónsemanas de gestación

Es decir a las 22 semanas: se logra hasta Es decir a las 22 semanas: se logra hasta 90 % de sensibilidad en la predicción de 90 % de sensibilidad en la predicción de PE severa ya sea utilizando solamente el PE severa ya sea utilizando solamente el marcador hemodinámico o asociándolo marcador hemodinámico o asociándolo con los marcadores clínicos y bioquímicoscon los marcadores clínicos y bioquímicos


¿CRIBADO (PREDICCIÓN PARA ¿CRIBADO (PREDICCIÓN PARA PREECLAMPSIA EN EL PRIMER TRIMESTRE?PREECLAMPSIA EN EL PRIMER TRIMESTRE?

Existe alguno??Existe alguno?? Prevenir a ésta edad Prevenir a ésta edad ▬► mejores ▬► mejores

resultadosresultados PROTEINA PLACENTARIA 13PROTEINA PLACENTARIA 13 (PP13), (PP13),

asociada al doppler de AU asociada al doppler de AU ▬► Sens. 80-90 ▬► Sens. 80-90 % con 10 % de falsos positivos% con 10 % de falsos positivos

PIGF y sFlt1 ▬►Sens. 44 % 5 % falsos PIGF y sFlt1 ▬►Sens. 44 % 5 % falsos positivospositivos

Prevención SecundariaPrevención Secundaria Medios de intervención y corrección de los Medios de intervención y corrección de los

cambios fisiopatológicos. cambios fisiopatológicos. – Suplementación de CalcioSuplementación de Calcio::

Cochrane muestra que la suplementación de calcio Cochrane muestra que la suplementación de calcio no mejora el resultado perinatal. no mejora el resultado perinatal.

¿Existe algún lugar, entonces, para la suplementación ¿Existe algún lugar, entonces, para la suplementación de calcio? de calcio?

La respuesta probablemente es SÍ, pero para La respuesta probablemente es SÍ, pero para aquellas poblaciones con una ingesta de calcio basal aquellas poblaciones con una ingesta de calcio basal baja. La suplementación de calcio no mejorará el baja. La suplementación de calcio no mejorará el resultado perinatal, pero puede, al disminuir la resultado perinatal, pero puede, al disminuir la frecuencia de pre-eclampsia cerca del término, frecuencia de pre-eclampsia cerca del término, producir beneficios económicos, muy pertinentes producir beneficios económicos, muy pertinentes para aquellos países con presupuestos limitados. para aquellos países con presupuestos limitados.

Prevención SecundariaPrevención Secundaria

Medios de intervenciMedios de intervencióón y correccin y correccióón n

de los cambios fisiopatolde los cambios fisiopatolóógicosgicos. . – SuplementaciSuplementacióón de Calcion de Calcio::

EEn Arequipa y, especialmente en la gran mayorn Arequipa y, especialmente en la gran mayoríía de la a de la poblacipoblacióón urbano-marginal peruana, por la situacin urbano-marginal peruana, por la situacióón socio-n socio-econeconóómica de pobreza y extrema pobreza en que se mica de pobreza y extrema pobreza en que se encuentra desde hace muchos aencuentra desde hace muchos añños, de hecho la ingesta os, de hecho la ingesta de calcio es muy baja, por lo que se debe dar suplementos de calcio es muy baja, por lo que se debe dar suplementos de calcio en forma rutinaria a todas las gestantes, de esa de calcio en forma rutinaria a todas las gestantes, de esa manera, evitamos la relativa alta frecuencia de este manera, evitamos la relativa alta frecuencia de este trastorno, sus complicaciones inesperadas y los gastos trastorno, sus complicaciones inesperadas y los gastos innecesarios. innecesarios.

ENSAYOS ALEATORIOS CON SUPLEMENTOS DE CALCIO PARA PREVENIR LA PREECLAMPSIA

Estudio Edad Gestacional al comienzo del estudio (sem)

Nº de Pacientes Preeclampsia (%)

Calcio Placebo Calcio Placebo

Lopez-Jaramillo y cols.99* 124 55 51 3.6 23.5

Lopez-Jaramillo y cols.102+ 24-32 22 34 0.0 23.5

Villar y Repke 100* 24 90 88 0.0 3.4

Balizan y cols 101* 20 579 588 2.6 3.9

Sanchez –Ramos y cols. 98* 24-28 29 34 13.8 44.1

Levine y cols 104* 13-21 2.296 2.294 6.9 7.3

Lopez-Jaramillo y cols. 103* 20 125 135 3.2 15.5

Herrera y cols. 105+ 28-32 43 43 9.4 37.2

Crowther y cols. 106* 13-24 227 224 4.4 10.0

Rogers y cols 107 22-32 144 75 5.6 9.3

* Nuliparas

+ Pruebas de volteo o e la angiotensina

Prevención SecundariaPrevención Secundaria Medios de intervenciMedios de intervencióón y n y

correccicorreccióón de los cambios n de los cambios fisiopatolfisiopatolóógicos. gicos. – AAspirina a dosis bajasspirina a dosis bajas::

Se ha mostrado que el uso de Se ha mostrado que el uso de aspirina estaspirina estáá asociado con: una asociado con: una disminucidisminucióón del 15% en el riesgo de n del 15% en el riesgo de pre-eclampsia (32 ensayos con 29 pre-eclampsia (32 ensayos con 29 331 mujeres; riesgo relativo [RR] 331 mujeres; riesgo relativo [RR] 00··85; 95% CI [085; 95% CI [0··78-078-0··92]. 92].

Si la aspirina a dosis bajas corrige el Si la aspirina a dosis bajas corrige el desequilibrio desequilibrio prostaciclina/tromboxano-A2, prostaciclina/tromboxano-A2, ¿¿Por Por ququéé no es la no es la ““droga maravilladroga maravilla”” que que todos nosotros espertodos nosotros esperáábamosbamos??......

ENSAYOS ALEATORIOS CON DOSIS BAJAS DE ASPIRINA PARA PREVENIR LA PREECLAMPSIA

Estudio

Factores de Riesgo

Edad Gestacional al comienzo del estudio (sem)

Nº de Pacientes Preeclampsia (%)

Aspirin Placebo Aspirina Placebo

Haut y cols.118 Nulíparas 24 302 302 1.7 5.6*

Sibai y cols.9 Nulíparas 13-26 1485 1500 4.6 6.3

Estudio Italiano 119+ Obstetric Hx

16-32 565 477* 2.9 2.7

CLASP 120 Obstetric Hx

12-32 4659 4650 6.7 7.6

ECPPA 121 Obstetric Hx

12-32 476 494 6.7 7.6

JAMAICA 122 Nulíparas 12-32 3022 3024 7.1 6.3

Caritis y cols. 123 Alto Riesgo 13-26 1254 1249 18.4 20.3

BLASP 124 Ninguno 12-32 1819 1822 2.2 2.5

* p=0.009

+ Sin tratamiento

Aspirina a baja dosis en mujeres de alto riesgo : Estudio NICHD

Criterio de entrada

Nº de Pacientes

Preeclampsia (%)

Aspirina Placebo*

Normotensa y sin proteinuria

1613 14.5 17.7

Proteinuria e hipertensión

119 31.7 22.0

Proteinuria sola 48 25.0 33.3

Hipertensión sola 723 24.8 25.0

Diabetes

Insulinodependiente 462 18.3 21.6

Hipertensión cronica 763 26.0 24.6

Gestacion multifetal 678 11.5 15.9

Preeclampsia previa 600 16.7 19

Prevención SecundariaPrevención Secundaria Medios de intervenciMedios de intervencióón y correccin y correccióón de n de

los cambios fisiopatollos cambios fisiopatolóógicos. gicos. – SSuplementaciuplementacióón con aceite de pescado n con aceite de pescado ::

Cuando los Cuando los áácidos grasos n-3 son incluidos en la cidos grasos n-3 son incluidos en la dieta, el dieta, el áácido eicosapentaenoico y el cido eicosapentaenoico y el áácido cido docosahexanoico compiten con el docosahexanoico compiten con el áácido cido araquidaraquidóónico de varias maneras: nico de varias maneras:

– IInhiben la snhiben la sííntesis de ntesis de áácido araquidcido araquidóónico a partir del nico a partir del áácido linoleico; cido linoleico;

– CCompiten con el ompiten con el áácido araquidcido araquidóónico por la posicinico por la posicióón-n-2 en la membrana fosfolip2 en la membrana fosfolipíídica, al reducir las dica, al reducir las concentraciones celulares y plasmconcentraciones celulares y plasmááticas de ticas de áácido cido araquidaraquidóónico; nico;

– EEl l áácido eicosapentanoico compite con el cido eicosapentanoico compite con el áácido cido araquidaraquidóónico como substrato para la ciclo-nico como substrato para la ciclo-oxigenasa, inhibiendo la produccioxigenasa, inhibiendo la produccióón de tromboxano-n de tromboxano-A2 por las plaquetas, produciendo sA2 por las plaquetas, produciendo sóólo pequelo pequeññas as cantidades fisiolcantidades fisiolóógicas de tromboxano-A3 inactivo. gicas de tromboxano-A3 inactivo.

Prevención SecundariaPrevención Secundaria

Los Nuevos desarrollosLos Nuevos desarrollos..

– En los En los úúltimos 5 altimos 5 añños se han os se han publicado muchos estudios acerca publicado muchos estudios acerca de la asociacide la asociacióón entre una n entre una variedad variedad de desde desóórdenes trombofrdenes trombofíílicos licos y y la la presentacipresentacióón temprana de la n temprana de la pre-eclampsia y de otros tipos de pre-eclampsia y de otros tipos de insuficiencia insuficiencia úútero placentaria aguda tero placentaria aguda o cro cróónicanica. .

• Se han evaluado los efectos beneficiosos de la Se han evaluado los efectos beneficiosos de la vitamina C y E en los marcadores de estrvitamina C y E en los marcadores de estréés s oxidativo, la activacioxidativo, la activacióón endotelial, y la frecuencia n endotelial, y la frecuencia de pre-eclampsia. de pre-eclampsia.

Prevención Prevención TerciariaTerciaria

PPrevencirevencióón de las complicaciones (prevencin de las complicaciones (prevencióón n terciaria). terciaria).

¿¿QuQuéé es lo que estamos tratando es lo que estamos tratando? ? – HHipertensiipertensióón severa en el embarazo. n severa en el embarazo. – PProlongacirolongacióón de embarazo, n de embarazo, – MModificar el curso del desorden sistodificar el curso del desorden sistéémico subyacente, el mico subyacente, el

efecto final en el feto y en la madre. efecto final en el feto y en la madre.

Prevención TerciariaPrevención Terciaria

Tratamiento en nivel Tratamiento en nivel respectivorespectivo

Aplicación de guias de Aplicación de guias de tratamiento. tratamiento.

Tratamiento Tratamiento hiopotensorhiopotensor

Prevenir Prevenir complicacionescomplicaciones

Prevenir convulsionesPrevenir convulsiones Terminar el embarazoTerminar el embarazo

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Existen estrategias de Existen estrategias de

detección en base a tres detección en base a tres pilares: clínico ecográfico y pilares: clínico ecográfico y clinicoclinico

Clinica + doppler detectan 90 % Clinica + doppler detectan 90 % de las PE severas y 60 % de de las PE severas y 60 % de RCIU a las 22 semanas. A las 12 RCIU a las 22 semanas. A las 12 semanas: 30-40 % de las PESsemanas: 30-40 % de las PES

Se espera aumentar la sens. Y Se espera aumentar la sens. Y especf. De detección a las 12 especf. De detección a las 12 semanas, par tomar semanas, par tomar precozmente medidas de precozmente medidas de prevenciónprevención

PreeclampsiaPreeclampsia

EclampsiaEclampsia

Síndrome HELLPSíndrome HELLP

GenesGenes

InfeccionesInfeccionesEdad, paridadEdad, paridad

Geografía, estación y climaGeografía, estación y clima

PREVENCIÓNPREVENCIÓNSECUNDARIASECUNDARIA

Que remitaQue remita

Que no se Que no se compliquecomplique

PREVENCIÓNPREVENCIÓNTERCIARIATERCIARIA

Factores familiares y socioeconómicosFactores familiares y socioeconómicos

PREVENCIÓNPRIMARIA

Que no se produzca

5. prevención de preeclampsia

Health & Medicine

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