5 Dolor Abdominal

7/23/2019 5 Dolor Abdominal

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Revista Pediatra ElectrnicaUniversidad de Chile Servicio Salud Metropolitano NorteFacultad de Medicina Hospital Clnico de Nios

Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro

Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2011, Vol 8, N 3. ISSN 0718-0918 20

ACTUALIZACION

Dolor Abdominal RecurrenteAndrs De Tezanos Pinto1, Dra. Marianela Rojas2, Dra. Marcela Soto Ruz3

1

Becario (APS) 2 ao Programa de Pediatra. Departamento de Pediatra. Campus Norte.Universidad de Chile

2Servicio de Gastroenterologa. Hospital de Nios Dr. Roberto del Rio3Mdico Pediatra. Supervisora de Especialistas en formacin en Pediatra y

Atencin Primaria en Salud (APS)

El dolor abdominal recurrente (DAR) es unfrecuente motivo de consulta en la prcticapeditrica y uno de los principales motivosde consulta y derivacin algastroenterlogo infantil. Se estima que

cerca del 10-12% de los nios de edadescolar lo presentan (1), cifras quecoinciden tanto en estudiosnorteamericanos (2) como en pasesasiticos (3,4). Las cifras tampoco hanvariado de manera importante en estosltimos 60 aos (1). En Chile los estudiosmuestran cifras similares (7).El DAR se presenta principalmente enescolares y adolescentes, siendo cerca del5-8% en el primer grupo y hasta el 20% enadolescentes (5), con una relacin entremujeres y hombres de 1,4:1 en general (6).

En los hombres existe una relacin inversaentre el DAR y la edad, siendo al revs enmujeres, en quines aumenta en laadolescencia (8).El DAR fue definido por primera vez por losdoctores John Apley y Norah Nash en elao 57 como: al menos 3 episodios dedolor abdominal, durante al menos 3meses, en nios mayores de 3 aos (1). Elconcepto ha sido reevaluado en mltiplesoportunidades, pero an muchos autoresse guan por esta definicin. En el ao2006 la Roma III reevalu el tema y

redefini distintas entidades dentro delconcepto de DAR funcional, cada una condistintos criterios diagnsticos (ver anexo 1)(10).Como concepto general, el DAR secaracteriza por ser un dolor vago,periumbilical o epigstrico, tipo clico, deintensidad suficiente como para interrumpirlas actividades cotidianas y que sueleasociarse a nuseas, palidez o cefalea. Lascrisis pueden durar desde unos minutos avarias horas, logrando estar asintomtico

varios das o semanas entre episodios. Notiene relacin con un determinado patrnde alimentacin, miccin, defecacin,actividad fsica ni se asocia a lamenstruacin. Se presenta habitualmente a

distintas horas del da, peroexcepcionalmente despierta al paciente enla noche (5, 8).La fisiopatologa del DAR an no estaclarada. La teora ms aceptada radica enuna alteracin del eje cerebro-intestino (11,14). Estudios con neuroimgenes revelanque en nios con DAR existe unaexagerada activacin de vas del dolorfrente a distintos estmulos, debido a unainterpretacin diferente del dolor en lacorteza cerebral (15, 16). Esto determinarauna hipersensibilidad visceral y dismotilidad

intestinal, lo que se asocia adems a unumbral del dolor disminuido en estospacientes (14, 17). Sin embargo, para queel dolor se haga recurrente o crnico, esnecesario que existan individuospredispuestos que interacten con factoresbiolgicos, psicolgicos y sociales quegatillaran y perpetuaran los desrdenesgastrointestinales funcionales (14).A pesar de que en la mayora de los casoscorresponde a patologa funcional, se hareportado entre un 5-10% de patologaorgnica como causa subyacente en

atencin primaria (8,9) con un granespectro diagnstico (ver tabla 1). Encentros de atencin terciaria y en otrospases como India y Sri Lanka, se hareportado hasta un 30% de patologaorgnica en los pacientes con DAR (13).Por lo tanto es fundamental realizar unaanamnesis detallada y examen fsicocompleto, para descartar as cualquiersospecha de organicidad. Para esto resultatil considerar distintos signos de alarma obanderas rojas, que orientan hacia


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patologa orgnica y obligan a ampliar elestudio del paciente (ver tabla 2).En cuanto al estudio del paciente con DARfuncional, se recomienda que sea lo ms

bsico y sencillo posible. No es necesarioun descarte exhaustivo de patologas debase, ya que esto slo aumenta laansiedad en los padres y provoca estrs enel nio, alterando la relacin mdico-paciente (4). Se debe aclarar desde unprincipio que la sospecha es de patologafuncional, explicar a los padres en quconsiste y orientarlos hacia un manejointegral. En ningn caso se debe aminorarlos sntomas, sino que se debe hacerrefuerzo positivo frente al dolor; explicarque el dolor existe, pero que tiene un

importante componente emocionalasociado (4,5).Como enfoque inicial se recomiendanexmenes generales, como hemogramacompleto con VHS, PCR, orina completa,urocultivo y examen parasitolgico dedeposiciones (4,5). Algunos autoresrecomiendan estudio para enfermedadcelaca inicialmente, especialmente enpacientes escolares, ya que en ellos eldolor abdominal puede ser la nicamanifestacin de la enfermedad (12).Tambin se recomienda endoscopia

digestiva alta y estudio de H. Pylori enaquellos pacientes en los que predomina eldolor epigstrico (10). El resto del estudiodebe ser enfocado segn los hallazgos enla evaluacin clnica del paciente, lapresencia de sntomas de alarma y loshallazgos en los exmenes generales.

El tratamiento de los pacientes esmotivo de controversia y an no se halogrado definir una lnea teraputica clara.A pesar de que histricamente se hanusado mltiples tratamientos, hay pocos enlos que la evidencia ha logrado demostrar

real utilidad.En todo DAR funcional se debe

concientizar al nio y a su familia acerca delo que el dolor significa para l, dando unenfoque biopsicosocial. En cuanto altratamiento especifico, existen distintasmedidas, tanto farmacolgicas como nofarmacolgicas, que han mostradoefectividad variable (13):

1- Medicamentos: un meta-anlisisdel ao 2007 encontr 3 estudiosclnicos bien diseados, los cualesanalizaban el efecto de un

medicamento determinado endiferentes contextos clnicos (18).En un estudio se encontr unefecto beneficioso en el uso de

aceite de menta para el tratamientodel sndrome de intestino irritable.Sin embargo el grupo estudiado espequeo. Otros estudios handemostrado un efecto mnimo en eluso de pizotifeno (antagonista deserotonina) en pacientes conmigraa abdominal, as como unefecto mnimo tambin en el uso defamotidina (antagonista de receptorH2 de histamina) en pacientes condolor tipo dispepsia (19). No se hademostrado un efecto beneficioso

en el uso de amitriptilina(antidepresivo tricclico) (20). Engeneral la recomendacin es noutilizar medicamentos de regla parael tratamiento del DAR funcional,salvo casos excepcionales. El usode terapias complementarias comofitoterapia, suplementos dietarios,terapias manuales u homeopatano han logrado demostrar un efectobeneficioso, por lo que su uso yrecomendacin an se discute(18).

2- Intervenciones dietarias yprobiticos: a pesar de que porlargo tiempo se ha recomendado lasuspensin de ciertos elementosde la dieta o la incorporacin deotros, como la eliminacin de lalactosa o el aumento de la fibra, noexisten estudios que avalen su usoen el manejo del DAR (21). Dehecho, podra traer consecuenciasnegativas en el caso de suspenderciertos alimentos que podran llevara una deficiencia nutricional a

futuro (13). El uso de probiticostambin ha sido debatido. Un meta-anlisis que incluy 168 pacientesno demostr un efecto beneficioso(21), sin embargo, dos estudiosms nuevos (uno con Lactobacillusrhamnosus GG y el otro con unamezcla) han mostrado un efectopositivo en el uso de probiticos ennios con sndrome de intestinoirritable, pero corresponden aestudios pequeos (18).


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3- Medidas psicolgicas: son lasmedidas que han mostradomejores resultados en el manejodel DAR funcional, segn la

evidencia disponible. Varios meta-anlisis han demostrado el efectobeneficioso del uso de distintaspsicoterapias, entre ellas destacala terapia cognitivo conductual,adems de la psicoeducacin, lahipnosis y terapias de relajacin(22 - 24). Sin embargo, los mdicostienden a sentirse inseguros frentea este tipo de terapia y muchasveces no es considerada (18).

En conclusin, el DAR es una patologa

frecuente entre escolares y adolescentes,la mayora de las veces corresponde a untrastorno funcional. Lo esencial en sudiagnstico es una buena anamnesis yexamen fsico, junto a exmenes bsicospara descartar una causa orgnica. Elmanejo ms indicado segn la evidenciaactual consiste en medidas psicolgicas,especialmente la terapia cognitivoconductual. No se debe indicar de reglamedidas dietticas ni medicamentos, yaque hay escasa evidencia que apoye suuso.

Anexo 1Sndromes relacionados a dolor abdominalfuncional (Roma III):

1- Dispepsia funcional. Al menosuna vez por semana y por almenos 2 meses previo aldiagnstico, la presencia de lossiguientes sntomas:- Dolor persistente o recurrente, odisconfort centrado en el abdomensuperior (sobre el ombligo)

- El dolor no se alivia con ladefecacin ni se asocia a uncambio de frecuencia ni forma delas deposiciones.- Sin evidencia de procesoinflamatorio, anatmico, metablicoo neoplsico que explique lossntomas.

2- Sndrome de intestino irritable.Al menos una vez por semana ypor al menos 2 meses previo aldiagnstico, la presencia de los

siguientes sntomas:- Malestar abdominal (sensacinincmoda no descrita como dolor)o dolor, asociada con 2 o ms de

las siguientes, al menos durante un25% del tiempo:- Se alivia con la defecacin- Su inicio se asocia a un cambioen la frecuencia de lasdeposiciones.- Su inicio se asocia a un cambioen la forma de las deposiciones.- Sin evidencia de procesoinflamatorio, anatmico, metablicoo neoplsico que explique lossntomas.

3- Migraa abdominal.Al menos 2 episodios en losltimos 12 meses previoscaracterizados por:- Episodio paroxstico de doloragudo periumbilical, que dura almenos una hora- Periodo intercrisis asintomticoque dura semanas a meses- El dolor interfiere con actividadeshabituales.- El dolor est asociado a 2 o msde los siguientes: anorexia,

nuseas, vmitos, cefalea,fotofobia y/o palidez- Sin evidencia de procesoinflamatorio, anatmico, metablicoo neoplsico que explique lossntomas.

4- Dolor abdominal funcional de lainfancia: Al menos una vez porsemana y por al menos 2 mesesprevio al diagnstico, la presenciade los siguientes sntomas:- Dolor abdominal episdico o

continuo- Criterios insuficientes paradiagnosticar otro trastornogastrointestinal funcional- Sin evidencia de procesoinflamatorio, anatmico, metablicoo neoplsico que explique lossntomas.

5- Sndrome de dolor abdominal dela infancia:Presencia de dolorabdominal funcional por lo menos

un 25% del tiempo ms uno o ms


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de los siguientes criterios:- Alguna prdida del lafuncionalidad diaria- Sntomas somticos adicionales

como cefalea, dolor deextremidades o dificultad paradormir.

Tabla 1 (4, 18)

Causas orgnicas de DAR:

Gastrointestinal:- Constipacin- Enfermedadinflamatoriaintestinal- Parasitosis

intestinal- Intoleranciaalimentaria- RGEpatolgico- Infeccin porH. pylori- Enfermedadcelaca- lcera pptica- Gastritis

- Enfermedadhepatobiliar- Pancreatitiscrnica- Infeccin porYersinia

- Neoplasias-Malformacionesanatmicas

Genitourinaria:- ITU- Litiasis renal- Obstruccinplvico ureteral

Ginecolgica:- Dismenorrea- Quisteovrico-Endometriosis

- Enfermedadplvicainflamatoria

Otras:- Epilepsiaabdominal- Abuso (fsico,psicolgico,sexual)

Tabla 2(10,11)

Sntomas de alarma:

Paciente menor de 5 aos Dolor persistente en cuadrante superior

derecho o en cuadrante inferior derecho Dolor que despierta al nio en la noche Disfagia Vmitos o diarrea persistente Historia familiar de enfermedad inflamatoria

intestinal, enfermedad celaca, o lcerapptica

Hallazgos anormales:Fiebre no explicadaPrdida de peso involuntariaDesaceleracin de la curva de crecimientoRetraso puberallceras orales

ArtritisPatologa anorrectalMasa abdominalHepatoesplenomegalia

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