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Artrosis

Dr. Francisco Ballesteros J.

La artrosis (osteoartritis, osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa) es la segunda causade incapacidad permanente, despus de las enfermedades cardiovasculares.

Definicin

Ms que una enfermedad, se trata de un sndrome compuesto por un grupo de afecciones condiversos mecanismos etiopatognicos que terminan en un deterioro de la articulacin, debili-tando el cartlago que entonces no puede soportar las cargas normales. No es una afeccin slodel cartlago hialino articular, sino que un compromiso de toda la articulacin incluyendo elhueso subcondral, ligamentos, cpsula, membrana sinovial y msculos periarticulares.

Clnicamente se manifiesta como una enfermedad de desarrollo lento que ocasiona dolorcon rigidez y limitacin de la movilidad de las articulaciones afectadas.

Etiologa

La artrosis es una entidad patolgica heterognea, que clsicamente se divide en dos categoras:- idioptica (de causa desconocida), y- secundaria (consecuencia de otra enfermedad o situacin patolgica).

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La artrosis idioptica se divide en loca-lizada y generalizada. La generalizada se ca-racteriza por afectar 3 o ms grupos articulares,por ejemplo, si se trata de artrosis de manosestn afectadas una o ms interfalngicasdistales, una o ms interfalngicas proximalesy alguna carpometacarpiana del pulgar. Losprincipales factores de riesgos estn enumera-dos en la Tabla 1, algunos de ellos pueden sermodificables.

Tabla 1. Factores de riesgo de artrosis

EdadSexoRazaPredisposicin genticaObesidad*Estrs mecnico*Traumatismos articulares*Anomalas congnitas y del desarrollo seo y ar-

ticular*Artropata inflamatoria previa*Enfermedades endocrinas y metablicas*

* Factores potencialmente modificables o tratables.

Patogenia

La patogenia de la artrosis se refiere tanto aldao del cartlago articular, como a la reac-

cin del resto de la articulacin (Figura 1).Aunque lo ms llamativo es el dao del cart-lago articular, la artrosis no es una enferme-dad de un solo tejido, sino que de un rganola articulacin diartrodial en la que todossus componentes se afectan originando unainsuficiencia de la articulacin.

El cartlago hialino contiene escasas c-lulas (condrocitos), que se albergan en celdasovaladas en el seno de una sustancia funda-mental abundante. En el cartlago se distin-guen cuatro capas:- superficial: fina, con abundantes clulas;- media: espesa y con voluminosos con-

drocitos;- profunda o radial: con sus clulas dispues-

tas en columna, y- calcificada: con escasos condrocitos.

La sustancia intercelular o fundamentalest constituida por fibras colgenas y agrega-dos de proteoglicanos. El colgeno representams del 50% del peso en seco del cartlago yforma una red de pequeas mallas que contie-nen a tensin los agregados de proteoglicanos.

Las molculas de tropocolgeno de es-tas fibras estn compuestas por tres cadenasidnticas alfa-1 tipo II. Las fibras colgenasconfieren al cartlago su resistencia a las fuer-zas de traccin. La sustancia interfibrilar es

Figura 1. Cambios degenerativos iniciales.

Fibrilacin superficiedel cartlago

Esclerosis seasubcondral

Ruptura de la matriz con edema delcartlago y prdida de proteoglicanos

Fisuras superficiales

Leve estrachamientoespacio articular

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un gel formado por complejos proteino-polisacridos y gran cantidad de agua.

Existen al menos tres tipos deglicosaminoglicanos: condroitn-4-sulfato,condroitn-6-sulfato y queratansulfato. Losproteoglicanos estn constituidos por una ca-dena polipeptdica de 250 nm a la cual se unenen ngulo recto unos cien glicosamino-glicanos. A su vez, numerosos proteoglicanosse unen de manera no covalente por una pro-tena de enlace a una larga molcula de cidohialurnico. De esta manera, se forman nu-merosos y enormes polmeros cuyo pesomolecular puede alcanzar los 200 millones Dque impregnados de agua rellenan a presinlos espacios del armazn tridimensional defibras colgenas, dando al cartlago una grancapacidad de resistencia a las fuerzas de com-presin. Sin embargo, debido a su delgadez(5 mm, como mximo) el cartlago necesitapara amortiguar las fuerzas impulsivas la soli-dez del hueso subcondral y el aparato muscu-lar. El recambio de los proteoglicanos es msrpido que el del colgeno, sumamente esta-ble en el cartlago normal, aunque hay evi-dencias de la existencia de un inhibidor de lacolagenasa que puede regular la actividadcolagenoltica normal y patolgica.

Aunque la prevalencia de artrosis au-menta con la edad, ello no quiere decir quesea slo consecuencia del envejecimiento o deun desgaste pasivo del cartlago. Existen alte-raciones dependientes de la edad en el cartla-go senil, pero son diferentes de las que seobservan en el cartlago artrsico.

Con la edad disminuye el contenido enagua, la concentracin de glicosamino-glicanos, el tamao de los proteoglicanos y sucapacidad de agregacin, y el nmero y la ac-tividad de los condrocitos. Aumentan el co-ciente queratansulfato/condroitn-sulfato, eldimetro de las fibras colgenas y el conteni-do en lpidos intercelulares; la protena de

enlace tiende a fragmentarse y aparecen focosde necrosis dispersos. El cartlago senil pre-senta en ciertas zonas de no contacto (espe-cialmente en la cadera) una fibrilacin ydeslustrado similar a los observados en losbordes de las lesiones artrsicas, pero a dife-rencia de stas, no son evolutivos.

Todo indica que las alteraciones del car-tlago senil no explican la aparicin de unaartrosis, aunque puedan representar un papelfavorecedor o un requisito para la degrada-cin artrsica. En modelos animales deartrosis, lo primero que se aprecia es un au-mento en el contenido de agua; luego sobre-viene la reduccin de proteoglicanos y por undefecto en el acoplamiento de stos al cidohialurnico, los agregados son ms pequeosy escasos. Disminuye el queratansulfato y au-menta el condroitn-4-sulfato con respecto alcondroitn-6-sulfato. Sin embargo, loscondrocitos proliferan y sintetizan mayor can-tidad de glicosaminoglicanos, colgeno y otrasprotenas que en el cartlago normal, pero elmaterial fabricado es defectuoso y accesible alas enzimas (tambin fabricadas en exceso porel condrocito artrsico) que degradarn el car-tlago lentamente. Todas estas alteracionesbioqumicas y metablicas preceden a las al-teraciones macroscpicas.

La secuencia patognica de la artrosispuede ser concebida de la siguiente manera:una agresin inicial (mecnica, gentica,inflamatoria, hormonal o de otro tipo) aumen-ta la liberacin de enzimas condrocitarias quedegradan la matriz circundante. Sigue un in-tento reparador con proliferacin decondrocitos y mayor sntesis de componentesde la matriz cartilaginosa, pero con materialcualitativamente defectuoso. A pesar de lahiperactividad del cartlago artrsico, el pro-ceso degradador, en el que intervienenproteasas, interleuquina 1 y otras citoquinas,supera al reparador. El hueso subcondral res-

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ponde proliferativamente en los mrgenes dela articulacin e interviene en la formacinde un neocartlago en las zonas de abrasin.Todo esto sucede muy lentamente y relacio-nado con las fuerzas que siguen actuando so-bre la superficie articular.

Pese a esta secuencia, algunos estudiossugieren que la artrosis no siempre es inevita-blemente progresiva.

Anatoma patolgica

Independientemente de la causa, la artrosisrepresenta una va final comn que lleva a lainsuficiencia articular a causa de la disrupcindel cartlago, seguida ms tarde de la lesinde las restantes estructuras articulares.

Inicialmente se produce un reblandeci-miento focal en un rea de la superficiecartilaginosa sometida a cargas; aumenta elcontenido en agua y disminuye la deproteoglicanos, los condrocitos proliferan yforman grupos localizados de gran actividad.Seguidamente, aparecen fisuras superficiales,tangenciales o perpendiculares, que dan un as-pecto fibrilar al cartlago. El grado de destruc-cin del cartlago es variable y puede progresardesde lesiones superficiales y moderadas, a fran-cas ulceraciones que exponen el huesosubcondral; ello depende de las fuerzas que ac-ten sobre la articulacin y de la eficacia delproceso reparador del condrocito. Las lesionesprofundas del cartlago pueden ser reparadasms o menos satisfactoriamente por metaplasiade un tejido de granulacin procedente delhueso subyacente, que forma un neocartlagoen parte hialino y en parte fibroso. El huesosubcondral tambin responde activamente a laagresin con un aumento de la remodelacincon una neta ganancia de hueso, aumentandoel grosor y la densidad de la placa sea(osteosclerosis) y formando excrecencias seas

en los mrgenes de la articulacin (osteofitos),en las inserciones capsuloligamentarias. Lososteofitos estn recubiertos por fibrocartlagoy son ms grandes cuanto ms lento es el pro-ceso artrsico. En la cadera, y ms raras vecesen otras articulaciones, se forman quistesintraseos (geodas), yuxtaarticulares de mrge-nes bien delimitados, que contienen restos detrabculas y de mdula sea con degeneracinfibromixoide; se originan como consecuenciade la hiperpresin articular que escapa a travsde fallas de la cortical. En las artrosis avanzadaspuede observarse una moderada sinovitis detipo reactivo, secundaria a la fagocitosis de frag-mentos osteocartilaginosos y, a veces, de crista-les de pirofosfato de calcio o de apatita. Lacpsula articular suele estar engrosada y ms omenos fibrtica. En estadios avanzados sloquedan vestigios de cartlago, con condrocitosescasos que presentan signos de autodigestin,repartidos sobre el hueso subcondral esclertico.

Dado que la artrosis es tan fre-cuente en las personas de edad,uno debe siempre preguntarse silas molestias que tiene el pacien-te son realmente provocadas poresa causa.

Manifestaciones clnicas

Cuadro clnico

Con excepcin de algunas artrosis secundarias,los pacientes tienen ms de 40 aos, con un li-gero predominio en las mujeres. Las articulacio-nes habitualmente afectadas son rodillas, caderas,columna vertebral, interfalngicas distales de losdedos (ms raramente las proximales), trapezio-metacarpianas y primera metatarsofalngica. Enausencia de traumatismo u otras causas locales

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de artrosis, son respetados los hombros, mue-cas, tobillos y codos.

Sntomas

Los sntomas locales son dolor, rigidez, limita-cin de la movilidad y prdida de funcin. Esimportante tener presente que no hay snto-mas ni signos de compromiso sistmico. Aun-que hay formas poliarticulares, en general, laartrosis es oligoarticular, el comienzo es tpica-mente insidioso. No es infrecuente una faltade correlacin entre la intensidad de los snto-mas y el estadio radiolgico de la afeccin.

El dolor suele ser la primera y principalmanifestacin. Es un dolor mecnico queempeora con la movilizacin y la actividad, ymejora con el reposo. Inicialmente puedemejorar despus de un tiempo de ejercicio(dolor de puesta en marcha), pero ms tardeel dolor aumenta cuanto ms se utiliza la arti-culacin afectada. El dolor nocturno o en re-poso es raro y se asocia con etapas avanzadasde la enfermedad o con brotes inflamatorios,especialmente en la artrosis de cadera.

La rigidez dura unos minutos, menosde media hora, y aparece tras un perodo deinactividad para remitir rpidamente con elejercicio. Los crujidos al mover las articula-ciones traducen, cuando son finos, la prdidade la regularidad de la superficie del cartlagoartrsico; cuando la abrasin articular es msimportante, son ms gruesos. Movilizando ypalpando la articulacin es posible medir laamplitud de los movimientos y localizar lasreas de mayor dolor. El aumento de volu-men de algunas articulaciones artrsicas pue-de deberse a los osteofitos y al engrosamientode la cpsula, a un derrame sinovial (rodilla)o a quistes mucoides en el dorso de lasinterfalngicas de los dedos.

Las deformidades, las contracturas y lainestabilidad articular son complicaciones tar-

das. En algunos casos la articulacin puede pre-sentar signos inflamatorios que son la expresinclnica de una sinovitis reactiva a la fagocitosisde fragmentos de cartlago desprendidos a lacavidad articular o inducida por microcristalesde apatita o de pirofosfato de calcio. Los derra-mes articulares no son infrecuentes y en ocasio-nes junto a las articulaciones interfalngicasdistales (IFD) se observan pequeos quistes sub-cutneos que contienen un material mucinosode alta viscosidad.

El origen del dolor es muy diverso e in-cluye las proliferaciones seas, la presin so-bre hueso expuesto, la contractura y lainflamacin secundaria de los ligamentos, cp-sula y otros tejidos con liberacin deprostaglandinas, citoquinas y otros mediado-res desde la sinovial inflamada, el incrementode la presin intrasea y la compresin de losnervios perifricos. La limitacin de la movi-lidad articular, cuando aparece, es secundariaa alteraciones de la superficie articular, fibrosiscapsular, contractura muscular o a topes seosproducidos por osteofitos o cuerpos libres.

Formas clnicas

Se pueden diferenciar varios subgrupos deartrosis basndose en sus peculiaridades clni-cas o su localizacin.

Artrosis de las articulaciones interfalngicasdistales o ndulos de Heberden. Predomina enmujeres, habitualmente con clara historia fa-miliar. Comienza en torno a la cuarta dcada,a veces en forma aguda, con signosinflamatorios y formacin de quistes gelati-nosos en el dorso de los dedos. Progresa len-tamente y termina por afectar todas lasinterfalngicas distales; se desarrollan ndulosen el dorso de los dedos que pueden limitar laextensin y ocasionar desviaciones laterales delas falanges distales. A menudo los ndulos

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son indoloros, y requieren analgsicos slocuando causan dolor. Generalmente consti-tuyen ms un problema esttico que mdico(Figura 2).

Artrosis de las articulaciones interfalngicasproximales o ndulos de Bouchard. Muchomenos frecuente que la anterior, de la cualdifiere por el engrosamiento ms difuso de laarticulacin.

Artrosis trapezio-metacarpiana o rizartrosis delpulgar. Puede asociarse a los ndulos deHeberden y de Bouchard. Tambin es msfrecuente en mujeres. Suele tolerarse bien,aunque en ciertos casos es muy dolorosa (t-picamente al coger objetos pesados entre elpulgar y el ndice). En estadios avanzados labase del pulgar se deforma, subluxndose. Paraentonces, la articulacin puede ser indolora.

Artrosis de rodilla o gonartrosis. Es de comien-zo habitualmente unilateral y predomina enlas mujeres. Primaria o secundaria, su frecuen-cia se explica en parte por la interrelacin com-pleja entre los compartimentos femorotibialy femoropatelar. El compartimentofemorotibial interno se afecta frecuentemen-te en el genu varum; es menos comn que esto

ocurra en el externo como consecuencia deangulacin en valgo. En la subluxacinrotuliana externa se ver implicado el com-partimento femoropatelar.

Otras causas de gonartrosis son lasdisplasias, trastornos internos de la rodilla,meniscectomas, fracturas, necrosis seaasptica, artritis inflamatorias diversas y obe-sidad.

El dolor de tipo mecnico se localiza enla cara anterior interna o externa de la rodilla,a veces en el hueco poplteo; se acenta al ba-jar escaleras, al iniciar la marcha, durante stay en la bipedestacin prolongada; es de inten-sidad variable y puede ser discreto durantelargas temporadas. Los crujidos durante losmovimientos son a veces audibles. Despusde traumatismos o sobrecarga de la articula-cin puede aparecer un derrame sinovial, aveces de tal importancia como para generarun quiste poplteo (de Baker), el cual puederomperse y vaciar su contenido en la panto-rrilla, originando un cuadro clnico que pue-de confundirse con el de una tromboflebitis.

Artrosis femororrotuliana (patelofemoral). Sondolorosas la percusin de la rtula, la contrac-cin contra resistencia del cudriceps y la pal-pacin de las facetas rotulianas cuando se

Figura 2. Ndulos de Heberden y Bouchard.

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bascula y desplaza lateralmente la rtula. Aldesplazar la rtula sobre los cndilos se perci-be un roce como de cepillo.

Para el estudio radiolgico de esta arti-culacin es conveniente solicitar placas axialesde la rtula a 30, 60 y 90 de flexin, ademsde las proyecciones habituales anteroposteriory lateral. En la artrosis femorotibial es dolo-rosa la palpacin de la interlnea y, a menudo,de la zona de insercin del tendn de la patade ganso. La amplitud de la flexoextensin seva limitando muy lentamente, con la consi-guiente disminucin de la funcin de la arti-culacin.

Condromalacia rotuliana. Con este nombre sedescribe un reblandecimiento del cartlagorotuliano de diversa etiologa traumatismos,malposicin rotuliana que puede serasintomtico (de hecho se encuentra en el100% de los mayores de 40 aos en estudiospost mortem) o bien causar dolor, especial-mente en las situaciones que aumentan la in-tensidad del contacto entre la rtula y loscndilos: bajar las escaleras, esquiar, estar sen-tado largo rato con las rodillas en flexin (cine,automvil); estos sntomas se manifiestan aedades tempranas. En ausencia de subluxacino hiperpresin rotuliana y displasias, la ma-yora de los pacientes se curan espontneamen-te; otros casos evolucionan hacia una artrosisfemoropatelar.

Artrosis de cadera o coxartrosis. Es consecuen-cia frecuente de una alteracin estructural dela cabeza femoral o del acetbulo displasia,subluxacin, enfermedad de Perthes,epifisiolisis, protrusin acetabular o pornecrosis avascular de la cabeza del fmur, ascomo de la enfermedad de Paget, hiperostosisidioptica difusa, traumatismos o artropatasinflamatorias previas. El paciente siente eldolor en la ingle, en la regin trocantrica o

gltea inferior o en la cara anterior del muslo;algunos consultan por dolor en la rodilla.

El dolor, de tipo mecnico, puede hacer-se continuo e intenso en la coxartrosis acen-tuada. A causa del dolor y la limitacin de losmovimientos, la marcha puede ser penosa, conla extremidad en posicin antilgica, en rota-cin externa y flexin, con cojera ostensible.Se va manifestando una atrofia de los mscu-los de la raz del muslo y los movimientos selimitan progresivamente, en particular la ex-tensin y la rotacin interna. Subir escaleras,ponerse los calcetines o cruzar las piernas re-sulta cada vez ms difcil. Radiolgicamente sepueden distinguir tres variedades de coxartrosissegn la localizacin del pinzamiento en la in-terlnea- superoexterna (con mayor frecuencia se-

cundaria a defectos anatmicos, de pro-gresin ms rpida),

- concntrica,- inferointerna (de progresin ms lenta)

Es importante el diagnstico diferencialcon la bursitis trocantrica (Tabla 2)

Tabla 2. Caractersticas de bursitis trocantrica

- Condicin frecuente en adultos, ms frecuen-te en sexo femenino

- Causa dolor profundo, a veces urente en caralateral cadera, empeora con ejercicio, a vecespeor en la noche, alivia con reposo.

- Algunos pacientes pueden cojear- Existe sensibilidad sobre trocnter mayor

Artrosis de la primera metatarsofalngica. Causade dolor y rigidez del primer dedo (Halluxrigidus). Las plantillas de descargaretrometatarsiana son muy tiles en el trata-miento, pero a veces esta artrosis requiere in-tervencin quirrgica.

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Artrosis esternoclavicular y acromioclavicular.Relativamente frecuentes, suelen ser pocosintomticas. La primera se manifiesta por unengrosamiento anterior debido a subluxacinde la clavcula. La segunda es sobrevaloradacon frecuencia como causa de dolor en el hom-bro.

Artrosis del codo. Muy infrecuente, casi siem-pre secundaria a un trastorno previo o atraumatismos crnicos (mineros, carpinteros,martillos neumticos).

Artrosis del hombro. Infrecuente, en principioes siempre secundaria a rotura del tendn delsupraespinoso, osteonecrosis, traumatismo oartritis preexistente.

Artrosis generalizada primaria. Tiene un fuer-te componente gentico; se presenta tpica-mente en mujeres alrededor de la menopausia.Afecta las interfalngicas de los dedos,trapeciometacarpiana, rodillas, articulacionesinterapofisiarias cervicales y lumbares y, a ve-ces, la primera metatarsofalngica del pie.Despus de un comienzo ms aparatoso quelos dems tipos de artrosis, los sntomas remi-ten paulatinamente en la mayora de los casosy aparecen deformidades de los dedos con pocarepercusin funcional. A largo plazo, slo unapequea proporcin de estos pacientes requie-re tratamiento mdico permanente o ciruga.A veces se produce anquilosis interfalngica.Aunque de etiologa desconocida, existen da-tos que sugieren la influencia de factores hor-monales e inmunolgicos en su patogenia.

Artrosis erosiva de las manos. Existen signosinflamatorios y aparecen erosiones radiolgicasen las articulaciones interfalngicas y en lastrapeciometacarpianas de ambas manos, conrpida progresin de las lesiones en 1-2 aos,para luego enlentecerse. La mano dominante

suele ser la ms afectada. A veces se acompa-a de artrosis de rodillas y del raquis, lo queplantea la duda si es realmente distinta de laartrosis generalizada primaria o si la agresivi-dad del proceso en las manos se debe a facto-res locales que se aaden a factores sistmicos.Para complicar la situacin, una pequea partede estos enfermos desarrolla una artritisreumatoide.

PronsticoLa velocidad y la intensidad de la progresinde la artrosis son muy variables. En la mayo-ra de los casos, evoluciona lentamente conperodos ms sintomticos que otros; inclusohay alguna evidencia de que puede detenerseen ciertas personas y en determinadas locali-zaciones (manos, rodillas). El pronstico delas artrosis sometidas a intensa sobrecarga pa-rece peor, mientras que en las otras es relati-vamente bueno. Existira un dintel terico porencima del cual la progresin de las lesionesconduce rpidamente a la destruccin articu-lar. En la coxartrosis este dintel parecealcanzarse antes que en otras articulaciones.

Diagnstico de la artrosis en atencinprimaria

El diagnstico de artrosis no es difcil en pa-cientes de edad con dolor habitual de rodillasu otra articulacin, rigidez matinal corta,crpitos, dolor y ensanchamiento seo, VHSnormal, lquido sinovial no inflamatorio yosteofitos en la radiografa.

Sin embargo el diagnstico es proble-mtico en el paciente con caractersticas me-nos tpicas, por ejemplo en pacientes concompromiso de articulacin no habitual y lacoexistencia de otras afecciones reumato-lgicas, como por ejemplo la condrocalcinosis(enfermedad por depsito de cristales de

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pirofosfato de calcio) puede oscurecer y difi-cultar el diagnstico de artrosis.

El diagnstico estar basado principal-mente en el cuadro clnico compatible y laradiologa.

Radiologa

Los signos radiolgicos cardinales son:- estrechamiento de la interlnea, por prdi-

da de cartlago- osteofitos marginales- esclerosis del hueso subcondral, y- geodas o quistes yuxtaarticulares, frecuen-

tes en la coxartrosis.

No existe desmineralizacin seayuxtaarticular como en la artritis reumatodea.En estadios tempranos, la radiografa puedeser normal. En la artrosis avanzada son co-munes las subluxaciones, las grandes defor-midades y una importante remodelacin sea.Se ha de tener en cuenta que en ciertos indi-viduos asintomticos pueden manifestarse sig-nos radiolgicos artrsicos, en particularosteofitos, y que ms del 40% de los que tie-

nen signos radiolgicos de artrosis estnasintomticos.

Pruebas de laboratorio

En la artrosis son negativos los exmenes delaboratorio habituales en las enfermedadesmusculoesquelticas. Su realizacin es nece-saria slo ocasionalmente para el diagnsticodiferencial.

El lquido sinovial artrsico es de tipono inflamatorio: viscosidad normal, claro, conmenos de 2.000 clulas/mm3, de las cuales msdel 75% son mononucleadas. En ocasiones ellquido articular puede ser de tipo II (infla-matorio), generalmente durante brotesinflamatorios inducidos por cristales clcicos.

Diferencias con artritis reumatoidea

La artrosis en pacientes de edad media o enancianos suele ser confundida con artritisreumatoidea cuando compromete las articu-laciones de las manos, pero el diferente pa-trn clnico de compromiso nos puedeorientar al diagnstico correcto (Tabla 3).

Tabla 3. Diferencias entre artritis reumatoide y artrosis

Condicin Artritis reumatoide Artrosis

Articulaciones primariamente afectadas Metacarpofalngicas e Interfalngicas distalesinterfalngicas proximales y trapezio-metacarpianas

Ndulos Heberden Ausentes Frecuentemente presentes

Caractersticas del aumento devolumen articular Blando, caliente y doloroso Duro, consistencia sea

Rigidez matinal Larga duracin (horas) Corta (minutos)

Laboratorio FR positivo (70%), VHS y FR negativo, VHS y PCRPCR habitualmente elevadas habitualmente normales

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Diagnstico diferencial con otras enferme-dades

Otras enfermedades que pueden causar doloren manos y llevar a confusin son las deno-minadas reumatismos de partes blandas o noarticulares, de las cuales los ms frecuentes sonlos siguientes:- Tendinitis de De Quervain (Tabla 4)- Dedo en resorte (gatillo) (Tabla 5)- Enfermedad de Dupuytren (Tabla 6)- Sndrome del tnel carpiano (Tabla 7)

Tabla 4. Tendinitis de De Quervain

Afecta los tendones de abductor largo y extensorcorto del pulgar

Frecuente, especialmente en mujeres entre los 30a 50 aos edad

Generalmente relacionado con uso excesivo otrauma repetitivo

Se presenta con dolor al movimiento en el borderadial de la mueca

Dolor y algunas veces aumento de volumen delos tendones

Puede responder a disminucin de la actividad yuso de frulas

Buena respuesta a a infiltracin local decorticoides

Tabla 5. Caractersticas del dedo en resorte

Tendinitis estenosante de cualquiera de los 5 de-dos

Afeccin frecuente, suele estar relacionada consobreuso, especialmente actividades con manoempuada

Se presenta con malestar en la palma de la mano

A medida que la afeccin progresa, el dedo afec-tado comienza a atascarse en posicin flectada

Al extender el dedo el paciente puede sentir unresalte

La palpacin puede revelar un engrosamiento deltendn, la formacin de un ndulo o crpitos

Se puede tratar con disminucin actividades yfrulas

Suelen responder bien a corticoide local

Tabla 6. Caractersticas enfermedad deDupuytren

Engrosamiento nodular de la fascia palmar, quelleva a uno o ms dedos a contractura en flexin

Ms frecuente en hombres en el lado cubital dela mano, a menudo bilateral

Se pueden palpar ndulos fibrosos en la fascia

Tienen un componente gentico, su incidenciaaumenta a mayor edad

La causa es desconocida, se han sugerido variasasociaciones (alcoholismo, epilepsia), pero lamayora de los casos es idioptica

Tienen un curso variable

A menudo no requieren tratamiento aparte detraccin de los dedos para disminuir la veloci-dad de progresin

La enfermedad avanzada puede tratarsequirrgicamente, pero puede recurrir.

Tabla 7. Caractersticas del sndrome tnelcarpiano

Es la neuropata de atrapamiento ms frecuente

Es causada por presin sobre el nervio medianoen la cara anterior de la mueca

Ms frecuente en mujeres de edad media y en lamano dominante

Las causas son numerosas, en general lesiones enla mueca, incluyendo diversas artritis, enfer-medades metablicas y algunas condicionescomo el embarazo

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Frecuentemente relacionadas con uso excesivo,como en msicos y digitadores

Causa disconfort en la mueca y mano que pue-de extenderse hasta el antebrazo

Los pacientes suelen presentar parestesias y ador-mecimiento de predominio nocturno en la zonade distribucin del nervio mediano

Puede haber prdida de sensibilidad en el readel nervio y en casos avanzados, puede haberatrofia de los msculos tenares.

Signos de Tinel y maniobra de Phalen son posi-tivos

La artrosis debe diferenciarseclnicamente y desde el inicio delos reumatismos no articulares ode partes blandas, y por otro ladode las artropatas inflamatorias.

Tratamiento de la artrosis en atencinprimaria

La prevencin slo es posible en algunas delas artrosis secundarias. Es crucial informar alpaciente sobre su enfermedad y su curso osci-lante, destacando que no lo conducir a lainvalidez inexorablemente. El dolor, la rigi-dez y la limitacin funcional ocasionados porla artrosis son tratables.

Los objetivos sern:1. Aliviar el dolor y rigidez articular lo mxi-

mo posible con un mnimo de riesgos;2. Tratar cualquier problema psicolgico aso-

ciado como ansiedad o depresin3. Mejorar la funcin articular y general tan-

to como sea posible4. Alentar al paciente, a travs de educacin

y apoyo a llevar una vida tan plena comosea posible.

5. Estar atentos a cualquier complicacin,como destruccin articular importante,

agravamiento repentino, toxicidad por me-dicamentos, para tratarlos o referirlos r-pidamente.

Educacin y apoyo

La educacin de los pacientes es esencial, esimportante darles un enfoque optimista, re-calcarles que slo una minora de los pacien-tes llega a la ciruga o se incapacita en formaimportante. Un aumento de la actividad, acualquier edad, es ventajoso tanto para el cuer-po como la mente y a los pacientes se les debeaclarar que al contrario de lo que muchos pien-san, las articulaciones no van a empeorar consu uso.

Medidas no farmacolgicas

Se considerar adems el empleo de frmacos,la descarga articular, la adaptacin del modode vida del paciente a su enfermedad, la die-ta, el reposo y el ejercicio, los problemas labo-rales o sexuales (coxartrosis) que puedanpresentarse, as como las indicaciones del tra-tamiento quirrgico. La sobrecarga de unaarticulacin artrsica es desaconsejable, peroel paciente debe mantenerse activo, dentro desus posibilidades.

Son muy tiles los ejercicios de movili-zacin articular en descarga. Estos ejerciciosse aconsejan aunque aumenten moderada-mente el dolor hasta una hora, pero si el do-lor durase 2 horas o ms, o fuese intenso, hayque disminuirlos o suprimirlos. La actividadde una articulacin artrsica debe ser la sufi-ciente para mantener un margen de movili-dad y un tono muscular lo ms cercanos a lanormalidad, pero sin pretender actuar comosi fuese normal. Existen folletos que indicanlos ejercicios apropiados para cada articula-cin; en las artrosis importantes es aconseja-ble la ayuda de un fisioterapeuta. Es mejor

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hacer varios paseos cortos que uno muy lar-go. Se evitarn la inmovilizacin prolongada,las escaleras y correr. Es recomendable efec-tuar pausas cortas de reposo escalonadas a lolargo del da, corregir la obesidad y el uso deun bastn en las artrosis de los miembros in-feriores. En la coxartrosis el paciente debe re-posar unos 30 minutos por da en decbitoprono. El calor local puede ser de ayuda comonorma general. Existen numerosos artefactospara facilitar las tareas domsticas y el cuida-do personal. En artrosis avanzadas puede es-tar indicado el cambio de trabajo.

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico es solamentesintomtico.

Se prescribir paracetamol como analg-sico, la dosis recomendada es hasta 4 g/da, debeser administrada con horario y no slo cuandoel paciente sienta dolor y cuando no sea sufi-ciente, se utilizarn antiinflamatorios noesteroides (AINE), a dosis generalmente infe-riores a las empleadas en la artritis reumatoide.En mayor o menor grado, todos los AINEsinhiben las prostaglandinas y stas desempe-an un papel importante en el mantenimientodel flujo renal y en la proteccin de la mucosagstrica. Su inhibicin provoca la erosin deesta ltima y puede desencadenar una insufi-ciencia renal en individuos con nefropata sub-yacente (frecuente en el anciano), insuficienciacardaca, heptica o deshidratacin. Losartrsicos suelen ser personas de edad avanza-da, con alteraciones en la absorcin, distribu-cin, metabolismo y eliminacin de numerososfrmacos, entre ellos los AINEs, y se favorecensus efectos txicos. Cuando se administrenAINEs, especialmente en pacientes de edadavanzada debe monitorearse la funcin renal yheptica y adems vigilar posibles reaccionesadversas en tracto gastrointestinal.

El paracetamol en dosis de 500mg por 4 veces al da o 1.000 mgpor 3 veces al da, usado en for-ma prolongada es un tratamien-to adecuado para la mayora delas artrosis.

Las inyecciones intraarticulares decorticoides de depsito estn indicadas nica-mente en los brotes agudos de la enfermedad,siempre que no se apliquen ms de 1 2 al aoen una articulacin y nunca en la cadera, sonresorte del especialista. Existen una serie demedicamentos que se ofrecen comocondroprotectores, pero su valor sigue siendoincierto dada la falta de estudios controlados alargo plazo en el hombre. Por ahora slo seconsideran como medicamentos sintomticosde accin lenta en la artrosis, no han demos-trado regeneracin del cartlago y dado su altocosto, al indicarlos debe evaluarse su relacincosto-beneficio. En modelos experimentales, lahormona de crecimiento y otrassomatomedinas favorecen la reparacin del car-tlago artrsico, lo mismo que el antiestrgenotamoxifeno.

Ciruga

La ciruga est indicada cuando el dolor y laalteracin de la funcin articular se acentan,a pesar del tratamiento mdico. Lasosteotomas siguen teniendo sus indicaciones,pero en los ltimos aos se han producidoavances importantes en el campo de lasartroplastias (prtesis articular). Las artrodesisestn indicadas slo excepcionalmente en laartrosis. Las prtesis se reservan para los casoscon dolor y limitacin funcional importan-tes. La artroplastia total de cadera da buenosresultados en el 85% de los casos, aunque conel transcurso del tiempo pueden aumentar lascomplicaciones (movilizacin de la prtesis en

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el 24% e infeccin en el 0,5% a los 10 aos).En la rodilla, la osteotoma tibial alta es muyefectiva en pacientes menores de 60 aos conartrosis femorotibial interna; la osteotomafemoral distal est indicada en algunas artrosisfemorotibiales con genu valgo. Cuando laosteotoma est contraindicada, en jvenespuede hacerse una artroplasta metlica deinterposicin; si la edad es avanzada, se pre-fiere una hemiprtesis (prtesis hemicompar-timental). En la artrosis femoropatelar, si existeuna malposicin rotuliana, est indicada larealineacin de la rtula; la patelectoma pue-de estar indicada en la artrosis femoropatelaraislada. La prtesis total (tricompartimental)se reserva para las gonartrosis globales y gra-ves, preferentemente en mayores de 60 aos.El tratamiento quirrgico de la rizartrosis delpulgar suele ser la artroplasta, pero laartrodesis tambin tiene sus indicaciones.

Criterios de derivacin

Salvo excepciones, los pacientes portadores deartrosis pueden ser controlados en atencinprimaria. Se derivar el paciente al especialis-ta reumatlogo u otro segn correspondaen alguna de las siguientes situaciones:- Desarrollo rpido de dolor intenso o inca-

pacidad, estos sntomas cuando son debi-

do a artrosis de una articulacin mayorcomo cadera o rodilla, pueden sugerir lanecesidad de un reemplazo articular. El pa-ciente debe ser referido con la radiografasya tomadas, y en lo posible, no solamentede la articulacin sintomtica, sino quetambin de la contralateral para podercomparar, por ejemplo: ambas rodillas,ambas coxofemorales, ambas manos.

- Complicaciones sistmicas relacionadascon los medicamentos, especialmente losAINEs.

- Cualquier compromiso neurolgico, comopor ejemplo la compresin de una raznerviosa.

- Duda diagnstica.- Sospecha de enfermedad sobre enferme-

dad. Pacientes con artrosis pueden tenerotra causa de dolor.

Lectura sugerida

- C Lackington. En: Reumatologa. Ed HAris, F Valenzuela. Artrosis 1995; 319-30.

- Kelley WN Harris Ed. Textbook ofRheumatology. Fifth edition. Philadelphia:WB Saunders.

- Primer on Rheumatic Diseases. KlippelEd. Pg. 250-56.

Artrosis