Ficha de Evaluación Kinésica NeuroKinesiologia en el Adulto

Antecedentes personales

Nombre:………………………………………………….

Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………

Edad: Sexo: F…… M…. Rut:

Estado civil:……………………………………………………………………………………….

Dirección:………………………………………………………………………………………….

Con quien vive:……………………………………………………………………………………

Ocupación actual:………………………………………………………………………………..

Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..

Diagnostico Medico Actual:

…………………………...............................................................

…………………………………………………………………….......................................................

....................................

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Historia Clínica

Anamnesis Remota

Antecedentes mórbidos:

…………………………………………………………………….......................................................

.................

…………………………………………………………………….......................................................

.........................................................................................................................................

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Si presenta patología concomitante, conteste:

Desde cuando (tiempo):

Tipo de tratamiento:

Medico (Farmacológico): .

Quirúrgico: .

Ortésico: .

Kinésico: …………………………………………………………………………….

Anamnesis Próxima

Motivo de consulta:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Objetivo del paciente para asistir a terapia:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

¿Siente dolor? Sí…….. No…….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:

Zona del dolor:………………………………………………………………………….

Frecuencia:

Solo en las mañanas:……

Solo en las noches:…….

En cualquier momento del día: …….

En todo momento durante el día:…….

Intensidad

Escala de EVA

0 ….. 1….. 2….. 3…… 4…… 5……

¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. No……

Tipo de tratamiento:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Tratamientos Actuales:

Kinésico …… Farmacológico…. Ortésico……

Quirúrgico……. Psicológico……

Terapia ocupacional: …. Ninguno…….

Escala FIM(TM)

Niveles de independencia FIM(TM)

GRADO DE DEPENDENCIANIVEL DE FUNCIONALIDAD

Sin Ayuda

7. Independencia completa 6. Independencia modificada

Dependencia modificada

5. Supervisión 4. Asistencia mínima (mayor 75% independencia) 3. Asistencia moderada (mayor 50% independencia)

Dependencia completa

2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia)

1. Asistencia total (menor 25% independencia)

Total: ….…Pts.

Hábitos

Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….

Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………

Otros: …………………………………………………………………………………………………

Examen Físico

Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: ……..

Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….

Confusión mental.

Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..

ITEM PuntajeA. Alimentación (autocuidado 35 Pts.)B. Aseo MenorC. Aseo MayorD. Vestuario cuerpo superiorE. Vestuario cuerpo inferiorF. Aseo perinealG. Manejo Vesical (control esfinteriano 14 Pts.) H. Manejo intestinalI. Cama – silla (transferencias 21pts) J. WCK. Tina o duchaL. Marcha/silla de ruedas (locomoción 14 pts)M. EscalasN. Comprensión (comunicación 14 Pts.)O. ExpresiónP. Interacción Social (cognición social 21 Pts. )Q. Solución de problemasR. Memoria

Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)

Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..

Depresión.

Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….

Observaciones..................................................................................................................

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Otras alteraciones:

a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )

b. Afasia Si ( ) No ( )

c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )

d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )

e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )

Actividad

Limitada

Dentro del Limite del dolor

Dentro del limite de fatiga

Posición

Parado

Sentado

Acostado

Por segmentos Corporales:

Cabeza

Mantenerla erguida

Volverla a ambos lados

Otras

Tronco

Agacharse, tocarse los pies, enderezarse

Sentarse erguido, sostenido

Sin sostén

Hombros D I

Elevar: Brazos adelante y

arriba hasta el nivel del

hombro

Brazos adelante y arriba

sobre la cabeza.

Brazos a los lados y arriba

de la cabeza

Brazos a los lados y arriba

del nivel de los hombros

Tomarse ambas manos

detrás de la cintura.

Tocar hombro opuesto a la

mano.

Llevar mano a la boca

Codo D I

Manos a los hombros,

volver.

Alcanzar objetos.

Palma de la mano hacia

arriba

Palma de la mano hacia

abajo (repetir

rápidamente)

Mantener brazo en

posición media (escritura)

Puño D I

Antebrazo apoyado sobre

la mesa.

Palma hacia arriba –

levantar la mano de la

mesa

Palma hacia abajo –

levantar la mano de la

mesa

Palma hacia abajo – mover

la mano hacia los

costados.

Manos D I

Formar el puño.

Abrir la mano para tomar

objeto grande

Soltar voluntariamente.

Oponer pulgar a cada dedo

por turno.

Repetir varias veces rápido

Fuerza de la garra.

movimientos de los dedos

como si fuera a tocar el

piano

Pensión con la punta de los

dedos

Inspección

Por segmento:

Extremidades superiores

Observaciones:

Tronco y pelvis

Extremidades Inferiores

Marcha

Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……………………………….

Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..

…………………

Presenta Braceo Si……. No……….

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Manejo Silla de ruedas

Desplazamiento en silla de ruedas…………

Frena la silla………

Poner y quitar laterales………

Poner y quitar pedales……….

Levantar / descargar presión en nalga……….

Desplazarse en domicilio……………………..

Desplazamiento en rampa…………………..

Abrir, atravesar y cerrar la puerta…………..

Estado de la piel :

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Estado anímico:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Evaluación sistema motor

Valoración Reflejos Osteotendinosos

Intensidad

0 no hay respuesta

+ respuesta débil

++ respuesta normal

+++ hiperreflexia

++++ hiperreflexia y clonus

ROT 0

Der

+

Der

++

Der

+++

Der

++++

Der

Izq Izq Izq Izq Izq

Bicipital

Tricipital

Braquioradia

l

Rotuliano

Aquiliano

Evaluación reflejos superficiales

Reflejos

superficiales

0

Der

Izq

+

Der

Izq

++

Der

Izq

+++

Der

Izq

++++

Der

Izq

Cutaneo

abdominal

plantar

Presencia de reflejos patológicos

ROT 0

Der

Izq

+

Der

Izq

++

Der

Izq

+++

Der

Izq

++++

Der

Izq

Babinsky

Tónico

cervical

asimétrico

Tónico

cervical

simétrico

Tono muscular

Tono Piramidal (espasticidad):

Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………

Tono extrapiramidal (rigidez):

Rueda dentada ( ) Derecha…….. Izquierda………….

Tubo de plomo ( ) Derecha………. Izquierda……………..

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de

Ashworth:

Evaluación rangos articulares

Fuerza muscular

Escala de Daniels

M5 Fuerza normal contra resistencia máxima

M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada

M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia

M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la

gravedad

M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).

M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS 0

Der

Izq

1

Der

Izq

2

Der

Izq

3

Der

Izq

4

Der

Izq

5

Der

Izq

Flx codo

Ext codo

Prehensio

n manos

Abd dedos

Opo.

pulgar

EEII 0

Der

Izq

1

Der

Izq

2

Der

Izq

3

Der

Izq

4

Der

Izq

5

Der

Izq

Flx

cadera

Ext

cadera

Add

cadera

Abd

cadera

Flx rodilla

Ext

rodilla

Flx dorsal

pie

Flx

plantar

pie

Evaluación masas musculares a la palpación

Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.

Extremidad superior derecha:

Brazo:

Antebrazo:

Extremidad superior izquierda:

Brazo:

Antebrazo:

Extremidad inferior derecha:

Muslo:

Pierna:

Extremidad inferior izquierda:

Muslo:

Pierna:

Evaluación sensibilidad superficial

Textura Normal _______ Alterada_______

Temperatura Normal _______ Alterada_______

Grafestesia Normal _______ Alterada_______

Esterognosia Normal _______ Alterada_______

Evaluación sensibilidad profunda

Discriminación entre 2 puntos Normal _______ Alterada_______

Forma geométrica Normal _______ Alterada_______

Peso Normal _______ Alterada_______

Pruebas especiales

Coordinación de movimientos

L: Logrado.

ML: medianamente logrado

NL: no logrado

Prueba índice nariz: L……. ML……. NL……..

Prueba talón rodilla: L……. ML……. NL……..

Mov. alternantes rápidos: L……. ML……. NL……..

Salto de la marioneta: L……… ML………. NL………

Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..

Copia de movimientos L……. ML………. NL……..

Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de

ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa.

A = afectada NA= no afectada

I Olfatorio

II Óptico

III Oculomotor

IV Troclear

V Trigémino

VI Abducente

VII Facial

VIII Auditivo

IX Glosofaríngeo

X Vago

XI Accesorio

XII Hipogloso

Evaluacion Silla de Ruedas

Tipo de Silla: RigidaPlegable

Ruedas:

PequeñasGrandesNeumaticosMacizas

Apoya Pies:

Dobles o PlataformaFijos o Móviles

Apoya Brazos:

DesmontablesAbatiblesAjustables de alturaTubularesSin apoya brazos

Frenos:

Con zapataEn tijeraCon alargadorEn tambor

Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________

Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________ Angulo menor_____________

Altura del respaldo:

Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________Poco o sin control:___________________

Propulsión: Tomada__________ Postura___________

Altura y posición de las ruedas: Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________Más alto impulso en flexión____________________________-Más bajo impulso en extensión________________________