4. medicina mínimamente impertinente y otros conceptos

Raúl Soriano Carceller.MFyC C.S Tías.

Objetivo de la sesión. Nos suenen conceptos como:

Prevención cuaternaria. Diseases mongering. Medicina mínimamente impertinente (no disruptiva). Farmacotectomía o deprescripción. Ley de cuidados inversos.

Uso adecuado de los recursos y uso adecuado de los medicamentos.

¿Futuro próximo? “Instauración de políticas de suspensión de fármacos en unos pacientes, a todas luces, sobremedicados”¹.

¹Rafael Bravo Toledo (MFyC C.S Linneo. Madrid). AMF Abril 2012

Sesión clínica basada en el trabajo de profesionales de mucho nivel, tanto en España como fuera de España.

Toda idea medianamente brillante expuesta hoy es copiada de alguno de ellos.

Juan Gervás (Equipo CESCA). Rafael Bravo Toledo. Enrique Gavilán. Vicente Baos. Víctor Montori. Miembros de diferentes blogs de contenido médico (Docencia Rafalafena, Residentes

en Piedrabuena, Viletanos, Ágora Docente, Rincón Docente de Medicina de Familia, Pediatría basada en pruebas, Una palabra tuya bastará para sanarme, Saludyotrascosasdecomer, Hemos leído …, Docencia en Plasencia, etc., etc. – y perdón por los que sin duda olvido mencionar-).

“Hablar de polimedicación y prescripción adecuada en términos dicotómicos no será ya correcto porque, a costa de ser tachados de radicales, cada vez más profesionales tienen la idea, de que en si misma, la polimedicación es ya un uso inadecuado de los medicamentos”¹.

¹Rafael Bravo Toledo (MFyC C.S Linneo. Madrid). AMF Abril 2012.

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.

Expresión moderna del viejo primum non nocere (primero no hacer daño).

Concepto acuñado por el médico general belga Marc Jamoulle y recogido en el Diccionario de medicina general y de familia de la WONCA.

Son «las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables».

• Lograr que la intervención médica no empeore ni el caso, ni el sufrimiento del paciente.

• Evitar las actividades que no tienen ninguna utilidad.

• Adecuar las actividades al paciente y a su situación, para limitar los daños a los justificados.

• Evitar/paliar en lo posible estos daños.

Objetivos.

Juan Gervás.

Blog Una palabra tuya bastará para sanarme.

Minimally disruptive medicine.

Víctor Montori (especialista en Endocrinología, Profesor de Medicina que trabaja en la Clínica Mayo -Rochester, Minnessota, Estados Unidos- donde es director de Investigación sobre Servicios Sanitarios).

Traducción de Olga F. Quiroga del articulo “We need minimally disruptive medicine”. BMJ 2009; 339:b2803 publicada en Dempeus (a través del blog Primum non nocere).

Primum non nocere

Necesitamos una medicina menos perturbadora¹.

La carga que significa el tratamiento para muchas personas con comorbilidades complejas y crónicas reduce la capacidad de esas personas para cooperar en el cuidado de sí mismas¹.

¹Traducción de Olga F. Quiroga del articulo “We need minimally disruptive medicine”. BMJ 2009; 339:b2803 publicada en Dempeus.

Las enfermedades crónicas son la gran epidemia de nuestros tiempos, pero las estrategias que hemos desarrollado para ocuparnos de ellas han creado una carga creciente para los enfermos¹.

Esta carga que el tratamiento supone, induce a un mal cumplimiento del mismo, un despilfarro de recursos y unos malos resultados¹.

Frente a esta situación de fondo, demandamos una medicina que sea mínimamente perturbadora, que intente ajustar los regímenes de tratamiento a la realidad de las vidas cotidianas de los pacientes¹.

Este tipo de enfoque podría mejorar mucho la atención y la calidad de vida de los enfermos¹.


Mal cumplimiento de tratamientos, culpabilidad y susceptibilidad¹.

El cumplimiento inadecuado de los consejos médicos y de los regímenes de uso de los medicamentos es un problema mundial con una larga historia¹.

Se trata de algo importante porque muchas intervenciones terapéuticas sólo son eficaces si se usan correctamente, lo que requiere una inversión personal de tiempo y esfuerzo por parte de los enfermos¹.


El mal cumplimiento puede dar lugar a complicaciones en las relaciones entre los profesionales y los enfermos, a un peor estado de salud añadido y a gastos por parte de los pacientes y sus familias, así como al despilfarro o la inadecuada asignación de los recursos sanitarios¹.


La etiología del mal cumplimiento terapéutico es compleja, pero se ha asumido que la culpabilidad individual juega un papel importante en la misma¹.

Las personas con dolencias crónicas o de otro tipo que no cumplen adecuadamente el tratamiento dicen, por lo general ,que saben que deberían actuar de otra manera, pero que carecen de capacidad, habilidad y conocimientos para hacerlo¹.


Los estudios referentes al cumplimiento terapéutico excluyen, a menudo, dos amplios grupos de enfermos que los profesionales sanitarios encuentran en la vida real: las personas que tienen disminuida su capacidad de hacer frente a los regímenes terapéuticos porque tienen alterada su capacidad cognitiva y las personas con múltiples comorbilidades¹.

Ambos grupos presentan con frecuencia problemas sociales complicados que están relacionados con sus enfermedades y que complican el tratamiento¹.


Quizá más del 60% de los ancianos tiene múltiples procesos patológicos crónicos1.

Tienen que enfrentarse a regímenes de tratamiento cada día más complicados¹.


Los planes de tratamiento se les imponen a los enfermos con poca coordinación entre las consultas que se ocupan de los distintos procesos, y con poco reconocimiento explícito de que los tratamientos son exigentes de tiempo y de esfuerzo¹.


La atención fragmentada significa que estos enfermos reciben atención por parte de varios médicos distintos, cuyas prescripciones y recomendaciones no coordinadas conducen a la polifarmacia, al incremento de los costes de tratamiento, a los efectos colaterales y a las interacciones farmacológicas no intencionadas¹.

Los pacientes, por todo esto, están abrumados no ya por su carga de enfermedades, sino por la siempre presente y creciente carga del tratamiento¹.


Ejemplo 1— Un hombre a quien se estaba tratando en atención primaria en el Reino Unido por insuficiencia cardiaca rechazó el ofrecimiento de ser derivado a una consulta especializada de insuficiencia cardiaca para optimizar el tratamiento de su proceso. Afirmó que, en los dos años previos, había acudido 54 veces a consultas especializadas para ver a especialistas, realizarse pruebas o recibir tratamiento. Esto equivalía a dedicar un día entero cada dos semanas a este trabajo¹.


Ejemplo 2— En Estados Unidos, a una mujer de cerca de ochenta años a la que se la estaba valorando para ingresarla en una residencia a causa de “incapacidad para cuidarse a sí misma”. El interrogatorio detallado reveló que estaba tomando medicinas en doce momentos diferentes del día, lo que le perturbaba en gran manera la vida, en particular por que algunas de estas tomas estaban relacionadas con la ingesta de alimentos. Ninguno de sus médicos era consciente de esta conducta¹.


El farmacéutico, fue capaz de agrupar y programar las tomas de medicinas en tres tomas diarias, compatibles con las actividades de la señora. Ahora sigue viviendo de manera independiente¹.


Ejemplo 3—En Estados Unidos un médico de atención primaria derivó a un enfermo de entre cincuenta y sesenta años con diabetes tipo 2 y Hb glicada elevada a un endocrinólogo tras advertir un control insuficiente de la glucemia con dosis máximas de metformina y glipizida. El endocrinólogo añadió piogitazona y llegó a la dosis máxima sin obtener respuesta. Lo mismo ocurrió usando exenatida. Al cabo de una año de haber empezado a ver al endocrinólogo, la concentración de HbA1c estaba aún más alta. Cuando el endocrinólogo le propuso usar insulina, en lugar de lo anterior, el enfermo se quejó de que las medicinas eran demasiado caras. Revisando las notas de la farmacia se observó que el paciente nunca había recogido las recetas de pioglitazona ni de exenatida por lo mucho que costaban.


El trabajo de ser un enfermo abarca mucho más que el manejo de las medicinas y el autocontrol¹.

También conlleva organizar las visitas a los médicos y los análisis de laboratorio¹.

Los enfermos pueden además necesitar hacerse cargo de transmitir la información básica sobre sus tratamientos a los profesionales de atención sanitaria¹.

Todo esto significa que, aunque el intensificar un tratamiento parece a menudo la solución para los problemas de los enfermos, se suma a dichos problemas¹.


Los avances en el diagnóstico y el tratamiento tienen, por tanto, el efecto paradójico de incrementar cada vez más el trabajo de estar enfermo¹.

Los pacientes que no pueden soportarlo, experimentan consecuencias iatrogénicas y una peor calidad de vida, seguramente del mismo modo que los que se ven afectados por los accidentes o errores médicos¹.


Cuatro principios para una medicina mínimamente perturbadora¹.

Establecer el peso de la carga. Fomentar la coordinación en la práctica clínica. Reconocer la comorbilidad en la evidencia clínica. Establecer prioridades desde le punto de vista del enfermo.


Necesitamos pensar más en la carga que representan los tratamientos, que son distintas de la carga de las enfermedades.

De forma más básica, pensar seriamente sobre la carga que suponen los tratamientos puede ayudarnos a pensar en una medicina mínimamente perturbadora, en formas de tratamiento y de prestación de servicios eficaces que se diseñen para reducir la carga de los tratamientos en los usuarios.


Drugectomy.

Cuidadoso proceso por etapas para conseguir que él o la paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento¹.

Anciano frágil. Sunshiner².

¹Rafael Bravo Toledo (MFyC C.S Linneo. Madrid). Blog Primum non nocere

² Jonh Sloan (Médico de familia y autor del libro A Bitter Pill: How the Medical System

is Failing the Elderl).

Anciano frágil. Sunshiner². Son personas de edad avanzada (anciano frágil) que tienen cinco o más de estas

características (con sus propias palabras)¹:

Estoy cerca del final de mi vida. Cada día tengo que dejar de hacer cosas que me importan. No quiero ser una carga para la gente que quiero. Tengo problemas para moverme, problemas con mi memoria, o ambas cosas. Me importa más estar a gusto que vivir más tiempo. Me gustaría tomar menos medicamentos. No quiero ir al hospital.


² Jonh Sloan (Médico de familia y autor del libro A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderl).

“Este tipo de pacientes merecen nuestro amor, tiempo y cuidado.

Tenemos que pensarlo detenidamente antes de enviarlos a un hospital o dales muchos medicamentos, ya que su sitio esta ”en casa” y lo más lúcidos posible.

Se necesita el consenso de la sociedad, de los médicos y otros profesionales de la medicina, y especialmente de sus cuidadores y su propia familia para que les dejen elegir cómo pasar sus últimos años en este mundo¹”.


El objetivo es retirar todos aquellos medicamentos que no sean estrictamente necesarios y mantener solo aquellos que tengan ya demostrado tanto su eficacia como su seguridad en este tipo de pacientes.

Traducido como promoción de enfermedades o tráfico de enfermedades.

“Es el proceso de aumentar los límites de las enfermedades tratables para expandir el mercado por aquellos que venden u ofrecen tratamientos”.

El arte de inventar o exagerar enfermedades.

Se trata de la extensión, al campo del mercado de la industria farmacéutica, de algo que ya hace muchos años se desarrolla en el resto de la industria: la creación de nuevas o falsas necesidades, para el consumo de nuevos productos¹.

¹Disease Mongering: El arte de fabricar enfermedades . Diego Andresik Medico especialista en Medicina Interna. UBA.

Características de las mongering diseases¹:

- Asociación a un proceso biológico natural EDAD.

- Dirigida a personas sanas.

- Cultivar el efecto mágico de la prevención.

- Exageración de la prevalencia.

- Hincapié en las consecuencias más graves.

- Disminución de los umbrales diagnósticos OSTEOPENIA.

- Empleo de métodos de marketing.

- Colaboración (desinteresada?) de sociedades científicas.

- Uso de famosos en la difusión del mensaje.

- Población diana sensible e impresionable.

- Etc.

¹Rafael Bravo Toledo (MFyC C.S Linneo. Madrid).

Convertir variantes de la normalidad en problemas médicos. (ej. la calvicie).

Transformar síntomas leves en enfermedades graves (ej. Sd intestino irritable).

Considerar características de la personalidad o problemas sociales como enfermedad (ej. timidez fobia social).

Factores de riesgo conceptualizados como enfermedad (ej. La presión arterial elevada, la hipercolesterolemia y la disminución de la masa ósea son claros ejemplos de factores de riesgo que han pasado a ser considerados como enfermedad prevalente).

Redefinir prevalencia para ampliar la extensión del problema a más población (ej. disfunción eréctil- prevalencia estudios que la hablaban que más del 50% de los hombres mayores de 40 años tenían algún problema de erección susceptible de tratamiento estudios con bastantes limitaciones metodológicas).

¹ Morell Sixto ME, y cols. Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades.

Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen XI. Número 43. Julio/septiembre 2009

- Libertad: ¿Te conté que mi papá fue al médico?

- Mafalda: ¿Al médico?

- Libertad: Sí, para ver si le recetaba unas píldoras o algo contra su cansancio, intranquilidad, preocupación, nerviosismo, desequilibrio y ansiedad.

- Mafalda: …

- Libertad: Pero según el médico todavía no se inventó nada contra la normalidad

No son conceptos tan modernos … .

“Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resultan útiles a los enfermos, y que habitualmente perjudican a las personas sanas” (Aurelio Cornelio Celso. De Re Medica, Libro II, siglo I a.C.)¹.

Julian Tudor Hart (médico de familia gales). Publicada en Lancet en 1971.

“La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida. Esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida“.

Las leyes inversas son frecuentes, y surgen debido a la desigualdad y la falta de justicia social.

En la mayoría de las áreas de la vida, casi todos aceptamos esta situación.

El hecho de que los ricos tienen más ropa de lo estrictamente "necesario" no es una gran preocupación.

Pero es inquietante, que una ley inversa se cumpla en la salud.

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