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IntroduccinLa hemorragia posparto, es la causa ms frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo y la segunda causa ms importante de muerte materna en Ecuador.

Definiciones y clasificacin de la hemorragia posparto (HPP)

Definicin

Prdida de Sangre mayor a 500 ml en un parto vaginal y que supera 1000 ml en un parto por cesrea o toda prdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinmica . A menudo, los clculos clnicos de la prdida de sangre no son precisos.1-6

Hemorragia posparto primaria o inmediata

La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atona uterina, que se define como la incapacidad del tero de contraerse adecuadamente despus del nacimiento del producto.1-6

Hemorragia posparto secundaria o tarda

La HPP secundaria o tarda se produce entre las 24 horas y seis semanas posparto. La mayora de los casos de HPP tarda se debe a la retencin de productos de la concepcin, infeccin o ambas.1-6

Etiologa de la hemorragia posparto

La atonia uterina es la causa ms comn e importante de HPP.

El mecanismo primario de hemostasia inmediata luego del parto es la contraccin del tero que produce la oclusin de los vasos sanguneos terinos. Al no producirse una buena contraccin existe riesgo de hemorragia. 6

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Para el abordaje sistemtico de la HPP es til recordar la nemotecnia de las 4 T, que describe las causas de HPP en orden de frecuencia: 1,3,4,6-8

Causa Frecuencia (%)

Tono: atona uterina 70

Trauma: lesin cervical o vaginal, ruptura uterina 20

Tejido: retencin de placenta o cogulos 10

Trombina: coagulopata preexistente o adquirida 35) Tono

Anemia (Hb < 9 g/dL)

C. Presentes durante el trabajo de parto y parto

Cesrea de emergencia Trauma

Cesrea efectiva Trauma

Induccin del trabajo de parto

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Tabla 2. Argumentos para el diagnstico diferencial de un sangrado vaginal posparto

Manifestaciones iniciales, otros signos

y sntomas tpicos

Signos y sntomas que a veces se presentan

Diagnsticoprobable

Frecuencia y etiologa

Hemorragia posparto inmediata

- tero blando y no retrado

- Taquicardia- Hipotensin

Atona uterina 70%Atona uterina.

Hemorragia posparto inmediata

- Placenta ntegra- tero contrado

Desgarros del cuello uteri no, la vagina o el perin

20%Trauma

No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal. Dolor intenso

- Inversin uterina visible en la vulva o sangrado inmediato

Inversin uterina

Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la rotura)Sangra do intraabdominal y/o vaginal)

- Abdomen doloroso- Shock- Taquicardia- No se expulsa la

placenta

Rotura uterina

No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto

- tero contrado Retencin de placenta

10%Tejido,retencin de productos de la gestacinFalta una porcin de la superficie materna

de la placenta o hay desgarros de membranas

- Sangrado inmediato- tero retrado

Retencin de restos placentarios

Sangrado leve que contina luego de 12 horas despus del partotero ms blando y ms grande que lo pre-visto segn el tiempo transcurrido desde el parto

- Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular)

- Anemia

Retencin de restos placentarios

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Placenta retenida Tejido

Episotoma medio-lateral Trauma

Parto vaginal asistido (frceps/vacum) Trauma

Trabajo de parto prolongado (>12 horas) Tono

Macrosoma fetal (>4 kg) Tono/Trauma

Pirexia durante la labor Trombina

Edad mayor de 40 aos, primipara Tono

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Esquema farmacolgico para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto (adaptado de FIGO)6

Opciones de prevencinde la HPP

Oxitociona:10 Ul/mL IM (o 5 UI IV lento) dentro del primer minuto despus del parto. (Medicamento de eleccin)

Misoprostol: 600 mcg VO dentro del primer minuto despes del parto. (Solo si oxitocina no est disponible o contraindicada)

*Ergonovina o Metilergonovina: 0,2 mg IM dentro del primer minuto despes del parto/solo si los medicamentos anteriores no estn digeribles ocontraindicados.

Prevencin de la hemorragia posparto: manejo activo de la tercera etapa el parto.

Manejo activo de la tercera etapa del partoPaso 1. Administracin de oxitocina u otro medicamento uterotnico dentro del primer minuto luego del nacimiento del recin nacido. 6 Luego de descartar la presencia de otro(s) producto(s).6

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Comunicacin al personal pertinente

Reanimacin e inicio de maniobras de reposicin de lquidos y oxigenacin

Monitorizacin e investigacin de la causa

Detencindel sangrado

Tratamiento de la hemorragia posparto.Hemorragia posparto inmediata.

Una vez que la hemorragia posparto inmediata ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTANEAMENTE.8

Paso 3. Masaje uterino posparto.6

Despus del alumbramiento, masajee el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista una adecuada retraccin ute rina y que los loquios sean normales.

Paso 2. Traccin controlada del cordn umbilical.6 luego de pinzar y cortar el cordn umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto. 31-32-33

Paso 2. Traccin y contratraccin del cordn umbilical.6

No se recomienda la traccin controlada del cordn sin la administracin de frmacos uterotnicos o antes de observar signos de separacin de la placenta, ya que esto puede provocar la separacin parcial de la placenta, la ruptura del cordn, sangrado excesivo y/o inversin del tero.No se debe realizar la traccin del cordn umbilical sin aplicar la contra-traccin por encima del pubis con la otra mano.

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Manejo general

Reanimacin Evaluar la causa Tratamiento Manejo

La paciente debe ser informada

Coloque dos vas intravenosas de gran calibre (16G o 14G) y suministre soluciones cristaloides en volumen de hasta dos litros en infusin rpida.33,34

Realice una rpida evaluacin del estado general, signos vitales: pulso, presin- arterial, respiracin, temperatura.(Si sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente)

Evale el tono uterino

En atona:

Inicie masaje uterino bimanual como primera medida para expulsar la sangre y los cogulos sanguineos, mientras prepare de formasimultnea el manejo farmacolgico.

Se inicia solo en caso de no haber iniciado prevencin farmacolgica anteriormente

Opcin 1: Oxitocina 10Ul/mL lM (o 5 Ul lV lento), o 20-40 Ul en 1000 mL de solucin cristaloide en infusin IV a 250 mL/h

Opcin 2: Misoprostol 800 g sublingual (4 tabletas de 200 mcg)

Opcin 3: *Ergonovina o Metilergonovina (en ausencia de contraindicaciones) 0,2 mg IM, se puede repetir cada 2 o 4 horas, mximo 5 dosis (1 mg) en un perodo de 24 horas.

Asegure una adecuada permeabilidad area Coloque una sonda vesical parala monitorizacin del gasto urinario.

Identifique la causade la hemorragia e inicie los tratamientos especficos de acuerdo a la causa (ver algoritmo): - Expulsin completa de la placenta e integra.

-Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros.(Considere la posibilidad de coagulopata.)

Si el establecimiento no rene las condiciones obsttricas esenciales, derive a la paciente sin prdida de tiempo a otra institucin de mayor complejidad.

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UterotnicosOxitocina: 10 Ul lM o 5 Ul IV, o 20-40 UI.l infusin IV o ergonovina o metilergonovina: 0,2 mg IM, repetir cada 2-4 horas de ser necesario con un mximo de 1 mg en 24 horas o misoprostol: 800 g sublimgual (4 tabletas de 200 mcg)

Intente extraer manualmente la placentaUna inyeccin intrafunicular* o misoprostol (800mcg) puede considerarse una alternativa antes de intentar remover la placenta manualmente.Si no obtiene resultados satisfactorios, coordine la transferencia de la mujer a un centro apto para realizar procedimientos de dilatacin y curetaje.

Intente colocar el tero nuevamente en su lugarNo administre uterotnicos ni intente remover la placenta hasta haber colocado el tero en su lugar.Si no obtiene resultados satisfactorios, coordine para transferir a la mujer a un centro apto para realizar cirugas.

Repare todas las laceracionesExamine minuciosamente el cuello del tero y la vagina, especialmente si el trabajo de parto fue prolongado o si se usaron frceps en el parto.Si no puede repararlas, transfiera a la mujer a un centro adecuado.

Atona uterina

Retencin de placenta

Inversin uterina

Laceraciones

Manejo especfico de acuerdo a la causa

* Inyeccin intrafunicular = administrar 20 UI de oxitocina disueltos en 20 mL de solucin salina por el lado placentario del cordn umbilical.

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