Urgencias

Francisco Eduardo García Ramos

6to Semestre

Universidad Juárez Autónoma de TabascoDivisión Academia de Ciencias de la Salud

MEDICINA

Distocia: parto o alumbramiento procede de manera anormal o difícil.

Se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto debido a que la tracción habitual hacia abajo es insuficiente para alumbramiento del hombro anterior.

Frecuencia baja: menos del 1% de partos.Pero es grave, con morbilidad materna/fetal en 30% de casos.Frecuencia mayor en multíparas.

Variedades:• Distocia de hombro anterior.• Distocia de hombro posterior.• Distocia bilateral.

Desequilibrio entre diámetros pélvicos y el diámetro bisacromial.

Después del alumbramiento de la cabeza del RN, la cabeza se retrae con firmeza contra el perineo. (Signo de la tortuga).

Morbilidad materna

Obedece casi siempre a usar maniobras obstétricas poco adecuadas. Involucradas están:

- Episiotomía (“pubis” – “corte”)- Sinfisiotomia (corte de fibras de la sinfisis)- Rotura uterina

Morbilidad psíquicaDepresión postparto aumenta.

Morbilidad fetal

10% casos – morbilidad largo plazo90% casos – morbilidad inmediata (soluciona primeros 12 meses.

Dos orígenes:- Hipoxia fetal

- Traumatismos mecánicos (Fractura de clavícula)1.- Fractura de humero(Extracción de hombro posterior)2.- Dislocación cervical (muerte)3.- Lesión del plexo braquial..

Parálisis Erb-Duchenne(Lesionde C5 y C6)

Parálisis de Klumpke(Lesion C8 y T1)

Factores de Riesgo

1.- Macrosomía fetal (4000 g)• Obesidad materna• Diabetes gestacional

2.- Estenosis pélvica• Baja talla• Defectos de la marcha en la madre

3.- Tocurgia vaginal

Prevención de la Distocia

1.- Profilaxis de la macrosomía• Dieta de pacientes obesas• Control de casos de diabetes

Diagnostico preciso de macrosomía- Peso estimado de feto mayor de 5000g en

población general- 4500g en diabéticasOptar por parto vía abdominal.

Tratamiento

Recomendaciones• Mantener la calma y pedir ayuda.• Disponibilidad inmediata de un Obstetra, anestesista,

pediatra y ayudantes.• Que la madre deje de pujar.• No realizar presión fundica (Kristeller)• No efectuar tracción ni manipulación inadecuada

pues así empeora.

Analizar situación estática existente• Grado de desprendimiento de la cabeza.• Posición fetal.• Facilidad de rotación de hombros• Grado de enclavamiento y descenso de hombros.

Estrategia de actuaciones depende de la situación

- Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con rotación parcial de los hombros, seria una forma de mejor solución que respondería a las maniobras de 1er nivel.

- Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil conseguirla con ayuda manual el problema es grave. La maniobras de 1er nivel fallaran y deberemos de estar preparados para maniobras de 2do nivel.

- Si la expulsión de cabeza es parcial, se detiene a nivel de boca fetal, la distocia es muy grave, por lo que tenemos que estar listos para maniobras de 3er nivel.

Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.

1.- Maniobra de McRoberts

1ra elección y su aplicación + la presión suprapubica solucionan el 60% de casos. Favorece si se completa la rotación externa.

- Consiste en provocar hiperflexion de las caderas de la paciente.

- Esta modificación produce apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de pelvis , lo que facilita descenso del hombro posterior. No modifica los diámetros de la pelvis.

2.- Maniobra de Manzzati

Simultaneo a la maniobra anterior, mientras el asistente tracciona suave hacia abajo la cabeza, un ayudante realiza presión suprapubica sobre el hombro anterior, en sentido posteroanterior del tórax fetal, así se produce descabalgamiento del hombro de la sínfisis del pubis y disminuye el diámetro bisacromial.

Maniobras de segundo nivel: Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto.

Maniobra de Rubin II - Woods

Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de descabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación

Maniobra de Jacquemier

La extracción del hombro posterior disminuye en unos 2 cm. el diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas reducciones que variarían de forma proporcional al tamaño fetal.

Maniobra de Gaskin

Se trata de colocar a la parturienta sobre una superficie en

posición inversa, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.

Maniobras de 3er nivel

Fractura deliberada de la clavícula fetal

Realizada manualmente, por presión digital sobre una de las clavículas, presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, asi reduce el diámetro bisacromial y permite extraer hombros.

La cleidectomia, rotura o desarticulación clavicular instrumental, debe realizarse en situaciones en el que el feto esta ya muerto.

Maniobra de Zavanelli  Es la más espectacular por que supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea.

Hemorragia postpartoLa hemorragia puerperal (HPP) se define como el sangrado postparto que excede los 500 ml o un descenso significativo del hematocrito o que implique la necesidad de transfusión sanguínea.

También se entiende como HPP a cualquier pérdida hemática postparto que cause compromiso hemodinámico, la cual depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratación previo.

La HPP grave es el sangrado vaginal que excede los 1000 ml.

 Se puede dividir a la hemorragia puerperal en :

• HPP precoz ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto

• HPP tardía es la acontece después de las 24 horas tras el parto y hasta 6 semanas luego del mismo.

 

Factores de Riesgo

• Edad avanzada• Multiparidad• Intervalo intergenesico <1 año• Atonía uterina• Legrados • Primiparidad• Obesidad• Macrosomía fetal• Embarazo múltiple• Labor de parto prolongado• Hemorragia preparto• Anemia materna

A pesar de ellos la HPP primaria ocurre frecuente de manera impredecible en mujeres de bajo riesgo.

ESTEMOS ATENTOS

Causas

1er causa - Atonía uterina (70% casos).2da causa – Retención de restos placentarios y/o coágulos.3er causa – Episiotomias y desgarros cervicales, perineales, vaginales.Otras : • Ruptura uterina• Inversión uterina• Coagulopatias congénitas (Enf. De Von Willerbrand)• Coagulopatias adquiridas (Preeclampsia grave, Sx HELLP, embolia

de liquido amniatico, sepsis)

 Pérdida del tono de la musculatura del útero con consecuente retraso en la involución del útero el cual conlleva a la ausencia de contracción del útero tras el

parto.

ATONIA UTERINA

Cuando la madre expulsa al bebé y a la placenta surge una potente contracción uterina.

Si no se produce, surge la atonía uterina

Resultado es una importante hemorragia con presencia de

hematoma en labios superiores y un intenso dolor con acumulación de

coágulos internos.Etiología

• Sobredistension uterina• Cansancio uterino• Multiparidad• Tx de preeclampsia con sulfato de

magnesio.• Miomas• Retención de restos placentarios

TRATAMIENTO

1.- Masaje bimanual uterino2.- Oxitocina (20 – 50 U en 1000 ml de solución glucosada al 5%)3.- Sutura B-Lynch4.- Histerectomía

Diagnostico

Es clínico: apareciendo una perdida hemática excesiva después del alumbramiento.• En 1er lugar cuantificar el volumen de perdida hemática• Valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico(Tensión arterial, relleno capilar, diuresis, Frecuencia cardiaca, nivel de consciencia)

Según valores se clasifican distintos grados:

Tratamiento

Estabilizar la hemodinámica

Fluido terapia(3:1)

-Cristaloides

Masaje uterinoOxitocina 20 U/L de solución salina a 200 mL/H

Tratamiento Quirúrgico

RESUCITACION EN LA EMBARAZADA

 El Paro cardiaco en la paciente embarazada ocurre en uno de cada 30.000 embarazos a término.

A pesar de nuestros mejores esfuerzos, la mortalidad es superior que en la paciente no embarazada, esto debido a condiciones fisiológicas y anatómicas, que dificultan el éxito de las maniobras de reanimación básicas y avanzadas.

“LAS DRAMATICAS ALTERACIONES DE LA FISIOLOGIA CARDIORRESPIRATORIAS INDUCIDAS POR EL EMBARAZO HACEN QUE LA RCP EN LA PACIENTE OBSTETRICA SEA UNICA”

- AHA 1986

• El medico a cargo de la atención de una mujer embarazada debe recordar que esta tratando a dos pacientes: madre y feto.

• Si durante el manejo critico de estas pacientes esta indicado el uso de rayos X, no se debe evitar su uso.

• En evaluación de mujeres embarazadas que han sufrido trauma, un cirujano y un obstetra deben ser consultados inmediatamente.

En vigésima semana el útero se encuentra a nivel del ombligo.

En 34 – 36 semanas el útero alcanza altura máxima a nivel del margen costal.

Desplazamiento de órganos gastrointestinales cefálicamente.

En todo periodo de gestación el tejido vascular placentario permanece en estado de máxima vasodilatación.

Síndrome de Hipotensión supina.

Compresión cava-aorta por útero grávido.

Mecanismos de Lesión¿Cuáles son los riesgos específicos del embarazo?

TRAUMA CERRADO

1.- Accidente vehicular / transeúntes (59.6%)2.- Caídas (22.3%)3.- Asaltos directos (16.7%)4.- Otros (0.1%)

Amortiguadores fetales- Pared abdominal- Miometrio uterino- Liquido amniótico

LESIONES PENETRANTES

Aumento de tamaño del útero:“ Protección de las vísceras; susceptibilidad a lesión uterina”

“ La madre evoluciona satisfactoriamente; en el feto el pronostico es negativo”

GRAVEDAD DE LAS LESIONES

- Toda paciente con lesión mayor debe ser hospitalizada en institución con facilidad para atención de trauma como para atención obstétrica, ya que el % de mortalidad materna-fetal es alta.

- 80% de pacientes que sobreviven shock hemorrágico sufren la muerte del feto.

- Todas las pacientes, aun con lesión menor, deben ser cuidadas, ya que las lesiones se relacionan con desprendimiento de placenta y muerte fetal.

- Lesión directa en feto ocurre en ultimas semanas de embarazo y en trauma grave.

En la paciente obstétrica críticamente enferma se deben realizar unas maniobras iniciales para prevenir el desarrollo de paro cardiorrespiratorio estas incluyen:

• poner a la materna en decúbito lateral izquierdo al menos 15 ˚, • suministrar oxígeno al 100 %, • suministrar líquidos endovenosos en bolo • evaluar los medicamentos que esta recibiendo en ese momento• definir la situación que tiene a la madre comprometida

LA MEJOR MANIOBRA PARA REANIMAR AL FETO ES REANIMAR EFECTIVAMENTE A LA MADRE.

 La prioridad está orientada al regreso y soporte de la circulación en la madre, evitando al

máximo secuelas por hipoxemia.

ABCD Primario

InicialActivación del código azul alertando equipo quirúrgico para posible realización de Cesárea de emergencia (Cesárea perimorten).

C:Compresiones torácicas esternales 3 cm. más alto que el punto habitual.

Aliviar la compresión aorto-cava posicionando adecuadamente a la paciente, desviación uterina a la izquierda al menos 15˚, la tabla de Cardiff puede proporcionar hasta 30˚.

B:Ventilación positiva con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, oxigeno al 100% y presión cricoidea 40 Newton. Si tiene el entrenamiento y el equipo disponible considere intubación temprana por el riesgo alto de broncoaspiración.

Respecto a la maniobra de Heimlich las compresiones se realizan torácicas en vez de abdominales cuando se sospecha obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño.

A:Maniobras de extensión cabeza y elevación mentón.Tracción mandibular

D: Fije el monitor, evalúe ritmo, desfibrile si esta indicado.

Desfibrilar si esta indicado, Fibrilación ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso, una descarga de 360 Joules corriente monofásica o de 200 Joules corriente bifásica. No esta contraindicado el uso del Desfibrilador automático externo durante el embarazo.  Estar familiarizados con el diagnóstico y verificación de otros ritmos de paro como asistolia, actividad eléctrica sin pulso, ya que estos pueden ser mas frecuentes en la embarazada.

Anexos de la Revisión Primaria y Reanimación.

- Primordial asegurar una vía aérea permeable, una ventilación y una oxigenación adecuadas, así como un volumen circulatorio efectivo. En caso de necesitar apoyo ventilatorio, es apropiado intubar a la paciente.

- Aliviar la compresión uterina de la vena cava inferior. Desplazamiento del útero a la izquierda.

- Por le aumento del volumen intravascular, las pacientes pueden perder gran cantidad de sangre antes de manifestar signos y síntomas de hipovolemia. El feto puede estar en dificultad y la placenta carente de perfusión vital, mientras que la madre aparentemente esta estable.

- La reanimación con cristaloides como la administración temprana de sangre de tipo especifico son necesarios para apoyar hipervolemia fisiológica del embarazo. No administrar vasopresores.

- Administrar terapia de inmunoglobulina Rh en madre con factor Rh negativo.

Feto

- 1er causa de muerte del feto – estado de shock y muerte de la madre.- 2da causa de muerte fetal – desprendimiento de placenta (sangrado vaginal, dolor uterino,

contracciones uterinas, irritabilidad del utero)

MODIFICACIONES ABCD SECUNDARIO EN LA EMBARAZADA  • Intubación orotraqueal, puede ser difícil, disponer del equipo adecuado.  • Disponer de carro de vía aérea difícil en los servicios obstétricos

• Identificar y tratar ritmos de paro diferentes a la fibrilación ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso.

 • Situaciones clínicas especiales como toxicidad por drogas (Sulfato de

Magnesio, Anestésicos locales), Síndrome Hellp, Estatus Convulsivo por Eclampsia o hemorragias intracerebrales, Fenómenos embólicos, hemorragias severas.

 • Considerar la histerotomía de emergencia “cesárea perimorten” como medida

para mejorar pronóstico materno y fetal, es vital tener la logística para instalarla en los primeros cuatro minutos con nacimiento al quinto minuto

• (Mas de 20 semanas).