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405An. Sist. Sanit. Navar. 2003, Vol. 26, N 3, septiembre-diciembre

REVISIONES

Estimulacin psicocognoscitiva en las demenciasPsychocognitive stimulation in dementias

I. Francs, M. Barandiarn, T. Marcelln, L. Moreno

CorrespondenciaIns Francs RomnClnica Psicogeritrica Josefina ArreguiTravesa Zelai, s/n31800-AlsasuaTfno: 948-563850Fax: 948-563961e-mail: [email protected]

RESUMENLa enfermedad de Alzheimer es un trastorno neu-

rodegenerativo que provoca una progresiva prdida dememoria y de otras funciones cognitivas, con sntomastambin en la esfera conductual y psicolgica, prdidade autonoma y todo ello con una importante sobre-carga para la familia y el entorno social. El abordaje deeste trastorno y de otras demencias afines requiereuna estrategia multidimensional que pueda afrontar lasdiversas necesidades que plantea el enfermo y su fami-lia. En ausencia de un tratamiento farmacolgico cura-tivo, a lo largo de los aos, han ido surgiendo inter-venciones psicososiales dirigidas a optimizar lafuncin del enfermo y apoyar a la familia en su cuida-do, tcnicas muy diversas en cada uno de los mbitosde intervencin (cognitivo, conductual, ambiente,familiar). En esta revisin, hacemos una descripcin delas intervenciones ms estudiadas en el campo de laestimulacin cognitiva, desde las aproximaciones msglobales (terapia de orientacin a la realidad, terapiade reminiscencia, programas de psicoestimulacin) alas ms especficas en el campo de la rehabilitacin dela memoria (entrenamiento de memoria explcita, tc-nica de recuerdo demorado, difuminacin, aprendizajesin error, entrenamiento de memoria procedimental yempleo de ayudas externas), y se muestran los resulta-dos de algunos estudios realizados siguiendo estas tc-nicas de intervencin.

Palabras clave. Enfermedad de Alzheimer. Demen-cia. Entrenamiento cognitivo. Psicoestimulacin. Tera-pias no farmacolgicas.

ABSTRACTAlzheimers disease is a neurodegenerative

disorder that provokes a progressive loss of memoryand of other cognitive functions, with additionalsymptoms in the behavioural and psychologicalsphere, loss of autonomy and an importantoverburdening for the family and the social milieu.Dealing with this disorder and other related dementiasrequires a multidimensional strategy that is able toface the different needs raised by the patient and hisfamily. Given the lack of a curative pharmacologicaltreatment, psychosocial interventions have emergedover the years that are directed at optimising thefunction of the patient and supporting the family incaring for him, with very different techniques in eachof the spheres of intervention (cognitive, behavioural,environmental, family). In this review, we make adescription of the interventions that have been moststudied in the field of cognitive stimulation, from themost global approaches (reality orientation therapy,reminiscence therapy, psychostimulation programs) tothe most specific ones in the field of memoryrehabilitation (training of the explicit memory,technique of delayed remembrance, vagueness, error-free learning, procedure training of the memory andthe use of external help), and the results are shown ofsome studies carried out using these techniques ofintervention.

Key words. Alzheimers disease. Dementia.Cognitive training. Cognitive stimulation. Non-pharmacological therapies.

Aceptado para su publicacin el 8 de octubre de2003.

An. Sist. Sanit. Navar. 2003; 26 (3): 405-422.

INTRODUCCINLa enfermedad de Alzheimer es un tras-

torno neurodegenerativo que habitual-mente comienza con prdida de memoria,al que se van asociando alteraciones deotras funciones mentales, con una progre-siva afectacin de las actividades diariasdel sujeto conducindolo a una situacinde dependencia. Con frecuencia, la enfer-medad cursa tambin con sntomas de laesfera conductual y psicolgica, sntomasque generan una importante carga para losfamiliares y cuidadores, y para la sociedad,por ser los determinantes de la institucio-nalizacin en la mayora de los casos.

Al igual que la enfermedad de Alzhei-mer, otras demencias como la demenciavascular, la demencia frontal, la enferme-dad por cuerpos de Lewy, por citar las msfrecuentas, van a cursar con deterioro dela funcin cognitiva, aparicin de depen-dencia funcional, alteraciones del compor-tamiento ms o menos graves y una pro-gresiva necesidad de cuidados por partedel entorno (familiares y cuidadores).

En la ltima dcada, frmacos como losinhibidores de la acetilcolinesterasa handemostrado eficacia en el control temporalde los sntomas cognitivos, conductuales yfuncionales de la enfermedad de Alzhei-mer. Pero en ausencia de un tratamientocurativo se hace necesario un abordajeteraputico multidimensional que incluya,adems de las intervenciones farmacolgi-cas, intervenciones no farmacolgicas diri-gidas a optimizar la cognicin, la conductay la funcin de los sujetos con demencia, yque adems atienda las necesidades de loscuidadores.

Este tipo de intervenciones se vieneaplicando desde hace dcadas, aunque nosiempre con una base slida. De hecho, lamayora de las intervenciones en el cuidadode los sujetos con demencia no estn basa-das en una tcnica sistematizada o estruc-turada; la mayora de los trabajadores quecuidan de estos enfermos no reconocenque los cuidados ambientales que ellos pro-porcionan, as como sus interaccionesconstituyan de hecho una intervencin1.

El modelo en el que se basan las inter-venciones psicosociales en las demenciases en la nocin de exceso de discapaci-

dad. Las personas pueden mostrar unmayor grado de discapacidad que aqulque correspondera por los cambios neu-ropatolgicos del cerebro. La teora de Kit-wood sobre los cuidados en demenciasugiere que un entorno social invalidante ydeshumanizante interacciona con la fisio-patologa cerebral para producir la con-ducta y la funcin observadas en las per-sonas con demencia. Kitwood2 argumentaque este entorno puede incrementar laprogresin de los cambios neuropatolgi-cos formando una espiral de declinar ydegeneracin.

Por ello, todas estas intervenciones diri-gidas al cuidado de personas con demenciaestn destinadas a mantener y estimular lascapacidades preservadas del individuo,intentando conseguir la mejor situacinfuncional posible en cada estadio de laenfermedad y con ello ralentizar el decliveque pudiera venir generado por factoresexternos.

A pesar del trabajo que se est realizan-do en este campo y la actividad clnica habi-tual en la que se desarrollan diferentes pro-gramas de intervencin (psicosociales,cognitivos, etc.) existe poca evidenciasobre la eficacia real de los mismos. Se estrealizando un esfuerzo importante paraaplicar la metodologa de los ensayos clni-cos a las intervenciones psicosociales, perose topa con importantes problemas meto-dolgicos: a) La propia naturaleza de laenfermedad, progresiva y clnicamenteheterognea condiciona la aplicacin de losdiferentes programas y la evaluacin de sueficacia. b) La dificultad de estandarizar ycomparar resultados con protocolos deintervencin grupal, que sean al mismotiempo individualizados. c) La eleccin deparmetros de eficacia adecuados, capacesde medir el efecto de la intervencin, noslo en el rea cognitiva, sino tambin con-ductual y funcional. Son estos aspectos fun-cionales y el impacto sobre la calidad devida del paciente y de los cuidadores, losque mejor pueden demostrar el beneficioreal del tratamiento. d) Las dificultades enel diseo de estudios multicntricos, alea-torizados con un grupo control y ciegos,con un nmero suficiente de pacientes quepermita obtener conclusiones acerca de laeficacia del mtodo empleado.

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USUARIOResaltado

USUARIOResaltado

Por este motivo, la mayor parte de losestudios que intentan evaluar las diferentesintervenciones propuestas estn realizadoscon muestras pequeas. Por otra parte,dada la heterogeneidad clnica y el ampliorango de severidad de las demencias, seacepta la necesidad de intervenciones alta-mente individualizadas, diseadas en fun-cin de las necesidades de los pacientes,argumento que apoya la necesidad de estu-dios de caso-nico bien diseados, sin queesta metodologa deba ser rechazada afavor de los ensayos controlados1.

Son muchas las intervenciones psico-sociales propuestas para el tratamientode los pacientes con demencia: unas enfo-cadas al entrenamiento de funciones cog-nitivas, otras al tratamiento de los proble-mas de conducta, otras dirigidasespecficamente a disminuir la dependen-

cia del paciente a travs de tcnicas dereestructuracin ambiental y otras enfo-cadas al ncleo familiar (Fig.1). Est claroque la intervencin en cualquiera de estasreas puede influir sobre las otras, gene-ralmente de forma positiva, pero tambinpuede tener un efecto negativo, de ah laimportancia de fijar claramente los objeti-vos a conseguir con cada intervencin yevaluar su repercusin en todas las reasmencionadas. La investigacin ir defi-niendo cules de estas intervencionesaportan ms beneficios a los pacientes y asus familias.

En la presente revisin slo vamos ahacer referencia a las intervenciones diri-gidas especficamente a la mejora o man-tenimiento de la funcin cognitiva, bien deforma global o bien en reas especficas,como la memoria (Tabla 1).


ESTIMULACIN PSICOCOGNOSCITIVA EN LAS DEMENCIAS

Tabla 1. Clasificacin de los tratamientos no farmacolgicos en las demencias59.

1. Programas de estimulacin y actividad.- Terapia de orientacin a la realidad- Reminiscencia- Musicoterapia- Actividad fsica- Programa de psicoestimulacin integral

2. Reestructuracin ambiental.3. Tcnicas de modificacin de conducta.4. Programas para familiares.5. Entrenamiento en capacidades cognitivas especficas.6. Nuevas intervenciones.

- Programas interactivos con ordenadores- Programa intergeneracional (metodologa Montessori)

Figura 1. mbitos de intervencin en la demencia a travs de terapias no farmacolgicas59.

FAMILIA ENTORNO

COGNICIN CONDUCTA

DEMENCIA

USUARIOResaltado

PROGRAMAS DE ESTIMULACIN YACTIVIDAD

stos son los programas con ms tradi-cin dentro de las terapias no farmacolgi-cas. Se basan en la creencia de que mante-ner a la persona con demencia, activa yestimulada, tanto desde el punto de vistaintelectual como fsico, puede disminuir oralentizar el declive cognitivo y funcional,estimulando aquellas reas que todavaestn preservadas y evitando el desusoque puede venir derivado de la falta decompetencia en otras funciones. Esta teo-ra vendra avalada por recientes estudiosque demuestran cmo la participacin fre-cuente en actividades que estimulan lacognicin (leer, jugar a las cartas o al aje-drez, visitar museos, escuchar msica otocar algn instrumento, hacer crucigra-mas, ver la televisin, etc.) puede dismi-nuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer3y de demencia4 en personas ancianas. Seranecesario estudiar cmo la participacinen estas actividades influye sobre la enfer-medad una vez instaurado el declive cog-nitivo.

Terapia de orientacin a la realidad

La orientacin a la realidad (OR) fuedescrita por primera vez por Folsom5 comouna tcnica para mejorar la calidad de vidade personas ancianas con estados de con-fusin, aunque sus orgenes se remontan alos intentos por rehabilitar a veteranos deguerra seriamente trastornados y no almbito del trabajo geritrico. Operamediante la presentacin de informacinrelacionada con la orientacin (tiempo,espacio y persona), lo cual se consideraque proporciona a la persona una mayorcomprensin de aquello que le rodea, yposiblemente produce un aumento en lasensacin de control y en la autoestima.Antes de ella, haba pocos estudios acercadel uso de terapias psicolgicas para lademencia. En ese momento, la orientacina la realidad fue considerada por muchoscomo un hito que marc el inicio de lasintervenciones psicolgicas en la atencinen demencia.

Se ha venido aplicando de dos formasdiferentes:

a) La Orientacin a la Realidad ensesiones de entre 30 y 60 minutos de dura-cin, donde se trabaja en pequeos gruposde pacientes, generalmente varias veces ala semana. Las sesiones tienen un enfoquecognitivo, comenzando habitualmente porla orientacin temporal, espacial y siguien-do por la discusin de eventos, general-mente del entorno prximo a los pacien-tes. Como instrumentos de trabajo seutiliz el clsico Tablero de Orientacinque tpicamente presenta informacincomo el da, la fecha, la estacin del ao, elnombre del lugar y otras informacionesadicionales. Se utilizan adems peridicos,cuadernos de notas o diarios personales yobjetos o pinturas que muestren el objetode la discusin.

b) Otra variedad es la Orientacin a laRealidad de 24 horas, en la que la reorien-tacin est presente durante todo el da yes practicada por todas las personas quetoman contacto con el paciente a travs dereferencias en el ambiente, seales y otrasayudas para la memoria. Originalmente, elnfasis estaba centrado en administrar alpaciente informacin a cualquier oportuni-dad. Ms recientemente, se ha desarrolla-do una aproximacin ms ecolgica en laque el staff responde directamente a laspreguntas o dudas de los pacientes o lesayuda a descubrir las respuestas por ellosmismos6,7. Esta variante probablementetenga menos riesgo de sobreestimulacinpara el paciente que cuando se le propor-ciona informacin que no es capaz de asi-milar.

La OR ha sido la terapia ms amplia-mente evaluada. El primer ensayo rando-mizado fue el publicado por Brook y col8,en el que comparaba un grupo de pacien-tes que asistan a sesiones de orientacina la realidad y otro que acuda a una acti-vidad no estructurada en una habitacinespecialmente equipada con el material dereorientacin, estudio que muestra unefecto positivo de las sesiones sobre lafuncin de los pacientes, evaluado por elstaff.

Una revisin sistemtica realizada porSpector y col9, en el ao 2000, y publicadaen la Cochrane Library examina la eviden-cia acerca de la efectividad de las sesiones

I. Francs et al.


de Orientacin a la Realidad en personascon demencia. En esta revisin se incluye-ron todos los estudios controlados aleato-rizados encontrados tras una amplia bs-queda bibliogrfica, que aseguraran unperiodo de estudio mnimo de tres sema-nas con un nmero mnimo de 10 sesiones.De los 21 estudios controlados encontra-dos, slo 8 eran aleatorios y de esos ochoestudios slo seis pudieron ser introduci-dos en el metanlisis, ya que los otros dos

no proporcionaban resultados necesariospara el mismo. Entre los 6 ensayos, huboun total de 125 sujetos (67 en grupo expe-rimental y 58 en grupo control) (Tabla 2).

Los resultados mostraron un efectopositivo a favor del tratamiento tanto en elrea cognitiva como en la conductual, aun-que no llegaron a tener significacin esta-dstica. Slo un estudio, el de Breuil y col17mostr resultados estadsticamente signi-ficativos en la esfera cognitiva a favor de la



Tabla 2. Descripcin metodolgica de los estudios incluidos en la revisin de la Cochrane Librarysobre la Terapia de Orientacin a la Realidad en demencia. (Fuente: revisin de la CochraneLibrary, 20009).

Ninguno de los ensayos incluidos adopt el formato de OR administrado durante 24 horas adems de las sesiones en el aula.

Pacientes Duracin de las Actividades Actividades Escalas Escalas(criterios de sesiones/ durante la grupo control cognitivas conductualesinclusin) n sesiones/ Orientacin a

duracin del la Realidadtratamiento

Woods 10 Cociente de 30 minutos Tablero de OR, Terapia social Wechsler -(1979) memoria 70 5 veces/sem. orientacin, Information/

en la Weschler 20 semanas discusiones, Orientation/Memory Scale. demostraciones. Concentration

Hanley col11 Demencia entre 30 min Tablero de OR, Ningn Koskela Test Geriatric(1981) leve y grave 4 veces/sem. relojes, tratamiento. Orientation Rating Scale

(segn el test de 12 semanas calendarios, testKoskela) mapas.

Wallis y col12 Sujetos con 30 min Tablero de OR, Terapia RCP mental Crichton(1983) demencia o 5 veces/sem. repeticin de ocupacional scale

trastornos 3 meses informacin de recreativapsiquitricos orientacin.funcionales en rgimen de larga estancia

Baines y col13 Alteracin 30 min. Tablero de OR. Reminiscencia Cognitive CAPE(1987) cognitiva 5 veces/sem. Marerial para o ningn Assessmet Behavioural

moderada-severa 4 semanas estimular los tratamiento. Scale of Rating Scalesentidos. CAPE

Ferrario y col14 Ancianos 60 min. No detalles Ningn CAS (Clifton MOSES(1991) institrucionalizados 5 veces/sem. tratamiento. Assessment

con alteracin 21 semanas Schedule)cognitiva

Gerber y col15 Demencia 60 min. Tablero de OR, Interaccin Kingston -(1991) degenerativa 4 veces/sem. ejercicios, social o Dementia

primaria 12 semanas preparacin de atencin Rating Scale(criterios DSM-III) alimentos, hospitalaria

discusiones. habitual

Baldelli y col16 Demencia senil 60 min. No detalles Ningn MMSE ADL(1993) tipo Alzheimer 3 veces/sem. tratamiento.

3 meses

Breuil y col17 Demencia, 60 min. Dibujo, asociacin Ningn MMS -(1994) (criterios 2 veces/sem. de palabras, tratamiento. Lista de

DSM-III) 5 semanas denominacin de palabrasobjetos y (CERAD)categorizacin Fluencia

verbal GDS

intervencin. Los trabajos aportaronpocos datos sobre la repercusin funcio-nal (Tabla 3).

Todos los estudios de esta revisin fue-ron realizados en residencias u hospitalespsicogeritricos, excepto el de Breuil ycol17, que incluy sujetos que vivan en lacomunidad y acudan dos veces por sema-na a las sesiones de orientacin.

Como se puede apreciar en la tabla 1los ensayos variaban enormemente en dis-tintos factores como la duracin de laintervencin, la calidad metodolgica y lasmedidas de resultado. Por ejemplo, elestudio de Breuil (1994), difiere en la meto-dologa de intervencin utilizada con elgrupo de experimentacin: no emplea ni-camente las tcnicas clsicas de la OR sinoque se fundamenta en un mtodo de esti-mulacin cerebral global18 que se apoya enlas imgenes mentales para estimular la

codificacin, la consolidacin y el recuer-do de informacin.

En el metanlisis no se objetiv rela-cin entre la duracin global de las sesio-nes y los resultados ni en la esfera cogniti-va ni en la comportamental. Tampoco seobjetiv influencia alguna de la actividaddel grupo control, lo cual sugiere que lascualidades reales de la OR y no solamentesu simple efecto teraputico de contactosocial y atencin, pueden tener un efectopositivo sobre la cognicin. No obstante,el equipo podra haber tenido mayoresexpectativas con el grupo de OR, lo quepudo haber afectado su ejecucin.

Los criterios de inclusin tambin fue-ron diferentes y entre ellos el grado deseveridad de la demencia de los partici-pantes, lo que puede influir en la magnitudde los resultados obtenidos.

I. Francs et al.


Tabla 3. Caractersticas de los pacientes y resultados de los estudios incluidos en la revisin de laCochrane Library sobre la Terapia de Orientacin a la Realidad en demencia. (Fuente: revi-sin de la Cochrane Library, 20009).

*Los anlisis se ajustaron al modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad de los ensayos y se utilizaron diferen-cias estandarizadas de promedios (DEP) porque los ensayos aplicaron diferentes pruebas para medir los mismos resultados.En la esfera cognitiva la DEP global fue de 0,586 (intervalo de confianza del 95%: -0,952, -0,220). La DEP total en el rea con-ductual fue de 0,659 (intervalo de confianza del 95%: -1,268; -0,050).

**Estos dos estudios no se incluyeron en el metanlisis por falta de datos.

Pacientes N participantes Edad media Cognicin ConductaDEP* DEP*

(Intervalo de (Intervalo deconfianza del confianza del

95%) 95%)

Woods10 (1979) Cociente de 18 76,6 -0,664 -memoria 70 en la (-2,041, 0,713)Weschler Memory Scale.

Hanley y col11 Demencia entre leve y 57 79,5(1981)** grave segn el test de

Koskela

Wallis y col12 Sujetos con demencia o 38 (19 69,9 -0,025 -0,451(1983) aislamiento en rgimen pacientes (-0,925, 0,876) (-1,366, 0,464)

de larga estancia orgnicos y 19 funcionales)

Baines y col13 Alteracin cognitiva 15 80,9 -0,812 -1,324(1987) moderada-severa (-1,426, 1,061) (-2,770, 0,123)

Ferrario y col14 Ancianos 13 82,5 -0,962 -0,591(1991) institucionalizados (-1,989, 0,064) (-1,581, 0,399)

con alteracin cognitiva

Gerber y col15 DDP segn DSM-III 19 76,5 -0,758 -(1991) (-1,963, 0,448)

Baldelli y col16 DSTA 23 (100% mujeres) 84,5(1993)**

Breuil y col17

Demencia, segn DSM-III 56 76,1 (g. estudio) -0,714 -(1994 ) 78,3 (control) (-1,256, -0,172)

Los estudios tampoco proporcionanevidencias acerca de los beneficios a largoplazo de la OR. Slo dos de ellos realizaronun seguimiento a largo plazo y sus resulta-dos son contradictorios: Gerber y col15muestran un peor desempeo a las 10semanas de seguimiento que antes del tra-tamiento, mientras que Wallis y col16encontraron que los sujetos tenan pun-tuaciones ms altas en las pruebas cog-noscitivas y de conducta un mes despusde interrumpida la intervencin.

Estudios recientes s muestran cmo elmantenimiento de la intervencin en eltiempo puede proporcionar ms benefi-cios. Zanetti y col19 demostraron que per-sonas con enfermedad de Alzheimermoderada sometidos a ciclos repetidos deOR (una media de 15,48 semanas) mostra-ban un menor declinar cognitivo al cabode un ao de seguimiento comparados conaquellos que haban asistido slo a unciclo de OR durante cuatro semanas.

Los trabajos de la revisin Cochraneno mostraron efectos secundarios. Sinembargo hay autores que sealan que sino es aplicada con la suficiente sensibili-dad puede conducir a la frustracin y a unaumento del estrs del paciente20. Han sur-gido diversas crticas sobre la orientacina la realidad en la prctica clnica y ciertotemor de que haya sido aplicada de unaforma mecnica sin tener en cuenta lasnecesidades del individuo21. De hecho laOR como programa teraputico exclusivo,raramente se encuentra en la prcticaactual, ya que tiende a confrontar los erro-res del paciente y no obtiene sustancialesbeneficios en la prctica clnica. A pesarde ello, algunos de sus principios e instru-mentos (tableros de OR, por ejemplo) s seutilizan de forma sistemtica en la prcticaclnica convencional.

Terapia de reminiscenciaLa terapia de reminiscencia (TR) pro-

viene de los primeros trabajos de Butler22en 1963 acerca de la Revisin de la Vida.Este autor la describe como un procesomental que ocurre de manera natural, en elcual se traen a la conciencia las experien-cias pasadas y los conflictos sin resolver.La TR como concepto psicoanaltico, fue

utilizada como un componente del cuida-do ocupacional en instituciones de largaestancia para personas mayores. Su objeti-vo era ayudar a las personas ancianas acolocar sus experiencias en perspectiva yayudarles a prepararse para la muerte.

Debido a que la memoria remota eshabitualmente lo ltimo que se deteriora,se pensaba que la reminiscencia poda serun medio efectivo para comunicarse conpersonas con alteraciones mnsicas, cen-trndose en una habilidad que a menudocontina estando comparativamenteintacta hasta fases ms avanzadas en elproceso de la enfermedad. As el procesode reminiscencia fue desarrollado comouna tcnica teraputica definida porWoods y col23 como un recuerdo verbal osilencioso de sucesos de la vida de unapersona, ya sea sola, o con otra persona ogrupo de personas. El trabajo frecuente-mente incluye reuniones de grupo, por lomenos una vez a la semana, en donde seestimula a los participantes a que hablenacerca de eventos pasados, a menudo conayudas como fotografas, msica, objetosy vdeos del pasado.

Sin embargo, es importante distinguirla terapia de revisin de vida la cual invo-lucra la evaluacin de la memoria personalcon un terapeuta como oyente, usualmen-te en una sesin cara a cara, de una remi-niscencia ms general en la que se realizandiscusiones en el seno de un grupo y lacual puede tener como objetivo mejorar lainteraccin en un ambiente agradable y deforma atractiva. Esta ltima es la tcnicateraputica habitualmente utilizada en elcontexto de la estimulacin cognitiva.

Se han realizado estudios acerca de losefectos de la TR en poblaciones sin demen-cia, pero el primer estudio desarrolladocon personas ancianas con demencia fueel de Kiernat24. Aunque era un estudio nocontrolado que utilizaba evaluaciones sub-jetivas, Kiernat concluy que puede esti-mularse la conversacin, despertarse laatencin y aumentar el lapso de tiempo deatencin. Este autor introdujo la idea deutilizar la TR en personas con demencia.Hasta entonces, muchos haban credoque las personas deban tener cierto gradode memoria y de comprensin para bene-



ficiarse de ella. Desde 1979, se han publi-cado varios estudios sobre la aplicacin dela TR en pacientes con demencia, sinembargo, solamente parecen haberse reali-zado tres ensayos controlados aleatorios(Baines y col13, Goldwasser y col25 y Orteny col26) que son los evaluados por la revi-sin Cochrane27 (Tabla 4).

De ellos slo el estudio de Baines pudoser introducido en el metanlisis. Los resul-tados mostraron una leve mejora a favordel tratamiento en la esfera conductual,pero los datos son muy limitados paraextraer cualquier tipo de conclusin. Exis-ten estudios que muestran efectos positi-vos de esta tcnica sobre la participacin yla socializacin de los pacientes, y otrossealan cambios en la actitud de los miem-bros del equipo, factores que posiblementesea necesario tener en cuenta en un futuroal evaluar este tipo de intervencin.

Programas de psicoestimulacinLas crticas realizadas sobre la Terapia

de Orientacin a la Realidad y la Terapiade Reminiscencia es que han sido aplica-das de forma genrica, asumiendo que lospacientes sufran alteraciones cognitivassimilares y que, consecuentemente, pod-an beneficiarse de programas generales derehabilitacin. Aunque esta crtica estbien fundamentada, es importante analizarestas intervenciones en el contexto en elque surgieron y fueron aplicadas: residen-cias de ancianos u hospitales psicogeri-

tricos en los que los niveles de estmuloposiblemente fueran pobres, en pacientesen estadios moderados-severos de evolu-cin y con estados de confusin super-puestos. Conforme se ha ido avanzando enel conocimiento de la enfermedad y en eldiagnstico precoz, las terapias no farma-colgicas salen fuera del mbito puramen-te residencial y aparece la necesidad de suaplicacin a pacientes que viven en lacomunidad, generalmente con un menorgrado de deterioro y con otras necesida-des de cuidados. De ah, la aparicin deprogramas ms especficos de estimula-cin que combinan actividades de grupocon otras ms individualizadas diseadasen funcin de los dficit que presente elenfermo. Estos programas se vienen apli-cando fundamentalmente en los centrosde da psicogeritricos y en los centrosresidenciales, pero se estn comenzando autilizar de forma ambulatoria.

Un ejemplo es el programa desarrolla-do por Trraga28 al que denomina Progra-ma de Psicoestimulacin Integral (PPI).Parte de una visin globalizadora y ecol-gica de la persona con demencia y se fun-damenta en la neuroplasticidad, en la apli-cacin prctica de la neuropsicologacognitiva y en la aplicacin de las tcnicasde modificacin de conducta. El modeloterico en el que se asienta es el propues-to por Reisberg y col29, por el cual la per-sona con enfermedad de Alzheimer sigueun patrn involutivo inverso a la forma-

I. Francs et al.


Tabla 4. Caractersticas de los estudios incluidos en la revisin de la Cochrane Library sobre la Tera-pia de Reminiscencia en la demencia. (Fuente: revisin de la Cochrane Library, 200027).

*Este estudio se excluy de la revisin de la Cochrane Library por falta de claridad en los criterios diagnsticos de inclusin.

Pacientes N pacientes Duracin de Actividades Escalas Escalas(criterios de las sesiones/ grupo control cognitivas conductualesinclusin) n sesiones/

duracin del tratamiento

Baines y col13 Deterioro cognitivo 15 30 min. - Orientacin a la Information/ Behaviour(1987) moderado o severo (Edad media: 5 veces/sem realidad Orientation (CAPE)

81,5 aos) 4 semanas - Sin tratamiento (CAPE)

Goldwasser Diagnstico clnico 30 30 min. - Apoyo social MMS Becky col25 de Demencia (Edad media: 2 veces/sem - Sin tratamiento Depresin(1987) 82,3 aos) 5 semanas Inventory

Katz-ADL

Orten* y col26 Pacientes mo- 56 45 min. - Sin tratamiento(1989) deradamente 1 vez/semana

confusos 16 semanas

cin de la inteligencia descrita por Piaget30y que se ha calificado como retrognesis.Las personas que participan en este pro-grama acuden durante cinco das a lasemana, ocho horas al da, y participan enlos siguientes talleres: psicoestimulacincognitiva donde se trabaja la orientacin,atencin-concentracin, memoria, lengua-je, clculo, praxias y gnosias; taller dereminiscencia; taller de cinesiterapia, psi-coexpresin y musicoterapia; taller ocupa-cional y taller de mantenimiento de lasactividades de la vida diaria.

Los resultados obtenidos por este pro-grama en un estudio observacional de unao de duracin sobre 121 pacientes queacudan al centro de da, muestran que lospacientes mejoraban sus puntuaciones enel Mini Mental State (MMSE) a los dosmeses de iniciada la intervencin, mante-niendo estas puntuaciones hasta el sextomes en que empiezan a declinar. Al ao, lamedia de puntuacin en el MMSE todavase mantena discretamente por encima dela basal. El estudio no aporta datos sobreparmetros conductuales. La situacinfuncional medida a travs de la escala deBarthel slo muestra una muy discretacada de las puntuaciones al ao de laintervencin (mayor dependencia)31.

Otros programas de psicoestimulacincognitiva, aplicados en sesiones semanales,han sido evaluados en estudios controla-dos. Ermini-Fngschilling y col32 realizaronun estudio controlado sobre 38 pacientescon enfermedad de Alzheimer leve: la mitadacudieron semanalmente a sesiones deentrenamiento cognitivo, de 60 minutos deduracin, durante un ao y la otra mitad sir-vi de grupo control. El entrenamiento seefecto en grupos de 6 7 participantes.Frente a otras tendencias, los autoresdefienden la intervencin grupal en esteestadio de la enfermedad, pues la interac-cin del grupo favorece la competenciasocial y, a pesar de las necesidades indivi-duales, los patrones de alteracin cognitivapueden ser ms similares. En este caso, elentrenamiento cognitivo fue semiestructu-rado y consista en ejercicios cognitivos(orientacin, clculo, memoria, lenguaje) yejercicios de relajacin. (Tabla 5).

Al cabo de un ao, el grupo de inter-vencin mantena estables sus puntuacio-nes en el MMS, mientras que el grupo con-trol sufra un deterioro de las mismas.Tambin mejor en el grupo con entrena-miento cognitivo las puntuaciones en unaescala de depresin (GDS).



Tabla 5. Estructura y contenido de una sesin tpica del programa de entrenamiento cognitivo deErmini-Fnfschilling y col32.

Tema HIELO TiempoQu Cmo: contenido, medios materialesComienzo Orientacin en el tiempo/clculos (ejercicio en grupo) 5Introduccin al tema Se muestran y se pasan cubitos de hielo (estimulacin tctil) 5

(Ejercicio en grupo).Informacin Se proporcionan datos sobre el hielo: geogrficos, fsicos, mediante 5

mapas, libros, etc.Memoria/vocabulario Se cuelgan de una pizarra 10 dibujos de objetos (patines, piqueta 10

para hielo, etc.). Los pacientes conversan sobre los objetos y los ordenan segn diferentes categoras (herramientas, ropas, etc.) (Ejercicio de grupo).

Relajacin Ejercicios fsicos suaves. 5Concentracin No verbal, completar un dibujo de un cristal de hielo, papel, lpiz. 5Lenguaje Dar una explicacin de un esquema mvil (Ejercicio de grupo). 5Fluencia semntica Escribir: asociaciones con la palabra hielo, palabras relacionadas 10

en orden alfabtico o por categoras.Memoria Recordar objetos previamente manipulados. 5Relajacin final Los pacientes buscan en el ndice de un libro de canciones un ttulo 5

dado relacionado con el tema de la semana. Cantan todos juntos.

Nuestro propio grupo ha llevado acabo un estudio subvencionado por elDepartamento de Salud del Gobierno deNavarra33, para valorar la eficacia de unprograma de psicoestimulacin, en el quese entrenan de forma sistemtica y estruc-turada las diferentes reas cognitivas(orientacin, atencin, memoria, lenguaje,praxis, gnosias, clculo). Dicho programase aplic a un grupo de 9 pacientes conenfermedad de Alzheimer en estadio leve omoderado (GDS 3 4) durante seis meses,en sesiones de una hora de duracin, dosveces por semana, y se compar con ungrupo control de 8 pacientes que no reci-bi ningn tipo de intervencin. Ambosgrupos seguan tratamiento farmacolgicocon inhibidores de la acetilcolinesterasa.La designacin a los grupos fue aleatoriaaunque no ciega por parte del evaluador.Al cabo de seis meses se observ una dife-rencia estadsticamente significativa entreambos grupos en la funcin cognitiva (eva-luada a travs del ADAS-cog) a favor delgrupo de tratamiento. No se observarondiferencias en las pruebas que medan fun-cin, conducta y estado afectivo. La sobre-carga del cuidador s mostr mejoresresultados en el grupo experimental tras laintervencin, aunque las diferencias nofueron significativas.

En estos momentos, en nuestro pas, seestn desarrollando estudios con mues-tras importantes de pacientes, que puedenofrecer datos valiosos sobre el efecto dediferentes programas de psicoestimula-cin.

Las nuevas tecnologas comoinstrumentos para el entrenamientocognitivo

Se estn desarrollando nuevas tcnicasde entrenamiento cognitivo mediante pro-gramas interactivos con ordenadores. Losprimeros en desarrollar este modelo fue-ron Hoffman y col34, quienes disearon unprograma interactivo para personas conenfermedad de Alzheimer en estadios leveo moderado con el objetivo de ayudar alpaciente a manejar y controlar el entornoen el que vive. Utilizan fotografas delpaciente y su entorno y se simula en elordenador una tarea cotidiana que tenga

relevancia para el enfermo. El ordenadorinforma de los xitos o fracasos y da pau-tas para ejecutar la tarea cuando se solici-ta. Los resultados de este programa mues-tran que los enfermos actan cada vez conmayor rapidez y necesitan menos ayudaspara completar una determinada tarea.

En Espaa, Franco y col35 han desarro-llado el programa Gradior, un sistema mul-timedia de evaluacin y rehabilitacin neu-ropsicolgica por ordenador que permitela realizacin de programas de entrena-miento y recuperacin de funciones cogni-tivas superiores en personas que presen-tan dficit o deterioro cognitivo. Elprograma permite disear diferentes prue-bas que trabajan la atencin, la percep-cin, la memoria, el clculo y la orienta-cin, y el usuario interacta con unapantalla tctil y sigue una serie de instruc-ciones visuales y/o sonoras hasta comple-tar cada una de las tareas cognitivas pro-puestas. Los propios autores36 llevaron acabo un estudio sobre el beneficio de esteprograma en pacientes con enfermedad deAlzheimer leve. Para ello compararon ungrupo de 54 pacientes al que aplicaron elprograma Gradior durante 18 meses frentea un grupo control de 79 pacientes en losque no se realiz ninguna intervencin. Ladesignacin no fue aleatoria. Tras el perio-do de estudio, el grupo experimental man-tena las puntuaciones en el Mini-ExamenCognoscitivo (MEC) mientras que el grupocontrol sufra un declive, siendo la diferen-cia estadsticamente significativa. El grupoexperimental tambin mejor sus puntua-ciones respecto a la evaluacin inicial enlos aspectos emocionales y comportamen-tales (evaluados a travs de la escalaADAS-no cognitivo).

Otro modelo de intervencin, propues-to por Ortiz37, es el programa de teleterapiacognitiva que consiste en una serie de ejer-cicios cognitivos y otros que el pacientesigue desde su casa a travs de la televi-sin y con un teclado, guiado desde unaunidad central por un profesional que loadapta a su nivel de deterioro. No se hanpublicado resultados sobre la eficacia deesta intervencin en pacientes con enfer-medad de Alzheimer.

I. Francs et al.


REHABILITACIN DE MEMORIAEl dficit de memoria es el sntoma

principal de la enfermedad de Alzheimer, yva a jugar un papel fundamental en la reha-bilitacin de otros dficit cognitivos y en elimpacto sobre las actividades de la vidadiaria. Por otra parte es la nica rea de lacognicin donde las intervenciones reha-bilitadoras en pacientes con enfermedadde Alzheimer estn basadas en principiosbien establecidos derivados del campo dela neuropsicologa cognitiva y de la neuro-rrehabilitacin en personas con dao cere-bral no progresivo.

Las tcnicas especficas de rehabilita-cin de la memoria en la enfermedad deAlzheimer se basan en el principio de quela prdida de memoria se produce de unaforma gradual y su intensidad es muyvariable en los estadios tempranos de laenfermedad, afectando inicialmente a lamemoria episdica y a la memoria semn-tica. Ambas pertenecen al sistema dememoria explcita. La memoria implcitahace referencia a la adquisicin de conoci-mientos verbales y no verbales (por ejem-plo: conocimiento procedimental) enausencia de un reconocimiento conscientedel contenido y las circustancias en lascuales se produce ese recuerdo. El sistemade memoria implcita se encuentra relati-vamente preservado hasta estadios msavanzados de la enfermedad38. De estoshallazgos se deduce que durante los esta-dios iniciales de la enfermedad, determi-nadas funciones mnsicas son suscepti-

bles de estimulacin y de intervencionesrehabilitadoras.

Como muestra la figura 2, las tcnicasde rehabilitacin de la memoria puedenser divididas en tres niveles (modificadode Butters y col39).

FACILITACIN DE LA MEMORIAEXPLCITA RESIDUAL

El primer nivel de intervencin repre-senta el ms tradicional en rehabilitacinde memoria, basado en la facilitacin de lamemoria explcita a travs de un soportedual tanto en la codificacin (procesa-miento del estmulo por asociacin) comoen la recuperacin posterior (recuerdo dela informacin almacenada). Se trata deofrecer al paciente consignas que infor-man sobre la naturaleza del material quese quiere memorizar, sobre la mejorsecuencia de aprendizaje y de recupera-cin o sobre la manera de manipular men-talmente la informacin. As para aprendernueva informacin, se tratar de mejorarla calidad de la codificacin (conseguiruna huella mnsica ms elaborada). Lacodificacin puede ser mejorada a travsde estmulos multimodales40. Por ejemplo,aprender las palabras manzana y perapasara por una codificacin lxico-semn-tica (frutas), prxica (pelarlas), gustativa(comerlas), etc. La evocacin de estematerial requerir posteriormente la utili-zacin de los indicios utilizados en la codi-ficacin (frutas, se pelan...). Pero tambin



Figura 2. Procedimentos de rehabilitacin de la memoria en enfermedad de Alzheimer leve o mode-rada. (Modificado de Butters y col, 1997)39.

1) Facilitacin de la memoria explcita residual con un soporte cognitivo dual:- Memoria semntica- Memoria autobiogrfica - Memoria episdica

2) Aprendizaje de conocimientos especficos a travs de la memoria implcita preservada:- Tcnica de recuerdo demorado- Mtodo de difuminacin- Aprendizaje sin error- Memoria procedimental

3) Soporte prosttico:- Ayudas de memoria externa no-electrnicas- Ayudas de memoria electrnicas

otros estmulos pueden mejorar la codifi-cacin: la carga emocional41, cdigossemnticos generados por los propiospacientes42, o activando tareas43 o eventosrelevantes conocidos44 con relacin a lainformacin que se quiere aprender.

El significado clnico de estos estudiostericos ha sido recientemente confirma-do con un estudio randomizado45 en el quese utilizaba el entrenamiento de memoriapara optimizar la memoria episdica resi-dual, semntica y autobiogrfica. Veintisie-te sujetos con enfermedad de Alzheimeren estadio leve (MMS 20-26) fueron rando-mizados para recibir placebo (9) o inhibi-dores de la acetilcolinesterasa (IACE) (18)durante 26 semanas. Despus de tresmeses de tratamiento, nueve pacientes delgrupo de IACE fueron randomizados pararecibir un programa individual de entrena-miento de memoria en sesiones de 30-40minutos dos veces por semana en presen-cia de un familiar. La intervencin consis-ta en facilitar la codificacin (a travs dematerial del propio paciente, actividadesmotoras, generacin de ayudas por el pro-pio paciente) y el recuerdo. Los familiaresfueron invitados a repetir los ejercicios encasa entre las sesiones. Al cabo de 26semanas, las puntuaciones en ADAS-cogmejoraron 6,62 puntos en el grupo deintervencin y 1,27 en el que slo recibiIACE, con un deterioro de 4,61 puntos en elgrupo control. El porcentaje de pacientesque mejoraron 7 puntos o ms en el grupo

de intervencin fue del 56,6%, del 33,3% enel que slo recibi frmacos y del 0% en elgrupo control. Tambin se objetivaronmejoras en las actividades bsicas de lavida diaria.

Estimacin de la memoria implcitaEl segundo nivel de intervencin se

refiere al desarrollo de tcnicas especfica-mente diseadas para el desarrollo de lamemoria implcita.

Diferentes estudios sugieren que seraposible hacer aprender a un pacienteconocimientos especficos en un determi-nado campo con el objetivo de ofrecerlems autonoma en su vida cotidiana, y ellogracias a la explotacin de sus capacida-des de aprendizaje que permanezcan toda-va intactas. El objetivo de esta aproxima-cin no es recuperar la capacidad mnsicaper se. El objetivo implica, por una parte,delimitar los dominios especficos deconocimiento en los cuales es importantepara el paciente adquirir, retener y utilizarnuevos conocimientos, y por otra, desa-rrollar las tcnicas que explotan las capa-cidades mnsicas preservadas de lospacientes.

Bajo esta perspectiva se utilizan dosmtodos para la estimulacin psicocog-noscitiva:

el mtodo de recuperacin espaciada(spaced retrieval)46

I. Francs et al.


Tabla 6. Estudios realizados por Clare y col siguiendo el principio de aprendizaje sin error60-62.

Ao Tipo de estudio N pacientes Tcnica Resultados2000 Abierto 6 con E.A. Entrenamiento - 5 de los 6 pacientes obtuvieron una

(MMS: 21-26) de un problema mejora significativacotidiano de - La mejora se mantuvo 6 mesesmemoria despus de la intervencin.

2002 Controlado sin 12 Asociacin - Mejora en los resultados de losgrupo control (MMS18) cara-nombre tem entrenados

- No mejora en los tem control- La mejora se mantuvo 6 meses despus en ausencia de prctica- Obtuvieron mejores resultados los pacientes con ms conciencia de sus dficit.

2003 Caso-nico Mujer de 66 Aprendizaje de 13 - El recuerdo mejor del 2,3% alaos en estadio nombres utilizando 91,46%.temprano de una estrategia - Se mantuvo la ganancia durante elEA nemotcnica seguimiento.

el mtodo de difuminacin (vanishingcues)47.

a) La tcnica de recuperacin espaciadaconsiste en hacer recordar al pacientedeterminada informacin en cortos perio-dos de tiempo que gradualmente se vanincrementando (5, 10, 20, 40, 90, 120 seg,etc.). Si el recuerdo falla en un intervalo, sevuelve al intervalo previo en el que elrecuerdo fue acertado, y se contina trasuna reexposicin de la informacin. Si no escapaz de evocar dicha informacin, el inter-valo de tiempo es reducido a la mitad. Losintervalos de tiempo son ocupados por unatarea de interferencia, generalmente algncomentario verbal. Segn Camp y col48, elrecuerdo correcto despus de un intervalode 15 minutos a una hora, indica que elalmacenamiento a largo plazo de la infor-macin que se quera aprender se ha reali-zado con xito. Algunos trabajos han idodemostrando cmo los pacientes con enfer-medad de Alzheimer son capaces de apren-der y retener durante varios meses unapequea cantidad de informacin impor-tante para sus actividades diarias, porejemplo recuerdo de la asociacin cara-nombre, localizacin de objetos, nombresde objetos y orientacin. A diferencia de lastcnicas de entrenamiento de memoria,sta puede ser espontneamente aplicadapor el paciente por s mismo, transfirindo-lo a situaciones fuera del entrenamiento.Sin embargo, y con la excepcin de algunoscasos no hay evidencia de la generalizacinespontnea a material no entrenado.

Un estudio controlado y aleatorio reali-zado con esta tcnica por Davis y col49mostraba una mejora del recuerdo delmaterial entrenado (informacin personaly asociacin cara-nombre), pero no seapreci una mejora de los parmetrosneuropsicolgicos utilizados en la evalua-cin ni en la calidad de vida del pacienteevaluada por los cuidadores.

b) Difuminacin. Se trata de una tcni-ca de aprendizaje en que los indicios sumi-nistrados al paciente concernientes a lainformacin a recuperar, son difuminadosde forma progresiva. Por ejemplo, imagi-nemos que el paciente debe aprender unaasociacin nombre/profesin. Una vez pre-sentada la informacin se le pide que

recuerde qu profesin corresponda a unnombre presentado. Si falla, se van aa-diendo letras de la profesin a recordar,una a una, hasta que consiga la respuestacorrecta. En la siguiente sesin, al pacien-te se le presenta la respuesta buscada contantas letras como requiri en el anterioraprendizaje, menos una. Progresivamentelas letras irn difuminndose una a unadurante el proceso de aprendizaje. Estatcnica se ha utilizado con xito en pacien-tes con enfermedad de Alzheimer para elaprendizaje de nombres y profesiones delstaff y otros tem como direcciones ynmeros de telfono, manteniendo elaprendizaje durante varias semanas. Final-mente, los pacientes han podido extrapo-lar esos nuevos conocimientos adquiridosa nuevos contextos. No queda claro si estemtodo opera por reforzamiento de lamemoria implcita solo o tambin a travsde la memoria explcita50.

c) Aprendizaje sin error. Evitar o dis-minuir la ocurrencia de errores durante lafase de aprendizaje es un rea de graninters en el campo de rehabilitacin dela memoria. Estudios experimentalestanto de laboratorio como en la vida realcon pacientes con trastornos del aprendi-zaje, esquizofrenia y deterioro de memo-ria por dao cerebral han mostrado quedisminuir los errores al mnimo durantela fase de aprendizaje, mejora la adquisi-cin de conocimientos especficos, enrelacin con el aprendizaje por ensayo yerror. Posiblemente los sujetos con amne-sia pueden adquirir esta informacin atravs de procesos de aprendizaje impl-citos relativamente intactos, pero muysusceptibles a la interferencia causadapor errores tempranos, ya que la memo-ria implcita no puede distinguir la res-puesta correcta de una respuesta falsainadvertida51. Cuando la memoria explci-ta est ms o menos deteriorada, comoen la enfermedad de Alzheimer, algunoserrores producidos durante el aprendiza-je son reforzados por la repeticin y porello, la disminucin de errores podra serun decisivo componente de la terapia dememoria (Tabla 6).

d) Estimulacin de la memoria proce-dimental. El aprendizaje de las capacida-des sensoriomotoras de los pacientes con



enfermedad de Alzheimer tambin ha sidoutilizado para el desarrollo de programasde actividades de la vida diaria. El entre-namiento se concentra en los aspectosmotores de las actividades diarias ms omenos complejas, tales como el aseo per-sonal, preparacin de la comida y uso deltelfono. Zanetti y col52 demostraron quelos pacientes con enfermedad de Alzhei-mer leve o moderada, despus de tressemanas de entrenamiento, mejorabansignificativamente el tiempo empleado enla realizacin de tareas procedimentales,no slo de aquellas que haban sido entre-nadas, sino tambin actividades no entre-nadas. Estos datos han sido corroboradosposteriormente por un estudio controla-do53: once sujetos con enfermedad de Alz-heimer que vivan en la comunidad fueronindividualmente entrenados en la realiza-cin de 13 actividades de la vida diariabsicas e instrumentadas durante tressemanas consecutivas (una hora diariadurante cinco das a la semana). Se midiel tiempo de ejecucin para realizar estasactividades al inicio del programa y cuatromeses despus y se compar con ungrupo control de siete pacientes. El grupode estudio mostr una disminucin impor-tante del tiempo utilizado a los cuatromeses de seguimiento, lo que indica unmantenimiento del efecto de la interven-cin a largo plazo.

Utilizacin de las ayudas dememoria externas

Aparte de las estrategias que buscanoptimizar los resultados cognoscitivos ohacer aprender nuevos conocimientosexplotando las capacidades preservadas,tambin se puede proponer el empleo deayudas externas o el acondicionamientodel contexto fsico para reducir el impactode los dficit cognoscitivos en su vidacotidiana. Sin embargo, para que unaayuda sea eficaz el paciente la debe utilizarde forma espontnea.

Ayudas de memoria no electr-nicasEl uso de ayudas externas como libros

de notas, diarios, agendas, es otra estrate-gia til en la rehabilitacin neuropsicol-

gica. La utilidad de estas ayudas ha sidoevaluada en diversos estudios. Hanley yLusty54, en un estudio de caso nico, mos-traron un efecto positivo en la orientacinpersonal cuando el paciente fue entrena-do en el uso de un reloj y un diario. Bour-geois y col55 realizaron un estudio contro-lado en el que confirman la mejora de lacomunicacin y de la memoria prospecti-va en pacientes con enfermedad de Alz-heimer leve o moderada a travs del usode un libro de memoria. Este contenadibujos de los parientes y cuidadores, conuna descripcin de la rutina diaria y susactividades a travs de dibujos y relojesque mostraban el tiempo de su realiza-cin. Siete cuidadores fueron entrenadospara implementar esta ayuda externa en elmomento en el que el paciente exhibierapreguntas repetitivas. La media diaria deverbalizaciones repetitivas disminuy de21,9 al inicio del estudio a 11,2 a las docesemanas y a 8,6 a los seis meses de segui-miento. Los cuidadores adems referanpoder aplicar la intervencin en otrasconductas no seleccionadas. Es importan-te tener en cuenta que el xito de las ayu-das de memoria externas depende de lametodologa adoptada para ensear el usoefectivo de las mismas56.

Ayudas de memoria electrnicasEnsear a los pacientes a utilizar las

ayudas externas tan independientementecomo sea posible, sin la dependencia detener que proporcionar las claves deayuda por parte de un familiar o cuidadorno siempre es aplicable en la vida diaria.Un camino para solucionar este problemapuede ser el empleo de agendas electrni-cas porttiles y fciles de manejar, quepuedan transmitir vocalmente al paciente,en el momento justo, la informacin nece-saria. La agenda emite, en el momentojusto, una seal acstica o alarma vibrato-ria controlada por un botn central fcilde presionar por el paciente, seguido porel mensaje explicatorio. Estas ayudas hansido utilizadas con xito en pacientes conamnesia severa no progresiva incrementa-do su autonoma en la vida diaria sindepender de sus familiares o cuidadores.Tambin ha sido recientemente aplicadoen pacientes con enfermedad de Alzhei-

I. Francs et al.


mer57. Cinco pacientes con enfermedad deAlzheimer leve o moderada fueron entre-nados en el uso de la agenda electrnica.Se programaron siete tareas prospectivasque deban ser realizadas en horas con-cretas. La ejecucin fue comparada endiferentes das con dos condiciones con-trol donde las mismas acciones eran reali-zadas por recuerdo libre despus de unperiodo de entrenamiento o bien a travsde la ayuda de un listado escrito. Losresultados mostraron mejores rendimien-tos en la ejecucin en la condicin experi-mental frente a las otras dos (recuerdolibre y facilitado a travs de la ayudaescrita).

El uso de ayudas externas no electr-nicas todava no se ha evaluado extensa-mente, pero puede ser una ayuda impor-tante para los pacientes con enfermedadde Alzheimer en estadios leves con unadecuado entrenamiento en su manejo.Tambin queda por confirmar la validezecolgica de las ayudas electrnicas,pero en un futuro puede ser una herra-mienta til en los estadios iniciales de laenfermedad.

CONCLUSIONESEn esta revisin slo hemos descrito

algunas de las intervenciones diseadaspara mejorar la cognicin en los pacientescon demencia. Hay muchas otras dirigidasal resto de mbitos de intervencin: con-trol de los trastornos de conducta, rees-tructuracin ambiental y soporte familiar,quizs ms aceptadas y menos discutidasque las intervenciones cognitivas.

En el momento actual y en ausencia deun tratamiento curativo, no cabe duda deque la atencin al paciente con demenciarequiere un abordaje multidimensional,no teniendo cabida las posturas nihilis-tas. Las terapias no farmacolgicas, entodas sus dimensiones, pretenden dismi-nuir el exceso de discapacidad que laenfermedad de Alzheimer y otras demen-cias provocan, bien por los propios dfi-cit cognitivos que interfieren en funcio-nes todava preservadas (sndromedisejecutivo, por ejemplo), bien por lossntomas afectivos y conductuales quedeterioran el rendimiento del individuo o

bien por la respuesta del entorno (unasveces superprotectora y otras poco esti-mulante) que impide al enfermo desarro-llar todo su potencial.

La estimulacin psicocognoscitivapuede ser una herramienta muy til paraello. Las directrices internacionales para laprctica clnica en el tratamiento de lademencia58 recomiendan la aplicacin detodas aquellas intervenciones que incre-menten la autonoma funcional y mejorenel estado afectivo de los pacientes y de suscuidadores. No existen todava evidenciasclaras (tipo I) sobre el poder de las inter-venciones cognitivas. Sin embargo, empie-za a haber datos en la literatura de la efi-cacia de estas tcnicas (mejora en elrecuerdo de tareas o informacin especfi-cas, de la memoria procedimental) y suposible efecto sobre la evolucin de laenfermedad (retraso del deterioro).

Por ello, son necesarios ms estudiosque permitan determinar la eficacia deestas intervenciones y consecuentemente,aconsejar su aplicacin de forma generali-zada, teniendo en cuenta el despliegue derecursos necesarios.

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I. Francs et al.


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