Diagnóstico y tratamiento oportuno de diabetes gestacional y preeclampsia

Dr. Enrique Reyes MuñozGinecología y Obstetricia

Biología de la Reproducción HumanaInvestigador en Ciencias Médicas D

Coordinación de Endocrinología Ginecológica y Perinatal INPerdr.enriquereyes@gmail.com

20-11-2019

Foro de análisis: Epidemia de enfermedades crónicas y los retos

en la salud materno-infantil

Conflicto de intereses

• Conferencista para Nestlé-México.• Conferencista para Bayer-México

2

OBJETIVOSANALIZAR:

• Las recomendaciones preconcepcionales en mujeres con diabetes pregestacional

• Los criterios actuales para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional

• La evidencia disponible del beneficio de tratar la DMG.

• Analizar los criterios diagnósticos y tratamiento actual de la hipertensión en el embarazo.

Caso clínicoFemenino 37 años, gesta 1 A+

Embarazo de 9 semanas de gestación

AHF: -Madre con diabetes mellitus tipo 2

-Padre hipertensión arterial crónica

APP: Negados

AGO: Menarca 11 años, ciclos regulares 30 x 4 días, VSA: 22 años, Gesta

1 actual, Prueba de embarazo positiva, FUM: hace 9 semanas.

S: Nauseas ++, vómito ocasional, resto asintomática

O. TA:110/78 mmHg, FC:82X´ Peso:78 Kg Talla:1.58 IMC:30.4

Básicos: BHC normal, EGO normal, QS: normal, Serológicos (-)

CTOG: 75g-2h Ayuno: 109 mg/dL, 1-h: 188 mg/dL, 2-h: 175 mg/dLHbA1c: 6.0%

¿Cuál es el diagnóstico? DMG ó DMT2 pregestacional

4

DMG en embarazadas de 20-49 años por region, IDF 2017

9.5%

13.7%

17.9%

12.0% 11.6%

26.6%

12.3%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP

Prevalencia de DMG a nivel mundial

16.2%

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 8th Edition, 2017

1 de cada 6 nacidos vivos son afectados por DMG

2,750,444 2,798,3392,567,906 2,643,908

2,353,596 2,293,708

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

1995 2000 2005 2010 2015 2016

Nacimientos en México

2,234,039 nacimientos en 2017Casos nuevos DMG 10%= 223,039

DMG 30%= 670,212

FUENTE INEGI http://www.beta.inegi.org.mx/temas/natalidad/6

Número total de adultos con diabetes (20-79 años)

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 8th Edition, 2017

Casos de diabetes a nivel mundial

Recomendación Grado de Recomendación

Se recomienda en la etapa pre-concepcional y de embriogénesis, lograr un control glucémico con una cifra ideal de HbA1C lo más cercano a lo normal (<6.5%), evitando la presencia de episodios de hipoglucemia para disminuir la probabilidad de malformaciones.

D NICE

Standards of medical care in diabetes. ADA, 2016

En caso de diabetes tipo 1, se sugiere determinar la función tiroidea (TSH y T4L) ya que hasta un 5- 10% pueden cursar con disfunción tiroidea.

ANICE

Blumer I, 2013

Consejo pre-concepcionalDiabetes pregestacional

Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. Guía CENETEC 2016.http://www.cenetec.salud.gob.mx

Correspondencia HbA1c (%) Correspondencia HbA1C (mmol/mol)

Riesgo absoluto de anomalía congénita (%, IC

95%)

5 31 2.2 (0.0-4.4)

6 42 3.2 (0.4-6.1)

7 53 4.8 (1.0-8.6)

8 64 7.0 (1.7-12.3)

9 75 10.1 (2.3-17.8)

10 86 14.4 (2.8-25.9)

>11 >97 20.1 (3.0-37.1)

RIESGOS ABSOLUTOS DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN RELACIÓN AL PORCENTAJE DE HBA1C

Adaptado de: Intercollegiate S, Network G. SIGN guidlines for management of diabetes. Management [Internet].2013;SIGN(June):Available from www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/. Available from: www.sign.ac.uk

Recomendación Grado Es recomendable iniciar la administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo a dosis de 5 mg/diarios.

BNICE

Es recomendable suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA 2), y usar alfametildopa, nifedipina o hidralazina para control de a presión arterial.

ANICE

Blumer I, 2013

Se sugiere mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 130/80mmHg.

ANICE

Blumer I, 2013

Consejo pre-concepcionalDiabetes pregestacional

Recomendación Grado Es aconsejable el uso de dosis bajas de aspirina durante el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional para reducir la incidencia de preeclampsia y pronóstico materno y fetal adversos.

BNICE

No se recomienda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las siguientes situaciones: • HbA1c >10% • Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no

revascularizada) • Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina 1.4mg/dl ó

proteinuria >3gr/24horas) • Retinopatía proliferativa activa • Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica

farmacológica • Gastroenteropatía diabética severa

CNICE

Consejo pre-concepcionalDiabetes pregestacional

12

DIAGNÓSTICO DMT2 EN PRIMER TRIMESTRE

13

La DMG es aquella que se diagnostica en el 2o y 3er trimestre de la gestación y

que claramente no es diabetes manifiesta

ADA. Position Statement . Diabetes Care 38; 2015.

Diabetes Mellitus Gestacional Definición

Criterios para el diagnóstico de Diabetes en población adulta no embarazada

14

Normal Prediabetes DiabetesGSA <100 mg/dL

GA alteradaFPG ≥100-125 mg/dL GSA ≥126 mg/dL

2-h CTOG <140 mg/dL

ICHOS2-h CTOG: ≥140-199 mg/dL

2-h CTOG ≥200 mg/dLGlucosa al azar ≥200 mg/dL + síntomas*

HbA1c <5.7% 5.7 to 6.4%† ≥6.5%‡

*Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso inexplicada.†HbA1C debe ser utilizada solo para tamizaje de prediabetes y debe ser confirmada con pruebas de glucose‡El criterio de glucose se prefiere para el diagnostic de Diabetes. En todos los casos el diagnostic debe confirmase en un díaaparte repitiendo laprueba de glucose o HbA1c.

….. que claramente no es diabetes manifiesta ”

ADA. Position Statement . Diabetes Care 38; 2015.

15

DIAGNÓSTICO DMG EN PRIMER TRIMESTRE

16

• Glucosa de ayuno en cualquier trimestre del embarazo

• Entre 92 y 125 mg/dl es DMG• ≥ 126mg/dL es DMT2 pregestacional

17

¿Como hacemos el diagnóstico de DMG y DMT2 en el primer trimestre?

• Mujeres con alto riesgo de DM• CTOG 75gr- 2 h y/o HbA1c en la primer visita prenatal,

• El diagnóstico de DMG se establece con 2 o más valores alterados: Ayuno: 95 mg/dl

1 hora: 180mg/dl 2 horas: 155 mg/dl HbA1c: 5.7%-6.4% ???

El diagnóstico de DMT2 pregestacional se establece con alguno de los siguientes criterios:

Glucosa en ayuno: ≥126 mg/dl Glucosa a las 2 horas: ≥ 200 mg/dl (CTOG-75g)Glucosa al azar ≥ 200mg/dl + SíntomasHbA1c: ≥ 6.5%

• Sí CTOG es normal repetir en semana 24-28.

Criterios internacionales para el diagnóstico de DMGFIWC

GDM

(2007)

75g-2h

(INPer 2010)

NIH/ ACOG/ADA/ USPSTF

(2013)

Tamiz 50g y

100g-3h

IADPSG/ADA/OMS/ES/USPSTF/FIG

O

(2010-2015)

75 gr-2h

NICE (2015)

ALAD

(2015)

75 g-2h

Ayuno (mg/dl)

95 95 92 100

1-h (mg/dl) 180 180 180

2-h (mg/dl) 155 155 153 140

3-h (mg/dl) 140

2 o más valores 1 valor 1 valor

19

Semanas 24-28 de gestación

20

• IMC ≥ 25 Kg/m2 con uno o más de los siguientes factores:• Sedentarismo• Familiar en primer grado con DM• Grupo étnico de alta prevalencia de DM

(latino, Afroamericano, asiático)• Antecedente de RN macrosómico > 4Kg• Hipertensión o Tratamiento antihipertensivo• HDL-C <35mg/dL o TGC > 250mg/dL• Síndrome de ovarios poliquísticos• HBA1c ≥ 5.7% o prediabetes • Acantosis nigricans • Antecedente de enfermedad cardiovascular

FACTORES DE ALTO RIESGO PARA DMG

ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus.Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49-e64.

¿ES POSIBLE PREVENIR DIABETES MELLITUS GESTACIONAL?

21

Intervenciones para prevenir DMG

• Cambios en el estilo de vidaØAlimentación saludable ØActividad físicaØControlar ganancia de peso gestacional

• Fármacos y suplementos ØProbióticosØ Mio-InositolØVitamina DØMetformina

22

Resultados• Cuarenta y siete ECA • 15,745 participantes • La dieta y el ejercicio durante el embarazo previenen DMG

(RR 0.77; IC 95%: 0.69 a 0.87)• Se identificaron cuatro aspectos clave para mejorar el efecto

preventivo:ü 1) Dirigirse a la población de alto riesgoü 2) Inicio temprano de la intervenciónü 3) Intensidad y frecuencia de ejercicio adecuada ü 4) Control de ganancia de peso gestacional.

IMC pregestacional Ganancia total (kg) Ganancia semanal(2º y 3er trimestre)

Bajo peso(IMC<18.5)

12.6 - 18.0 0.51 kg/sem(0.44 – 0.58)

Peso normal(IMC=18.5 – 24.9)

11.25 – 16 0.42 kg/sem(0.35 – 0.50)

Sobrepeso(IMC 25-29.9)

7 - 11.25 0.28 kg/sem(0.23 – 0.33)

Obesidad(IMC >30)

5 – 9 0.22 kg/sem(0.17 – 0.27)

GANANCIA DE PESO RECOMENDADA EN EL EMBARAZO DE ACUERDO AL IMC PREGESTACIONAL (IOM 2009)

Probióticos y prevención de DMG

de Brito Alves JL, et al. Gut microbiota and probiotic intervention as a promising therapeutic forpregnant women with cardiometabolic disorders: Present and future directions. Pharmacol Res. 2019 Jul;145:104252.

Autor n Probiótico Dosis Tiempo de intervención

Objetivo primario

Luoto R, (2010)

256 L. rhamnosus GG and B. lactis Bb12 1010

UFC/díaDesde 12 SDG altérmino

Reducción en la incidencia de DMG del 63%

DolatkhahN. (2015)

64 L. acidophilus LA-5, B. BB-12, Streptococcus thermophilusSTY-31 and L. delbrueckii bulgaricus LBY-27

4×109 UFC /g día

6 semanas Disminución de HOMA-IR, GSA

Lindsay K (2015)

149 L. salivarius UCC118 109 UFC/g 6 semanas No se detectó un efecto benéfico en la glicemia

Karamali M, (2016)

60 L. acidophilus, L. casei, and B. bifidum 2×109

UFC/g 6 semanas Disminución de GSA, HOMA-IR,

HOMA-B Jafarnejad S, (2016)

82 Probiotic VSL #3 (Streptococcus thermophilus, B. breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, and L. delbrueckii subsp. Bulgaricus)

112.5×109

UFC/día8 semanas No hubo diferencias entre

grupos en: GSA, HbA1c, HOMA-IR, e insulina.

Jamilian M, (2016)

60 L. acidophilus, L. casei, B. bifidum 2×109

UFC/g 12 semanas Disminución de insulina, HOMA-

IR, HOMA-B e incremento de QUICKI

Wickens KL, (2017)

423 L. rhamnosus HN001 6×109

UFC/díaDesde 14-16 SDG

Disminución de 3 veces la incidencia de DMG

Hajifaraji, M, (2017)

64 L. acidophilus LA-5, Bifidobacterium BB-12,S.thermophiles STY-31 and L. delbrueckiibulgaricus LBY-27

> 4×109

UFC/día8 semanas Prevención HAS disminución

significativa de la PAD después de 2 semanas de consumo

Badehnoosh B, (2018)

60 L. acidophilus, L. casei and B. bifidum 2×109

UFC/g/día6 semanas Disminución en GSA, estrés

oxidativo e incremento de CATKijmanawat A, (2018)

57 Infloran® (L. acidophilus and B. bifidum) 1x109/UFC/día

4 semanas Disminución de GSA y HOMA IR

Xu Jiang et al; The efficacy of myo-inositol supplementation to prevent gestationaldiabetes onset: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med 2019 Jul;32(13):2249-2255.

29

Resultados mio-inositol y prevención DMG • 5 estudios clínicos aleatorizados• En total 456 vs 465 mujeres• La suplementación con mio-inositol disminuyó la

incidencia de diabetes mellitus gestacional (2g C/12hrsdesde las 12 SDG)RR=0.43; (0.21 to 0.89)

• Reducción en la incidencia de parto pretérmino RR=0.36;(0.17 to 0.73)

30

Xu Jiang, et al; The efficacy of myo-inositol supplementation to prevent gestational diabetes onset: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med 2019 Jul;32(13):2249-2255.Reyes-Muñoz E et al. Diet and Nutritional Interventions with the Special Role of Myo-Inositol in GestationalDiabetes Mellitus Management. An Evidence-Based Critical Appraisal.Curr Pharm Des. 2019;25(22):2467-2473.

31

Desenlaces materno-fetales

RR IC (95%) NNT

LGA (> 90th P) 0.57 0.47–0.71 12.2

Macrosomia 0.47 0.34–0.65 11.4

Distocia hombros 0.41 0.22–0.76 48.8

Preeclampsia 0.61 0.46–0.81 21.0

Parto pretérmino 0.90 0.67–1.21

SGA (< 10th P) 1.05 0.77–1.44

Beneficios del tratamiento de DMG vs cuidado prenatal habitual.

Maicon Falavigna et al. Effectiveness of gestational diabetes treatment. Diabetes research and clinical practice 98 (2012) 396-406Crowther CA et al. Effect of treatment of DMG on pregnancy outcomes. NEJM; 2005;352:2477–86Hartling L, Et al. Ann Inter Med 2013; 153:123-129

Tratamiento DMG

• Primera elección: Tratamiento médico nutricio (TMN)

• El 70-90% de las mujeres con DMG responden a TMN

• Restricción calórica

• Carbohidratos de bajo índice glucémico

• Ejercicio 30 minutos al día

• Automonitoreo de la glucosa

• El tratamiento farmacológico debe considerarse si el TMN

falla para un adecuado control glucémico en 1-2 semanas NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence 2015/ACOG 2018/ ADA 2018.

Ayuno 1 hora postprandial

2 horas postprandial

ADA <95 mg/dL < 140 mg/dL 120 mg/dL

NICE < 95 mg/dL < 140 mg/dL < 115 mg/dL

CDA 68 a 94 mg/dL 99 a 139 mg/dL 90 a 119 mg/dL

Metas de tratamiento en mujeres embarazadascon DMG y DM pregestacional (Automonitoreo)

ADA: American Diabetes Association 2015NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence 2015CDA: Canadian Diabetes Association 2010

FECHA AYUNO 1-h P.Desayuno

Pre-comida 1-h P comida

Pre- cena 1-h Pcena

Tx

05/02/16 93 135 DIETA

06/02/16 110 138 1600 kcal

07/02/16 112 13008/02/16 100 14409/02/16 92 13610/02/16 93 16411/02/16 90 14212/02/16 89 12713/02/16 94 12914/02/16 94 13915/02/16 90 15316/02/16 92 15817/02/16 101 13218/02/16 93 148

¿Cuando iniciar el tratamiento farmacológico?

2 SEMANAS DESPUÉS DE TMNAUTOMONITOREO : 28 DETERMINACIONES

10 EN DESCONTROL (35%)18 EN CONTROL (65%)

SE SUGIERE INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON MÁS DEL 20% % DE

DETERMINACIONES DE GLUCOSA CAPILAR EN DESCONTROL

Tratamiento farmacológico de diabetes

mellitus gestacional en el INPer

Primera elección farmacológica: METFORMINADosis inicial: 250-425 mg/por toma con incrementosemanal hasta alcanzar dosis efectivaLiberación inmediata: 500-850 mg cada 8-12 hrsLiberación prolongada (XR): 500, 750 ó 1000 mg cada12-24 horas.Segunda elección: INSULINA NPH + LISPRO

Se recomienda realizar una CTOG 75g-2h entre 6 a 12semanas después de la resolución para reclasificar a lapaciente con DMG.

Porcentaje de mujeres que asisten a reclasificaciónINPer: 70%

- Normal - Prediabetes - Diabetes Mellitus T 270% 27% 3%

RECLASIFICACIÓN

39

• La hipertensión en el embarazoes una de las principales causasde morbi-mortalidad maternaen países en desarrollo.

• La hipertensión crónica afectaentre el 2 y 3% de mujeres enel embarazo.

• La preeclampsia afecta entre 2y 12% de las mujeresembarazadas.

Yao Lu, et al. The management of hypertension in women planning for pregnancyBr Med Bull. 2018; 128(1): 75–84FIGO Preeclampsia Guideline 2019.

Epidemiología

Clasificación de la Hipertensión

durante el embarazo• HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

La presión arterial elevada se documenta antes de las 20 semanas de embarazo

• PREECLAMPSIA–ECLAMPSIA Síndrome caracterizado por hipertensión arterial y proteinuria

• PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA. Preeclampsia que se desarrolla en una mujer con hipertensión crónica.

• HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Hipertensión arterial SIN proteinuria que se desarrolla en la segunda mitad del embarazo.

Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force onHypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.

Prevención de preeclampsia en mujeres con hipertensión crónica

• Calcio 1 g en mujeres con bajo consumo de calcio• Acido acetil salicílico (aspirina)

75 a 150 mg diario iniciar entre las 12 y 16 semanas de gestación. • L- arginina ???

7th Brazilian of Arterial hypertension. Arq Bras Cardiol 2016;107:S1-83ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122-31.

Antihipertensivos contraindicados durante el embarazo

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

• Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA 2)

• Prazosin• Atenolol• Diuréticos ?

Duley L. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: (3) CD0014497th Brazilian of Arterial hypertension. Arq Bras Cardiol 2016;107:S1-83ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122-31.

44

ACOG Practice Bulletin No. 202. Gestational Hypertension and PreeclampsiaPractice Guideline. Obstet Gynecol, 133, e1-e25 Jan 2019

45

46

The FIGO Initiative on Pre-eclampsia: A Pragmatic Guide for First-Trimester Screening and Prevention. 2019. Int J Gynecol Obstet 2019; 145 (Suppl. 1): 1–33

47

The FIGO Initiative on Pre-eclampsia: A Pragmatic Guide for First-Trimester Screening and Prevention. 2019. Int J Gynecol Obstet 2019; 145 (Suppl. 1): 1–33

Prevención de preeclampsia en mujeres con alto riesgo

• Acido acetil salicílico (aspirina)75 a 150 mg diario iniciar entre las 12 y 16 semanas

de gestación. • Calcio

1 g en mujeres con bajo consumo de calcio• L- arginina ???

7th Brazilian of Arterial hypertension. Arq Bras Cardiol 2016;107:S1-83ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122-31.The FIGO Initiative on Pre-eclampsia: A Pragmatic Guide for First-Trimester Screening and Prevention. 2019. Int J Gynecol Obstet 2019; 145 (Suppl. 1): 1–33

49

PreeclampsiaCriterios Diagnósticos

ACOG Practice Bulletin No. 202. Gestational Hypertension and PreeclampsiaPractice Guideline. Obstet Gynecol, 133, e1-e25 Jan 2019

Opciones de tratamiento hipertensión en embarazo

• Manejo ambulatorio Alfametildopa 500-2000mg/díaNifedipina 20-60mg/día Hidralazina 20 a 60 mg/día

• Manejo crisis hipertensiva

Hidralazina: 5-10mg en 20 minutos en ausencia de respuesta repetir cada 20 min., Si reponde repetir cada 2 a 3 horas dosis máxima 30 mg/24 hrs.

Nifedipina liberación inmediata 5-10mg sublingual y repetir en 30 minutos Nitroprusiato de sodio: 0.25mg/kg/min. Dosis máxima 5mg/kg/min

Labetalol: 20mg bolo IV respuesta suboptima: 40mg en 10 min y 80 mg cada 10 minutos dosis máxima total 220mg.

ACOG Practice Bulletin No. 202. Gestational Hypertension and PreeclampsiaPractice Guideline. Obstet Gynecol, 133, e1-e25 Jan 2019

Conclusiones• Las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 y 2, en edad fértil, deben recibir

consejo preconcepcional. • Las mujeres con alto riesgo de desarrollar DMG pueden beneficiarse del

inicio temprano de dieta y ejercicio, suplementación con probióticos y/o mio-inositol.

• En toda mujer mexicana se debe realizar escrutinio de en la primer visita prenatal y entre las 24-28 semanas de gestación.

• El tratamiento inicial de DMG debe ser tratamiento médico nutricio, cuando no se logren las metas de tratamiento, metformina y/o insulina

• La aspirina a dosis bajas 100-150mg ha demostrado efectividad en laprevención de preeclampsia en mujeres de alto riesgo.

• Las mejores opciones de tratamiento farmacológico de la hipertensión en el embarazo son: alfametildopa, nifedipino, labetalol e hidralazina.

GRACIASdr.enriquereyes@gmail.com