DIABETES MELLITUSTRATAMIENTO

MANUEL ALEJANDRO GIRALDO DELGADO

Objetivos Generales

1. Mejorar la calidad de vida

2. Disminuir el riesgo de complicaciones

crónicas

3. Evitar descompensaciones agudas

4. Disminuir el riesgo cardiovascular

5. Mantener adecuado perfil lipídico

6. Vigilar el cumplimiento de metas

7. Enseñar plan nutricional y de educación

8. Incrementar actividad física

9. Comprometer a la familia en el cuidado

Pilares Del Control Glicémico

1. Control con Glucometrías

2. Plan nutricional

3. Incremento progresivo y vigilado de

actividad física

4. Riguroso manejo farmacológico

5. Monitoreo preventivo de

complicaciones

Objetivos de tratamiento

PARÁMETRO OBJETIVOGlucosa en ayunas <110 mg/dl *

Glucosa Posprandial (2h) <140 mg/dl

HbA1c < 6,5 % para la mayoría *

LDL colesterol<100 mg/dl

<70 mg/dl (Enfermedad CV o ↑ riesgo)

HDL colesterol (Hombres y Mujeres) >40 mg/dl

Triglicéridos <150 mg/dl

Microalbuminuria <30 mg/día o mcg/g (A/C)

Presión arterial 130/80 mmHg

IMC >19 - <25 kg/m2

* AACE/ACE Diabetes Clinical Practice Guidelines (2015).

Cambios en Estilo de Vida

PARÁMETRO OBJETIVO

PÉRDIDA DE PESO(PACIENTES CON SOBREPESO Y

OBESIDAD)

DISMINUIR UN 5% A 10%

ACTIVIDAD FÍSICA150 MIN/SEMANA DE EJERCICIO DE INTENSIDAD MODERADA

(EJ. CAMINAR RÁPIDO) MÁS ENTRENAMIENTO DE FLEXIBILIDAD Y FUERZA

DIETA

• ALIMENTACIÓN REGULAR Y SNACKS; EVITAR EL AYUNO PARA BAJAR DE PESO

• DIETA BASADA EN VEGETALES (RICOS EN FIBRA, BAJOS EN CALORÍAS Y ALTOS EN ANTIOXIDANTES)

AACE/ACE Diabetes Clinical Practice Guidelines (2015).

Manejo Farmacológico

RESISTENCIA

A LA INSULINA

FALLA DE LA

CÉLULA BETA

Base Fisiopatológica

Elección De Medicamentos

INDIVIDUALIZADA

1. Nivel de Hiperglicemia

2. Riesgo de inducir hipoglicemia

3. RAM

4. Riesgo de ganancia de peso

5. Facilidad para mantener adherencia

6. Relación costo-beneficio

7. Impacto en enfermedad cardíaca, renal o hepática

AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm (2015).

Fármacos utilizados

1. Metformina

2. Sulfonilureas

3. Meglitinidas

4. Tiazolidinedionas (TZD)

5. Inhibidores de alfa-glucosidasas

6. Inhibidores de DPP-4

7. Análogos GLP-1 de larga acción

8. Insulinoterapia

Metformina

Medicación de elección

o Inhibe Gluconeogénesis (producción glucosa hepática en ayuno)

o Sensibilizador de insulina a nivel periférico

o Menor ganancia de peso (incluso pérdida)

o Monoterapia: 850 – 2550 mg/día repartidos en 3 dosis

o Mayor tolerancia: sobre o después de las comidas 2-3 veces/día

↓ HbA1c 0,6-1%

o RAM: Anorexia, náuseas, diarrea, sabor metálico, dolor abdominal

o Contraindicaciones: ERC 3B, 4, 5. I. respiratoria, ICC, infección

severa, hipoperfusión o hipoxemia, abuso de alcohol, antecedente de

acidosis láctica. <50 ml/min ajustar. <30ml/min: contraindicado.

o >2000 mg/día aumentan RAM, pero no eficacia.

Sulfonilureas

o Incrementan secreción de insulina por estimulación de células beta

o Inhiben formación de glucosa hepática

o Glibenclamida: 2,5 - 5 mg (máx 15 mg)

o Glimepirida: 2 mg (máx 8 mg/día)

o Glicazida: 30 mg (máx 120 mg/día)

↓ HbA1c 1,5%

o RAM: Hipoglicemia (mayor con Glibenclamida), incremento de peso de

alrededor de 2 kg sobre todo al inicio del tratamiento

o Contraindicaciones: I. renal, hepática, alergia a sulfamidas. DM1 y DM

secundaria. Embarazo y lactancia.

Meglitinidas

o Acción selectiva sobre la primera fase de la secreción de insulina

o Disminuyen pico hiperglicémico pospandrial

o Pueden usarse en I. Renal (excreción biliar)

o Repaglinide: 0,5 – 16 mg De-Al-Co

o Nateglinide: 60 – 540 mg De-Al-Co

Tiazolidinedionas (TZD)

o Sensibilizadores de la insulina (m. esquelético, tejido adiposo y hepático)

o Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos

o Disminuyen glucosa de ayuno y posprandial

o Pioglitazona: 15 – 45 mg/día

o RAM: Aumento de peso (por incremento de adipocitos y retención de

líquidos). Edema periférico. Náuseas, vómito, dolor abdominal.

o Contraindicaciones: Falla cardíaca NYHA III o IV.

Inhibidores de alfa-glucosidasas

o Disminuyen glicemia posprandial y la absorción intestinal de CHOs.

o Acarbosa: 50 – 600 mg De-Al-Co

o Miglitol: 50 – 300 mg De-Al-Co

o RAM: TGI: flatulencia, dolor abdominal, diarrea.

o Contraindicaciones: Enfermedades intestinales crónicas, embarazo y

lactancia, cirrosis, I. renal.

Inhibidores de la DPP-4

o Disminución del catabolismo de Incretinas (GLP-1 y GIP)

o Aumento de la primera fase de secreción de la insulina

o Suprimen liberación de glucagón

o Efecto neutro respecto al peso

o Sitagliptin: 50-100 mg/día

o Saxagliptin: 5 mg/día

o Linagliptin: 5 mg/día

o Vidagliptina 100mg 2 veces/día

o RAM: Pocas. Escasas reacciones alérgicas. Riesgo bajo de

hipoglicemia (por ser glucosa dependentes)

o Todas necesitan ajuste de dosis excepto Linagliptina

Análogos de GLP-1 de Larga Acción

o Estimulan liberación de insulina e inhiben la de glucagón

o Inhiben vaciamiento gástrico y apetito

o Pérdida de peso

o Exenatide: 5mcg S.C. 2 veces/día por 4 semanas y luego se

incrementa a 10 mcg 2 veces/día.

o Liraglutide: 0,6 mg/día S.C. y se aumenta a 1,2 mg después de

una semana.

o RAM: Gastrointestinales (náuseas y vómitos).

o Contraindicaciones: I. renal, enfermedad GI grave, tener cuidado con

medicamentos con estrecho margen terapéutico (por retardo en

vaciamiento gástrico)

HbA1c

Por cada 1% que se disminuya, se logra…

• ↓ 37% el riesgo de complicaciones

microvasculares

• ↓ 21,6% el riesgo de muerte por DM

• ↓ 14,4% el riesgo de IAM

Insulinoterapia

INDICADA EN:

1. DM1 (siempre).

2. DM2• Agotamiento de células beta

• Requerimientos transitorios por infecciones, eventos cardiacos o

cerebrovasculares agudos, cirugías, traumatismos, quemaduras y embarazo.

• No se ha logrado control con antidiabéticos orales

• Enfermedad hepática o renal que impide uso de metformina o sulfonilureas

Insulinoterapia

TIPO DE INSULINA INICIO ACCIÓN PICO MÁXIMO DURACIÓN ACCIÓN RÁPIDA

Lispro, Glulisina o Aspart 5-15 min 45-90 min 3-4 hACCIÓN BREVE

Cristalina 30 min 2-5 h 5-8 hACCIÓN INTERMEDIA

NPH 1-3 h 6-12 h 16-20 hACCIÓN ULTRALENTA

Determir o Glargine 4-6 h 8-20 h 24 h

Método Terapéutico

METFORMINA 850mg 1/díaMETFORMINA 850mg 2/día (1700 mg)METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg) GLIBENCLAMIDA 5 mg 1/díaGLIBENCLAMIDA 5 mg 2/día (10 mg)

INICIAR INSULINAS:

SI SE ALCANZAN 3 DOSIS/DÍA DE METFORMINA + 2 DOSIS/DÍA DE

GLIBENCLAMIDA

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

Método Terapéutico

METFORMINA 850mg 1/díaMETFORMINA 850mg 2/día (1700 mg)METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg) GLIBENCLAMIDA 5 mg 2/día (10 mg)

INICIAR INSULINAS:

SI SE ALCANZAN 3 DOSIS/DÍA DE METFORMINA + 2 DOSIS/DÍA DE

GLIBENCLAMIDA

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

Método Terapéutico

METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg)

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

Método Terapéutico

METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg)

INSULINA NPH 0.3 U/kg en la noche

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

Método Terapéutico

CRISTALINA NPH

70% 30%

INSULINA DTD 0.3 U/kg

o Toma de glucometrías (3:00am)

o Hacer registro en cuaderno

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA