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Prefacio



Gua para la Reduccin de la Vulnerabilidad en el Diseo de Nuevos Establecimientos de Salud

El funcionamiento de los hospitales representa hasta dos tercios del gasto pblico total del sector salud en

Amrica Latina y El Caribe. Los hospitales son, por tanto, una inversin de gran importancia social y varios de

ellos han sido construidos con financiamiento proveniente de prstamos internacionales.

Es casi una regla que los servicios hospitalarios se interrumpan temporal o permanentemente, sobre todo por

daos en su infraestructura, cuando se ven afectados por fenmenos naturales de gran magnitud. La prdida

de funcionamiento de estas instalaciones es no solo una prdida de inversin sino, lo ms importante,

constituye un gran impacto negativo para el bienestar y el desarrollo social y econmico de la poblacin y del

pas.

En los ltimos aos, varios pases miembros de la OPS/OMS han logrado reducir la vulnerabilidad de algunos

de sus hospitales, que resistieron con xito los efectos de desastres posteriores. Ello ha demostrado que,

incluso los pases con limitados recursos econmicos, tienen la capacidad para proporcionar a su poblacin

hospitales y centros de salud resistentes a terremotos, huracanes y otras amenazas naturales. Para ello es

necesario un cambio de estrategia que garantice que las nuevas instalaciones y las remodelaciones o

ampliaciones sean ms seguras frente a desastres naturales.

Esta publicacin, realizada con el concurso del Centro Colaborador de la OPS/OMS en Mitigacin deDesastres en Establecimientos de Salud de la Universidad de Chile, propone tres niveles de proteccin frente

a eventos adversos:

a) Proteccin de la vida, que implica garantizar que el edificio no colapse y que las lesiones que puedan

ocurrir no pongan en peligro la vida de los pacientes ni del personal de salud.

b) Proteccin de la infraestructura, que significa reducir considerablemenente los daos estructurales y no

estructurales, aunque el establecimiento podra estar temporalmente fuera de servicio.




c) Proteccin de la operacin, o garanta de que el establecimiento siga funcionando sin o con un mnimo de

alteracin de los servicios a la poblacin.

La OPS/OMS recomienda que las reas esenciales de los hospitales sean construidas con el tercer nivel de

proteccin y que el conjunto de todo nuevo establecimiento de salud sea construido, por lo menos, con el

primer nivel de proteccin (a la vida).

Adems la experiencia internacional muestra que con esta filosofa el costo de la construccin de un hospital

nuevo no se incrementa en ms del 4 por ciento para alcanzar el tercer nivel de proteccin. Este es el mximo

costo que las autoridades, los diseadores y ejecutores de proyectos y los agentes financieros deben tomar en

cuenta frente al potencial impacto social, poltico y econmico que implica la paralizacin o prdida total del

servicio, justo cuando ms se necesita. Sin embargo, si se introducen enfoques innovadores desde la etapa

de diseo y seleccin de la ubicacin de un nuevo establecimiento, es posible que sean ms seguros y

eficientes sin incrementar los costos.

Esta publicacin ayudar a formular los proyectos con esa nueva visin. Est dirigida a administradores,

profesionales y asesores tcnicos del rea de la salud que tienen a su cargo la gestin, el diseo, laconstruccin y la inspeccin de proyectos de establecimientos de salud.

Mirta Roses

Directora

Organizacin Panamericana

de la Salud, OPS/OMS




Introduccin

Habitualmente los planes de proteccin o de mitigacin de instalaciones de salud frente a desastres prevn laseguridad de las personas y no tanto de las instalaciones o de la operatividad de los servicios. Pero la

experiencia reciente ha mostrado que es posible seguir procedimientos para disponer de nuevos

establecimientos de salud capaces no solo de garantizar el objetivo de seguridad de las personas, como ha

sido tradicional hasta el momento, sino de garantizar los objetivos de seguridad de la infraestructura y de la

operacin.

De esta manera, dependiendo de las caractersticas de la red de servicios de salud y de los recursos

econmicos disponibles, es posible establecer estratgicamente establecimientos con una alta seguridad en

su operacin e infraestructura y establecimientos con una alta proteccin en su infraestructura, que si bien no

se espera que funcionen inmediatamente despus de una emergencia, pueden ser recuperados en plazos

razonables y con costos controlados. Pero, si los recursos son limitados o las condiciones naturales o tcnicas

no lo permiten, la prioridad es siempre, garantizar la seguridad de las personas.

Para alcanzar los distintos objetivos de proteccin es necesario establecer nuevos criterios de desarrollo y de

aseguramiento de la calidad, desde el inicio hasta final del proyecto de construccin de nuevas instalaciones

de salud. De acuerdo con la experiencia, el costo econmico de aplicar estos objetivos es menor al 4% del

costo total de la obra y en algunos casos es prcticamente cero, ya que solo ha implicado la seleccin de una

ubicacin distinta o el cambio de una filosofa de diseo. En todo caso este valor resulta marginal si se

compara con los costos econmicos de recuperar una estructura daada por la accin de un fenmeno natural

y con las consecuencias sociales, polticas y econmicas que genera la prdida de un establecimiento de

salud.

Las etapas tpicas de desarrollo de proyectos para la construccin de nuevos establecimientos de salud, en las

que se debe realizar estos cambios, son las siguientes:

Fase 1: Preinversin:

Etapa I. Identificacin de la necesidad de un nuevo establecimiento de salud. Esta etapa considera

variables como las caractersticas de la red asistencial existente y sus polticas de desarrollo, las tasas de

utilizacin de los servicios existentes y la demanda esperada, perfiles epidemiolgicos y de desarrollo

demogrfico, polticas de salud y caractersticas geogrficas. Directamente asociada a esta etapa est lageneracin del financiamiento para el desarrollo del nuevo establecimiento.

Etapa II. Estudio de alternativas para satisfacer la necesidad. En esta etapa se identifican, estudian y

comparan las distintas alternativas. La ubicacin definitiva del establecimiento es una variable esencial en este

proceso.




Etapa III. Programa mdico-arquitectnico y anteproyectos. En esta etapa se definen los servicios y

espacios deseados y se desarrollan anteproyectos en los que se establecen las relaciones funcionales y las

caractersticas bsicas de la nueva infraestructura.

Fase 2: Inversin:

Etapa IV. Diseo del proyecto. En esta etapa se desarrollan los planos, especificaciones tcnicas,

presupuesto y documentos de licitacin que permiten la construccin de la instalacin.

Etapa V. Construccin. En esta etapa se materializa la nueva infraestructura.

Fase 3: Operacin:

Etapa VI. Operacin y mantenimiento. Si bien esta etapa no es parte del desarrollo de la nueva

infraestructura, es indispensable que en las etapas previas se establezca la forma cmo operar y se

preservar la funcin del establecimiento.

El objetivo fundamental de este documento es servir de gua a los administradores y profesionales del rea de

la salud que tienen por misin la gestin, diseo, construccin e inspeccin de proyectos de nuevos

hospitales, laboratorios y bancos de sangre. Describe las caractersticas de las etapas de desarrollo en la

construccin de nuevas instalaciones de salud y se presentan los procedimientos de seleccin de los objetivos

de proteccin, de evaluacin de las alternativas de ubicacin, de diseo, de construccin y de seleccin de los

grupos profesionales. Si bien este documento no es un cdigo de diseo o construccin, se presentan los

conceptos fundamentales y se indican documentos especficos donde encontrar las recomendacionestcnicas apropiadas para alcanzar los objetivos deseados.

Para la elaboracin del presente documento se han considerado amenazas naturales como sismos,

huracanes y rfagas de viento, deslizamientos de masas de suelo, inundaciones y volcanismo, excluyendo

otros fenmenos como sequas, incendios y amenazas de origen humano. Es importante reconocer que los

distintos fenmenos naturales plantean diferentes necesidades para el desarrollo de un proyecto. En casos

como inundacin y volcanismo habitualmente la nica opcin tcnica y econmica es la seleccin de un sitio

que ofrezca el nivel de seguridad deseado. En algunos casos de deslizamientos o inundacin es posible

modificar variables que afecten al fenmeno, como la arborizacin y construccin de cauces y barreras. En

situaciones de sismos y vientos huracanados es necesario, adems de seleccionar correctamente laubicacin, disear apropiadamente la infraestructura. Para el caso especfico del sismo, es necesario dar

seguridad a toda la infraestructura, tanto interna como externa. Con el viento esta proteccin se concentra

principalmente en las zonas externas expuestas. En situaciones extremas, la nica solucin es distribuir el

riesgo, creando un grupo de establecimientos separados espacialmente en la zona, para que cumplan la

funcin asistencial deseada en forma conjunta. Al estar ubicados en distintos sectores, tendrn mejores

posibilidades de ser protegidos, y en caso de ser afectados, el dao funcional no ser total. Reconocer estas

diferencias y alternativas permitir realizar un procedimiento adecuado y econmico del manejo del peligro.




Captulo 1: Los fenmenos naturales y la infraestructura de salud




Introduccin

Los fenmenos naturales severos ocurridos en el mundo en los ltimos 20 aos, han afectado a por lo menos

800 millones de personas. Han provocado miles de muertes y ocasionado prdidas superiores a los 50.000




millones de dlares1. La creciente densidad demogrfica de algunas regiones del planeta, y la resultante

urbanizacin de reas hasta ahora no utilizadas debido a su alta peligrosidad, amenazan con agravar la

situacin. En Amrica Latina y el Caribe numerosos establecimientos de salud resultaron gravemente

afectados por la accin de diversos fenmenos naturales. Terremotos, inundaciones, deslizamientos,

huracanes, entre otros, causaron no solo serios daos a la infraestructura, sino tambin prdida de vidas

humanas y la interrupcin de la operacin de las instalaciones de salud cuya funcin resulta imprescindible,ms an en situaciones crticas.

1Noji, E.,Impacto de los Desastres en la Salud Pblica, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000.

Loscuadros 1.1 a 1.3muestran algunos efectos de fenmenos naturales en Amrica Latina y el Caribe,

adversos en la infraestructura de salud.

Los fenmenos naturales severos afectan la operacin de los sistemas de salud de dos maneras:2

2Adaptado de Noji, E.,Impacto de los Desastres en la Salud Pblica, Organizacin Panamericana de la Salud,

2000.

Directamente:

produciendo daos en las instalaciones de los servicios de salud;

produciendo daos en la infraestructura de la regin, generando la interrupcin de los servicios bsicos

indispensables para las instalaciones de salud y destruyendo las vas de comunicacin.

Indirectamente:

causando un nmero inesperado de muertes, lesiones o enfermedades en la comunidad afectada,

excediendo la capacidad de atencin teraputica de la red asistencial;

generando migraciones espontneas u organizadas desde zonas afectadas hacia reas donde los sistemas

de salud pueden no contar con la capacidad suficiente para asistir a la nueva poblacin;

aumentando el riesgo potencial de transmisin de enfermedades contagiosas y aumentando el riesgo de

enfermedades psicolgicas en la poblacin afectada;

provocando desabastecimiento de alimentos, con la consecuente desnutricin de la poblacin y prdida de la

resistencia inmunolgica a diversas enfermedades.




Cuadro 1.1 - Efectos de los huracanes en los sistemas de salud

Identificacin

evento

Fecha Caracterstica del

fenmeno

Efectos generales

Jamaica, Huracn

Gilbert

1988 Categora 5 24 hospitales y centros de salud resultaron daados o

destruidos. 5085 camas quedaron fuera de servicio.

Costa Rica y

Nicaragua, Huracn

Joan


destruidos.

Repblica

Dominicana, Huracn

Georges


destruidos.

Saint Kitts y Nevis,

Huracn Georges

1998 Categora 3 El hospital Joseph N. France de Saint Kitts sufri

graves daos. 170 camas quedaron fuera de servicio.

Honduras, Huracn

Mitch


destruidos.

La red institucional de salud de Honduras result

severamente daada, quedando fuera de servicio en el

momento en que ms de 100.000 personas

necesitaban atencin mdica.

Nicaragua, Huracn

Mitch


destruidos.

Fuente: Elaboracin propia a partir deLos Desastres Naturales y la Proteccin de la Salud, Publicacin

Cientfica N575, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000.La Salud en las Amricas, Edicin 2002,

Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

Cuadro 1.2 - Efectos de las inundaciones en los sistemas de salud


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Identificacin

evento

Fecha Caracterstica

del fenmeno

Efectos generales

Regin del

Pacfico y reginAndina de Amrica

del Sur

1997-

1998

Inundaciones

asociadas alFenmeno de El

Nio

Las inundaciones demandaron al sistema de salud

asistencia mdica por infecciones respiratorias agudas,enfermedades diarreicas agudas, enfermedades

transmitidas por vectores (paludismo, dengue clsico,

dengue hemorrgico, fiebre amarilla, encefalitis,

enfermedad de chagas, etc.), enfermedades transmitidas

por el agua y los alimentos (clera, salmonelosis, fiebre

tifoidea, hepatitis viral, poliparasitismo intestinal, etc.) y

enfermedades a la piel (escabiosis, infecciones

bacterianas y micticas, etc.).

Ecuador 1997-1998

Inundaciones porFenmeno de El

Nio

34 hospitales, 13 centros de salud y 45 sub-centros desalud se afectaron, ya sea en infraestructura fsica,

instalaciones y equipos. El hospital de Chone, que an

no estaba inaugurado al momento de la inundacin,

sufri grandes prdidas en equipos mdicos, mobiliario,

insumos y medicamentos.

Per 1997-

1998

Inundaciones por

Fenmeno de El

Nio

15 hospitales, 192 centros de salud y 348 puestos de

salud se afectaron en el pas.

Bolivia 2002 Granizada y

lluvias intensas

57 fallecidos. Colapso funcional del Policonsultorio de la

Caja Nacional de Salud por derrumbe.

Argentina 2003 Inundaciones por

desborde de ros

Afect significativamente el Hospital de Nios Dr. Alassia

y el Hospital de Rehabilitacin Vera Candiotti as como

14 centros de salud, de los 49 en total que prestan

servicios en la Zona de salud V de Argentina.

Fuente:

Elaboracin propia a partir de:

Crnicas de Desastres N 8: Fenmeno de El Nio 1997-1998, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000.




La Salud en las Amricas, Edicin 2002, Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

Las Lecciones de El Nio,Ecuador, Corporacin Andina de Fomento, 2000.

Las Lecciones de El Nio, Per, Corporacin Andina de Fomento, 2000.

Website OPS/OMS - Bolivia. www.ops.org.bo, 2, febrero, 2004.

Evaluacin del impacto de las inundaciones y el desbordamiento del ro Salado en la provincia de Santa Fe,

Repblica de

Argentina en 2003, Informe CEPAL, LC/BUEL/L.185, Junio del 2003.

Cuadro 1.3 - Efectos de los terremotos en los sistemas de salud

Identificacin

evento

Fecha Magnitud Efectos generales

San Fernando,

California

1971 6.4 Tres hospitales sufrieron daos severos y no pudieron operar

normalmente cuando ms se les necesitaba. An ms, la mayora de

las vctimas se presentaron en dos de los hospitales que se

derrumbaron. El hospital Olive View tuvo que ser demolido. Se

reconstruy en forma tradicional, por lo que nuevamente sufri

daos graves no estructurales en el terremoto de 1994, impidiendo

su funcionamiento.

Managua,

Nicaragua

1972 7.2 El Hospital General result severamente daado. Fue evacuado y

posteriormente demolido.

Guatemala,

Guatemala

1976 7.5 Varios hospitales fueron evacuados.

Popayn,

Colombia

1983 5.5 Daos e interrupcin de servicios en el hospital Universitario San

Jos.

Chile 1985 7.8 79 hospitales y centros de salud resultaron daados o destruidos.

3.271 camas quedaron fuera de servicio.

Mendoza, 1985 6.2 Se perdi algo ms del 10% del total de camas de la ciudad. De 10




Argentina instalaciones afectadas, una tuvo que ser evacuada y dos fueron

posteriormente demolidas.

Mxico, D.F.,

Mxico

1985 8.1 Colapso estructural de cinco hospitales y daos mayores en otros

22. Al menos 11 instalaciones evacuadas. Prdidas directasestimadas en US$ 640 millones. Los hospitales ms seriamente

daados fueron el Centro Mdico Nacional del Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS), el hospital General y el hospital Benito

Jurez. Los sismos produjeron un dficit sbito de 5.829 camas; en

el hospital General murieron 295 personas y en el Jurez 561, entre

las que se encontraban pacientes, mdicos, enfermeras, personal

administrativo, visitantes y recin nacidos.

San Salvador, El

Salvador

1986 5.4 2.000 camas perdidas, ms de 11 instalaciones hospitalarias

afectadas: 10 desalojadas y una evacuada permanentemente. Seestimaron daos por US$ 97 millones.

Tena, Ecuador 1995 6.2 Daos no estructurales moderados en el hospital Velasco Ibarra (120

camas): agrietamiento de varias paredes, ruptura de vidrios, cada

de techos, desperfecto en el sistema de ascensores y daos en

algunas tuberas para conduccin de oxgeno y de agua, obligando a

la suspensin de sus servicios y la evacuacin de las instalaciones.

Aiquile, Bolivia 1998 6.8 El hospital Carmen Lpez result gravemente daado.

Armenia,

Colombia

1999 5.8 El terremoto caus daos en 61 instalaciones de salud.

El Salvador 2001 7.6 1.917 camas hospitalarias (39.1% de la capacidad del pas) fuera de

operacin. El hospital San Rafael, severamente daado, continu

parcialmente su funcin en el exterior del edificio. El hospital Rosales

perdi su capacidad de atencin quirrgica. Los hospitales San Juan

de Dios de San Miguel, Santa Teresa de Zacatecoluca y San Pedro

de Usulutn, severamente daados, continuaron su operacin solo

parcialmente en los exteriores. El hospital de Oncologa tuvo que ser

evacuado completamente.

Per 2001 6.9 7 hospitales, 80 centros de salud y 150 puestos de salud resultaron

afectados en los departamentos de Arequipa, Moquegua, Tacna y




Ayacucho

Fuente:

Elaboracin propia a partir deFundamentos para la Mitigacin de Desastres Naturales en Establecimientos de

Salud,

Organizacin Panamericana de la Salud, 2000.

Los Desastres Naturales y la Proteccin de la Salud, Publicacin Cientfica N575, Organizacin

Panamericana de la Salud, 2000.

La Salud en Las Amricas, Edicin 2002, Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

Daos observados en los hospitales de la Red Asistencial de Salud de El Salvador, en el Terremoto del 13 de

enero de 2001, Informe Preliminar, Boroschek, R. Retamales, R., 2001.

Direcciones Regionales de Salud de Arequipa, Moquegua, Tacna y Ayacucho. (17 de julio del 2001)

Elcuadro 1.4muestra efectos tpicos de algunas amenazas naturales.

Cuadro 1.4 - Efectos de algunas amenazas naturales

Efecto Terremotos Vientos

fuertes

Maremotos e

inundaciones

repentinas

Inundaciones

progresivas

Deslizam.

de tierra

Volcanes y

lahares

Defunciones Alta Baja Alta Baja Alta Alta

Lesiones graves

que requieren

tratamientoscomplejos

Alta Moderada Baja Baja Baja Baja

Mayor riesgo de

enfermedades

transmisibles

Riesgo potencial despus de todo fenmeno de gran magnitud. (La probabilidad

aumenta con el hacinamiento y con el deterioro de las condiciones sanitarias)




Daos en los

establecimientos

de salud

Grave

(estructura y

equipos)

Grave Grave pero

localizado

Grave

(equipo

solamente)

Grave pero

localizado

Grave

(estructura

y equipos)

Daos en

sistemas de

abastecimiento

de agua

Grave Leve Grave Leve Grave pero

localizado

Grave

(estructura

y equipos)

Escasez de

alimentos

Infrecuente (suele

producirse por factores

econmicos o logsticos)

Comn Comn Infrecuente Infrecuente

Grandes

movimientos de

poblacin

Infrecuentes (suelen

ocurrir en zonas urbanas

que han sido daadas

gravemente)

Comunes (generalmente limitados)

Fuente:Vigilancia Epidemiolgica Sanitaria en Situaciones de Desastre, Gua para el Nivel Local, Manuales y

Guas sobre Desastres, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

La interrupcin de la operacin del establecimiento de salud puede ser de corto plazo (horas o das), o largo

plazo (meses y aos). Todo depende de la magnitud del evento y sus efectos en el sector. La magnitud del

evento no es algo que generalmente se pueda controlar; pero sus consecuencias, s.

En el caso de un futuro establecimiento de salud, los efectos de estos fenmenos son controlables siempre

que su ubicacin se base en informacin y criterios slidos y si el diseo, la construccin y el mantenimiento

estn concebidos para resistir las amenazas locales. Por ejemplo, el hospital principal de Concepcin, en el

sur de Chile, no dej de funcionar pese a estar en la zona epicentral del terremoto ms grande del siglo XX,

ocurrido el 21 y 22 de mayo de 1960. Los fracasos son generalmente ms difundidos que los xitos, pero el

caso de Concepcin dista de ser nico. Otro ejemplo digno de citar es el comportamiento divergente de doshospitales contiguos afectados por el terremoto de Northridge en 1994. El primero, el hospital USC Medical

Center, diseado con un sistema de proteccin ssmica llamado aislamiento de base, no sufri daos ni el

volcamiento de ningn equipo o contenido, y permaneci funcionando. El segundo, ubicado en las cercanas

del anterior, haba sido diseado en forma tradicional. Sufri daos tan severos que impidieron su

funcionamiento y obligaron a su demolicin.




2. Aspectos econmicos

Son varios los informes de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) que afirman

categricamente que los desastres naturales constituyen una barrera para el desarrollo econmico y social de

la regin. Si bien los fenmenos naturales afectan indistintamente a los pases desarrollados y en vas de

desarrollo, sus consecuencias son muy diferentes. Como muestra de ello, se puede sealar que el 95 % de

las muertes asociadas a los fenmenos naturales ocurridos en 1998, ocurrieron en pases en vas dedesarrollo.

En estos pases, los fenmenos naturales presentan generalmente efectos devastadores sobre el nivel de vida

de la poblacin y sus posibilidades de desarrollo. En cambio, en los pases desarrollados, los fenmenos

naturales tienen generalmente efectos marginales sobre la actividad econmica y la poblacin3,(cuadro 1.5).

3CEPAL/BID,Un Tema del Desarrollo: La Reduccin de la Vulnerabilidad Frente a los Desastres,Documento

del Seminario Enfrentando Desastres Naturales: Una Cuestin del Desarrollo, redactado por Ricardo Zapata

M. y Rmulo Caballeros, 2000.

En el sector salud, el efecto de un fenmeno natural se ve amplificado por varias razones: primero, es uno de

los segmentos con prdidas importantes; segundo, su recuperacin implica grandes desembolsos

econmicos, difciles de afrontar en momentos en que el resto del pas tambin trata de recuperarse; y tercero,

por la necesidad de recuperar en forma rpida la capacidad de atencin, no solo de la poblacin directamente

afectada, sino para continuar satisfaciendo la demanda normal de salud del sistema.

Cuadro 1.5 - Efecto de los fenmenos naturales en la economa de los pases

Localidad Evento Fecha Efecto en la economa

Managua Terremoto 1972 Cada del 15% en el PIB y reduccin del 46%

en la actividad industrial y productiva de

Managua.

Mxico Terremoto 1985 El PIB se redujo en 2.7%

Nicaragua Huracn Joan 1988 El PIB se redujo un 2%, 17% del total en el

sector agrcola.

Ecuador Inundaciones producidas por

el Fenmeno de El Nio

1997-

1998

Reduccin del PIB del 1.2% respecto al

esperado el ao 1998.

Repblica Huracn Georges 1998 Reduccin del PIB en 1% respecto al




Dominicana proyectado para ese ao.

Nicaragua Huracn Mitch 1998 1.1 puntos porcentuales menos en el

crecimiento del PIB proyectado para ese ao

(el 4 %)

Honduras Huracn Mitch 1998 Disminucin del PIB en 7.5%.

El Salvador Terremotos 2001 Los daos ocasionados representan el 12% del

PIB del pas en el ao precedente

Fuente:

Un Tema del Desarrollo: La Reduccin de la Vulnerabilidad Frente a los Desastres, documento del Seminario

Enfrentando Desastres Naturales: Una Cuestin del Desarrollo, CEPAL/BID

El Salvador: Evaluacin del terremoto del martes 13 de febrero del 2001, addendum al documento de

evaluacin del terremoto del 13 de enero CEPAL.

3. Mitigacin de la vulnerabilidad frente a desastres en

establecimientos de salud

En los ltimos aos, tras los desastres ocasionados por el huracn Mitch y los terremotos en El Salvador,

algunos gobiernos, entre los que se encuentran Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras y

Per, y algunas instituciones internacionales como OPS/OMS, CEPAL, Banco Interamericano de Desarrollo y

Banco Mundial, han comenzado a generar conciencia respecto a la necesidad de impulsar estrategias para

mitigar la vulnerabilidad y el manejo del riesgo presente en los sistemas de salud de la regin. Paralelamente,

se ha progresado considerablemente en el campo de la educacin en materia de desastres, tanto en

facultades de medicina y enfermera como en escuelas de arquitectura e ingeniera.

Las lecciones aprendidas indican que la mayor parte de las prdidas en infraestructura de salud se debieron a

la ubicacin en zonas vulnerables, a un diseo inadecuado o a la falta de mantenimiento de los

establecimientos. En la ltima dcada, los principales esfuerzos se han dirigido a diagnosticar y reducir la

vulnerabilidad de las instalaciones de salud existentes, pero recientemente ha aumentado la tendencia ainvertir en nueva infraestructura, con criterios de proteccin de infraestructura y operacin. Es as como en

Chile, desde el ao 1999, se requiere que un grupo de especialistas en vulnerabilidad hospitalaria sea parte

del grupo consultor de proyectos, para velar por la incorporacin de criterios de proteccin en el diseo y

construccin de la nueva infraestructura.

La Organizacin Panamericana de la Salud, a travs de su iniciativa La Salud Pblica en las Amricas,

define un conjunto de Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) dirigidas a las autoridades sanitarias de




la regin en todos sus niveles (central, intermedio y local), en las cuales se establecen las bases para evaluar

la situacin actual, mejorar la prctica de la salud pblica y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria.

Entre las funciones esenciales acordadas en junio del 2000, durante la 126 sesin del comit ejecutivo de la

OPS, se encuentra la funcin de Reduccin del Impacto de Emergencias y Desastres en Salud, las que se

conseguiran por medio de las siguientes acciones4:

4Organizacin Panamericana de la Salud,La Salud Pblica en Las Amricas, Nuevos Conceptos, Anlisis del

Desempeo y Bases para la Accin, Publicacin Cientfica y Tcnica N 589, 2002.

Desarrollando polticas, planificacin y acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y

rehabilitacin temprana, para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica.

Dando un enfoque integral en relacin a las causas y consecuencias de todas y cada una de las

emergencias o desastres posibles en la realidad del pas.

Fomentando la participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial e

interinstitucional, en la reduccin del impacto de emergencias o desastres.

Impulsando la cooperacin intersectorial e internacional en la solucin de los problemas de salud, generados

por emergencias y desastres.

Captulo 2: Denicin del nivel de seguridad




1. Introduccin

Las consecuencias de un desastre en un establecimiento de salud no solo se manifiestan en el pnico del

personal y pacientes o en un dao total o parcial de su estructura, sino tambin en la prdida parcial o total de




la capacidad de operacin del establecimiento y por lo tanto, de su capacidad de satisfacer y aliviar las

necesidades de atencin de salud, justo cuando mayor es la demanda de la comunidad. Adicionalmente, las

restricciones tcnicas y econmicas habituales del sector impiden que ste se recupere rpidamente y no son

extraos los casos de establecimientos de salud en que los daos se mantienen por ms de 10 aos de

ocurrido el evento.

En la actualidad, los avances tecnolgicos y los cambios en la filosofa de diseo y en los procedimientos de

aseguramiento de la calidad de la construccin y mantenimiento de infraestructura, permiten controlar el dao

y establecer distintos niveles de proteccin asociados a la infraestructura y a la operacin. A pesar de esto, no

es posible alcanzar en todas las situaciones niveles altos de proteccin, debido a: restricciones naturales o

tcnicas, como puede ser la necesidad de un centro asistencial en una isla pequea con una gran actividad

volcnica, pero con una poblacin que requiere de estos servicios; restricciones econmicas, donde se

conjuga la necesidad de expandir el sistema para cumplir metas de salud, en contraposicin con la necesidad

de garantizar la seguridad de las instalaciones; y restricciones poltico-sociales, en las que el desarrollo de la

infraestructura se genera y se ubica para cumplir las expectativas de la comunidad.

Reconociendo que los recursos econmicos son limitados y que la situacin particular de cada

establecimiento puede imponer restricciones tcnicas al cumplimiento de objetivos superiores de proteccin,

se requiere un estudio detallado que permita una utilizacin ptima. Este procedimiento debe comenzar con

una clara identificacin de la red de salud, sus caractersticas operacionales, su distribucin espacial, el nivel

de cumplimiento de las polticas y metas, el perfil epidemiolgico de la poblacin, su desarrollo demogrfico y

las amenazas naturales a las que est expuesto. La capacidad de operacin real de cada establecimiento

perteneciente a la red de salud debe establecerse considerando los antecedentes reales de las amenazas

naturales a las que est expuesto y el nivel de vulnerabilidad existente.

Una vez establecida las caractersticas reales de la red asistencial y la necesidad de desarrollar un nuevo

establecimiento de salud, dentro de esta red, y en una regin especfica, es necesario establecer el rolasistencial de este nuevo centro, en tiempos normales y ante distintos niveles y tipos de emergencia. En

relacin a la funcin deseada de cada establecimiento de salud cuando ocurra un evento natural o de otro tipo,

se definir su nivel de proteccin global de la operacin, es decir, si prestar servicios durante la emergencia o

con qu nivel de respuesta sobrevivir a sta. El nivel de proteccin global es funcin del nivel de proteccin

de cada uno de sus servicios. Todo esto llevar a establecer demandas sobre las caractersticas del sitio de

ubicacin del establecimiento y las caractersticas de su infraestructura y de los servicios bsicos de los

cuales depende, tal y como se muestra en el siguiente diagrama:




Definicin de los objetivos de proteccin

En trminos prcticos, se pueden definir tres objetivos de proteccin: proteccin de la operacin, proteccin dela infraestructura y proteccin de la vida.

Proteccin de la

operacin

Este objetivo incluye la proteccin de la infraestructura y se orienta a generar sistemas

que se mantengan operativos o que puedan recuperar su capacidad de operacin en

un tiempo relativamente corto.

Proteccin de lainfraestructura

Es aquel que conduce a la proteccin de toda o parte de la infraestructura yequipamiento, aunque el establecimiento en s deje de funcionar. En esta situacin, es

posible generar una infraestructura que pueda recuperar su operacin en un plazo y a

un costo acorde con las capacidades de la institucin.

Proteccin de la

vida

Es el requisito mnimo para cualquier infraestructura y es el que comnmente se ha

utilizado en la construccin de establecimientos de salud.

Dentro de este enfoque, el aspecto ms importante es la definicin del objetivo de cada servicio de un

establecimiento para las distintas amenazas presentes en la regin y para los distintos niveles de severidad de

estas amenazas. Este documento propone que se establezcan dos niveles de severidad en el diseo del

establecimiento: uno mnimo, asociado al nivel tradicional de diseo para cada amenaza y otro mayor,

asociado al evento mximo creble, que es lo deseado.




En el caso de sismo, el nivel mnimo corresponde a una probabilidad de excedencia del 10% en 50 aos y el

deseado (evento mximo creble) a una probabilidad de excedencia del 2% en 50 aos. El diseo de cada

recinto se deber efectuar considerando, como objetivo mnimo, evitar la evacuacin forzada y rpida con

posterioridad a la ocurrencia del evento.

Para lograr una toma de conciencia de los actores en el proceso de creacin de un establecimiento de salud,resulta necesario que las distintas partes acuerden por escrito el objetivo de proteccin, definiendo metas de

seguridad para el establecimiento en tiempo normal y ante la ocurrencia de distintos escenarios de amenazas.

El formularioObjetivo de seguridad del establecimiento(Anexo 2.1)puede ayudar a esta toma de conciencia.

Debe llenarse escogiendo un nivel de seguridad para cada amenaza esperada en la zona de emplazamiento

de la infraestructura, en funcin del tiempo de recuperacin deseado para el establecimiento.

2. Listado bsico de los servicios

El objetivo de proteccin global del establecimiento est directamente relacionado con el nivel de proteccin

de sus servicios. En loscuadros 2.1ay2.1bse presentan algunos de los servicios mdicos y de apoyopresentes en un establecimiento de salud para los que se deben definir niveles de proteccin. El nivel de

proteccin debe determinarse de acuerdo con el objetivo de proteccin general deseado para el

establecimiento. No es necesario, pero s recomendable, que todos los servicios de un establecimiento tengan

el mismo nivel de proteccin que el definido globalmente. El nivel de proteccin debe ser indicado para uno o

ms niveles de intensidad de cada amenaza.

Cuadro 2.1a - Listado de los servicios mdicos hospitalarios

Anatoma patolgica Kinesioterapia Pediatra

Banco de sangre Laboratorio Policlnico adosado

Cardiologa Medicina interna Psiquiatra

Ciruga Medicina nuclear Salas de recuperacin

Ciruga infantil Neonatologa Traumatologa y ortopedia

Ciruga plstica quemados Neumologa Urgencia adultos

Dermatologa Neurologa infantil Urgencia infantil

Endoscopa Obstetricia y ginecologa Urologa




Esterilizacin Odontologa UTI/UCI

Farmacia Oftalmologa Otros servicios mdicos

Hemodilisis Oncologa

Hospitalizacin indiferenciada Otorrinolaringologa

Imageneologa Pabellones quirrgicos

Cuadro 2.1b - Listado de los servicios y sistemas de apoyo

Administracin Casa poder electricidad Sistema de comunicaciones

Agua industrial Climatizacin Sistema de transporte vertical

Agua potable Gases industriales Sistema elctrico de emergencia

Alcantarillado Lavandera Sistema de gases clnicos

Archivos Movilizacin y transporte Sistema de oxgeno

Bodegas de material estril Red de electricidad Vas de escape

Bodegas de material no estril Sistema contra incendio Otros servicios y sistemas de apoyo

Central trmica y calderas Sistema de alimentacin

3. Clasicacin de los servicios mdicos ! de apo!o

Para permitir una correcta seleccin del objetivo de proteccin de cada servicio es conveniente definir el nivel

de importancia del servicio, en trminos de la actividad que desarrolla, de las caractersticas de sus

contenidos y de las caractersticas de la amenaza:




Clasificacin de los servicios mdicos y de apoyo

Servicios y sistemas

crticos

Se deben clasificar segn se indica a continuacin:

Servicios crticos por el

desempeo de funciones

vitales o esenciales

Corresponden a aquellos servicios que deben mantenerse en funcionamiento

para atender las necesidades vitales de salud de los internos y prestar primeros

auxilios a la poblacin afectada por el fenmeno natural. Tambin se incluyen los

servicios cuya inhabilitacin pueden causar detenciones prolongadas y prdidas

serias de atencin.

Servicios crticos por el

contenido de materiales

peligrosos o dainos

El dao en este tipo de servicio involucra riesgos de incendio, explosin o

contaminacin del aire o de las aguas, pudiendo resultar heridos el personal,

pacientes y/o visitas.

Servicios crticos cuya

falla puede causar caos

entre pacientes y/o

funcionarios

Corresponden a aquellos servicios cuyo dao en sus contenidos puede causar

alarma y confusin entre el personal, pacientes y/o visitas, poniendo en riesgo la

atencin.

Servicios y sistemas

especiales

Servicios que sin ser crticos presentan contenidos de difcil reemplazo o de alto

costo de reposicin.

Otros servicios y

sistemas

Corresponden a aquellos servicios cuyos contenidos pueden presentar fallas

menores, susceptibles de reparacin rpida y que no causan detenciones

prolongadas ni prdidas importantes de atencin.

". #enicin de los niveles de proteccin re$ueridos en los servicios

De una manera similar a lo definido en forma global, los servicios y sistemas de apoyo se deben clasificar de

acuerdo con distintos objetivos de proteccin y para cada nivel de severidad de la amenaza:

Definicin de los niveles de proteccin de los servicios

Proteccin de la

operacin (PO)

El servicio recupera su normal funcionamiento inmediatamente despus de la

emergencia. Las prdidas de operacin, si las hay, son momentneas y no ponen en

riesgo a los pacientes y/o funcionarios. Para cumplir este objetivo, los componentes de

infraestructura (estructurales y no estructurales) y funcionales deben responder de

manera similar. En estos componentes solo se acepta un nivel de dao limitado. El




objetivo de proteccin de operacin incorpora intrnsecamente los objetivos de

proteccin de la infraestructura y de la vida.

Proteccin de la

infraestructura (PI)

Constituye un nivel de proteccin intermedio, en el cual se busca proteger del dao a la

infraestructura del servicio de difcil o alto costo de reposicin. Para cumplir esteobjetivo, tanto los componentes estructurales como los no estructurales deben

responder de manera similar. En algunos casos, la proteccin de la infraestructura

puede resultar indirectamente en proteccin de la operacin.

Proteccin de la

vida (PV)

Se admite que el servicio pueda presentar dao de consideracin en sus componentes

estructurales y no estructurales, siempre que no ponga en riesgo la vida de las

personas. En consecuencia, ser necesario efectuar reparaciones significativas para

recuperar la funcin del servicio con posterioridad al evento. Tales reparaciones pueden

resultar econmicamente impracticables.

Dependiendo de la clasificacin del servicio, en funcin de la actividad desarrollada y de la naturaleza de sus

contenidos, debern definirse objetivos de proteccin, como los que se recomiendan en elcuadro 2.2.

Cuadro 2.2 Objetivos de proteccin para los servicios

Clasificacin del servicio Objetivo de proteccin

PO PI PV

Servicios crticos

Vitales o esenciales

Peligrosos o dainos

Que pueden causar caos o confusin

Servicios especiales

Otros servicios




Los objetivos de proteccin mostrados en el cuadro anterior pueden ser redefinidos conforme estime el equipo

coordinador del proyecto, de acuerdo a la capacidad econmica de la institucin, pero en concordancia con los

objetivos del proyecto. Se debe privilegiar el objetivo de proteccin de la operacin.

%. #enicin ! caracteri&acin de los ob'etivos de proteccin de los

componentes de la infraestructuraLos objetivos de proteccin que se han definido para el establecimiento y para cada uno de sus servicios,

generan requisitos de organizacin, seguridad y control de daos en los componentes de la infraestructura. La

infraestructura tpicamente se divide en dos subgrupos: la estructura y la no estructura. La estructura

corresponde a los elementos bsicos que generan la seguridad del sistema y tpicamente est compuesta por

elementos como vigas, columnas, losas, muros, diagonales y fundaciones. La no estructura es aquella que

permite generar finalmente la operacin del establecimiento y se divide en elementos arquitectnicos,

equipamiento y contenidos y servicios o lneas vitales.

Para los componentes de la infraestructura en cada servicio de un establecimiento es necesario establecer un

nivel de proteccin:

Definicin de niveles de proteccin de los componentes, sistemas y equipos

Proteccin de la

operacin (PO)

El sistema estructural resistente debe responder de forma tal que el edificio

permanezca utilizable y seguro durante e inmediatamente despus de ocurrida la

emergencia. Los elementos estructurales deben conservar casi intacta la condicin de

rigidez y capacidad resistente previas a la emergencia. El dao que se produzca debe

ser mnimo y su reparacin no requerida para la continuidad de operacin y para la

ocupacin del recinto (dao controlado). Los componentes no estructurales deben ser

capaces de mantener su funcin sin alteraciones durante y despus de la emergencia.

El dao que se produzca debe ser mnimo y permitir la inmediata ocupacin del recinto.

Los daos a la infraestructura externa no deben impedir la operacin del

establecimiento.

Proteccin de la

infraestructura (PI)

Se admite dao en el sistema estructural, sin embargo, ste debe ser controlado a fin

de no afectar los contenidos de difcil o costosa reposicin presentes en el servicio. El

dao que se produzca debe ser susceptible de reparacin a costo razonable y en un

corto periodo de tiempo, a fin de minimizar la interferencia en la funcin desempeada.

Proteccin de la

vida (PV)

Se admite dao en componentes estructurales y no estructurales. El dao producido en

los componentes no puede constituir un peligro para los pacientes, visitas y

funcionarios del recinto. Las reparaciones de los daos pueden resultar de alto costo

econmico y de alta interferencia para la operacin y ocupacin del recinto.

En todo caso, el objetivo de proteccin de los componentes de la infraestructura debe ser al menos igual al

objetivo de proteccin establecido para el servicio en que se encuentra o con los cuales interacta.




(. )ormulacin de los ob'etivos de proteccin de los servicios

En elanexo 2.2se presenta el formularioObjetivos de proteccin de servicios y sistemas de apoyo, que puede

ser utilizado para definir los objetivos de proteccin del establecimiento y de sus servicios. El documento debe

ser llenado en conjunto por la institucin y los profesionales del proyecto. Deber completarse un cuadro

similar para cada escenario de amenaza natural y para cada nivel de proteccin considerado.

*. +ivel de detalle del pro!ecto

Conforme al objetivo de proteccin definido para el establecimiento y al nivel de peligro estimado por el grupo

multidisciplinario de especialistas, deber determinarse el nivel de detalle o profundidad con que debe

desarrollarse el proyecto. Se definen dos niveles de detalle que implican diferencias en los estudios de sitio y

procedimientos de diseo, calificacin de los profesionales que participan y aseguramiento de la calidad. El

cuadro 2.3presenta las alternativas en funcin del objetivo de proteccin.

Cuadro 2.3 - Nivel de detalle de los estudios requeridos

Objetivo de proteccin Nivel de peligro

Alto Bajo

Proteccin de la operacin ED ED

Proteccin de la infraestructura ED EB

Proteccin de la vida ED EB

ED: Estudio detallado

EB: Estudio bsico

A continuacin se resumen las caractersticas principales de los estudios indicados en el cuadro anterior.

Cuadro 2.4 - Caracterizacin del proyecto

Nivel de detalle del estudio

Estudio

detallado

Estudio bsico

Requerimientos a los grupos profesionales (Segn Cap. 5) (Segn Cap. 5)




Estudios requeridos

Definicin de alternativas de ubicacin

Recopilacin de informacin de amenazas a nivel regional

Recopilacin de informacin de amenazas a nivel local en las

alternativas de ubicacin

Definicin de alternativas de proteccin del establecimiento

Identificacin de los servicios mnimos que requieren proteccin

Definir nivel de proteccin de los servicios y sus componentes Segn cuadro 2.2

y anexo 2.2

Segn cuadro

2.2 y anexo 2.2

Requisitos del diseo de los sistemas de proteccin de los

componentes estructurales, no estructurales y equipamiento

mdico e industrial

Requisitos establecidos en normas nacionales e internacionales

Requisitos establecidos en normas especficas para el proyecto y

normas de hospitales

Resultados esperados (Segn captulo 6)

Planos de detalles

Especificaciones tcnicas

Documentos de licitacin

Certificados




Memorias de clculo

Plazos de ejecucin tpicos1 8-12 meses 6-10 meses

Programa de aseguramiento de la calidad del proyecto (Segn

captulo 6)

Notas:

1Los plazos de ejecucin indicados son solo referenciales. La duracin de cada actividad depender, entre

otras variables, de las dimensiones y objetivos de proteccin del establecimiento, y de las amenazas naturales

existentes en la zona.

,eferencias bibliogrcas

Applied Technology Council,ATC 51: U.S.-Italy Collaborative Recommendations for Improving the Seismic

Safety of Hospitals in Italy, California, 2000.

Building Seismic Safety Council (BSSC),FEMA 368: NEHRP Recommended Provisions for Seismic

Regulations for New Buildings and Other Structures, Washington, D.C., 2001.

Building Seismic Safety Council (BSSC),FEMA 369: NEHRP Recommended Provisions for Seismic

Regulations for New Buildings and Other Structures, Commentary, Washington, D.C., 2001.

Centro Colaborador OPS/OMS en Mitigacin de Desastres en Establecimientos de Salud,Bases

Metodolgicas: Evaluacin de Vulnerabilidad Ssmica de Edificaciones Estructuradas con Prticos de

Hormign Armado, Evaluacin de Elementos Arquitectnicos y Evaluacin de Equipamiento, Universidad de

Chile, 2000.

Departments of The Army, The Navy and The Air Force,NAVY NAVFAC P-355.1: Seismic Design Guidelines

for Essential Buildings, Technical Manual, Washington, D.C., December 1986.

Departments of The Army, The Navy and The Air Force,NAVY NAVFAC P-355.2: Seismic Design Guidelines

for Upgrading Existing Buildings, Technical Manual, Washington, D.C., September 1988.

Federal Emergency Management Agency,FEMA 310: Handbook for the Seismic Evaluation of Existing

Buildings, Washington, D.C., 1998.

Federal Emergency Management Agency,FEMA 356: Prestandard and Commentary for the Seismic

Rehabilitation of Buildings, Washington, D.C., November 2000.




Federal Emergency Management Agency,FEMA 74: Reducing the Risk of Nonstructural Earthquake Damage,

A Practical Guide, Washington, D.C., September 1994.

Office of Statewide Health Planning and Development (OSHPD),Building Standard Administrative Code, Part

1, Title 24, C.C.R, December 2001.

U.S. Army Corps of Engineers, Engineering Division, Directorate of Military Programs,TI 809-4: Seismic

Design for Buildings, Technical Instructions, Washington, D.C., December 1998.

Ane-o 2.1 )ormulario /b'etivo de seguridad del establecimiento




Ane-o 2.2 )ormulario /b'etivos de proteccin de servicios ! sistemas

de apo!o

Nivel de amenaza1: Tipo de amenaza________________________________

Mxima creble o probable _______________________________________________

Mnimo recomendado Variable que caracteriza la amenaza________________

_______________________________________________

Objetivo de proteccin del establecimiento de salud1:

Proteccin de la operacin (PO) Proteccin de la infraestructura (PI) Proteccin de la vida (PV)

Objetivos de proteccin de servicios y sistemas de apoyo2

:Servicios mdicos

PO PI PV

Anatoma patolgica

Banco de sangre

Bodegas de material estril

Bodegas de material no estril

Cardiologa

Sistema de gases clnicos

Sistema de oxgeno

Ciruga

Ciruga infantil




Ciruga plstica quemados

Dermatologa

Endoscopia

Esterilizacin

Farmacia

Hemodilisis

Hospitalizacin indiferenciada

Imageneologa

Kinesioterapia

Laboratorio

Medicina interna

Medicina nuclear

Neonatologa

Neumologa

Neurologa infantil

Obstetricia y ginecologa

Odontologa




Oftalmologa

Oncologa

Otorrinolaringologa

Pabellones quirrgicos

Pediatra

Policlnico adosado

Psiquiatra

Salas de recuperacin

Traumatologa y ortopedia

Urgencia adultos

Urgencia infantil

Urologa

UTI/UCI

Otros servicios mdicos

Servicios y sistemas de apoyo:

PO PI PV

Administracin




Agua industrial

Agua potable

Alcantarillado

Archivos

Casa poder electricidad

Central trmica y calderas

Climatizacin

Gases industriales

Lavandera

Movilizacin y transporte

Red de electricidad

Sistema contra incendio

Sistema de alimentacin

Sistema de comunicacin

Sistema de transporte vertical

Sistema elctrico de emergencia

Vas de escape




Otros servicios y sistemas de apoyo

Objetivos de proteccin de otros servicios y sistemas de apoyo2:

PO PI PV

Servicios o componentes crticos

Vitales o esenciales

Peligrosos o dainos

Que pueden causar caos o confusin

Servicios o componentes especiales

Otros servicios

Notas:

1Para cada establecimiento que forma parte de una red nacional o local de salud, debe establecerse un

objetivo de proteccin general, acorde con el nivel de desempeo esperado para el establecimiento, bajo

distintos escenarios de desastre.

2Los objetivos de proteccin que se establecen en el cuadro anterior constituyen niveles mnimos de

proteccin. Se recomienda que el diseo de los sistemas de seguridad se efecte considerando un objetivo de

proteccin de la operacin. Los objetivos de proteccin aqu indicados deben ser acordados en conjunto por la

institucin, equipo mdico y especialistas de proyecto. Proteccin de operacin implica intrnsicamente

proteccin de la infraestructura y proteccin de la vida. Proteccin de infraestructura implica, en muchos

casos, proteccin de la operacin.

Captulo 3: Criterios generales para la seleccin de un sitio seguro




1. Introduccin

La seleccin de alternativas y de un sitio definitivo para el establecimiento de salud se debe realizar a partir de

un estudio de los requerimientos asistenciales de la poblacin y de las caractersticas de la red de salud




existente, conforme a criterios de polticas de salud, demogrficos, geogrficos, sociopolticos y econmicos

de la institucin.

Como antecedentes mnimos para la caracterizacin del sitio deben incluirse los siguientes aspectos:

Ubicacin y accesibilidad Suministro y calidad de servicios esenciales

Urbansticos: clima, esttica, condiciones circundantes

Riesgos comunes: ruido, polvo, vibraciones, otros

Peligros naturales y tecnolgicos

Topogrficos y geotcnicos

Legales

Econmicos

Se deben considerar tambin en esta seleccin los objetivos de proteccin definidos para el establecimiento

en tiempo normal y de emergencia, el anlisis comparativo de los peligros naturales y tecnolgicos presentes

en las alternativas, el costo estimado y la factibilidad tcnica de imple-mentar los sistemas de proteccin

necesarios, los recursos econmicos disponibles y las conclusiones del anlisis costo/beneficio de las

alternativas, como se ve en losdiagramas 3.1y3.2.

El anlisis deber abarcar no solo el sitio especfico de emplazamiento del establecimiento, sino tambin sus

alrededores; se deber evaluar cmo los fenmenos naturales afectan a la poblacin circundante, a la

poblacin de referencia y a la infraestructura, en especial a los servicios vitales, entre ellos, las vas de

comunicacin, que permiten a un establecimiento de salud cumplir su objetivo.

2. 0roceso de la seleccin de alternativas de ubicacin

Variables de la seleccin del sitio

Estas guas no indican formalmente cmo elaborar un ranking de preferencia de las distintas alternativas, sino

ms bien exponen los criterios y factores relevantes que deben ser considerados en la seleccin de un sitio

adecuado y seguro. Es conveniente que cada institucin establezca indicadores cualitativos y cuantitativos

que le permitan evaluar y comparar cada una de las alternativas. Estos indicadores pueden tener distinto nivel

de complejidad, pero finalmente, deben permitir tomar una decisin donde se establezca claramente la

capacidad de cumplir con los objetivos de proteccin deseados. Si las alternativas preseleccionadas nopermiten alcanzar estos objetivos, ser necesario modificar los objetivos de proteccin o buscar nuevas

alternativas de ubicacin.

La informacin necesaria para la seleccin de las alternativas de ubicacin en funcin de los peligros

naturales, puede limitarse a informacin existente contenida en planos de ordenamiento territorial y planes de

desarrollo local o regional, reportes tcnicos, normativas y reglamentos y opiniones de expertos.




Adicionalmente, debe realizarse el reconocimiento en el terreno de cada una de las alternativas y sus

alrededores por parte del grupo de evaluacin y seleccin. Si el establecimiento de salud es diseado para

alcanzar un alto objetivo de proteccin ante la ocurrencia de un fenmeno natural, se debern ejecutar los

estudios detallados requeridos para caracterizar las amenazas. No debe permitirse la seleccin de un sitio que

no cuente con toda la informacin detallada requerida.

Diagrama 3.1 - Preseleccin de sitios

Diagrama 3.2 - Seleccin del sitio

En la seleccin del sitio deber considerarse adems la cercana a industrias (plantas qumicas, refineras,

centros de procesamiento de productos mineros, etc.), instalaciones militares, rellenos sanitarios, aeropuertos,

rutas usadas para el transporte de materiales peligrosos, etc., instalaciones que por sus funciones, por la

emisin de agentes txicos o por eventuales accidentes en tiempo normal o de emergencia pudieran afectar la

seguridad del establecimiento.




Es necesario considerar la posibilidad de modificar el plano regulador local luego de definida la ubicacin del

establecimiento. De esta forma, se evitar que en el futuro se desarrollen actividades que generen riesgo para

el establecimiento de salud y su operacin.

Procedimiento para la seleccin del sitio

La seleccin del sitio se puede realizar considerando tres etapas y sus correspondientes actividades o

subetapas:

Etapa 1: Recoleccin de los antecedentes.

Etapa 2: Evaluacin de las alternativas.

Etapa 3: Seleccin del sitio.

Etapa 1. Recoleccin de los antecedentesEstudios preliminares

Para dar inicio al proyecto, la institucin deber seleccionar al equipo coordinador y a los profesionales

necesarios para la preseleccin y seleccin del sitio. A la vez, deber establecer el objetivo de proteccin y/o

el nivel de dao o tiempo de recuperacin en caso de emergencia aceptado para la obra.

La institucin deber definir las alternativas para el emplazamiento del servicio. En particular, deber delimitar

las alternativas de inters, definiendo la superficie ocupada por el establecimiento y su rea de influencia. La

preseleccin de los sitios deber efectuarse considerando los aspectos y criterios descritos al inicio de este

captulo.

Una vez seleccionadas las alternativas de ubicacin, ser necesario estudiar los antecedentes existentes. El

objetivo de esta etapa es establecer si estos antecedentes son suficientes o se requiere mayor informacin

para efectuar la calificacin, comparacin y seleccin de la alternativa. Entre los antecedentes que requieren

estudiarse se encuentran: informacin general relativa a las reas de inters, caractersticas de los

asentamientos humanos y de la infraestructura de la regin, normativas y reglamentos existentes, planos de

desarrollo regionales y locales, cartografa existente, antecedentes de fenmenos naturales ocurridos en la

regin, informacin geotcnica disponible, informacin obtenida en otros proyectos desarrollados en la zona y

opiniones de organismos de gobierno, instituciones profesionales y acadmicas y otras organizaciones no

gubernamentales.

En esta etapa, el equipo de especialistas deber estimar como alta o baja la intensidad de los fenmenos

naturales identificados. Este dato es necesario para definir el nivel de detalle de los estudios requeridos para

su caracterizacin. En caso de no contarse con informacin suficiente, o existir incertidumbre respecto a la

informacin disponible, los revisores o asesores debern recomendar la ejecucin de los estudios necesarios

para la caracterizacin de las amenazas sobre las alternativas. El nivel de detalle del estudio por desarrollar

quedar determinado adems por el objetivo de proteccin considerado para el establecimiento.




Elcuadro 3.1presenta un resumen de las actividades que se deben desarrollar en esta etapa del proyecto.

Cuadro 3.1 Actividades preliminares

Conformacin del equipo profesional (Segn captulo 5)

Definicin de los objetivos de proteccin y nivel de dao esperado

Definicin de las alternativas de la ubicacin

Delimitacin de las zonas de inters

rea ocupada por el establecimiento

rea de influencia del establecimiento

Vas de comunicacin

Servicios vitales

Revisin de planos reguladores locales

Estudios preliminares

Asentamientos humanos e infraestructura en la regin

Superficie habitada

Servicios

Carreteras y medios de transporte, etc.

Revisin de las normativas y reglamentos existentes

Revisin de los planes de desarrollo regionales




Revisin de la cartografa existente

Revisin de la informacin general relativa a las reas de inters

Revisin de los antecedentes de fenmenos naturales ocurridos en la regin (deslizamientos y

aluviones, vientos, inundaciones, sismos y actividad volcnica)

Recopilacin de la informacin geotcnica preliminar de los sitios

Recopilacin de la informacin obtenida en otros proyectos desarrollados en la zona

Opinin de los organismos de gobierno y ONG

Opinin de los expertos

Etapa 2. Evaluacin de las alternativas

El equipo de especialistas deber evaluar si la informacin recopilada durante la etapa preliminar, es suficiente

para definir el sitio ms adecuado para el establecimiento. En caso de ser suficiente, deber efectuarse el

anlisis y calificacin de las alternativas, conforme se indica ms adelante en este mismo captulo. En caso de

no contarse con la informacin necesaria, el equipo de especialistas deber ejecutar los estudios necesarios

para generar la informacin que permita caracterizar el sitio (ver anexo 3.1).

Procesamiento de antecedentes

La informacin recopilada durante los estudios preliminares, o bien la obtenida durante los estudios

especficos, deber procesarse a fin de caracterizar la ubicacin. Elcuadro 3.2resume las principales

variables que deben ser cuantificadas para establecer las amenazas de la naturaleza presentes en cada sitio.

Cuadro 3.2 - Cuantificacin del riesgo

Cuantificacin del riesgo

Sismo Nieve Viento Deslizamiento

aluvin

Inundacin Volcanismo




Dimensin

Magnitud

Duracin

Probabilidad de

ocurrencia

rea afectada

Caracterizacin

Espectro de

diseo

Registros

ssmicos de

verificacin

Consecuencias

geotcnicasdirectas

Dimensin

Magnitud

Duracin

Probabilidad de

ocurrencia

rea afectada

Caracterizacin

Carga de

diseo

Posibilidad de

control

Dimensin

Magnitud

Duracin

Probabilidad de

ocurrencia

rea afectada

Caracterizacin

Velocidad de

diseo

Posibilidad de

control

Dimensin

Magnitud

Duracin

Probabilidad de

ocurrencia

rea afectada

Caracterizacin

Volumen

Altura

Velocidad

Posibilidad de

control

Dimensin

Magnitud

Duracin

Probabilidad de

ocurrencia

rea afectada

Caracterizacin

Volumen

Altura

Velocidad

Posibilidad de

control

Dimensin

Magnitud

Duracin

Probabilidad de

ocurrencia

rea afectada

Caracterizacin

Volumen

Velocidad

Las variables indicadas en este diagrama debern ser cuantificadas mediante estudios geolgicos,

geomecnicos, sismolgicos, climticos e hidrolgicos.

Deber procesarse y evaluarse la siguiente informacin:

Presencia de condiciones para eldeslizamiento de masas de suelos: antecedentes histricos, existencia

de vegetacin, depsitos naturales, pendientes elevadas, planos de estratificacin, estratos de suelos de baja

cohesin y baja resistencia de corte, materiales en degradacin, amenazas de cursos de agua, condiciones dedrenaje y permeabilidad, actividad ssmica, condiciones climticas, intervencin humana, etc. Adems, deber

evaluarse la estabilidad de los taludes y laderas de la regin y dimensionarse el peligro del deslizamiento de

las masas de suelo, cuantificando la superficie afectada y el volumen desplazado, la velocidad del

deslizamiento, los factores de seguridad frente al deslizamiento y la probabilidad de ocurrencia.

Peligro ssmicodel sitio por medio de la caracterizacin de las fuentes sismognicas, identificacin de fallas

activas y caracterizacin del sismo mximo probable: intensidad mxima probable, leyes de atenuacin,

duracin del movimiento fuerte, espectro de respuesta lineal, etc. En relacin con las caractersticas

geomecnicas del sitio, deber evaluarse el potencial de licuefaccin y densificacin del suelo de fundacin y

el potencial de deslizamiento de masas del suelo.

Presencia deactividad volcnicaen la regin. Deber definirse las probables rutas de avance de los flujos

piroclsticos, para descartar su paso por los sitios escogidos para la infraestructura. Asimismo, se deber

estimar el rea de influencia de explosiones laterales y emisiones de gases, cenizas y material slido y

particulado que se puedan originar durante la actividad; as como la probabilidad de ocurrencia de aluviones,

producto de deshielos. Es importante dimensionar el peligro de volcanismo indicando la superficie que puede




ser afectada, la velocidad de los flujos, el grado de toxicidad de los gases, magnitud de los movimientos

telricos asociados, probabilidad de ocurrencia, etc.

Antecedentes referidos a la probabilidad de inundacin portsunami,originado por actividad ssmica o

actividad volcnica de origen submarino.

Antecedentes relativos a lascondiciones meteorolgicas e hidrolgicasdel sitio, a fin de evaluar los

riesgos de inundaciones, aluviones y huracanes. Deber recopilarse informacin correspondiente que sea

representativa de las caractersticas del sitio. Tambin es necesario estudiar los regmenes de precipitaciones

histricas y las principales caractersticas del clima de la regin (oscilaciones trmicas, ubicacin de la lnea

de nieves, distribucin espacial y temporal de las precipitaciones, etc.). Asimismo es importante evaluar el

peligro que constituyen los cursos de agua, lagos y embalses en las cercanas del lugar, identificando nivel de

crecidas histricas, zonas de desbordes, poblacin afectada, altura de inundacin, etc., as como las

intensidades de lluvia asociadas a la ocurrencia de estos fenmenos. Debern estudiarse adems las

caractersticas de los regmenes de escurrimientos superficiales y las condiciones de permeabilidad y uso del

suelo.

Caractersticas de lasrfagas de vientoen la regin, evaluando antecedentes histricos y determinando al

menos intensidad, direccin y distribucin en altura de las rfagas probables.

Topografa del lugarpara descartar que el sitio corresponda a una zona baja,susceptible de inundacin,

y para descartar la presencia de condiciones morfolgicas que incidan en la formacin de turbulencias.

La seguridad del sitio especfico en cuanto a sus caractersticasgeotcnicas: capacidad soportante y

estabilidad ante distintas demandas. En especial deben evitarse sitios con potencial de licuefaccin,

colapsables o con asentamientos importantes.

En elanexo 3.1se presenta el resumen de algunos de los estudios requeridos para la caracterizacin de

amenazas y las variables que deben identificarse para cuantificar el peligro en cada alternativa.

Factibilidad tcnica y econmica de la proteccin

Para cada amenaza de la naturaleza, se deber evaluar la factibilidad tcnica y econmica de implementar

sistemas de proteccin global de la estructura, por medio de la ejecucin de obras anexas, como las que se

indican a continuacin:

Como alternativa de proteccin contradeslizamientos de masas de suelosse deber evaluar la factibilidad

tcnica y econmica de implementar sistemas de contencin de taludes y laderas, aumentar la resistencia del

suelo por medio de geotextiles, recurrir al abatimiento de masas de suelo inestables, reforestar, efectuar la

limpieza de cursos de agua que en caso de desbordar puedan socavar masas de suelos, construccin de

terrazas aluvionales, implementar sistemas de monitoreo permanente y sistemas de alerta, etc.




Para la proteccin contrarfagas de vientose deber evaluar la factibilidad tcnica y econmica de

desarrollar especificaciones tcnicas para un detallamiento adecuado e imple-mentacin de tales

disposiciones, reforestar, etc.

Como estrategia de proteccin global contrainundacionesse deber evaluar la factibili-dad tcnica y

econmica de construir barreras de proteccin en los puntos crticos del flujo, construir gaviones a lo largo delflujo, efectuar la limpieza y/o canalizacin de los cursos de agua, construir canales de drenaje, revisar y

mejorar los sistemas de recoleccin de aguas lluvia, etc.

Para efectuar la proteccinssmicase deber evaluar la factibilidad tcnica y econmica de desarrollar

especificaciones tcnicas para un detallamiento ssmico adecuado e imple-mentar tales disposiciones.

Contra amenazas devolcanismose deber evaluar la factibilidad tcnica y econmica de implementar

sistemas de monitoreo permanente y sistemas de alerta.

En el anexo 3.2 se presenta el resumen de algunas alternativas que pueden ser utilizadas para la proteccin

global de la estructura contra las amenazas de la naturaleza descritas en este documento.

Impacto de las amenazas en el rea de estudio

Para cada amenaza deber evaluarse sus impactos sobre la poblacin atendida, servicios vitales,

dependencias anexas y accesos a los servicios de salud. Se deber evaluar adems el impacto que tendr el

fenmeno sobre la red asistencial de salud de la regin, y cuando corresponda, del pas. Esta evaluacin no

solo debe estar asociada a la infraestructura de la red, sino tambin a sus aspectos de salud, econmicos y

polticos. En muchas ocasiones, si bien el dao a la infraestructura de salud puede ser manejado desde un

punto de vista tcnico, el impacto poltico y social del dao puede ser devastador.

Etapa 3. Seleccin del sitio

Seleccin de la mejor alternativa

La informacin recopilada deber procesarse para escoger el sitio de emplazamiento ms seguro y

conveniente para el establecimiento. En este proceso es importante incluir la caracterizacin de las

condiciones y el nivel de peligro sobre las alternativas de emplazamiento, la evaluacin de la factibilidad

tcnica y de los costos potenciales de la estructura, la evaluacin del impacto de las amenazas, el estudio

comparativo de los costos y beneficios de las alternativas y la seleccin de la ubicacin definitiva de la

estructura.

En algunas circunstancias no es posible cumplir con el objetivo de proteccin deseado, debido a las

condiciones extremas en que se ubica la poblacin a la que se desea prestar la atencin. Ante la inexistencia

de una localizacin segura, de acuerdo con los estndares de proteccin, se deben buscar alternativas como

son:




Dividir las funciones del establecimiento, de manera que se desarrollen en distintas ubicaciones, distantes

entre s.

Proveer de establecimientos mviles o temporales en las zonas de inters.

Generar sistemas de referencia adecuados para que la poblacin se traslade a establecimientos en otraszonas.

Estas alternativas permiten distribuir o disminuir el riesgo, sin embargo, incrementa los costos y dificulta la

operacin deseada, pero pueden ser las nicas razonables.

Elaboracin del documento resumen

La informacin obtenida en la etapa preliminar, durante los estudios de detalle y durante el proceso de

seleccin de la alternativa definitiva, deber resumirse en un documento que debe incluir como mnimo los

siguientes contenidos:

Presentacin de los motivos para la seleccin de la alternativa.

Descripcin de condiciones y beneficios para el sistema.

Descripcin de los peligros en el sitio de emplazamiento escogido.

Causas precursoras de los peligros identificados.

Caracterizacin de los peligros identificados.

Recomendaciones del diseo para la infraestructura incluyendo tiempo de independencia de los servicios

bsicos (agua, electricidad, etc.).

Recomendaciones del diseo y proteccin del rea de influencia.

Objetivo de proteccin para el centro de salud.

3. valuacin de la seguridad del sitio

El formularioSeleccin del sitio, que se presenta en elAnexo 3.3, servir de apoyo a los grupos de trabajo en

la seleccin de un sitio de emplazamiento seguro para el establecimiento.

,eferencias bibliogrcas

ASCE 7-98,Minimum Design Loads for Buildings and Other Structures, American Society of Civil Engineers,

1998.


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