33. Aspectos Bioéticos en La Toma de Decisiones Para La Calidad de La Atención en Salud

7/21/2019 33. Aspectos Bioticos en La Toma de Decisiones Para La Calidad de La Atencin en Salud

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Rico Jaime, Vctor Manuel; Domnguez Mrquez, OctavianoASPECTOS BIOTICOS EN LA TOMA DE DECISIONES PARA LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALU

Acta Bioethica, vol. 16, nm. 2, 2010, pp. 142-147

Universidad de Chile

Santiago, Chile

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Acta Bioethica,

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Acta Bioethica 2010; 16 (2): xx-xx

ASPECTOS BIOTICOS EN LA TOMA DE DECISIONES PARA LACALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Vctor Manuel Rico Jaime*, Octaviano Domnguez Mrquez**

Resumen: Se realiza un estudio interdisciplinario en biotica, referido al campo de la atencin mdica y a sus atributos decalidad total, con enfoque a la toma de decisiones, integrando los principales aspectos bioticos dignidad, autonoma yresponsabilidad como componentes ineludibles en las decisiones orientadas hacia la mejora continua de la calidad total enel vasto campo de la atencin mdica.Es un estudio analtico que plantea la ingente necesidad de correlacionar de manera interdisciplinar las reas de gestin enlos servicios de salud y algunos aspectos de la biotica que transitan velados o poco visibles, con la intencin de que seanpercibidos objetivamente, incluidos en la planeacin y estimados en sus consecuencias a travs de indicadores concretos.

Palabras clave: decisiones, calidad, autonoma

BIOETHICAL ISSUES IN HEALTH CARE QUALITY DECISSION MAKING

Abstract: An interdisciplinary study on bioethics is carried out, regarding health care field and its total quality attributes,with focus in decision making, integrating the main bioethical issues dignity, autonomy and responsibility- as unavoidablecomponents in decisions geared to continuous total quality improvement in the vast field of medical care.Tis is an analytic study which puts forward the enormous need to relate in a interdisciplinary way health care servicesmanagement and some bioethical issues hidden or with little visibility, with the intention of improving awareness of themobjectively and to be included in design and consequences estimated though specific indicators.

Key words: decisions, quality, autonomy

ASPECTOS BIOTICOS NA TOMADA DE DECISES PARA A QUALIDADE DA ATENO EMSADE

Resumo: Foi realizado um estudo interdisciplinar em biotica, referido ao campo da ateno mdica e a seus atributos dequalidade total, com enfoque na tomada de decises, integrando os principais aspectos bioticos dignidade, autonomiae responsabilidade como componentes inquestionveis das decises orientadas para a melhoria continuada da qualidade

total no vasto campo da ateno mdica.Num estudo analtico prope-se a ingente necessidade de correlacionar de maneira interdisciplinar as reas de gesto nosservios de sade e alguns aspectos da biotica que transitam velados ou pouco visveis, com a inteno de que sejam percebidosobjetivamente, includos na proposio e estimados em suas consequncias atravs de indicadores concretos.

Palavras-chave: decises, qualidade, autonomia

* Gral. Bgda. M.C. Director General de Sanidad, Mxico, D. F., Mxico Correspondencia: [email protected]** Doctor en Ciencias en Biotica. Presidente de la Academia Nacional Mexicana de Biotica, A.C., Mxico


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Introduccin

De manera resumida, se presenta un estudio referentea un aspecto nuclear en los procesos de la atencin m-dica la toma de decisiones, bajo la consideracin derelacionar su dinmica con dos componentes ineludi-bles de la gestin de los procesos de salud-enfermedad:

la calidad total en su acepcin sencilla, que la entiendecomo la plena satisfaccin del usuario y del oferente deservicios integrados en un binomio inextricable, y losaspectos bioticos que generalmente se intuyen pero nose develan ni se aprecian de manera objetiva.

La relevancia de la toma de decisiones en la gestinde los procesos de la salud es adems doblementeimportante cuando se dirige especficamente a conse-guir resultados en la calidad total de la atencin a lasalud. Adems de revelar la participacin de aspectosfundamentales de la biotica como la dignidad, la res-

ponsabilidad y la autonoma, que en su aparicin nosmanifiesta una tendencia humanizante o, en su defecto,un estancamiento en el estilo paternalista, cuando laautonoma es cancelada o la dignidad ofendida.

La toma de decisiones centraliza los procesos de lagestin de la salud desde la planeacin, con un sentidoestratgico en un nivel medio y, de manera significativa,en la operacionalidad de la atencin mdica. La tomade decisiones, los paradigmas de la calidad total y losaspectos de la biotica conforman una triada que esnecesario analizar en su trascendencia social, laboral y

consecuencial para una ptima atencin a la salud.El ser humano, que ha sido capaz de crear vehculospara la conquista del espacio, a menudo es incapaz deentenderse con su vecino, con sus compaeros de tra-bajo y, eventualmente, consigo mismo. Se admite quealrededor de 80% de los problemas serios que aquejana las organizaciones modernas se refieren al factorhumano. Por otra parte, las ciencias que se abocan alestudio y desarrollo de las cosas u objetos materiales sehan desarrollado mucho ms rpido que referidas a losseres humanos. Sufrimos un desequilibrio desastroso

entre tecnologa y humanismo.Rodrguez-Estrada(1)refiere en su obra a Paul Herseyy Kenneth Blanchard, quienes en su libro La admi-nistracin y el comportamiento humano afirmanque de cada 30 dlares gastados en investigacin enEstados Unidos, 29 son invertidos en objetos mate-riales o cosas y slo uno en personas. En los pases de

Amrica Latina, con sus problemas de marginacin,

corrupcin, desarrollo dependiente y desorganizacinatvica, la necesidad de actitudes humanistas es an msapremiante. Latinoamrica, por ejemplo, cuenta coninmensos recursos climatolgicos, minerales, forestales,marinos, entre otros, y sin embargo es una regin envas de desarrollo. Es una paradoja viviente; y la claveest en que somos suborganizados, subadministrados ysubeducados. Nuestros grandes problemas son las fallashumanas en un marco muy terico de calidad.

Por fortuna, en los ltimos aos la sociedad latinoa-mericana ha reaccionado y se ha preocupado pordesarrollar en forma racional el capital humano entodos los niveles. Surgen por todas partes programasde capacitacin humanista y de calidad, con miras aque cada cual se responsabilice de su futuro, se abra a lacolaboracin, cuestione sus metas, aclare sus objetivosy los de su institucin, comprenda y acepte a la gente ylibere sus capacidades, de modo que los equipos aumen-ten no slo la productividad sino la calidad en formascreativas. No se trata de aprendizajes convencionales,predeterminados por una escuela o por un maestro,sino del aprendizaje vivo, significativo, que originecambios interiores reflejados en nuevas conductas haciala calidad total.

Aspectos conceptuales

Una gestin efectiva demanda un empleo efectivode recursos. En efecto, el uso ptimo de los recursosde una organizacin es el objetivo primordial delproceso de gestin. Todo dirigente trtese de uncomandante de unidad, del director de un hospital,de un alto funcionario gubernamental, de ejecutivosde organizaciones comerciales es el responsable de lapropiedad de otros individuos. La forma de emplearesas propiedades o bienes, orientadas hacia la calidadtotal, es la responsabilidad fundamental y la base para

juzgar su actuacin como directivo.

En el campo de la salud, muchas veces los responsablesde su gestin se ven imposibilitados de aprovechar y

sacar ventajas para su empresa o institucin ante cadaoportunidad de logro que se les presente. Por ello, latoma de decisiones debe ser un proceso racional(2)de eleccin para decidir cmo actuar. Es decir, sedebe deliberar qu curso de accin es convenientetomar para emplear los recursos disponibles. Siemprey cuando hayamos seleccionado una sola alternativa,podremos planear considerando a este proceso comoun conjunto de decisiones inteligentes el desarrollo


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de polticas, estrategias y cursos de accin que msconvengan a los objetivos de la calidad total en saludy, de manera significativa, que esas decisiones lleven acondiciones humanizantes.

Todo funcionario, en cada nivel de la organizacin parala que labora y en cada una de sus funciones, toma

decisiones. stas no se hacen en el vaco, es decir, cadadecisin colectiva o individual afecta las operacionesde todo el sistema organizacional. El punto crucial dela solucin de problemas radica en tomar la decisinoportuna. Un ejecutivo que no toma decisiones pormiedo, indecisin u otro motivo est destinado alfracaso, porque mientras piensa que es mejor no deci-dir olvida que no hacer nada es haber ya tomado unadecisin: la peor.

El proceso de la toma de decisiones, visto como unelemento nuclear fundamental para optimizar los

recursos, requiere incluir una clara intencin, tantopara obtener un mejor aprovechamiento de los recursoscomo para incluir la calidad y definir los aspectos bio-ticos que se encuentran formando parte de cada unode los procedimientos empleados. La conformacinbiotica debe especificar los valores y corrientes depensamiento filosfico que deben mantenerse vigentesen la toma de decisiones, no slo como un respaldoepistemolgico y filosfico de fondo, y adems velado,sino como una expresin abierta, explcita, susceptiblede evaluarse cuantitativa o cualitativamente, e integradacon la factibilidad de la decisin tomada, sin descartarla repercusin jurdica que conlleva.

Incluir los aspectos bioticos en la toma de decisionestrasciende a la gestin tradicional. Desvela los valorese interpreta las corrientes de pensamiento que recorrenel substrato de intencionalidad del estilo de toma dedecisiones. Es el entrecruzamiento del manejo de lagestin de recursos tcnicos, tecnolgicos, financieroscon aspectos humanos.

El diccionario de la Real Academia Espaola(3)definedecisin como: determinacin, resolucin que se

toma o que se da a una cosa dudosa. El origen de lapalabra nos puede aclarar sus aspectos ms esenciales.Decisin, del latn de-cidere, es un trmino afn aincisin, precisin, preciso, conciso, circuncisin, ci-sura, cesura, inciso, occiso. Entraa la idea de cortary dejar. Supone que un individuo, ante dos o msalternativas que tienen algo de aceptable, toma una ydeja las dems.

En tanto, calidad total es un concepto que se resumeen la obtencin de un producto o servicio por un usua-rio a quien satisfacen sus expectativas(4). En trminosde los servicios de salud, debe entenderse como lasatisfaccin mutua entre el usuario y quien ofrece elservicio, como un binomio inseparable.

Robert Heller afirma que una decisin es un juicio ouna eleccin entre dos o ms opciones, y es algo quesurge en innumerables situaciones, ya para solucionarun problema o para aplicar una medida(5). Por defi-nicin, los directivos han de saber tomar decisiones y,en el tema que nos ocupa, es imprescindible que stasconsideren su consecuencia en calidad y el efecto hu-manizante a travs de la implicacin biotica.

Modalidades en las decisiones

Las decisiones que un directivo debe tomar pueden

ser rutinarias, de emergencia o estratgicas. Muchasdecisiones son rutinarias, es decir, se repiten las mismascircunstancias y se opta por tomar medidas cuya efica-cia ha sido ya comprobada. Cuando se presentan situa-ciones sin precedentes, las decisiones se toman en eseinstante, a medida que se suceden los acontecimientos.Son decisiones de emergencia y pueden ocupar todoel tiempo de un directivo. Tratndose de decisionesenfocadas a la calidad total y al impacto biotico, sondecisiones complejas, como en el caso de un pacientecon grave condicin hemodinmica por prdida agudade sangre, que requiere una transfusin de urgencia yel enfermo y sus familiares se niegan por sostener unareligin como la de los Testigos de Jehov. En este caso,se plantea la confrontacin entre la beneficencia y laautonoma, la calidad y la prdida de sta. Adems deurgir una decisin, qu es lo correcto desde el puntode vista biotico? La decisin administrativa pasa asegundo trmino, la sangre se encuentra disponible ysu aplicacin en trminos de calidad, en cuanto a laeficiencia, est indicado.

La forma ms relevante de tomar decisiones est

relacionada con las decisiones estratgicas: la tareams importante de un directivo consiste, de maneraconsensuada con su equipo de trabajo, en decidirmetas y objetivos y convertirlos en planes concretoso en decisiones secundarias o programas de accin.Las decisiones que inciden directamente y a medianoy largo plazo requieren de un gran conocimiento yexperiencia, as como de una visin contextual y defuturo. El sentido globalizador de las decisiones estra-


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tgicas va ms all de una decisin parcial o episdica;pretenden ser totalistas y abarcar el rea y el contexto,principalmente, el impacto global respecto de la co-bertura de responsabilidad, es decir las consecuenciasmediatas e inmediatas.

El acto de decidir implica un ejercicio de conciencia

sobre las finalidades que se pretende alcanzar a travsde la decisin. Si algo hay en la vida humana que, porsu misma naturaleza, pide un alto grado de concienciaes la toma de decisiones.

Decisiones, calidad total y biotica

La toma de decisiones bajo la perspectiva de la calidadtotal y la biotica significa que no puede haber cali-dad total sin que haya implicados valores o principiosfundamentales; velados o sin etiqueta, pero presentes.En el campo de la salud, las actividades naturales del

rea propician que este binomio se presente con o sinla intencionalidad requerida. Basta el nfasis de algnproceso diseado para la calidad total o para la satisfac-cin de un valor para que ambos concurran en mayoro menor grado. Lo trascendente es que tanto la calidadtotal como los elementos bioticos pueden y debenobjetivarse de manera cuantitativa, con indicadoreselaborados para ese efecto.

Desde las postulaciones de Juran(6), respecto de lacalidad total como un nivel de desarrollo mayor de laproductividad, y de los paradigmas de sistematizacin

e inclusin de esquemas estadsticos indispensablesde Ishikawa(7), hasta los preceptos de Deming(8),Kobayashi(9), Crosby(10)y otros, la concretizacinde la calidad total en logros evaluables abri el caminopara que los aspectos bioticos fueran planteados deigual manera, a travs de indicadores formalmentevalidados.

Los indicadores ms conocidos de carcter bioticose relacionan con la dignidad en la interpretacin detiempo de espera, tanto para recibir atencin como enla instalacin de un tratamiento o en la realizacin de

un procedimiento; de trato digno en la atencin perso-nalizada, en el respeto a la aceptacin de un estudio ode un tratamiento. Otros indicadores de tipo bioticoestn sustentados, por ejemplo, en la responsabilidady en una gama muy amplia de indicadores, desde elcumplimiento de una cita hasta la atencin con resul-tados eficientes y el cuidado de apego a los pacientes.

Adems, este ltimo indicador se correlaciona con la

responsabilidad del paciente y de sus familiares en elcumplimiento de los deberes de autocuidado, en elvasto campo de la prevencin y el fomento de la saludy en la adherencia teraputica.

Apenas los pases en vas de desarrollo empiezan acontrolar de las afecciones infecto-contagiosas cuando,

en esa transicin epidemiolgica, ya tienen encimalas enfermedades crnico-degenerativas(11). De talmanera que las altas tasas de dao y mortalidad delos padecimientos obesidad, diabetes tipo 2, infartodel miocardio y neoplasias principalmente podranser detenidas con la responsabilidad por parte delenfermo y sus familiares, con base en el cambio deestilo de vida.

Volviendo al tema que nos ocupa, Rodrguez-Estrada(1)describe en su obra Manejo de problemas y toma dedecisiones la siguiente tipologa:

A. Segn el sujeto que decide

Decisiones individuales y decisiones grupales (tomadaspor un grupo a travs de una discusin).

Dentro de las primeras caben algunas decisionesfamosas que han afectado a muchos. Individual fue,por ejemplo, la decisin de Hitler de encender unachispa que se convertira en la conflagracin blica msdevastadora de la historia. Una diferencia apreciableentre ambas es que en las individuales el proceso de ladeliberacin no existe, en tanto que en las grupales se

hace transparente. En trminos de la calidad total y dela biotica las decisiones unipersonales no son aprecia-das y revelan la persistencia de un estilo sociobiologista,impositivo, autcrata, que rompe con los principios deambas reas. La cancelacin de la multiparticipaciny de la consideracin humanizada del acto de decidirno puede coincidir con los actos atvicos de la soledaddel mando.

En este punto resalta la preponderancia de la deli-beracin, del trabajo en equipo, de la consideracinprioritaria de considerar al enfermo y a sus familiares

como parte activa y no pasiva de ese equipo de traba-jo. Abandonar una beneficencia paternalista por unabeneficencia que promueva la autonoma como ungran valor.

De tal manera que el consentimiento bajo informacin,uno de los indicadores universalmente aceptados, tieneen s la carga del reconocimiento de la autonoma, es de-


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cir, la expresin de la libertad del paciente, no slo paralos procesos de investigacin, sino para la aceptacin ono de las intervenciones de estudio o de tratamiento.Este indicador puede ser tan sencillo como registrar sifue aplicado o no, o tan complejo como determinarsi fue entendido o no por el enfermo, y si adems secumplieron los trminos del acuerdo.

La tecnologa moderna ha creado gran cantidad demedios capaces de reunir informacin, pero que enningn caso pueden remplazar a una persona en la tomade decisiones. Los sistemas de computacin, investiga-cin operativa, modelos matemticos, entre otros, seconsideran slo como instrumentos para analizar losproblemas. El que decide no debe transferir la respon-sabilidad de la toma de decisiones ni a las mquinas ni alos especialistas en dichas tcnicas, sino obtener de ellosel respaldo en datos y referencias para la clasificacindel problema y su anlisis correspondiente.

B. Segn las repercusiones que originan

Decisiones sobre uno mismo: cuando el mdico, en-fermera o el propio paciente deciden sobre s mismosalguna actividad que aparentemente slo a ellos interesao afecta. Las decisiones individuales no pueden ser unaabstraccin de la realidad, mucho menos si estn rela-cionadas con aspectos claros que inciden en la calidadtotal y en la atencin humanista, por ser el individuoparte de un grupo. A pesar de que muchas decisionesson necesariamente tomadas de manera unipersonal,por considerar que sus repercusiones no trascienden oafectan a otros, deben ser valoradas cuidadosamente.

Decisiones sobre otros: en los casos en que los directivoso el personal de salud toman decisiones generalmentesin la participacin de aquellos a los que afecta la de-cisin, las repercusiones son importantes. La calidadtotal puede verse severamente afectada, dado que losindividuos, al no ser tomados en cuenta, hacen casoomiso de su responsabilidad. Este es uno de los princi-pales problemas que enfrentan los comits de atencin

asistencial cuando sus resoluciones fueron tomadassin la participacin de los pacientes y familiares, ascomo tambin del personal de salud involucrado enel proceso.

C. Segn el nivel jerrquico

Este punto de vista est estrechamente relacionado conel anterior. Podemos observar tres tipos de decisiones

segn el nivel jerrquico: operativas, tcticas y estrat-gicas. Refirindonos al campo de la salud, cada una deellas es tan importante como las restantes.

Decisiones operativas son las que competen a losmdicos, no slo por su actuar profesional en cuantoa los aspectos preventivos y curativos, sino a sus ac-

tividades comunes y rutinarias que generalmente noson apreciadas en su trascendencia. El segundo grancosto en el presupuesto de las instituciones de salud esel gasto en medicamentos, de ah que la racionalidadde la prescripcin mdica es sumamente importante,adems de sus efectos en la enfermedad para la cualfue indicada. Tambin tienen un costo importante lasdecisiones en exmenes de laboratorio, imagenologa,medicina nuclear y otros procedimientos de carcterinvasivo. Pero aquel en el que radica buena parte de lasalud financiera de las instituciones es el otorgamientode licencias o incapacidades, temporales o permanen-tes, totales o parciales. En efecto, se considera quesobre el mdico general y el de especialidad gravitaun fuerte componente econmico, dependiente desus decisiones.

Las decisiones tcticas se manejan en el nivel de geren-tes, jefes de seccin o de departamento. Este grupo,considerado como el mando medio de las organizacio-nes, es responsable de la interpretacin de las decisionesestratgicas y de las polticas, y de la conduccin de losgrupos en ambientes de armona y optimismo hacia ellogro de la calidad total. Los mandos medios son losque deben identificar el avance correcto de las fases delos procesos con toda oportunidad para conseguir sucorreccin. La capacitacin ms efectiva y valiosa estprecisamente ejecutada por los mandos medios en laobservancia de los actos operativos. Cuando este niveldecisorio falla, el nivel operativo se vuelve catico y losresultados en la calidad total y en los componentes bio-ticos se revelan en quejas, inconformidades y erroresgraves. Las demandas no se hacen esperar.

Las decisiones estratgicas competen a los individuoscon responsabilidades en alta direccin: secretarios deestado o ministros, directores generales, entre otros.Son quienes, con su equipo de trabajo, fijan los objeti-vos y polticas generales de las instituciones. Asimismo,evalan peridicamente los resultados y efectos de lacalidad total, la productividad y los aspectos bioticos,estos ltimos apreciados de manera generalmenteindirecta.


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La tipologa puede ampliarse. Hay decisiones prudentese imprudentes, oportunas o inoportunas, intelectualesy sentimentales; decisiones para librarse de un problemao para procurarse un beneficio de ejecucin inmedia-ta o diferida; genuinas, que expresaran la voluntadde las personas y grupos, y manipuladas, verdaderasextorsiones y abusos de la buena fe o de la torpeza dela gente.

Finalmente, las decisiones son un proceso imprescin-dible, delicado, complejo y fundamental en la conse-cucin de la calidad total y de la objetivacin de losaspectos bioticos en el campo de la salud, que no slocompete a los directivos sino a toda la organizacin,incluyendo al paciente y a sus familiares.

ReferenciasRodrguez-Estrada M.1. Manejo de problemas y toma de decisiones. Mxico: El Manual Moderno; 1988.Koontz H, Weilhrich H.2. Administracin. Una perspectiva global. Mxico; McGraw-Hill Interamericana; 2008: 158.Real Academia de la Lengua.3. Diccionario de la Lengua Espaola. Madrid: Espasa-Calpe; 2001: 731-733.Feigenbaum AV.4. Control total de la calidad. Mxico: Compaa Editorial Continental; 1992: 74-75.Heller R.5. La toma de decisiones. Barcelona: Grijalbo-Mondadori; 1998.

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Gitlow HS, Gitlow SJ.8. Cmo mejorar la calidad y la productividad con el mtodo Deming. Colombia: Norma; 1990.Kobayashi S.9. Administracin creativa. Mxico: Editora Tcnica; 1982.Crosby P.10. Calidad sin lgrimas. Mxico: Compaa Editorial Continental; 1989.Tapia CR.11. El manual de salud pblica. Tomo I. Mxico: Intersistemas; 2004: 137-139.

Recibido: 23 de junio de 2010Aceptado: 19 de julio de 2010

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