320 - Absceso amebiano hepático
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Se trata de una mujer de 28 años, natural de Mallorca, fumadora de 20 cigarri- llos/día y usuaria de drogas por vía parente- ral hasta un año antes de presentarse con el cuadro. En ese momento estaba en trata- miento sustitutivo con metadona. Entre sus antecedentes laborales, había ejercido la prostitución y en el momento de ser atendida trabajaba como cocinera y limpiadora. Como antecedentes patológicos destacaban una delta-beta talasemia, hepatitis crónica por virus de la hepatitis C diagnosticada hacía cuatro años, e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosti- cada dos años antes a raíz de presentar una endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. La paciente había rechazado el inicio del tratamiento antirretroviral. Acudió a Urgencias por presentar fiebre de un mes de evolución de hasta 40ºC, acompañada de deposiciones diarreicas, dis- creta rectorragia y dolor cólico en el hipo- condrio derecho iniciado hacía tres días. No refería viajes al extranjero. En la exploración destacaba una hepatomegalia dolorosa de 3 cm, el resto era normal. En la analítica pre- sentaba 10.300 leucocitos/mm 3 (con un 82% de neutrófilos), hemoglobina de 8,7 g/dl, y una elevación de las enzimas hepáticas (AST, 200 U/l; ALT, 117 U/l; Gamma-GT, 60 U/l; fos- fatasa alcalina, 173 U/l). Con respecto a la infección por el VIH presentaba 217 linfocitos CD4/mm 3 y una carga viral mayor de 500.000 copias/ml. En la radiografía de tórax se obser- vaba una elevación del hemidiafragma dere- cho. En la ecografía y tomografía computari- zada (TC) abdominales se apreciaron diez imágenes sugestivas de abscesos hepáticos (figura 1). En el momento del ingreso se obtu- vieron muestras de sangre, orina, heces y respiratorias para hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de micobacterias, siendo todas estas pruebas negativas. Ade- más, se practicó un drenaje hepático del abs- ceso guiado por TC y se envió una muestra para Microbiología. El cultivo del absceso, tanto para bacterias y hongos como para micobacterias, fue negativo. La paciente fue tratada con ceftazi- dima y metronidazol durante dos semanas, permaneciendo afebril a las 48 h de iniciarse el tratamiento. Descripción Absceso amebiano hepático Casos de Microbiología Clínica Caso descrito y discutido por: Enrique Ruiz de Gopegui y Teresa Serra Servicio de Microbiología Hospital Universitari Son Dureta Palma de Mallorca Correo electrónico: [email protected] Con el patrocinio de la SEIMC FEBRERO 2005 Caso nº 320 Editado por: Dr. JUAN IGNACIO ALÓS Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid. Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: Figura 1
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Se trata de una mujer de 28 años,natural de Mallorca, fumadora de 20 cigarri-llos/día y usuaria de drogas por vía parente-ral hasta un año antes de presentarse con elcuadro. En ese momento estaba en trata-miento sustitutivo con metadona. Entre susantecedentes laborales, había ejercido laprostitución y en el momento de ser atendidatrabajaba como cocinera y limpiadora. Comoantecedentes patológicos destacaban unadelta-beta talasemia, hepatitis crónica porvirus de la hepatitis C diagnosticada hacíacuatro años, e infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) diagnosti-cada dos años antes a raíz de presentar unaendocarditis tricuspídea por Staphylococcusaureus. La paciente había rechazado el iniciodel tratamiento antirretroviral.
Acudió a Urgencias por presentarfiebre de un mes de evolución de hasta 40ºC,acompañada de deposiciones diarreicas, dis-creta rectorragia y dolor cólico en el hipo-condrio derecho iniciado hacía tres días. Norefería viajes al extranjero. En la exploracióndestacaba una hepatomegalia dolorosa de 3cm, el resto era normal. En la analítica pre-sentaba 10.300 leucocitos/mm3 (con un 82%de neutrófilos), hemoglobina de 8,7 g/dl, yuna elevación de las enzimas hepáticas (AST,200 U/l; ALT, 117 U/l; Gamma-GT, 60 U/l; fos-fatasa alcalina, 173 U/l). Con respecto a lainfección por el VIH presentaba 217 linfocitosCD4/mm3 y una carga viral mayor de 500.000copias/ml.
En la radiografía de tórax se obser-vaba una elevación del hemidiafragma dere-cho. En la ecografía y tomografía computari-zada (TC) abdominales se apreciaron diezimágenes sugestivas de abscesos hepáticos(figura 1). En el momento del ingreso se obtu-vieron muestras de sangre, orina, heces yrespiratorias para hemocultivos, urocultivo,coprocultivo y cultivo de micobacterias,siendo todas estas pruebas negativas. Ade-más, se practicó un drenaje hepático del abs-ceso guiado por TC y se envió una muestrapara Microbiología. El cultivo del absceso,tanto para bacterias y hongos como paramicobacterias, fue negativo.
La paciente fue tratada con ceftazi-dima y metronidazol durante dos semanas,permaneciendo afebril a las 48 h de iniciarseel tratamiento.
Descripción
Absceso amebiano hepático
CCaassooss ddee MMiiccrroobbiioollooggííaa CCllíínniiccaa
Caso descrito ydiscutido por:
Enrique Ruiz de Gopegui yTeresa SerraServicio de MicrobiologíaHospital Universitari SonDuretaPalma de Mallorca
Correo electrónico:[email protected]
Con el patrocinio de la SEIMC FEBRERO 2005
CCaassoo nnºº 320
Editado por:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Caramuel 38, 28011 MadridTel. 91 464 94 50Fax. 91 464 62 58http://www.f-soria.es
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Figura 1
A pesar de la ausencia de antecedentes epidemiológicosdirectos en la paciente, también se debe de tener en cuenta la etiolo-gía amebiana en todo absceso hepático en nuestro medio. En estecaso se realizaron, además, las siguientes pruebas: la determinaciónde anticuerpos específicos frente a E. histolytica por hemaglutinaciónindirecta (positiva a partir de un título mayor o igual a 1/64) con elresultado de un título de 1/512, un estudio parasitológico de las heces
en el que se observaron quistes de E. histolytica y un examen en fres-co del material del absceso hepático en donde, a pesar de que con fre-cuencia resulta extremadamente difícil visualizar el parásito, se obser-varon trofozoítos de E. histolytica. Debido a que las amebas son másabundantes en las paredes que delimitan el absceso que en el centrode éste, son detectadas con mayor frecuencia en la porción última delmaterial aspirado.
¿Qué otras pruebas microbiológicas realizaría para llegar al diagnóstico?
¿Cuáles son las principales causas de los abscesos hepáticos?
Los abscesos hepáticos se pueden dividir en dos grupossegún obedezcan a una determinada etiología: abscesos piógenos yabscesos amebianos. Los primeros son los más frecuentes en los paí-ses desarrollados y suelen ser de etiología polimicrobiana. Los micro-organismos más frecuentemente aislados son: bacilos gramnegativosentéricos (especialmente Escherichia coli), seguidos de anaerobios
(cocos grampositivos anaerobios, Bacteroides, Fusobacterium, Acti-nomyces), Staphylococcus aureus, Streptococcus, y levaduras delgénero Candida. Los abscesos amebianos son más comunes en laszonas donde Entamoeba histolytica es endémica, ocurriendo aproxi-madamente en el 5% de los pacientes como complicación de una coli-tis amebiana.
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Existen dos clases de fármacos en el tratamiento de lasinfecciones amebianas: los amebicidas intraluminales (paromomicina,furoato de diloxanida y yodoquinol), activos únicamente frente a lasformas intestinales (quistes) de la ameba, y los amebicidas tisulares(metronidazol, tinidazol, dihidroemetina y cloroquina) que son eficacesen las amebiasis invasoras, pero menos efectivos frente a los quistes,debido al poco tiempo que están estos fármacos en el intestino.
El tratamiento de elección del absceso hepático amebiano esel metronidazol (750 mg/8 h oral, o 500 mg/6 h intravenoso, durante 10días) seguido, tras completar el tratamiento anterior, de paromomicina(500 mg/8 h oral, 10 días). No se han publicado casos de resistenciade E. histolytica al metronidazol. La mayoría de los pacientes muestranuna respuesta al tratamiento, con reducción de la fiebre y del dolorabdominal, dentro de las 72-96 h del comienzo.
El metronidazol puede sustituirse por tinidazol (2 g/día oral,5 días), mientras que la paromomicina puede cambiarse por furoato dediloxanida (500 mg/8 h, 10 días) o yodoquinol (650 mg/8 h, 20 días).
Los efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales potencialesde la dihidroemetina limitan su uso, aunque podría ser beneficiosa enla colitis fulminante o en la ruptura del absceso hepático cuando seadministra combinada con el metronidazol. La cloroquina se recomien-da exclusivamente como tratamiento adyuvante al metronidazol en elcaso de pacientes con abscesos amebianos grandes y múltiples.
El papel del drenaje por aspiración percutánea del abscesoguiada por ecografía o TC en el tratamiento del absceso hepático nocomplicado es controvertido por el riesgo de diseminación del parási-to. La mayoría de estos abscesos pueden curarse con metronidazolsolo. Una política razonable podría ser limitar la aspiración a aquellospacientes en que el diagnóstico sea incierto (sospecha de absceso pió-geno o de sobreinfección del absceso amebiano), cuando la fiebre per-sista a los 3-5 días de iniciarse el tratamiento, en la rotura del absce-so o si existe riesgo de ruptura inminente, y en los abscesos de grantamaño situados en el lóbulo hepático izquierdo (donde es mayor laprobabilidad de ruptura al pericardio).
¿Cómo trataría a la paciente?3.
En los últimos 20 años se han publicado en España casosesporádicos de abscesos hepáticos amebianos probablemente autócto-nos. En realidad, debiéramos hablar de casos en los que no existendatos de viajes fuera de nuestro país. En un trabajo llevado a cabo ennuestro hospital, de los siete pacientes diagnosticados de abscesohepático amebiano en el período 1991-2002, en cuatro de ellos, inclu-yendo la paciente de este caso clínico, no se pudieron encontrar ante-cedentes epidemiológicos, por lo que se consideró que se trataban deabscesos de transmisión autóctona, aunque no se pudo probar de formaconcluyente. En contra de esta posibilidad está el hecho de que, si sola-
mente el 5% de las colitis amebianas se complican con abscesos hepá-ticos, se debería detectar E. histolytica en las heces de muchas perso-nas con diarrea que no hayan viajado a áreas endémicas, cosa que noocurre en la realidad de nuestros laboratorios. Por lo tanto, debe tener-se en cuenta la posibilidad de una relación epidemiológica no directa-mente manifiesta. Así, en la paciente que nos ocupa, tanto sus antece-dentes laborales previos (prostitución), como del momento en que esatendida (ayudante de cocina, con posibilidad de consumo de frutas tro-picales), podrían elevar la posibilidad de un contagio a través de fuentespoco habituales.
¿Cómo valoraría la existencia de casos de absceso hepático supuestamente autóctonos por estemicroorganismo en nuestro medio?
CCaassooss ddee MMiiccrroobbiioollooggííaa CCllíínniiccaa - CCaassoo nnºº 332200 FFeebbrreerroo 22000055 ppaagg 33
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Bibliografía
1 Farthing MJG, Cevallos AM, Kelly P. Intestinal Protozoa. En: Cook GC, Zumla AI (eds). Manson's Tropical Diseases. 21ª ed.Edinburgh: Elsevier Science, 2003; pp 1373-1386.
2 Ruiz de Gopegui E, Serra T, Leyes M, Delibes C, Salvá F, Pérez JL. Absceso hepático amebiano: observaciones sobre sietepacientes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 526-528.
