Microsoft PowerPoint - MANEJO DE HEMODERIVADOS

25/09/2013Dr. Hayder Ronald Torres Contreras Mdico Gineclogo-Obstetra del Departamento deCuidados Crticos y Emergencia del INMP Hunuco 2013SOPEMI125/09/2013TERAPIA CONCOMPONENTESSANGRE TOTALvsTERAPIA CONCOMPONENTESSANGRE TOTALvspermite individualizar la transfusin a las necesidades que presenta el pacientecomponentes cuantitativa-cualitativamente superiores en un volumen menorseparacin en componentes realizada en el momento adecuado

posterior almacenamiento en temperaturas ptimas garantiza funcionalidad y concentra

Ej. que el plasma fresco congelado contenga todos los factores de la coagulacin.evitar125/09/2013TERAPIA CONCOMPONENTESUso Racional de Sangre:Conocimiento de componentes en cuanto:Indicaciones de usoContenidoClculo de dosisRiesgosContraindicaciones.Preguntas bsicas previasRequiere la paciente una transfusin?Que componente necesita?La condicin clnica de la paciente mejorar?Existir alguna alternativa teraputica respecto a dicha transfusin?El beneficio es mayor que el riesgo?Principios de la Teraputica transfusionalPrincipio 1Debe identificarse la causa de la deficienciaPrincipio 2Solamente debe administrarse el componente deficitarioPrincipio 3Debe haber la mxima seguridad en el producto sanguneo y en su administracin.1COMPONENTES DE LA SANGREDERIVADOS DEL PLASMA1. COMPONENTES TRASPORTADORES DE O2:1. CONCENTRADOS DE FACTORES DE LA COAGULACIN:Concentrados de hematesConcentrados del factor VIIISangre desleucocitadaConcentrados del Factor IXHemates congeladosOtros.2. PRODUCTOS PLAQUETARIOS:2. AGENTES ONCTICOS:Plasma rico en plaquetasAlbminaConcentrado de plaquetas.Fraccin de protenas plasmticas.3. PRODUCTOS DEL PLASMA:3. INMUNOGLOBULINAS SRICAS:PFCInmunog. antihepatitis BPCInmunog. Antivaricela Zoster.Cri precipitado.Inmunoig. Anti RH.Inmunog. Antitetnica.25/09/201330%40%Shock hemorrgico puede ser rpidamente fatal.La meta primaria es detener el sangrado.La resurreccin depende de la severidad estimada de hemorragia.PERDIDA DE VOLUMENPERDIDA DE HbContenido O2Gasto cardacoDisminucin DO2PERDIDA DE VOLUMENPERDIDA DE HbContenido O2Gasto cardacoDisminucin DO2GCVolmen SistlicoFrecuencia CardacaX2DO2GCCaO2xel i v e r y=(VS x FC)(Hb x 1.34 x SaO2)+(PaO2 x 0.23)XO2+ . .O .. .2TRANSPORTE APORTEEl consumo de oxgeno permanece constante hasta que la disponibilidad cae a un nivel crtico: 8-10 ml de oxgeno por kg/pesoaunque se reponga el volumen perdido o se supere ese monto, el dao celular resultar de tal magnitud que las posibilidades de recuperacin sern nulasnivel crtico1PERDIDA DE VOLUMENGasto cardacoDisminucin DO2PERDIDA DE HbContenido O2

GCX

Volmen SistlicoFrecuencia Cardaca

Oxigeno combinado con HbCaOOxgeno libre22 O222 +..2.. .O225/09/2013Relacin entre la concentracin de hemoglobina y la mortalidadLa disponibilidad de oxgeno crtica de 10 ml de O2 por minuto por kg/peso, se alcanza con hemoglobinemias ~4 g/dLAUMENTO DEL GASTO CARDACO REDISTRIBUCIN DEL FLUJO REGIONALINCREMENTO DE LA EXTRACCIN PERIFRICA DE O2En el shock hemorrgicocada del contenido de oxgeno arterial vinculado con la anemiafactor determinante de los cambios hemodinmicos compensatoriosValores de hematocrito de hasta 21% son perfectamente tolerados cuando los mecanismos de compensacin se encuentran indemnesCuando estos mecanismos compensatorios se agotan, las demandas de oxgeno tisular supera la disponibilidad del mismoDficit de oxgeno podr adquirirse por cualquiera de los tres mecanismos: hipovolemia, anemia o hipoxemiaCaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2)+(PaO2 x 0.23)GC = VS x FCUnidad donadaEn el shock hemorrgico

TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS

+ conservante/anticoagulante

450-500 mlDO2 = GC x CaO2separacin250 +100350 mlHto = 60 -70 %Paquete Globular Concentrado de hematiesVolumenConservacin200 300 ml1 6C 35 a 42 dasDosificacin Adulto: La dosis mnima para corregir sintomatologa.1 C. hemates eleva 1 gr/dl la Hb(1,4 g/dl en mujer de 50 kg; 0,7 g/dl en hombre 90kg) Nio: 10 20 ml/kg.En hemorragia aguda >20 ml/kgDuracinde la transfusin60 120 minutos(sin disfuncin cardiovascular). Nunca >6 horas30 60 gotas/minutoRitmo transfusinTRANSFUSION GLOBULOS ROJOSTRANSFUSION GLOBULOS ROJOSEn una mujer adulta de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL de Concentrado de Hematies aumentar la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %125/09/2013En el periodo inicial del tratamiento, la reposicin con fluidos EV resulta ms importante que la recomposicin de la masa globular, considerando que la paciente fallecer por hipovolemia antes que por anemia agudaIniciar la reposicin con cristaloides/coloides , continuar con glbulosdesplasmatizados, de acuerdo con las prdidas estimadas o medidas y el estado hemodinmico de la pacienteTRANSFUSION GLOBULOS ROJOSEn el shock hemorrgicoLUEGO DE HABERSE REPUESTO FLUIDOS EVTRANSFUSION GLOBULOS ROJOSEn el shock hemorrgicoLa concentracin de hemoglobina no debe ser la nica gua teraputica en pacientes con sangrado activo.La terapia debe orientarse a restaurar el volumen intravascular y los parmetros hemodinmicos adecuadosLa reposicin fluida excesiva antes de la hemostasia quirrgica se acompaa de mayor sangrado lo que puede afectar la mortalidad finalmente.Innerhofer P .The effects of perioperatively administered colloids and crystalloids on primary platelet- mediated hemostasis and clot formation.Anesth Analg 2002, 95:858-865.Mapstone J, Roberts I, Evans P: Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. J Trauma 2003, 55:571-589Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in- hospital mortality. J Trauma 2002, 52:1141-1146Existe amplios consensos para la indicacin de transfundir recomendndose llevar a un nivel de Hb = 6 8 gr%Expert Working Group: Guidelines for red blood cell and plasma transfusions for adults and children. CMAJ 1997, Suppl 11:S1-S25.Consensus conference: perioperative red blood cell transfusion.JAMA 1988, 260:2700-2703American College of Physicians: Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992, 116:403-406Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996,732-747.Estrategias restrictivas a demostrado mejorar la superviviencia de pacientes menores de 55 aos crticamente enfermos.Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999, 340:409-417.125/09/2013Clinical trial of transfusion requirements in critical care (TRICC). NEJM-1999Determinar si la transfusin de GR restrictiva (Hb entre 7 a 9 g/dl) es equivalente a una estrategia liberal (Hb entre 10 a 12 g/dl)CONCLUSION:

Umbral de transfusin en 7 g/dl; manteniendo la Hb entre 7 a 9 mg/dl es seguro y hasta superior a la estrategia liberal en pacientes crticos.Clinical trial of transfusion requirements in critical care (TRICC). NEJM-1999Determinar si la transfusin de GR restrictiva (Hb entre 7 a 9 g/dl) es equivalente a una estrategia liberal (Hb entre 10 a 12 g/dl)> 10Hemorragia no controlada+ Inestabilidad Hemodinmica7 - 9Funcin cardiaca y pulmonar normalNO7 9signos de oxigenacin tisular inadecuada, o con sangrado activo en cursoSI< 7Shock hemorrgico VOL -VOLSISI< 5SICrit Care Med 2009; 37:3124 3157Crit Care Med 2009; 37:3124 3157Crit Care Med 2009; 37:3124 3157125/09/2013Presin arterialVolumen urinario.DO2Indice cardacoVO2LactatoDficit de basepH gstricoEND POINTS teraputicosms sensibles a resucitacin celularIn search of the optimal end points of resuscitation in trauma patients: a review.J Trauma 1998, 44: 908-914.Gastrointestinal tonometry: basic principles and recent advances in monitoring regional CO2 metabolism. Semin Respir Crit Care Med 1999, 20:17-27.Sangre fresca vs. almacenadaCon el transcurso de los das la sangre almacenada disminuye su capacidad de transporte de O2Se incrementa la afinidad de la Hb por el O2Menor capacidad para cederlo a los tejidosSe traduce en una disminucin de la P50.La cada de la concentracin de 2-3 DPG y de ATP condiciona inadecuado transporte de oxgeno06 h24 h48 hSangre fresca vs. almacenada06 h24 h48 hSangre fresca vs. almacenadaLa cantidad y el tiempo de almacenamiento se asocian con aumento de la morbimortalidad en enfermos crticosNo existen datos que indiquen que el uso de sangre fresca se relacione con mejor pronstico cuando se administr a enfermas con hemorragias agudas125/09/2013COAGULOPATIA DILUCIONALCada unidad de PFC contiene 500 mg de fibringeno en 200-250 ml

No solo aporta los factores de coagulacin sino adems sus inhibidores naturales en cantidades equivalentes

Eleva en 3% el nivel de todos los factores de la coagulacin

Con prdidas cercanas a una volemia la Concentracin de factores de coagulacin llega asu punto crtico: 30%.

CONSIDERAR TRANSFUSION PFCCOAGULOPATIA DILUCIONALPLASMA FRESCO CONGELADOCOAGULOPATIA DILUCIONAL

propuestas

1 U de PFC por cada 4 a 10 unidades de GR uso profilctico de PFC despus de habertransfundido las primeras 6 unidades de GR2 U de PFC por cada 3 U de GRNo hay acuerdo sobre la exacta proporcin SI sobre el beneficioRiskin D, Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll Surg 2009;209:198-205125/09/2013HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVAAdministracin precoz de PFC para evitar el desarrollo de coagulopataGallos G, Redai I, Smiley R. The role of the anesthesiologist in the management of obstetric hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:116-1233 GRUPOS:relacin PFC: PGHEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVAAdministracin precoz de PFC para evitar el desarrollo de coagulopataGallos G, Redai I, Smiley R. The role of the anesthesiologist in the management ofobstetric hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:116-1233 GRUPOS: relacin PFC: PGSOBREVIDA RELACIN81 %66 %35 %1 : 1.41 : 2.51 : 8Mayor sobrevida con relacin alta de uso de PFC1/1 plasma to red blood cell ratio: an evidence-based practice?Ann Fr Anesth Reanim 2011 May;30(5):421-8.-Transfusin masiva: > 10 PG en 24 horasCoagulopata incrementa mortalidad y morbilidadUso precoz de PFC en una relacin 1:1MEJORIA EN LA SUPERVIVENCIA MENOR MORBILIDAD?COAGULOPATIA DILUCIONALMONTO EQUIVALENTE A 1 VOLEMIA ?Cada vez ms populares Esquemas 1:1CRIOPRECIPITADOCONTENIDO:Contiene50% del Factor VIII,20-40% del fibringeno y 30% del factor XIIIContiene tanto factor VIII como Factor de Von Willebrand.Es la parte insoluble en fro del plasma que resulta de la descongelacin entre 1 y 6 C del PFC.CRIOPRECIPITADOsustituyen el fibringeno y los factores VIII, von Willebrand y XIII.>80 IU Factor VIII150 250 mg Fibrinogen30 50 mg Fibronectin40 70% WB vWF30% of WB Factor XIIIASOCIAR CRIOPRECIPITADO AL PFC:s concentracin plasmtica de fibringeno < 100 mg/dL.El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr los valores hemostticos tiles, diferentes de los valores fisiolgicosPadmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik S. Transfusion therapy in postpartum hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127TRANSFUSION PFCobtener un mnimo de 30% en la concentracin plasmtica de los factores de la coagulacinOBJETIVO15-18 ml /kg pesoDOSIS:1025/09/2013TRANSFUSION PFCCuando el plasma estaFresco y congelado?- Tenemos plasma del mes pasadoTRANSFUSION PFCCuando el plasma estaFresco y congelado?Plasma separado de la sangre de un donante ycongelado a una temperatura inferior a -18 C en las 8 horas siguientes a la extraccin.TRANSFUSION PFCSi no se utiliza en el plazo de un ao, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse como PLASMA.4 aos ms de vida til a -18 C o menosAlmacenado -30 C tiene un periodo de caducidad de 12 meses ( Factor VIII)Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik S. Transfusion therapy in postpartum hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127TRANSFUSION PFCEn la prevencin de la coagulopata dilucionalDiversos esquemas. No consensoBeneficios no hay dudaEn evaluacin mejor mtodoINDICACIONES:1Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik S. Transfusion therapy in postpartum hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127TRANSFUSION PFCEn el contexto de una transfusin masiva (mas de una volemia)Si hay sangrado microvascular asociado con incremento del TP y TPTa >1,5 veces superior al valor normalINDICACIONES:2Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik S. Transfusion therapy in postpartum hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127TRANSFUSION PFCEn pacientes con coagulopata por consumo con sangrado obsttrico activoEn pacientes con coagulacin intravascular diseminada con sangrado mltipleINDICACIONES:31025/09/2013TRANSFUSION PLAQUETASINDICACIONESCORREGIR SANGRADO EN TROMBOCITOPENIA SEVERA O DISFUNCION PLAQUETARIAPREVENIR SANGRADO EN TROMBOCITOPENIA EN PACIENTE CRITICATRANSFUSION PLAQUETASCONCENTRADO DE PLAQUETASVOLUMEN: 50 ml (mayora es plasmaDOSIS: ~ 1 unidad/ 10 KgPOOL: ~ 6 unidades

1 UNIDAD: ELEVACION ESPERADA5,000 - 10,000TRANSFUSION PLAQUETASPLAQUETAS POR AFERESISVOLUMEN: 150 300 mlDOSIS: 1 unidad equivale a 6 concentrados de plaquetasTRANSFUSION PLAQUETASPara sangrado de mucosas: EpistaxisHDA oculta petequias

se debera mantener >20,000/ul

CONTEO PREOPERATORIO > 50,000SE CONSIDERA ADECUADO EN MAYORIA DE GUIASTRANSFUSION PLAQUETAS10CountRisk of Major Bleed>10,000/ulLow5-10,000/ulModerate20,000/ulEn casos de sangrados graves SNC: Hemorragia alveolarHDA activa Sangrado de sitio Qxse debera alcanzar un nivel > 100,000/ul.TRANSFUSION PLAQUETASSi repetidamente el ICR a la hora de la transfusin de un concentrado de plaquetas de obtencin reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109/L o a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el paciente se considerar refractario a las transfusiones de plaquetas.ICR: incremento corregido del recuentoICR = (Recuento post transfusin Recuento pre transfusin) (x10 9/L) x Superficie corporal (en m2)/ Plaquetas transfundidas (x10 11)Identificar pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetasRIESGOSTRANSFUSIONESDISFUNCION ORGANICAMORTALIDADMORTALIDADN UNIDADES TRANSFUNDIDASMORTALIDADN UNIDADES TRANSFUNDIDAS1025/09/2013Transfusion Related Acute Lung InjuryEdema pulmonar agudo no hidrosttico INFLAMATORIOVelsquez-Penagos JA; Jara-Mori T. INJURIA PULMONAR AGUDA ASOCIADA ATRANSFUSIN EN EL EMBARAZO. REPORTE DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA.Rev Col Obstet y Ginecol, vol. 59, nm. 1, 2008, pp. 68-73TRALITRALI descrita por Popovsky en 1983 se refiere a un edema pulmonar no cardiogenico como complicacin de la terapia transfusional.Reaccin de hipersensibilidad pulmonar, edema pulmonar alergico, edema pulmonar no cardiogenico, reaccin pulmonar a leucoaglutininas.Barnard en 1951 describi el primer caso de edema pulmonar fatal asociado a terapia transfusional.TRALICriterios definidos por el National Heart Lung and Blood Institute Working Group on TRALI, de EEUU, en 2003TRALIAmpliacin de la definicin en funcin de periodo de comienzo del cuadro clnico1025/09/2013TRALIGracias por su Atencin10