3- Manejo de Hemoderivados

25/09/2013

1

Dr. Dr. HayderHayder Ronald Torres ContrerasRonald Torres ContrerasMédicoMédico GinecólogoGinecólogo--ObstetraObstetra del del DepartamentoDepartamento dede

CuidadosCuidados CríticosCríticos y y EmergenciaEmergencia del INMPdel INMPHuánuco 2013Huánuco 2013

SOPEMI

25/09/2013

2

TERAPIA CONCOMPONENTES

SANGRETOTAL vs


SANGRETOTAL vs

permite individualizar la transfusión a las necesidades que presenta el paciente

componentes cuantitativa-cualitativamente superiores en un volumen menor

Ej. que el plasma fresco congelado contenga todos los factores de la coagulación.

evitar

separación en componentes realizada en el momento adecuado

posterior almacenamiento en temperaturas óptimas garantiza funcionalidad y concentra

25/09/2013

3


COMPONENTES DE LA SANGRECOMPONENTES DE LA SANGRE DERIVADOS DEL PLASMADERIVADOS DEL PLASMA

1. COMPONENTES TRASPORTADORES 1. COMPONENTES TRASPORTADORES DE O2:DE O2:

1. CONCENTRADOS DE FACTORES DE 1. CONCENTRADOS DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN:LA COAGULACIÓN:

�� Concentrados de hematíesConcentrados de hematíes ��Concentrados del factor VIIIConcentrados del factor VIII

��Sangre desleucocitadaSangre desleucocitada ��Concentrados del Factor IXConcentrados del Factor IX

��Hematíes congeladosHematíes congelados ��Otros.Otros.

2. PRODUCTOS PLAQUETARIOS:2. PRODUCTOS PLAQUETARIOS: 2. AGENTES ONCÓTICOS:2. AGENTES ONCÓTICOS:

��Plasma rico en plaquetasPlasma rico en plaquetas ��AlbúminaAlbúmina

��Concentrado de plaquetas.Concentrado de plaquetas. ��Fracción de proteínas plasmáticas.Fracción de proteínas plasmáticas.

3. PRODUCTOS DEL PLASMA:3. PRODUCTOS DEL PLASMA: 3. INMUNOGLOBULINAS SÉRICAS:3. INMUNOGLOBULINAS SÉRICAS:

��PFCPFC ��Inmunog. antihepatitis BInmunog. antihepatitis B

��PCPC ��Inmunog. Antivaricela Zoster.Inmunog. Antivaricela Zoster.

��Crió precipitado.Crió precipitado. ��Inmunoig. Anti RH.Inmunoig. Anti RH.

��InmunogInmunog. Antitetánica.. Antitetánica.

Uso Racional de Sangre:Uso Racional de Sangre:

Conocimiento de componentes en cuanto:Conocimiento de componentes en cuanto:

1.1. Indicaciones de uso Indicaciones de uso

2.2. ContenidoContenido

3.3. Cálculo de dosis Cálculo de dosis

4.4. Riesgos Riesgos

5.5. Contraindicaciones.Contraindicaciones.

Preguntas básicas previasPreguntas básicas previas

1.1. ¿Requiere la paciente una transfusión?¿Requiere la paciente una transfusión?

2.2. ¿Que componente necesita?¿Que componente necesita?

3.3. ¿La condición clínica de¿La condición clínica de lala paciente paciente mejorará?mejorará?

4.4. ¿Existirá alguna alternativa terapéutica ¿Existirá alguna alternativa terapéutica respecto a dicha transfusión?respecto a dicha transfusión?

5.5. ¿El beneficio es mayor que el riesgo?¿El beneficio es mayor que el riesgo?

Principios de la Terapéutica Principios de la Terapéutica transfusionaltransfusional

Principio 1Principio 1

–– Debe identificarse la causa de la deficienciaDebe identificarse la causa de la deficiencia


–– Solamente debe administrarse el componente Solamente debe administrarse el componente deficitariodeficitario


–– Debe haber la máxima seguridad en el producto Debe haber la máxima seguridad en el producto sanguíneo y en susanguíneo y en su administración.administración.

25/09/2013

4

30% 40%

� Shock hemorrágico puede ser rápidamente fatal.

� La meta primaria es detener el sangrado. � La resurrección depende de la severidad

estimada de hemorragia.

PERDIDA DE VOLUMENPERDIDA DE VOLUMEN

PERDIDA DE PERDIDA DE HbHb Contenido O2Contenido O2

Gasto cardíacoGasto cardíaco

Disminución Disminución DO2DO2



Gasto cardíacoGasto cardíacoDisminución DO2Disminución DO2

GCVolúmen Sistólico Frecuencia Cardíaca

X



Gasto cardíacoGasto cardíacoDisminución DO2Disminución DO2

O2O2

O2O2 .

.. . .O2

O2 +CaOCaO22

Oxigeno combinado con HbOxígeno libre

GCVolúmen Sistólico Frecuencia Cardíaca

X

O2

DO2DO2 CaOCaO22GC x

elivery

=

(VS x FC) (Hb x 1.34 x SaO2)+(PaO2 x 0.23)

XO2

..

.. .+ O2

TRANSPORTEAPORTE

El consumo de oxígeno permanece constante hasta que la El consumo de oxígeno permanece constante hasta que la disponibilidad cae a un disponibilidad cae a un nivel críticonivel crítico: : 88--1010 ml de oxígeno por ml de oxígeno por

kg/pesokg/peso

aunque se reponga el volumen perdido o se supere ese monto, aunque se reponga el volumen perdido o se supere ese monto, el daño celular resultará de tal magnitud que las posibilidades el daño celular resultará de tal magnitud que las posibilidades

de recuperación serán nulasde recuperación serán nulas

nivel críticonivel crítico

25/09/2013

5

Relación entre la concentración de hemoglobina y la mortalidad

La disponibilidad de oxígeno crítica de 10 ml de O2 La disponibilidad de oxígeno crítica de 10 ml de O2 por minuto por kg/peso, se alcanza con por minuto por kg/peso, se alcanza con

hemoglobinemiashemoglobinemias ~4 g/~4 g/dLdL

AUMENTO DEL GASTO CARDÍACOAUMENTO DEL GASTO CARDÍACOREDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO REGIONALREDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO REGIONAL

INCREMENTO DE LA EXTRACCIÓN PERIFÉRICA DE O2INCREMENTO DE LA EXTRACCIÓN PERIFÉRICA DE O2

En el shock hemorrágico

caída del contenido de oxígeno arterial vinculado con la anemia

factor determinante de los cambios hemodinámicoscompensatorios

Valores de hematocrito de hasta 21% son perfectamente tolerados cuando Valores de hematocrito de hasta 21% son perfectamente tolerados cuando los mecanismos de compensación se encuentran indemnes los mecanismos de compensación se encuentran indemnes

Cuando estos mecanismos compensatorios se agotan, las demandas de Cuando estos mecanismos compensatorios se agotan, las demandas de oxígeno tisular supera la disponibilidad del mismooxígeno tisular supera la disponibilidad del mismo

TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS

DODO22 = GC x CaO= GC x CaO22

Déficit de oxígeno podrá adquirirse por cualquiera de los tres mecanismos: Déficit de oxígeno podrá adquirirse por cualquiera de los tres mecanismos: hipovolemia, anemia o hipovolemia, anemia o hipoxemiahipoxemia

CaOCaO22 ==


((HbHb x x 1.341.34 x x SaO2)+(PaO2 SaO2)+(PaO2 x x 0.23)0.23)

GC = GC = VS x FCVS x FC

Unidad donada

450-500 ml

+ conservante/anticoagulante

separación

250 +100 350 ml

Hto = 60 -70 %

Paquete GlobularConcentrado de hematies

�� VolumenVolumen 200200 –– 300300 mlml

�� ConservaciónConservación 11 –– 66ºCºC 3535 aa 4242 díasdías

�� DosificaciónDosificación AdultoAdulto:: LaLa dosisdosis mínimamínima parapara corregircorregir ssintomatologíaintomatología..

11 CC.. hematíeshematíes elevaeleva 11 gr/dlgr/dl lala HbHb

((11,,44 g/dlg/dl enen mujermujer dede 5050 kgkg;; 00,,77 g/dlg/dl enen hombrehombre 9090kg)kg)

NiñoNiño:: 1010 –– 2020 ml/kgml/kg..

�� EnEn hemorragiahemorragia agudaaguda >>2020 ml/kgml/kg

�� DuraciónDuración 6060 –– 120120 minutosminutos

dede lala transfusióntransfusión (sin(sin disfuncióndisfunción cardiovascular)cardiovascular)..

NuncaNunca >>66 horashoras

�� RitmoRitmo transfusióntransfusión 3030 –– 6060 gotas/minutogotas/minuto



En una mujer adulta de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mLde Concentrado de Hematies aumentará la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %

25/09/2013

6

En el periodo inicial del tratamiento, la reposición con fluidos EV resulta más importante que la recomposición de la masa globular, considerando que la paciente fallecerá por hipovolemia antes que por anemia aguda

Iniciar la reposición con cristaloides/coloides , continuar con Iniciar la reposición con cristaloides/coloides , continuar con glóbulosdesplasmatizadosglóbulosdesplasmatizados, de acuerdo con las pérdidas , de acuerdo con las pérdidas estimadas o medidas y el estado hemodinámico de la estimadas o medidas y el estado hemodinámico de la pacientepaciente



LUEGO DE HABERSE REPUESTO FLUIDOS EV



� La concentración de hemoglobina nodebe ser la única guía terapéutica enpacientes con sangrado activo.

� La terapia debe orientarse a restaurar elvolumen intravascular y los parámetroshemodinámicos adecuados

� La reposición fluida excesiva antes de lahemostasia quirúrgica se acompaña demayor sangrado lo que puede afectar lamortalidad finalmente.

Innerhofer P .The effects of perioperatively administered colloids and crystalloids on primary platelet-mediated hemostasis and clot formation.Anesth Analg 2002, 95:858-865.

Mapstone J, Roberts I, Evans P: Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. J Trauma 2003, 55:571-589

Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002, 52:1141-1146

� Existe amplios consensos para laindicación de transfundir recomendándosellevar a un nivel de Hb = 6 – 8 gr%

Expert Working Group: Guidelines for red blood cell and plasmatransfusions for adults and children. CMAJ 1997, Suppl 11:S1-S25.

Consensus conference: perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988, 260:2700-2703

American College of Physicians: Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992, 116:403-406

Practice guidelines for blood component therapy: a report by theAmerican Society of Anesthesiologists Task Force on BloodComponent Therapy. Anesthesiology 1996,732-747.

� Estrategias restrictivas a demostradomejorar la superviviencia de pacientesmenores de 55 años críticamenteenfermos.

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E:A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl JMed 1999, 340:409-417.

25/09/2013

7

� Clinical trial of transfusion requirements in critical care (TRICC). NEJM-1999

Determinar si la transfusión de GR Determinar si la transfusión de GR restrictivarestrictiva((HbHb entre 7 a 9 g/dl) es equivalente a una entre 7 a 9 g/dl) es equivalente a una estrategia estrategia liberalliberal ((HbHb entre 10 a 12 g/dl)entre 10 a 12 g/dl)

Umbral de transfusión en 7 g/dl; manteniendo la Hb entre 7 a 9 mg/dl es seguro y hasta superior a la estrategia

liberal en pacientes críticos.

� Clinical trial of transfusion requirements in critical care (TRICC). NEJM-1999

Determinar si la transfusión de GR Determinar si la transfusión de GR restrictivarestrictiva((HbHb entre 7 a 9 g/dl) es equivalente a una entre 7 a 9 g/dl) es equivalente a una estrategia estrategia liberalliberal ((HbHb entre 10 a 12 g/dl)entre 10 a 12 g/dl)

CONCLUSION:

> 10 Hemorragia no controlada +Inestabilidad Hemodinámica

7 - 9 Función cardiaca y pulmonar normal NO

7 – 9signos de oxigenación tisular inadecuada, o con sangrado activo en curso

SI

< 7 Shock hemorrágicoVOL -VOL

SI

SI

< 5 SI

Crit Care Med 2009; 37:3124 –3157

Crit Care Med 2009; 37:3124 –3157 Crit Care Med 2009; 37:3124 –3157

25/09/2013

8

� Presión arterial� Volumen urinario.

� DO2

� Indice cardíaco� VO2

� Lactato� Déficit de base� pH gástrico

END POINTS terapéuticos

más sensibles aresucitación celular

In search of the optimal end points of resuscitation in trauma patients: a review.J Trauma 1998, 44: 908-914.

Gastrointestinal tonometry: basic principles and recent advances in monitoringregional CO2 metabolism. Semin Respir Crit Care Med 1999, 20:17-27.

Sangre “fresca” vs. almacenada

Con el transcurso de los días la sangre almacenada disminuye su capacidad de transporte de O2

Se incrementa la afinidad de la Hb por el O2

Menor capacidad para cederlo a los tejidos

Se traduce en una disminución de la P50.

La caída de la concentración de 2-3 DPG y de ATP condiciona inadecuado transporte de oxígeno

06 h24 h48 h


06 h24 h48 h


La cantidad y el tiempo de almacenamiento se asocian con aumento de la morbimortalidaden enfermos críticos

No existen datos que indiquen que el uso de sangre fresca se relacione con mejor pronósticocuando se administró a enfermas con hemorragias agudas

25/09/2013

9

COAGULOPATIA DILUCIONALCada unidad de PFC contiene 500 mg de Cada unidad de PFC contiene 500 mg de fibrinógeno en 200fibrinógeno en 200--250 ml250 ml

NNo solo aporta los factores de coagulación sino además sus inhibidores naturales en cantidades equivalentes

Eleva en 3% el nivel de todos los factores de Eleva en 3% el nivel de todos los factores de la coagulaciónla coagulación

COAGULOPATIA DILUCIONAL

PLASMA FRESCO CONGELADO

Con pérdidas cercanas a una volemia laCon pérdidas cercanas a una volemia la

Concentración de factores de coagulación llega a Concentración de factores de coagulación llega a su punto crítico: su punto crítico: 30%.30%.

CONSIDERAR TRANSFUSION PFC


propuestas

1 U de PFC por cada 4 a 10 unidades de GR

uso profiláctico de PFC después de haber transfundido las primeras 6 unidades de GR

2 U de PFC por cada 3 U de GR

No hay acuerdo sobre la exacta proporciónSI sobre el beneficio

Riskin D, Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio inmortality reduction. J Am Coll Surg 2009;209:198-205

25/09/2013

10

HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVAHEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA

Administración precoz de PFC para evitar el desarrollo de coagulopatía

Gallos G, Redai I, Smiley R. The role of the anesthesiologist in the management of obstetric hemorrhage. Semin Perinat

2009;33:116-123

3 GRUPOS: relación PFC: PG3 GRUPOS: relación PFC: PG

HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVAHEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA

Administración precoz de PFC para evitar el desarrollo de coagulopatía

Gallos G, Redai I, Smiley R. The role of the anesthesiologist in the management ofobstetric hemorrhage. Semin Perinat 2009;33:116-123

3 GRUPOS: relación PFC: PG3 GRUPOS: relación PFC: PG

SOBREVIDA RELACIÓN81 % 1 : 1.466 % 1 : 2.535 % 1 : 8

Mayor sobrevida con relación alta de uso de PFCMayor sobrevida con relación alta de uso de PFC

1/1 plasma to red blood cell ratio: an evidence-based practice?Ann Fr Anesth Reanim 2011 May;30(5):421-8.

--Transfusión masiva: > 10 PG en 24 horasTransfusión masiva: > 10 PG en 24 horas-- CoagulopatíaCoagulopatía incrementa mortalidad y morbilidadincrementa mortalidad y morbilidad-- Uso precoz de PFC en una relación Uso precoz de PFC en una relación 1:11:1

MEJORIA EN LA SUPERVIVENCIAMEJORIA EN LA SUPERVIVENCIAMENOR MORBILIDADMENOR MORBILIDAD ?


MONTO EQUIVALENTE A 1 VOLEMIA ?

Cada vez más popularesEsquemas 1:1

CRIOPRECIPITADOCRIOPRECIPITADO

CONTENIDO:Contiene 50% del Factor VIII,

20-40% del fibrinógeno y30% del factor XIII

Contiene tanto factor VIII como Factor de VonWillebrand.

Es la parte insoluble en frío del plasma que resulta de la descongelación entre 1 y 6º C del PFC.

CRIOPRECIPITADOCRIOPRECIPITADO

sustituyen el fibrinógeno y los sustituyen el fibrinógeno y los factores VIII, von factores VIII, von WillebrandWillebrand y y XIII.XIII.

>80 IU Factor VIII150 – 250 mg Fibrinogen30 – 50 mg Fibronectin40 – 70% WB vWF30% of WB Factor XIII

ASOCIAR CRIOPRECIPITADO AL PFC:

sí concentración plasmática de fibrinógeno < 100 mg/dL.

El objetivo del tratamiento por sustitución es lograr los valores hemostáticos útiles, diferentes de los valores fisiológicos

Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik S.Transfusion therapy in postpartumhemorrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127

TRANSFUSION PFCTRANSFUSION PFC

obtener un mínimo de 30% en la concentración

plasmática de los factores de la coagulaciónOBJETIVO

1515--18 ml /kg peso18 ml /kg pesoDOSIS:

25/09/2013

11


Cuando el plasma esta

Fresco y congelado?

- Tenemos plasma del mes pasado


Cuando el plasma esta

Fresco y congelado?

Plasma separado de la sangre de un donante Plasma separado de la sangre de un donante y y

congelado a una temperatura inferior a congelado a una temperatura inferior a --18º C 18º C en las 8 horas siguientes a la extracción.en las 8 horas siguientes a la extracción.


•• Si no se utiliza en el plazo de un año, debe Si no se utiliza en el plazo de un año, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse considerarse a partir de entonces y etiquetarse como PLASMA.como PLASMA.

•• 4 años más de vida útil a 4 años más de vida útil a --18º C o menos18º C o menos

Almacenado Almacenado --30º C tiene 30º C tiene un periodo de caducidad un periodo de caducidad de 12 meses ( Factor VIII) de 12 meses ( Factor VIII)



En la prevención de la coagulopatía dilucional- Diversos esquemas. No consenso- Beneficios no hay duda- En evaluación mejor método

INDICACIONES:

1



En el contexto de una transfusión masiva (mas de una volemia)

Si hay sangrado microvascular asociado con incremento del TP y TPTa >1,5 veces superior al valor normal

INDICACIONES:

2



En pacientes con coagulopatía por consumo con sangrado obstétrico activo

En pacientes con coagulación intravasculardiseminada con sangrado múltiple

INDICACIONES:

3

25/09/2013

12

TRANSFUSION PLAQUETASTRANSFUSION PLAQUETAS

INDICACIONES

CORREGIR SANGRADO EN TROMBOCITOPENIA

SEVERA O DISFUNCION PLAQUETARIA

PREVENIR SANGRADO EN TROMBOCITOPENIA EN

PACIENTE CRITICA


CONCENTRADO DE PLAQUETAS

VOLUMEN: 50 ml (mayoría es plasma

DOSIS: ~ 1 unidad/ 10 Kg

POOL: ~ 6 unidades

1 UNIDAD: ELEVACION ESPERADA5,000 - 10,000


PLAQUETAS POR AFERESIS

VOLUMEN: 150 – 300 ml

DOSIS: 1 unidad equivale a 6 concentrados de plaquetas


CountCount Risk of Major BleedRisk of Major Bleed

>10,000/>10,000/ulul LowLow

55--10,000/10,000/ulul ModerateModerate

<5,000/<5,000/ulul HighHigh

CONTEO PREOPERATORIO > 50,000CONTEO PREOPERATORIO > 50,000SE CONSIDERA ADECUADO EN MAYORIA DE GUIASSE CONSIDERA ADECUADO EN MAYORIA DE GUIAS


Para sangrado de mucosas:EpistaxisHDA ocultapetequias

se debería mantener >20,000/ul

25/09/2013

13


Para sangrado de mucosas:EpistaxisHDA ocultapetequias

se debería mantener >20,000/ul

En casos de sangrados graves SNC:Hemorragia alveolarHDA activaSangrado de sitio Qx

se debería alcanzar un nivel > 100,000/ul.


•• SiSi repetidamenterepetidamente elel ICRICR aa lala horahora dede lala transfusióntransfusión dede unun concentradoconcentrado dede plaquetasplaquetasdede obtenciónobtención recientereciente yy ABOABO compatiblecompatible eses inferiorinferior aa 77,,55 xx109109/L/L oo aa laslas 1818 horashoras esesinferiorinferior aa 44,,55 xx 109109/L,/L, elel pacientepaciente sese consideraráconsiderará refractariorefractario aa laslas transfusionestransfusiones dedeplaquetasplaquetas..

ICR: incremento corregido del recuentoICR: incremento corregido del recuento

� ICR = (Recuento post transfusión – Recuento pre transfusión)

(x10 9/L) x Superficie corporal (en m2)

/ Plaquetas transfundidas (x10 11)

Identificar pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas

RIESGOS

TRANSFUSIONESTRANSFUSIONES DISFUNCION ORGANICA

MORTALIDAD

MORTALIDAD

N° UNIDADES TRANSFUNDIDAS

MORTALIDAD

N° UNIDADES TRANSFUNDIDAS

25/09/2013

14

TTransfusionransfusion

RRelatedelated

AAcutecute

LLung ung

IInjurynjury

Edema pulmonar agudo no hidrostáticoINFLAMATORIO

Velásquez-Penagos JA; Jara-Mori T. INJURIA PULMONAR AGUDA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN EN EL EMBARAZO. REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.Rev Col Obstet y Ginecol, vol. 59, núm. 1, 2008, pp. 68-73

TRALI

� TRALI descrita por Popovsky en 1983 se refiere a un edema pulmonar no cardiogenico como complicación de la terapia transfusional.

� Reacción de hipersensibilidad pulmonar, edema pulmonar alergico, edema pulmonar no cardiogenico, reacción pulmonar a leucoaglutininas.

� Barnard en 1951 describió el primer caso de edema pulmonar fatal asociado a terapia transfusional.

TRALICriterios definidos por el Criterios definidos por el NationalNational HeartHeart LungLung and and BloodBloodInstituteInstitute WorkingWorking GroupGroup onon TRALI, de EEUU, en 2003TRALI, de EEUU, en 2003

TRALIAmpliaciónAmpliación de la definición en función de periodo de

comienzo del cuadro clínico

25/09/2013

15

TRALI

Gracias por

su Atención

3- Manejo de Hemoderivados

Documents

Transcript of 3- Manejo de Hemoderivados