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Acta Peditr Mex2014;35:82-87.CRITERIOSPEDITRICOS
Valoracin peditrica inicial
en UrgenciasInitial assessment at thepediatric emergency room
Eduardo Czares-Ramrez, Mario Alberto
Acosta-Basdas
1
Pediatra urgencilogo, adscrito al Departamentode Urgencias.2 Pediatra urgencilogo, jefe del Departamento de
Urgencias.
Instuto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
CorrespondenciaDr. Eduardo Czares RamrezInsurgentes sur 3700-C
04530 Mxico DF
(55)10840900, extensin 1152
Este arculo debe citarse como:
Czares-Ramrez E, Acosta-Basdas MA. Valoracin
peditrica inicial en Urgencias. Acta Pediat Mex
2014;35:82-87.
Recibido: diciembre, 2013
Aceptado: enero, 2013
En pediatra, los objetivos prioritarios de la medi-
cina de urgencias son: reconocer a un nio con
un padecimiento que pone en peligro su vida yestablecer las prioridades de su atencin.
En algunos aspectos, la valoracin peditrica es
difcil porque requiere conocimientos acerca
del desarrollo normal y anormal de los nios, y
habilidades especcas en la valoracin de los
pacientes.1
La valoracin clsica tiene el propsito de esta-
blecer el diagnstico especco, lo que puede
llevar mucho tiempo en una situacin en la que lafalta de optimizacin puede tener consecuencias
de vida o muerte.
La valoracin inicial es un proceso diferente al
del diagnstico; el objetivo principal de la pri-
mera es identicar anormalidades anatmicas y
siolgicas, con el n de valorar la gravedad del
paciente y determinar la prontitud e intensidad
del tratamiento inicial. En esta fase los estudios
de gabinete y laboratorio no son componentes
decisivos. El tratamiento general, o especco,
se dirige a restaurar la homeostasis corporal ysiolgica; esto es, a prevenir la evolucin a
insuciencia respiratoria, choque o insuciencia
cardiopulmonar. No es el momento de hacer un
diagnstico especco.
En los ltimos aos, en todo el mundo, los
principales cursos que se imparten respec-
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Czares-Ramrez E y Acosta-Bastidas MA.Valoracin peditrica inicial en Urgencias
to a la atencin de Urgencias de pacientes
peditricos han adoptado un enfoque sis-
temtico de evaluacin, que incluye cuatrocomponentes:
1) La evaluacin inicial o el tringulo de
evaluacin peditrica.
2) La evaluacin primaria o ABCDE.
3) La evaluacin secundaria.
4) La evaluacin terciaria o diagnstica.
Tringulo de valoracin peditrica (Figura 1)
El tringulo de valoracin peditrica se desarro-
ll como una herramienta para identicar a los
pacientes peditricos con una afeccin clnica
que pone en peligro la vida, y dar prioridad a
la necesidad de atencin de acuerdo con la
condicin en la que est el paciente.2
El tringulo de valoracin peditrica es un
procedimiento rpido que no requiere tocar al
paciente; es un reconocimiento de patrones que
permite categorizarlo segn su gravedad. Los
tres componentes que conforman el tringulo
de valoracin peditrica son:
1.Apariencia (Cuadro 1)
La evaluacin de la apariencia es fundamental,sobre todo la concerniente al estado del sistema
nervioso central y la interaccin del paciente
con su ambiente.
2.Trabajo respiratorio (Cuadro 2)
El trabajo respiratorio reeja el intento del nio
por compensar las deciencias de la oxigena-
cin y ventilacin. En su evaluacin se observan
los movimientos y se escuchan los sonidos al
respirar.
3. Circulacin a la piel (Cuadro 3)
La evaluacin de la circulacin, cuando es anor-
mal, casi siempre puede orientar a un problema
hemodinmico.
De acuerdo con lo encontrado en los apar-
tados del tringulo de valoracin peditrica
los pacientes pueden categorizarse en siete
diferentes estados que indican la gravedad
de su situacin y la prioridad en su atencin.
(Cuadro 4)
Evaluacin primaria (Cuadro 5)
La evaluacin primaria es un enfoque sistemtico
de abordaje que se compone de cinco apartados.
En esta esta evaluacin se toca al paciente y se
recurre a los procedimientos instrumentales au-
xiliares, como: oximetra de pulso, auscultacin
y medicin de la presin arterial.
La prioridad es la sistematizacin para tratar de
resolver el problema y, si bien, en un equipo de
varias personas pueden abordarse varios apar-
tados a la vez, siempre debern resolverse los
problemas que se vayan encontrando de acuer-
do con el orden establecido de la evaluacin.
Trabajorespiratorio
Circulacin
Apariencia
Figura 1
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Volumen 35, Nm. 1, enero-febrero, 2014
Va area
En este apartado la prioridad es vericar la per-
meabilidad y si sta puede mantenerse o no. Las
maniobras a realizar pueden ir desde un posicio-
namiento de la cabeza hasta el procedimiento
quirrgico para dar salida a la va area, en el
caso de obstruccin completa.
Buena ventilacin
Es necesario asegurar que la ventilacin del
paciente es efectiva y adecuada. Un sistema
prctico para evaluar y actuar en caso de venti-
lacin inestable es:
Respira el paciente?
Cuadro 1. Caractersticas a evaluar en la apariencia
Caractersticas a evaluar Qu buscar? (segn el grado de desarrollo y grupo de edad)
Tono Tono normal, acidez, ausencia de movimientos, resistencia a la evaluacin, se para o se sienta
Interaccin Grado de alerta. Busca alcanzar o jugar con objetos al momento de examinarlo?. Qu tantoreacciona a los estmulos del ambiente?
Consolabilidad Qu tanto se consuela con el cuidador?. Permanece irritable a pesar de estar al cuidado delcuidador?
Mirada Fija la mirada? Nos mira cuando le hablamos? Tiene la mirada perdida?
Llanto/lenguaje El llanto es desproporcionado para la situacin? Es fuerte, dbil o solo gime?. El lenguaje esincomprensible?
Cuadro 3. Caractersticas a evaluar de la circulacin en la piel
Caractersticas a evaluar Que buscar?
Coloracin Coloracin normal, palidez, cianosis, rubicundez, piel marmrea, lesiones purpuricas.
Cuadro 2. Caractersticas a evaluar en la respiracin
Caractersticas a evaluar Qu buscar?
Sonidos Respiracin normal, respiracin ruidosa, estridor, quejido, sibilancias
Posicin Posicin libremente escogida, posicin en trpode, posicin de olfateo, rechazo a laposicin supina
Datos de dicultad respiratoria Tiraje intercostal, retracciones, aleteo nasal, disociacin traco-abdominal.
Cuadro 4. Categorizacin del estado del paciente deacuerdo al TEP
Apariencia Trabajorespiratorio
Circulacina la piel
Posible estado
Anormal Normal Normal Disfuncin cerebralprimaria o enferme-dad sistmica
Normal Anormal Normal Dicultad respira-toria
Anormal Anormal Normal Insuciencia respi-
ratoria
Normal Normal Anormal Choque compen-sado
Anormal Normal Anormal Choque descom-pensado
Anormal Anormal Anormal Insuf ici encia car-dio-respiratoria
Normal Normal Normal Paciente estable
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Czares-Ramrez E y Acosta-Bastidas MA.Valoracin peditrica inicial en Urgencias
Cuadro 5.Evaluacin primaria
Qu buscar? Acciones o maniobras a realizar
A. Va rea Estridor, sibilancias, respiracin ruidosa, objetosextraos.
Posicionar la cabezaUtilizar dispositivos para la va areaSuccin
B. Ventilacin Frecuencia respiratoria, auscultacin, datosde dicultad respiratoria, oximetra de pulso,capnografa.
Uso de dispositivos de oxgenoVentilacin con bolsa, vlvula, mascarillaIntubacin traquealLiberacin de neumotrax o colocacin de sondapleural
C. Circulacin Frecuencia y ritmoPulsos, llenado capilarTensin arterial, coloracin y temperatura dela piel
Terapia elctricaTratamiento de arritmiasColocacin de acceso vascularInfusin de lquidos y medicamentos vasoactivos
D. Discapacidad Escala ADVI, reaccin pupilar, tono grueso, mo-vimientos anormales. Diagnstico y tratamiento.
Aseguramiento de la va areaMedidas anti edemaTratamiento de crisis convulsivasAdministracin de glucosa
E. Exposicin Lesiones aparentes, temperatura Exposicin completaControl local de la hemorragiaEstabilizacin de fracturas
Cuntas respiraciones por minuto tiene?
Respira con dicultad?
Qu se ausculta cuando respira?
Qu tan efectiva es su respiracin?
La oximetra de pulso es una herramienta til
que indirectamente puede sealar si existe
hipoxemia de acuerdo con el porcentaje de
saturacin de la oxihemoglobina.
Circulacin
Luego de evaluar la ventilacin y corregirla encaso de ser necesario se procede a evaluar la
circulacin.
Frecuencia y ritmo.La deteccin de bradicardia o
arritmias potencialmente letales requiere accio-
nes inmediatas: apoyo ventilatorio, resucitacin
cardiopulmonar, terapia elctrica.
Pulsos y llenado capilar.
Temperatura de la piel.
Presin arterial.
Discapacidad neurolgica y dextrosa.
El estado neurolgico del paciente puede
evaluarse rpidamente mediante la escala de
AVDI (Cuadro 6). Para evaluar la posibilidad de
hipoglucemia, que pudiera ser la causa de la
alteracin del estado de alerta, es til un examen
con tira reactiva de glucosa sangunea.
Exposicin
El ltimo de los pasos implica la exposicin
completa del paciente en bsqueda de lesiones,
hemorragias o signos de enfermedad como pe-
tequias, equimosis o enrojecimiento de la piel.
Es muy importante cuidar el pudor en pacientes
mayores. Siempre debe tomarse la temperatura
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Volumen 35, Nm. 1, enero-febrero, 2014
corporal y ambiental en este apartado, si no se
ha hecho antes, y tratar de la misma forma la
ebre como la hipotermia.
Evaluacin secundaria
Con los dos primeros pasos de la valoracin se
identican las situaciones clnicas que ponen
en peligro la vida y se acta en consecuen-
cia, con acciones o procedimientos dirigidos
a corregir estos problemas potencialmente
mortales.
Lo siguiente es la obtencin de datos porparte del paciente o del familiar responsable;
se realiza mediante un interrogatorio dirigido
que puede recordarse de forma sencilla con
la siguiente nemotecnia SAMPLE:
S: signos y sntomas.
A: alergias.
M: medicamentos especcos, dosis ponderal,
intervalo de administracin y tiempo desde laltima dosis.
P: pasado, antecedentes personales patolgicos.
L: libacin, tiempo transcurrido desde el ltimo
alimento y su naturaleza.
E: eventos que pudieron haber llevado al estado
actual del paciente.1,3
Enseguida se realiza una exploracin fsica
exhaustiva de forma topogrca denominada
de pies a cabeza en busca de nuevos datos
que puedan esclarecer las causas del estado del
paciente y sugerir un posible diagnstico.
Evaluacin terciaria o diagnstica
La sospecha diagnstica debe corroborarse
con estudios dirigidos de acuerdo con los
hallazgos.
Durante toda la valoracin y en cada uno de sus
pasos es indispensable reevaluar constantemente,
debido a que la condicin de los pacientes en es-
tado crtico puede cambiar de un momento a otro.
CONCLUSIN
La valoracin inicial es nica debido a que el
nio posee caractersticas especcas de acuerdo
con el grupo de edad, lo que puede hacerla mslaboriosa y difcil de interpretar.
Todos los profesionales de la salud dedicados
a la atencin de nios estn obligados a saber
cmo abordar un problema en forma sistemtica
para valorar la situacin en que se encuentran.
Cuadro 6. Escala AVDI
Categora Estmulo Tipo de respuesta Reaccin
Alerta (A) Ambiente Apropiada Interaccin normal
Verbal (V) Estmulo sonoro u ordenes simples ApropiadoInapropiado
Responde a su nombreConfuso
Dolor (D) Dolor ApropiadaInapropiadaPatolgica
RetiroSonido o movimiento sin intencinPosturas anormales
Inconsciente (I) Cualquiera NO SIN RESPUESTA A y b
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Czares-Ramrez E y Acosta-Bastidas MA.Valoracin peditrica inicial en Urgencias
La valoracin peditrica es una herramienta
ms, de todas de las que disponen los pediatras,
para proveer una atencin integral y de calidada nuestros pacientes, que debe ser el objetivo
primordial de nuestra prctica mdica.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Tomado y adaptado de: Dieckmann RA. Pediatric As-
sessment. En: APLS: The Pediatric Emergency Medicine
Resource, 5th ed (American Academy of Pediatrics);
2011;P: 2-33.
2. Dieckmann AR, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pe-
diatric Assessment Triangle. A Novel Approach for theRapid Evaluaon of Children. Ped Emerg Care 2010;26(4):
312-315.
3. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA,
Hazinski M, Atkins DL, et al. Part 14: Pediatric Advanced
Life Support.American Heart Associaon Guidelines. Cir-
culaon 2010;122:S876-S908.
Los cuadros se tomaron y adaptaron de: Dieckmann
RA. Pediatric Assessment. En: APLS: The PediatricEmergency Medicine Resource, Fifth Edition (Ameri-can Academy of Pediatrics); 2011. P. 2-33.
