SIGNOS Y SINTOMAS MS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO La Anamnesis de un paciente con Patologa Abdominal, pone de manifiesto los Sg y St de los rganos afectados, siendo los mas frecuentes el Dolor Abdominal, Vmitos, Nauseas, Arcadas, Diarrea, Constipacin y Hemorragias Digestivas (Hematemesis, Melena, Enterorragia y Proctorragia).Siempre deberemos relacionar siempre cualquier St o Sg con las comidas (teniendo en cuenta tipo de alimento, cantidad,calidad y horario) e igualmente no se debe olvidar que el St fundamental es el Dolor (observar sus caractersticas). St o Sg Digestivos En Relacin c/la IngestaCantidad: Habitual, Ocasional y Actual Preparacin: Hervido, Asado, Frito, Crudo, etc. TipoCondimentado o Picante (Trastorno Esfago Gastro Duodenal)Rico en Grasas (Problema Bilio Pancretico) Cuanto Tiempo Precoz (Esfago o Estomago)Entre 2-3 hs (Vescula y Pncreas)Pasado 3 hs (Intestino Delgado)ConreferenciaalSegmentoEsfago-Gastro-Duodenal, esmuyimportanteestablecerenquemomentouhoradel daoaparecila sensacin anormal y si ella est ligada a un perodo de Ayunas, a una determinada Ingesta o a las horas de la Digestin, con lo cual es posible tener una orientacin Topogrfica. Para el SegmentoIntestinal , tiene sumo inters el Ritmo de las deposiciones y sus caractersticas, acompaadas o no de manifestaciones Dolorosas.(1) SIALORREA: Produccin excesiva de saliva (hipersecrecin de saliva) Fisiolgica: Debido a Estmulos Alimenticios que despiertan Apetito; Embarazo (Pica o Antojo), etc. Patolgica: Por Procesos Locales en la Cavidad Bucal; Afecciones de las Glndulas Salivales; Reflejos Neurodistnicos, Alteraciones Funcionales u Orgnicas del Tubo Digestivo, presentes en pacientes con Ca Pancretico, Ca Gstrico yen el Parkinson.(2)BOCAPASTOSA:Sensacin de empastamiento (saliva gruesa) en la cavidad bucal. Generalmente causada por Estomatitis, Deshidratacin, Dispepsias en general.(3)LENGUA SABURRAL: Es la presencia de una capa blanquecina y adherente que recubre la lengua dando la sensacin de boca pastosa. Sus principales causas son: Alteraciones Funcionales del Tracto Digestivo Alto que determinan que el paciente no coma o Dispepsias.(4)HALITOSIS:Mal AlientooAlientoFtidoqueseproducepor ladescomposicindelosalimentospor laaccin Bacteriana; esto se ve favorecido por procesos infecciosos en la cavidad orofaringea o por la detencin de los mismos en el esfago (ej. cuando en l hay Divertculos), etc.La Halitosis puede serde Tipo:Aliento Nauseabundo Procesos Infecciosos enCavidadBucal (Caries Dentales)InespecficaAliento Ptrido Absceso de Pulmn- Olor a Carne Podrida Coma Heptico Especfica- Olor Acetnico (olor a manzana) Diabetes- Olor Urinoso Amoniacal Uremia - Olor a Alcohol Alcohlico(5) HIPO: Ruido caracterstico producido por el pasaje de aire a travs de la glotis cerrada, que coincidecon la contraccin clnica einvoluntariadel diafragma.Dichacontraccinpuedeser aislada a intervalosvariables oagruparse en doso ms constituyendo una crisis singultosa. Puede ser: a.- Accidental: Se presenta aisladamente, es dominada por la detencin de la respiracin, la presin sostenida de la lengua sobre el paladar, etc. y no tiene significado Clnico. b.- Persistente: Cuando resulta rebelde muchas veces. No tan solo es un St Mortificante, sino que puede tener valor perifrico o central.Causas: + Perifricas: =Infradiafragmticas:Dilatacin Gstrica, Ulcera Gstrica, Gastritis Hemorrgica, Obstruccin intestinal alta, Peritonitis, etc.=Diafragmticas: Triquinosis, Hernias Diafragmticas=Supradiafragmticas: Procesos Mediastinales y Neurogstricos, Pericardtis, IAM, Pleuresas, Tumores, Aneurismas y Vrices Esofgicas (Sd de Hipertensin Portal) = Afecciones Digestivas de cualquier origen+ Centrales: puede deberse a Tumores Enceflicos, ACV, Uremia (marcada), Neurosis Gstrica, Histeria, etc. (6)AEROFAGIA:Es ladeglucindel aireatmosfrico. Dichadeglucindeairees comnenaquellos pacientes con enfermedades del AparatoDigestivoyconstituye una exageracinde unactonormal (deglutir aire conla Ingesta de alimentos); es decir, la Aerofagia puede ser:a) Fisiolgica:Normalmente puedendeglutirsecantidades imperceptibles deaire quenoprovocanningunadificultad, problema o malestar.b) Patolgica: Ocurre cuando se degluten cantidades exageradas y perceptibles de aire atmosfrico que causan una serie de molestias o trastornos como Distensin Abdominal y Compresin de los rganos Torcicos. La Aerofagia Patolgica puede ser Silenciosa o Ruidosa (Eructante) pudiendo presentarse en: O ProcesosDigestivos(acompaadosdeSialorreaRefleja) : CuandohayProcesosAgudosoCrnicosenlaBoca, Rinofaringe, Estomago o Hgado, se produce excesiva produccin de Saliva, sta es deglutida en buena parte de forma voluntaria o no y con ella se deglute una cantidad considerable de Burbujas de aire, producindose aerogastria por sialofagia (Aerosialofagia). Ahora,cuando hay un Proceso Rinofaringeo se produce una cantidad importante de secrecin mucopurulenta en la cualse vehiculiza el aire. Estos tipos de Aerofagia son involuntarias, silenciosas y efectuadas por Deglucin. O Neurpatas Histricos : Muchos enfermos experimentan sensaciones de Plenitud Gstrica o Vagas Molestias Postprandiales, convencindosedequeestosedebeaunexageradoacumulodegasintragstrico; envirtuddeelloefectanunaseriede maniobras para expulsarlo, conlas que sloconsigue Deglutir oAspirar nuevas cantidades de aire (elevandola Presin Intragstrica); dicha cantidad, al llegar a cierto limite (variable para c/paciente) propicia una serie de Eructos reiterados y ruidosos,que hacen disminuir la presin intragstrica aliviando aparentemente al sujeto. Aunque en realidad slo vuelven a la situacin inicial; as se establece un crculo vicioso. En resumen, en estos sujetos el aire ms que deglutido es aspirado por Esfago o inyectado en el Estomago para generarluegosu expulsin,conlaqueocasionalmente se acompaadecontenido gstrico (regurgitacin hasta la boca) por ello hablamos de eructos cidos, amargos o de otro sabor.LaconsecuenciainmediatadelaAerofagiaeslaDilatacinEstomacal consensacindePlenitudGstricaPostprandial; OpresinTorcica; Disnea; Palpitaciones (por elevacindel HemidiafragmaIzq.); PrecordialgiaPseudoanginosa; Ruidos Hidroareos Gstricos e Intestinales; Flatulencias; Abovedamiento de la Regin Epigstrica o de todo el Abdomen (Neumatosis Intestinal ) obligando a desajustar la ropa o el cinturn. (7)ERUCTO:Eliminacinruidosa y voluntaria(por boca)de aireproveniente del esfago o estmago(airepreviamente deglutido o bien gases desprendidos de la Sangre, como en la dilatacin pasiva del estmago porCO2- 24 %). De l nos interesa su Frecuencia, momento de aparicin, cantidad de aire expelido; pero por sobre todas las dems, el Olor.As, en base a suolor los eructos podrn ser: Inodoros Con olor al alimento digerido De olor ftido (Ej. en neoplasias infectadas en esfago o estmago y Sd Pilrico) Con olor a huevo (sin que se hallan ingerido), por ejemplo en las dispepsias hepato-vesiculares.(8)DISFAGIA:DificultadeneltrnsitodelboloalimenticioporelEsfago. Elpacientetomaconcienciadelpasajedel alimento por el esfago y es el St ms significativoen el Sd Esofgico. Clasificacin: Disglusia AfagiaAltasOdinofagia a.- Segn la Localizacin OdinodisfagiaBajas:Disfagia propiamente dicha donde se percibe la sensacin de detencin u obstculoal bolo, loquesugierequeel dimetroestereducidoalamitadyaseapor procesos del mismo rgano o por compresin Extrnseca (disfagia orgnica o funcional)b.- Segn la Presentacinse dividen en Orgnicas y Funcionales: ORGANICA FUNCIONALEtiologa Lesiones Orgnicas, ej. Cncer Generalmente Neurosis Histrica, Espasmos, etc.Inicio De instalacin lenta y progresiva (da a da)Gradual: 1 a Slidos, 2 a Semislidos y 3 a Lquidos De instalacin Brusca y caprichosa permitiendo el pasaje de Slidos (por vencer el obstculo) y no de lq. Localizacin Fija: Con gran compromiso gral., el sitio de dificultad es siempre el mismo, generalmente estrechez anatmicaVariable en su ubicacin y frecuente sensacin de Bola Evolucin Permanente: una vez instalado no retrocede excepto (Tumor Polipoide Necrosado; Tumor + Espasmo)No Permanente: al desaparecer el estmulo desaparece la Disfagia Causa de Disfagia:Todo proceso como Tumor,Estrechez,Infamacin,etc.que asiente a lo largo delConducto Buco-faringo-esofgico. As las principales causas de Disfagia seran: Por Procesos Intrnsecos de la Luz: - Cncer (Infiltrativo, Ulceroso o Poliposo) de Esfago: en estrecheces anatmicas 1/3 medio y luego en el Inferior.- Cuerpo Extrao: de instalacin sbita para todo tipo de alimento, fijo y dura hasta sacar el cuerpo extrao - Esclerodermia: fibrosis de la pared que afecta el Peristaltismo- Procesos Cicatrizales: manifestaciones residuales de una Esofagitis por Custicos, Comidas calientes, etc. - Parlisis Esofgica: Megaesfago, Acalacia- Disquinesia Esofgica: Descoordinacin entre los mov. peristlticos (son insuficientes) y la relajacin del Esfnter Esofgico Inferior por aparicin de una tercera onda presente en la senectud.- Espasmos: mecanismos reflejos por alteracin de otros rganos del Tubo Digestivo o no. CompresinextrnsecaporProcesosExpansivosoInflamatoriosdeCuellooMediastino, ej.:SdMediastinal, Mega aurcula, Aneurisma Artico, Adenomegalia, etc. Hernias de Hiato Esofgico, Divertculos, Dermatomiositis, Sd Plummer - Vinson (Disfagia, Glositis, Anemia e Hipoquilia) En la Anamnesis de la Disfagia debemos tener en cuenta: - Brusco = Espasmo Esofgico1.- Instalacin (comienzo) - Insidioso = Neoplasia en Esfago - Inicial: Faringitis, Espasmos, Neoplasia2.- Momento de aparicin - Retardada: Divertculo Esofgico - General = Para slidos y lquidos (Ej. Espasmo Esofgico)3.- Especificidad - Selectiva = Para slidos y/olquidos; por ej. en la Neoplasia de Esfago suele aparecer 1 para lquidosy luego para los slidos (Disfagia Paradojal)- Transitoria = Esofagitis, Quemadura de esfago, Espasmos4.- Periodicidad - Intermitente = Espasmos, Divertculos- Permanente = Neoplasias de Esfago(9)DISGLUSIA: Dificultad para tragar. Debemos diferenciarla de la AFAGIA (Sensacin de no poder pasar el alimento)(10)ODINOFAGIA:Deglucindolorosa, puede ser Inicial (Procesos orgnicos de la Orofarnge) oTarda (procesos orgnicos en Esfago y Estmago)(11) ODINODISFAGIA: Deglucin Dolorosa y Dificultosa.(12)DISPEPSIA:Sensacindesagradabledeindigestindebidoaladificultadparapoderdigeriralgunascomidas. Son trastornosfuncionalesdebidoalaAlt. delaMotilidad, Secreciny/oSensibilidadGstrica.EsunSdporqueobedecea mltiples causas a nivel gstrico,pudiendo ser Funcionales u Orgnicas. Clasificacin segn el tipo:a) Dispepsia Hipostnica : Caracterizada por distensin abdominal, Digestin lenta y Pesadez. Dolor Postprandial Precoz: que es una sensacin de Molestia tipo Pesadezo Distensin Epigstrica acompaada de sensacin de Opresin, pereza, cansancio y sueo. Se relaciona con la Cantidad y Calidad de los alimentos. (Halitosis y estado Saburral) Simpaticotonismo: Piel seca, Midriasis y Pulso Taquicardico (Taquisfigmia). Palpacin del Epigastrio: Distendida Factores determinantes: Hiposecrecin e Hipoperistaltsmo b) Dispepsia Hiperestnica :Se presenta luego de 2 3 Hs, presentndose una sensacin de vinagrera, dolor urente o ardor, evacuacin gstrica rpida. Dolores Postprandiales Tardos: Aparece 2-3 hs. despus de la ingesta, pudiendo o no tener relacin con la cantidad y calidad de los alimentos, sensacin de Calambre o Clico en Epigastrio, acompaado de Ardor, Acidez o Quemazn y calma con la ingesta de alimentos, medicamentos alcalinos y el Vmito. Vagotonsmo: Palidez, Manos Sudorosas y Fras, Miosis y Pulso Lento. Palpacin de Epigastrio: Hiperestesia Cutnea y Dolor a la Presin Profunda. Factores probables: Hipersecrecin y Acidez Postprandial, Hiperperistaltsmo y Obstruccin Pilrica. c) Dispepsia Mixta : Son Trastornos en la Motilidad, Secrecin y Sensibilidad pero sin relacin entre si.Ej.: Estmago Hiperquintico que coexiste con la Hiposecrecind) Dispepsia Sensitiva : Son siempre de naturaleza y causa funcional. Solo se llega a su Dx cuando agotados los estudios Radiolgicos y de Secrecin Gstrica no se encuentran trastornos en la Motilidad ni en al Jugo Gstrico Clasificacin Etiolgica:1) Por Enf. Orgnicas en Esfago, Estmago o Duodeno: Esofagitis, Divertculos, Ulcera Gastroduodenal, Tumores Malignos y Benignos, Hernia Diafragmtica, etc.2) De origen Reflejo: Colecistopatias, Apendicitis, Litiasis Renal, Hernia Epigstrica, Anexitis, etc.3) Por Enf. en Gral.: Endocarditis, Enf. Carenciales, Trastornos Metablicos, etc. 4) Por Trastornos Funcionales Gstricos: Neurosis Gstrica(13)PIROSIS:Sensacindequemaznascendenteyretroesternal, debidoal reflujodelcidodesdeelestmagoala cavidad bucal, la mayora de las veces puede llegar hasta la faringe. Este pasaje de HCl hacia el esfago incrementa cuando elpaciente se agacha o acuesta. Constituye un factor de riesgo para el desarrollo deEsfago de Barret y Cncer Esofgico. - Alcoholismo - Tabaquismo Causas- Hernia Hiatal - Hiperaquilias(14)ACIDEZ y/o ARDOR GSTRICO:Sensacin de quemazn en el epigastrio,que cuando es muy intensa llega al Dolor, o bien puede ser una sensacin discreta de Acidez denominada como Vinagrera. Se debe alde la acidez del Ac. Clorhdrico o a un estado Inflamatorio de la Mucosa o ambas cosas. Puede experimentarse durante todo el da y exacerbarse en la ingesta de alimentos de forma precoz o tarda (2-3 hs.). (15) NAUSEAS: Sensacin de asco o repulsin referida a la garganta o epigastrio,con deseo inminente de vomitar,pudiendo ir onoseguida de ste (engral. precede al vmito); seacompaa de marcada Sialorrea, TranspiracinFra, Palidez, Bradicardia y hasta Desfallecimiento (cuadro conocido como Estado Nauseoso). Es un St multicausal que parece depender de la prdida de Tonicidad del Estmago y de la inversin de los Gradientes de Presin Intestinal, principalmente Duodenal, por Antiperistaltismo.Sus causas pueden ser:+ Embarazo+ Procesos Orgnicos o Funcionales del Aparato Digestivo+ Alcoholismo(16)ARCADAS:Sensacindequeseproduceel mecanismodelvmito(pudiendoonoirprecedidadenuseas)sinla eliminacin de contenidogstrico (no hay relajacin del Cardias).(17) VOMITOS: Es un mecanismo reflejo que conduce a la eliminacin violenta por boca del contenido gstrico en forma total o parcial; puede ser precedido de nuseas y se acompaa de contracciones abdominales. Mecanismo del Vmito: Est condicionado por un Arco Reflejo cuyo Centro se halla en el Bulbo Raqudeo; la Va Aferente la constituyen los Nervios Neumogstrico, Esplnico, Vestibular, ptico, Glosofarngeo, Olfatorio y Cardaco; mientras que la Va Eferente la conforman Neumogstrico, Glosofarngeo y Esplnico. De manera que cualquier patologa que afecte directa o indirectamente los rganos tributarios del vago (Neumogstrico) o a los nervios citados anteriormente puede desencadenar el vmito. La secuencia del mecanismo del vmito inicia con una contractura y cierre Antro-Pilrico, luego se produce una relajacin del Fondo y Cardias, a continuacin se origina una Onda Esofgica Antiperistlticay ocurre la adecuacin orofarngea (elevacin del Velo del Paladar con oclusin de la Epiglotis); finalmente desciende el diafragma y aumenta la presin intrabdominal, lo que lleva a la expulsin del contenido gstrico hacia el exterior. Tipos de Vmitos segn su origen:CARACTERSTICAS CAUSASPERIFRICO (Tpico)Con Esfuerzo, Precedido de Nuseas, con Arcadas y Contracciones Abdominales. No produce trastornos de la conciencia.Puede contener restos alimenticios, ser mucoso-sanguinolento, bilioso; Pudiendo exacerbarse de pie o en decbito dorsal; calmandoen decbito ventral Gastrointestinales: Por irritacin o inflamacin de la mucosa gastrointestinal (de naturaleza alimenticia, bacteriana opor drogas comoaspirinas, sulfamidas, Sust. Emetizantescomo sulfato de Cu++, etc.), por obstrucciones o dilataciones gastroduodenales.Por irritacin de Faringe y o el Tubo Digestivo, Enf. Cardacas, Renales, Labernticas.CENTRALSinEsfuerzo, Nova precedidode Nuseas, sin contracciones abdominales, es paroxstico y Explosivo(enChorrode Canilla); en gral. no contiene restos alimenticios. Produce trastornos o Alteracin de la conciencia Hipertensin Endocraneana (sin restos alimenticios) Hiperexcitabilidad del Centro del Vmito:-Por Sustancias Exgenas: ingesta de digitlicos-Por Sustancias Endgenas: uremia, diabetes. Causas SensorialesPOSTURAL Se produce al adoptar determinada posicin Afecciones LabernticasPSICGENO Variable, Repetitivo, Nunca es de iguales caractersticasAlteraciones NeuropsquicasEn laAnamnesissedeben estudiar de Vmito:Elementosque lo Provocan;Circunstancias deAparicin; Horario de Aparicin; Frecuencia; Elementos que lo Preceden y/o Acompaaban;Contenido o Material Eliminado, Color,Gusto o Sabor y Olor. Alimentos, Embarazo, Afecciones del Tubo Digestivo1.- Elementos que lo Provocan Estados Emocionales, Postura Traumatismos de Crneo Paroxstico: Aparece en forma inesperada precedida de Nuseas s/relacin con nada; por ej.: IAM y Cole- litiasis2.- Circunstancias de AparicinPostural: Guarda relacin con los cambios de posicin (Sd Laberntico)Incoercible: Se produce en forma reiterada y persistente (c/alta frecuencia); es molesto, difcil de controlar y suele acompaarse de gran compromiso gral. (Gastritis Urmica, Pancreatitis Aguda, etc.) 3.- Horario de Aparicin: Matinal(en Ayunas)=En los 1ros. meses del embarazo y en pacientes Alcohlicos. Prandial =Cuando hay Irritacin Gstrica Intensa (por ej. Gastritis) Precoz (menos de 2 hs.) = lcera Gastroduodenal, Hernia Hiatal Post prandial Tarda (2 6 hs.) = Colelitiasis, Atona Gstrica Muy Tarda (ms de 6 hs.)= Sndrome Pilrico4.- Frecuencia:La frecuencia con la que se produce el vmito es importante debido a los trastornos electrolticos a los que puede llevar al paciente.- El Vmito puede presentarse una sola vez o repetirse varias veces en determinado perodo de tiempo- Cuando la frecuencia con la que se produce es alta se denomina Vmito Incoercible.5.- Contenido o Material Eliminado: Sin Digerir = Hipermotilidad Gstrica, Gastritis, lcera Gastroduodenal- AlimenticioMs o menos Recientes Digeridos = Atona GstricaDe Das Anteriores Sd Pilrico - Bilioso = Afecciones Hepatovesiculares y/o Afecciones Pancreticas - Lquido Claro = Hipersecrecin Gstrica - Mucoso = Alcoholismo - Sanguneo = Hematemesis - Pus = Gastritis Flegmonosa, Apertura de absceso en el Estmago - Porrceo = Vmito verdoso y pastoso que corresponde a sustancias del Intest. Delgado (por Obstruccin Intestinal Alta) - Fecaloide = Eliminacin en el vmito de materia fecal(por fstulas gastroclicas, obstrucciones Intestinales Bajas con vlvula ileocecal incontinente)Marrn Fecaloide Rojo Hematemesis 6.- ColorSalmn Quimo GstricoVerde Lquido (Bilis), Pastoso (Porrceo) Al Alimento Ingerido cido: Por Hiperclorhidria7.- Gusto o SaborAmargo: Por Bilis. Quimo Gstrico A Sangre: En la Hematemesis A Materia Fecal: Porrceo (como borra de caf)y/o Fecaloide8.- Olor: El olor que puede tener el vmito puede ser: Al Alimento Recientemente Ingerido Ftido (en caso de Neoplasias Infectadas) A Materia Fecal (en caso de Vmitos Porrceos y Fecaloides)5.- Elementos Acompaantes o que lo Preceden: Dolor Abdominal Afecciones Digestivas Mareos Afecciones del Laberinto o Enceflicas Nuseas Si estn Presentes : El Origen ser gastrointestinalSi estn Ausentes : El origen puede ser Central o Psicgeno(18) PITUITA: Reflujo hacia la cavidad bucal de abundante cantidad de saliva proveniente del esfago con o sin quemazn retroesternal. Causa = Espasmo Esofgico con previa sialorrea refleja. (19) REGURGITACIN: Reflujo hacia la cavidad bucal de pequeas cantidades de Lquidos o Alimentos slidos sin digerir provenientesdel Esfagoy/odel estmago;laregurgitacinsediferenciadel vmitoporpresentasesinEsfuerzos, sin Nuseas, ni Contracciones Abdominales. Algunos autores reservan este trmino para la eliminacin de sustancias de origen esofgico. De Alimentos Recientes En la Plenitud gstrica, en Gastritis, en Hernia Hiatal Tipos y Causas De Alimentos de Varios Das En Sndrome Pilrico; Divertculos Esofgicos(20) DISTENCIN ABDOMINAL: Sensacin molesta de Plenitud Abdominal o de que el intestino est lleno de gases; con aumento del volumen abdominal y acompaado de Borborigmo, Ruidos Hidroareos y Meteorismo. Vale decir que sus causas guardan relacin con Borborigmos, Ruidos Hidroareos, Meteorismo.(21) BORBORIGMOS: Percepcin de ruidos producidos por el desplazamiento degases en el intestino.a) Fisiolgico Durante el Proceso Digestivo normal o debido a la Accin de Purgantesb) Patolgico En casos de Enterocolitis, Dispepsias Fermentativas, Diarrea, etc.(22) GORGOTEO: Borborigmo localizado (por acumulacin de gases) a nivel del Ciego.(23) RUIDOS HIDROAEREOS: Son los ruidos producidos por el desplazamiento de gases y lquidos en el intestino. Sus causas son similares a las de los Borborigmos.(24) METEORISMO: Aumento del contenido areo en las vsceras huecas abdominales, lo cual conduce aldel volumen del abdomen.- Dilatacin Aguda de Estmago Localizado - 1ra. Etapa de la Obstruccin Intestinal Tipos y Causas Obstrucciones Intestinales (leo) Generalizado EnterocolitisDispepsias Fermentativas(25) FLATULENCIA: Expulsin de gases por el ano que suele darse frecuentemente en todas las causas de meteorismo: en las Dispepsias Fermentativas (la cantidad de de gas eliminado es grande y dicha expulsin es muy sonora y poco olorosa), en las Dispepsias Putrefactivas (la cantidad eliminada de gas es pequea y de olor ftido).Sin embargo lo ms importante escuando No Hay Expulsin de Gases por Ano, ya que nos o sugiere Parlisis Intestinal(leo), Obstruccin Intestinal, etc. (26)TENESMORECTAL:Sensacininsatisfechaypermanentededefecar; estaapareceinclusodespus dehaber defecado, se acompaa de sensacin de Peso u Ocupacin Perineal debido a la Inflamacin y/o Irritacin Rectal (Ej. Rectitis) (27) PUJO RECTAL: Sensacin Imperiosa con Esfuerzo persistente por defecar, con o sin la eliminacin de heces. Se la observa en las Diarreas Bajas y como sntoma del Sd Disentrico (por amebiasis o por bacterias).(28) PRURITO ANAL: Picazn circunscripta a la zona del ano.Esenciales CausasSecundarias: Parasitsis Intestinal; Trichomona Vaginalis, Fisura Anal(29) CONSTIPACIN:(Estreimiento) Frecuencia deDefecacinmenor quelohabitualparadeterminada persona;hay eliminacindehecesdurasyescasaslocual obedeceprincipalmenteaunretardodelaevacuacindel intestinogrueso (Frecuencia Consistencia: evacuacin demasiado lenta de heces exageradamente slidas).En un individuo con hbito intestinal normal la defecacin es indolora, no requiere de esfuerzos excesivos y la evacuacin del Recto es completa. Fisiolgicamente el Transito de las heces por el Intestino Grueso responde a dos fases: 1.Fase Colnica:Cuando el quimo llega al Ciego se produce la Absorcinde agua, electrolitos y sust. nutritivas hidrosolubles ylaPropulsindelasheces haciael IntestinoGrueso, paraellorealizacontracciones enBanda Longitudinales (acorta)y Bandas Transversales (saculacin)para lograrun mayor tiempo de permanencia, loque favorece la Absorcin de Sustancias tiles. En el sectorAscendentepresenta movimientos Peristlticos y Antiperistlticos; en el sector Transverso se suma el Pendular y en el sector Descendente se acelera el trnsito a raz delaPeristlsisenmasaprovocadoporlosreflejosGastrocolnicosyOrtocolnicos(Vagal yEsplnico)quese producen cuando llega alimento al Estmago y cuando el paciente se pone de pie luego de un largo tiempo de reposo.2. Fase Rectal: La llegada de heces al Recto producen su Distensin que sirve de estmulo a los receptores mucosos quepor distintas vaslleganalaCortezaCerebral, determinandolacontraccinmusc. voluntariaparael Acto Defecatorio. Las condiciones de vida moderna producen Embotamiento Reflejo y al postergarse el acto, las heces ascienden al Colon donde sufren mayores reabsorciones del contenido acuoso y endurecimiento, produciendo Disquinesia Rectal (Evacuacin dolorosa y dificultosa). Clasificacin: - Por permanencia prolongada en cama (lo que deriva en inmovilidad de msculos Intervinientes y falta de reflejo ortosttico)a.- Constipacin Pasajera- Sd Febril: por una mayor deshidratacin de las heceso Transitoria- Cambios de hbitos por embotamiento de la fase rectal ej. viajes, etc. - Dietas especiales o Cambios en la alimentacin - Intervenciones Quirrgicasb.- Constipacin Crnica: - Hipoquinesia Colnica Crnica, Factores Dietticos1- Primaria, Esencial o Funcional- AncianosRectal: hbito de postergar la defecacin, dietas que dejan escasos- Por Disquinesiaresiduos (carnes, quesos)Colnica: Hipoperistaltismo, Atona, etc. - Factores Dietticos, Cambios en la Alimentacin - Deshidratacin - Medicamentos (Anticolinrgicos, Opiceos, etc.)- Reposo Prolongado- Viajes, Sedentarismo2- Secundaria, Sintomtica,Accidental Colecistitis CrnicaEspasmos Amebiasis- Alteraciones Colnicas ExtrnsecaFibroma, BridasOrgnicoTumor Abdominal(Compresin) Intrnsecas Neoplasias, Bridas, Fisura Anal(30) DIARREA: Frecuencia de Defecacin Mayor que lo habitual para determinada persona; hay eliminacin de abundantes Heces Acuosas debido principalmente a una aceleracin en la evacuacin del intestino grueso (Frecuencia Consistencia: evacuacindemasiadorpidadehecesmuyliquidasqueimplicaunaAceleracindel PeristaltismoyunaHidratacin pronunciadadelasheces).ElSdDiarreicosetraducepor Alt.Digestivas (Tumores,ColitisUlcerosa,etc.),Metablicas (Uremia, etc.), Txicas y Parasitarias.Inflamatorio: Bacteriano y/o ParasitarioEntricas Mecanismo Reflejo: Nervioso, Tumoral, colopatasMecanismo Absortibo: Gastrgeno, Sndrome de Mala Absorcin, PelagraPor Lesin Orgnica: Inflamaciones, Ulceraciones, Neoplasias CausasInflamatorio: Infecciones en General (por ej. Fiebre Tifoidea, Teniosis, Ascarisis, etc.)Reflejo: En Nios Afecciones de las Vas AreasExtra entricas Mecanismo Absortibo: Afecciones Pancreticas y/o hepatobiliar, HipoclorhidriaEndgenas: Por Uremia (Hipertiroidismo)Intoxicaciones Exgenas: por rgano fosforados, ATB, Laxantes Psicgenos Clasificacin: Segn Topografa de Origen: Altas o BajasCaractersticas Diarreas Altas Diarreas BajasOrigenEstmago, Pncreas, Vescula Biliar, Intestino Delgado y Sector leo - clico Intestino Grueso, Colon Sigmoide y Recto N de Deposiciones No muy alto, 3-4/da Muy alta, 10-30/daVolumen Abundante(en cada deposicin) por Aceleracin del trnsitoIntestinal ydisminucindelaabsorcinde aguaEscaso (pequeas cantidades en cada deposicin) por la Irritacin Rectal Consistencia Pastosa por aumento del contenido Liq. LiquidasColorClaraspor Metabolizacin incompleta de la Bilirrubina OscurasOlor - Nauseabundo (Infeccin) - Rancio (causa funcional alta)Nauseabundo o NoOtras Caractersticas - Con Restos Alimenticios: Porde la absorcin en Yeyuno - Ileon - Sin Restos Alimenticios: Por de la absorcin en el CiegoAveces hay presencia deSangre, Mucus y/o Puspor reaccin Exudativa RectalSg y St AcompaantesDolor Abdominal Alto y Periumbilical.Puede dar origen a una Diarrea Baja por presencia de restos Alimenticios que Irritan la Ampolla RectalDolor en Hipogastrio, acompaado de Pujo y Tenesmo.Sd Disentrico: Moco, Sangre, Pus, Pujo y Tenesmo (por Amebiasis o Bacterias) Semiologa de la Diarrea: enellas debemos tener en cuenta: Alimenticio 1.- Antecedentes ParasitsisDiarreas Anteriores (prestar atencin al tipo de diarrea que present)Ocasional o Aguda = Transgresiones alimenticias, IntoxicacionesAlta = Afecciones Hepatobiliares y/o Pancreticas2.- Periodicidad Habitual Baja = Colon IrritableEn General = Parasitsis Alta = Sndrome de Mala Absorcin, Parasitsis CrnicaBaja = Rectitis Crnica de cualquier origen3.- Cantidad de Deposiciones4.- Caractersticas de las Deposiciones (Volumen, Consistencia, Color, Olor, etc. )5.- Sntomas AcompaamtesPresente = Tiene origen Bacteriano6.- Sndrome FebrilAusente = Tiene otros orgenes(31) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: Eliminacin por boca o ano de sangre proveniente del tubo digestivo. Se las divide, por el Angulo de Treitz o Duodenoyeyunal, en Hemorragias Altas (Esfago, Estmago y Duodeno) y en Hemorragias Bajas (Yeyuno, Ileon, Intestino Grueso, Sigmoides, Recto y Ano). HematemesisHemorragias AltasMelenaHemorragias Digestivas EnterorragiaHemorragias Bajas Proctorragia Hemorragias Altas :a.- Hematemesis: Eliminacin por boca de sangre proveniente del Aparato Digestivo a travs del Vmito; dichas sangre puede ser Roja (sangre fresca) cuando es Esofgica y Oscura o Negruzca (cuando es de origen Gastroduodenal) con o sin Restos Alimenticios.Puede o no acompaarse deNauseas eirseguida deMelena. Debesiempre diferenciarsede la Hemoptisis (ver cuadro).HEMATEMESIS HEMOPTISISDEFINICION Eliminacin por boca y mediante el Vmito de sangre proveniente del Aparato DigestivoEliminacinpor bocaymediantelaTosdesangre proveniente del aparato respiratorioCAUSAS - Ruptura de vrices esofgicas - Ulcera o Cncer Gastroduodenal- Gastritis Hemorrgicas, etc.Pulmonar : (Neumona, TBC, Bronquiectasia y Cncer)Cardacas: (Hipertensin Pulmonar y/o congestin pulmonarporInsuficienciaCardiacaIzq., Estenosis Mitral, Tromboembolismo Pulmonar)ANTECEDENTES+ Dispepsia+ Afecciones Digestivas+ Drogas y Etilismo+ Neumopata+ Cardiopata+ Hemoptisis PreviaOTRAS CAUSAS - Hemopatas en General- Plipos Esofgicos o Gstricos- Trastornos en la Coagulacin- Alteraciones VascularesMAREOS PREVIOSEstn presentes cuando es intensa No presentaSNTOMAS PREVIOS- Dolor Abdominal- Nuseas- Sensacin de Desfallecimiento- Picazn en la Garganta- Calor y Cosquilleo RetroesternalELIMINACINMediante el Vmito Mediante la TosPRESENCIA DE ALIMENTOSSi NoCOLOR Y ASPECTO- Oscuro (Negruzco)- Sin Espuma- Con Cogulos- Rojo Rutilante- Con Espuma- Sin CogulosCANTIDADAbundante Generalmente PequeaDURACIN DEL CUADROBreve (generalmente nico) ProlongadaRepetitiva (por Varios Das)SHOCK POSTERIORFrecuentemente Shock Hipovolmico Rara VezHECES Luego de un tiempo aparece Melena Generalmente Normales Esofagitis, Varices Esofgicas (por Sd HTP), Sd de Molly Werss, Ulceras EsofgicasCausas De Hematemesis Ulcera Gastroduodenal, Gastritis Hemorrgica, Hemopatas en General,Plipos Esofgicos o Gstricos, Cncer Gastroduodenal, Duodenitis, etc.b.- Melena: Eliminacin de Heces Negras (Alquitranadas), brillantes, semilquidas, malolientes o de olor Ftido debido a la presencia de Sangre Digerida en las mismas; para que se produzca la melenase requiere entre 80-100ml de sangre en las Heces.Puede ir asociada a un transito intestinal acelerado (en Hemorragias Digestivas Altas) pero tambin puede presentarse en las Hemorragias Digestivas Bajas con Transito Intestinal Retardado. La Remolacha, el Hierro, el Bismuto otorgan a la materia fecal el color negruzco. As en los casos donde haya dudas, los antecedentes del paciente, as como tambin, las pruebasqumicas realizadas en las enterorragias podrn ayudarnos a discernir. Hemorragia Digestiva AltaCausas de Melena Hemorragia Digestiva Baja (con transito intestinal retardado) Hemorragias Bajas a.- Enterorragia: Eliminacin de sangre de color Rojo Brillante, No Digerida y Mezclada con las Heces; puede ser:C ManifiestaMacroscpicamente COculta siendo diagnosticada de forma Inmediata (al volcar Agua Oxigenada sobre las heces y observar se producen Burbujas) o Mediata (pidiendo en el Laboratorio la Prueba de la Bencidina).-Infarto Mesentrico, Colitis Isqumica No Oclusiva-Afecciones Inflamatorias del Colon Sigmoides, Recto y Ano: (TBC Intestinal, Diverticulitis,Enf. de Crohn, CausasColitis, Colitis Ulcerosa, Diverticulitis y Enterocolitis Membranosa, Recttis).-Tumores en Colon Sigmoides, Recto y Ano; Linfomas, Vasculitis, etc. b.- Proctorragia: Eliminacin de sangre por Ano sin que medie la defecacin; en caso de que se expulsen junto con las heces o despus de las deposiciones, la sangre estar por encima de la materia fecal y No Aparecer Mezclada con ella. Su presencia indica un origen Anorrectal. -Hemorroides (la causa ms frecuente) Causas -Lesiones Traumticas: Roturas, Fstulas o Fisura Anal, Diverticulosis, Cuerpo Extraos-Procesos Inflamatorios Y Tumores en Recto y/o ano De acuerdo a la Prdida Sangunea podemos clasificar las hemorragias en: + Pequeas o Leves : perdida sangunea que oscila entre el 10-15% del volumen (50 ml) + Medianas o Moderadas : perdida entre el 20-30% del volumen sanguneo total (100-150 ml) + Grandes o Graves : cuando es >30% (>150 ml) Los parmetros que utilizamos para determinar la Severidad de la Hipovolemia son los siguientes: Palidez: la prdida < del 10%, adems presencia de Taquicardia y Sudoracin, con ligero descenso de la Presin Arterial. Lipotimia:la prdida entre 1000-1500 ml, con acentuacin de las Hipotensin Arterial, Taquicardia y Sudoracin. Si la Frecuencia del Pulso sube ms de 20 latidos/min. y la PA es menor de 100 mmHg, la perdida ser igual al 20-25%. Shock Hipovolmico: se produce cuando la prdida de sangre es superior del 30% de la Volemia. Diagnstico: Se basa en la Clnica, Radiologa Contrastada y la Endoscopia de ser posible Intrahemorrgica. Tratamiento:Lo primero es la reposicindelaVolemia(se hace con Transfusin deSangreEntera,Expansores Plasmticoscomo Dextranos o bien Soluciones Parenterales de ClNa o Dextrosa al 5%), para ello se coloca una va que puede ser por canalizacin venosa o con Abbocat, se coloca Sonda Nasogtrica (para descomprimir, administrar Medicamentos y para el lavado Gstrico) y Sonda Vesical para medir la Diuresis horaria (no olvidar que la principal causa de Insuficiencia Renal Aguda es el Shock que ocasiona la Necrosis Tubular Aguda). Adems se deben administrar Anticidos de accin local [Al (OH) y Mg (OH) 2] y de accin Sistmica (Ranitidina EV, Cimetidina,etc.), ATB Aminoglucsidos (Neomicina), Inhibidores de la Flora Bacteriana como la Lactulosa (Lactuln) y Enemas de limpieza para evitar la formacin de NH3 por las Enterobacterias y que pueden dar lugar a la Encefalopata Amoniacal o Descompensar la Insuficiencia Heptica Subyacente.(32) DOLORES DE ORIGEN ABDOMINAL:Normalmente y por causas fisiolgicas se perciben en el abdomen 3 sensaciones: = Vaco Epigstrico que aparece en el ayuno. = Necesidad de Defecar, percibida en el peritoneo cuando hay heces en el recto.= Necesidad de efectuar la Miccin, apreciada en el Hipogastrio por Replecin Vesical.La aparicin de dolor abdominal es siempre un hecho anormal que puede o no tener gran significado como por ej. los clicos intestinales por distensin del tubo digestivo (Meteorismo o Diarrea) cuya nica gravedad es la de molestia; o bien el dolor de distinta intensidad y caractersticas que refleja gravedad y que si no se remedia rpidamente incluso deriva en la muerte.La pared abdominal y su contenido estn ricamente inervados por nervios del sistema de la vida de relacin y la vida vegetativa cuyosreceptoresparael dolor estndistribuidosen: Pared, PeritoneoParietal, losMesosylasVscerasHuecas. Sinembargo, losrganos Parenquimatosos como el Hgado, Rin y Bazo, al igual que el Peritoneo Visceral, carecen de estos receptores.LosnerviosqueconducenlosimpulsosdolorosossonlosFrnicos, losltimosIntercostales, el PequeoyGranEsplcnico, el Plexo Hipogstrico y los Nervios Pudendos con sus correspondientes conexiones medulares.Los Estmulosque actan sobre las terminaciones nerviosas pueden ser: Funcionales, Espasmos Psicgenos o Reflejos y Graves Lesiones Estructurales; todos ellos actan por los siguientes mecanismos:1.- Inflamatorios: Fsicos, Qumicos, Bacterianos o Inmunolgicos.2.- Traccin de los Mesos3.- Distensin de Cpsulas o Vsceras Huecas4.- Dificultad en el trnsito de las Vsceras Huecas5.- Rupturas o Dislaceraciones6.- Obstculo en la Circulacin Arterial.7.- Compresin de las Estructuras NerviosasLos Dolores Paroxsticos localizados en abdomen pueden tener origen en: Trax: Siempre Referido y se debe por ej. - IAM en Cara Diafragmtica: Dolor localizado en epigastrio acompaado de nuseas y vmitos con antecedentes o no de Cardiopatas isqumicas, muchas veces con colapso, palidez sudor fro, hTA y que puede confundirse con procesos Gstricos o Hepticos.- Neumona o Pleuresa: Que en los nios se localiza en el Hipocondrio Derecho o Fosa Ilaca Derecha que puede confundirse con una Apendicitis Aguda u otro Abdomen Agudo. Nervioso: Una forma clnica de Sfilis Nerviosa o Neurolues es el Tabes Dorsal que en ocasiones se presenta con crisis gstricas tabticas, caracterizadas por fuertes dolores terebrantes, localizados en epigastrio y en la base del trax acompaados de vmitos, sospechndose de etiologa tabtica por otros signos clnicos como: Sg de Argyll Robertson, Sg de Romberg y Arreflexia Patelar. Abdominal: Este puede tener su origen en: La Pared (Parietales): Son bien localizados, quemantes, con Hiperestesia Superficial, acompaados de Sg de afeccin dermatolgicas o de otras estructuras de la pared. Son muchas las causas; sin embargo debemos sealar: - Herpes Zoster: Cuando afecta los nervios abdomino-genitales, generando dolor de localizacin lumbar o en flancos que muchas veces se confunde con clicos renaleso conapendicitis aguda, pudiendo el eritema vesiculoso orientar al Diagnstico.- Hernia Mediana Supraumbilical o de la Lnea Blanca: que cuando tiene dolor se confunde con otras causas de epigastralgias. La investigacin del proceso herniario con la inspeccin y palpacin es orientadora de la verdadera etiologa (presencia de pequeas tumoraciones firmemente adheridas a la lnea blanca)El Contenido Abdominal (Dolores Profundos): Tienen diversos orgenes y algunos tienen caractersticas propias como son los dolores clicos, el peritoneal, el isqumico, el por distensin y torsin. - Dolor Clico: Puede originarse en el intestino (Clico Intestinal), Hgado (Clico Heptico), Rin (Clico Renal), Vejiga (Clico Vesical), pudiendo tambin tener origen en el Apndice, tero o Vesculas Seminales.DOLORES ABDOMINALES MS FRECUENTESUlcera Gastroduodenal Clico Intestinal Clico Biliar Clico RenalForma de Instal. y Circunstanc. de AparicinInsidiosa VariableBrusco posterior a ingesta de Comidas Grasas.BruscoLocalizacin Epigastrio PeriumbilicalEpigastrio o Hipocondrio Derecho.Regin Lumbar Intensidad IntensoVariable Variable, peropor logral. es Intenso. Muy IntensoTipo o CarcterPunzante - Lancinante. Clico Clico ClicoIrradiacinMuy Poca, a veces hacia atrs en Cinturn.En forma Radiada y Centrfuga, desde el Ombligo. De Epigastrio a Hipocondrio Der. y a veces hacia Regin Lumbar, Escpula y Hombro Der.Con o Sin Proyeccin hacia Flancos, Fosas Ilacas y Genitales.Duracin Breve pero Intermitente.Generalmente Variable. Variable Horas o DasHorarioPre y Postprandial4-6 hs posterior a las Comidas. (En Ayunas pensar en los Parsitos).2-3 hs posterior a las Comidas.Sin horario fijoExacerba Caf, Alcohol y Cigarrillos.Decbito Dorsal y Posicin de Sentado. Nuevas ingestas de Comidas ricas en GrasaMovimientosCalmaAlimentos, Leche (Alcalinizantes) Anticidos. Decbito Ventral y con Antiespasmdicos.Vmito, Decbito Lateral Der. y Antiespasmdicos. Solo con AnalgsicosEvolucin El Ciclo es: DolorComida Calma Dolor. Repitindose en ciertas pocas con perodos de Calma.Calma Espontneamente o con Antiespasmdicos a menos que medie una Infeccin Intestinal. Si se hace Persistente pensar en un Toque Pancretico. Es Persistente y Calma Progresivamente. Elementos AcompaantesNada Especfico- Dolor a la Presin Periumbilical.- A veces Diarreas Altas.- Punto de Murphy (+) - Ictericia y/o Vmitos Biliosos- Diarreas Altas.Puo Percusin (+) Puntos Ureterales (+) y Hematuria. Antecedentes- Crisis Anteriores- Ingestin de Bebidas Alcohlicas y Comidas muy Calientes. - Clicos Anteriores- Sndrome Febril- Parasitsis- Alimentos en mal estado.- Dispepsia a las Grasas- Litiasis Vesicular - Clicos Hepticos Ant. - Viajes prolongados- Gota, Clicos Ant. y Antecedentes Fliares.OTROS DOLORES ABDOMINALES FRECUENTESAPENDICITIS AGUDA PERITONITIS PANCREATITIS AGUDAInstalacin y Circunstancias de AparicinInsidiosa Brusca-Brusca-PosterioracomidasGrasasoaun episodio de Parotiditis (raro)LocalizacinEpigastrio y/o Fosa Ilaca Der.Variable, dependiendo del rgano afectadoEpigastrioIntensidadModeradaVariable, siendomuyIntensocuando se vuelca contenido Acido en la Cavidad Peritoneal, por ej. en la Ulcera Gstrica Perforada.Muy IntensoTipo o CarcterClico Punzante y luego se torna Sordo Clico - TerebranteIrradiacinHacia Fosa Ilaca Der. A todo el AbdomenA Hipocondrio Der. o hacia ambos Hipocondrios y Espalda en Cinturn.Duracin Variable Persistente PersistenteHorario7-8 hs despus de comer Posterior a Comidas o Variable 2-3 hs posterior a las Comidas ExacerbaMovimiento y Alimentacin Movimientos MovimientosCalmaDecbito Dorsal y la Aplicacin local de HieloPrcticamente con nada Analgsicos Muy Potentes Evolucin Si el Cuadro no Cede ni Calmava a Ciruga (Apendicectoma)Persiste en forma Sorda hasta que se realiza la Intervencin Quirrgica.Persiste hs. y/o das siendo difcil de calmarElementos Acompaantes-Punto de Mac Burney (+) -Constipacin-Vmito -Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura de la pared abdominal-Reaccin Peritoneal (+), -Vmitos, Shock-Punto PancreticoColedociano (+) -Shock NeurognicoAntecedentes-Dolor en Fosa Ilaca Der. , -Transgresiones Alimenticias- Ulcera Gastroduodenal- Colecistitis- Apendicitis- Embarazo Ectpico-Dispepsia a las Grasas.-Litiasis Vesicular.-Clicos Hepticos-Fiebre Urliana (raro)(33)HEAMBRE:Sensacin Fisiolgica Desagradablede Vaco penoso y hasta doloroso(Hambre Dolorosa) referida al Epigastrio o Deseo Imperiosa de querer Comer Alimentos Slidos Sin Selectividad, que surge de la necesidad de mantener el aporte de sustancias nutritivas al organismo. Se trata de un instinto de conservacin, no adquirido por la experiencia (ya que los RN c/4 hs presentan los Sg del hambre como un adulto Hambriento),dependiente de la Contraccin Violenta del Estomago e Intestino Vacos (Contracciones del Hambre) desencadenados por Estmulos Parasimpticos originados en el Centro del Hambre (Hipotlamo). Su origen Motor Gstrico explica por que, a veces se asocia al Dolor TardoTipoCalambreenalgunos Ulcerosos (Duodenalessobretodo) constituyendolaGastralgoquenosis (languidezdolorosa, profunda en Epigastrio que se calma con la ingesta de alimentos o sustancias alcalinas observada en la Gastritis y Ulcera Gastroduodenal) o Hambre Dolorosa. Haycasos enlos que hayContracciones peroNohambre comoocurre enel AyunoProlongadoyadems un Gastrectomizado presenta sensaciones de Hambre y hasta de Hambre Dolorosa. EnResumenstaAnsiedadqueponeTensoeInquietoalindividuoenbsquedadealimentoseacompaade enlaContracciny SecrecinGstrica con Dolor Tipo Clico en EpigastrioyavecesBorborigmos,DebilidadyanDesfallecimiento.Seatenaconcaf caliente o por compresin abdominal (c/cinturn) pero solo desaparece con la ingesta de cualquier alimento al manifestar Saciedad. En gral. su excesivo y desmesurado se denomina Bulimiadiferencindose del Hambre por No desaparecer la sensacin desagradable luego de comer o alimentarse. SACIEDAD: Perdida Normal del Deseo de Comer que surge a continuacin de la ingesta satisfactoria de alimentos; sobre todo en sujetos cuyo depsito energtico de Grasas y Glucgeno no estn alterados. La Saciedad Inmediata que surge con la ingesta de pequeas cantidades de comida, con Apetito Normal o un poco disminuido es un hecho propio de la Atona Gstrica. ACORIA: Es la falta o de la Saciedad que sigue normalmente a una comida y es frecuente en ciertos Enf. Mentales. (34) ALTERACIONES DEL APETITO:APETITO=Fenmeno conciente que constituye una sensacin agradable o deseo psquico normal de ingerir selectivamente alimentos slidos, referido habitualmente a la Garganta, aun luego de haber desaparecido el hambre. Es un Reflejo condicionado adquirido por la experiencia, despertado por el recuerdo, la vista y el olfato; se acompaa de Sialorrea Refleja o Salivacin Copiosa (hacerse agua la boca),secrecin del Jugo Gstrico y del Tono y Peristaltismo Estomacal (no implicando la necesidad de Vacuidad del Estomago ya que puede presentarse en personas que an no han evacuado totalmente el estomago).Est regulado por:1-. Centros Hipotalmicos: Ncleos Ventro-mediales Estimulan Ncleos Laterales Inhiben2-. Glucemia, Captacin y liberacin de Ac. Grasos, Niveles de Glucagn, Catecolaminas, Mediadores Neuro-endocrinos, etc.El Apetito es un Fenmeno Complejo, en cuya produccin intervienen las Necesidades Nutricionales de los Tej., el Psiquismo y la Motilidad y Secrecin Gstrica; por lo que sus distintas Alt. son obra de la perturbacin de estos factores. Aumentado: En Diabetes, Bulimia, Hipertiroidismo, etc.ElApetitopuede estar Normal Disminuido: En Anorexia Nerviosa, Neurosis, Procesos Infecciosos, Sd Febril, Anemia,Gastritis, Cncerde Pncreas (por repugnancia selectiva a ciertos alimentos), Enf. Intestinales, etc. INAPETENCIA GeneralANOREXIA Central o HIPOREXIA Refleja Selectiva: Carnes (Ca Gstrico), Grasas (Colelitiasis), Dulces (Diabetes)o HIPEROREXIA POLIFAGIAMALACIA (propensin por las comidas picantes)ALT. del APETITO Fisiolgicas PICA (Antojos) ESPECIALES BULIMIAPatolgicasGeofagia PERVERSIONESCoprofagiaPrincipales Alteraciones del Apetito: HIPOREXIA:INAPETENCIA: Disminucin parcial o global del apetito para Cualquier tipo de alimento, pudiendo ser: - Transitoria (Sd Febril, Enfermedades Infecciosas Agudas)- Progresiva(Hepatopatas, Insuficiencia Renal Crnica, Enf. Metablicas ySist., Neumopatas Crnicas, Neoplasias, Anemias, Drogas, Alcohol, Tabaquismo, Txicos, etc.) - Obligadas (porque la ingesta causa dolor como Enf. Bucodentarias, Colitis, Enteritis, etc.) - Selectiva (Dispepsia Biliar, Gstrica, etc.)ANOREXIA:Disminucin o falta total de apetito y/o hambre que puede ser Global o Selectiva para algunos alimentos. La Anorexia, repercute directamente sobre el Estado General pudiendo llevar a la Caquexia (grado ms extremo de Desnutricin). La Anorexia puede ser de causa: Central: Debida a Neurosis durante los meses clidos y/o la Anorexia Nerviosa que es ms frecuente en las Mujeres Jvenes en las cuales su instalacin obedece a: 1) Molestias por alguna Alt. del Tubo Digestivo con Dispepsia oEstreimiento 2) Al Deseo de bajar de peso3) Procesos puramente Mentales comoEstados Psiconeurticos Depresivos o Ansiosos. Puede acompaarse de Vmitos, Hipoglucemia y Amenorrea que pueden llevar a la Caquexia.) Refleja:Debidaaprocesos gastrointestinales(IndigestinAguda, EmbarazoGstrico, Gastritis, Neoplasias deTuboDigestivo (Anorexia Progresiva),procesos Sistmicos(Sd Febril Agudo, Anemia, Leucosis, Avitaminosis del Complejo B, Infeccin Crnica), Neumopatas, Hbitos Txicos (Tabaquismo, Alcoholismo), Medicamentos (como Anfetaminas, Digitlicos, Anorexgenos), etc.HIPEROREXIA:Aumentodel apetitoy/ohambre, inclusodespusdehaberingeridoalimentos, quepuedellevaralaPOLIFAGIA (ingestaexcesivadealimentos) yconelloaunexcesodel EstadodeNutricin(SobrepesoyObesidad). LaPolifagiapuededarse secundariamente a malos hbitos alimentarios, ansiedad, Enf. Psquicas, Trastornos Endocrinos como Enf. de Addison (Selectiva a la Sal) Diabetes e Hipertiroidismo (en stos dos ltimos paradjicamente se asocia con Perdida de Peso), etc.ALT. ESPECIALES: MALACIA: Gusto por comidas Muy Picantes, Acidas o Condimentadas. PICA: Ingesta de comidas Poco Convencionales (Antojo del Embarazo). BULIMIA: Trastorno psicolgico que se traduce en el deseo obsesivo, desordenado y desmesurado de alimentarse para luego provocarse el vomito. Al igual que la Anorexia Nerviosa, la Bulimia, puede llevar a ala Caquexia. PERVERSIONES DESVIACIONES : - Coprofaga: Ingesta de materia fecal debido a trastornos mentales- Geofagia: Ingesta de tierra (se da en nios con parasitsis intestinal o en Enf. mentales)- Antropofagia (Canibalismo): Ingesta de carne humana (individuos de la misma especie)(35) ALTERACIONES DE LA SED :SED=Sensacinsubjetivaonecesidaddequerer ingerir cualquier liquido. Generalmenteseacompaadesequedadenlamucosa bucofarngea. La sed est regulada por el grado de hidratacin intracelular de los centros hipotalmicos y la mucosa Bucofarngea, por ello calma con la introduccin de liquido por va parenteral como tambin o por el humedecimiento de la boca. Sus Alteraciones se manifiestan por medio de:+ POLIDIPSIA: Incremento de la sed que conduce a la ingesta exagerada de lquidos. Esta es la alteracin ms frecuente y significativa, y si bien sus causas son variadas, podemos citar entre ellas:1)-La Reduccin de la Ingesta de Lquidos: ej. Estomatitis, Odinofagia de la Faringitis o Amigdalitis, Estenosis Neoplsica o Cicatrizal del Esfago y Sd Pilrico, Respiracin Bucal, Atropina (causa sequedad en la Boca). 2)- La Prdida de Agua yElectrolitos:+ Fisiolgica : Sudacin Profusa por exposicin al Calor o ejercicio intenso.+ Patolgica :Sd. Febril;Vmitosabundantesyrepetidos;DiarreasProfusas, HemorrgicasyDeshidratacinenGral.; Hipertiroidismo;obienpor Alt. Endocrina(Hipertiroidismo,Uremia yPoliurias por Diabetes Sacarina, Diabetes Inspida, Insuficiencia Renal Compensada) y/o empleo de Diurticos.3)- Alt. Mental: Dipsomana (Deseo permanente de querer ingerir lquidos). + OLIGODIPSIA:Es la disminucin en la ingesta diaria de lquidos (debido a la disminucin de la sed). Por ej. Ca. Gstrico, Estado Consuntivos. ANAMNESIS En el interrogatorio debemos relacionar siempre cualquier sntoma o signo con las comidas (cantidad, calidad y horario). Tener presente que el sntoma fundamental es el Dolor(observar sus caractersticas).Otro sntomas importantes son: el Vmito, la Dispepsia, la Disfagia, la Hematemesis, las Hemorragias Digestivas,las Diarrea y la Constipacin donde en cada una de ellos, nos deberemos detener a indagar minuciosamente sus caractersticas propias (descriptas ya anteriormente con cada uno de ellos). EXAMEN FSICOEl Abdomen es una cavidad limitada por arriba por el Diafragma que lo separa del Trax y por la Lnea Innominada (Cresta Pectnea) pordebajo, acuyonivel secontinaconlaPelvisconstituyendoenrealidadunanicacavidadllamadaAbdominopelviana. Ladivisin Topogrfica que delimita sus diferentes Regiones, no se corresponde con la proyeccin de los rganos que contiene. Para estudiar esta regin correctamente trazamos 4 lneas que dividen la cavidad abdominopelviana en 9 Regiones; para conseguir esto trazaremos2 lneas horizontales (una Superior o Subcostal que pasa por el Lmite Inferior del Reborde costal de la 10 Costilla , proyectada hacia atrs a niveldel Disco Intervertebral entre la 2 L y 3 Lumbar ; y otra Inferior o Transtubercular que pasa a nivel de los Tubrculos de la Cresta Ilaca Antero-superior, proyeccinhaciaatrs anivel dela5 Lumbar) y2lneas Verticalesquesonproyecciones delas Lneas Medio Claviculares o bien corresponden al Borde Externo del Recto Anterior del Abdomen. LMCLMC Lbulo Der. del Hgado Lbulo Izq. del Hgado Cuerpo del Estmago Angulo Heptico del Colon Vescula Biliar Angulo Esplnico del Colon Suprarrenales y los 2/3Curvatura Mayor del Estmago Bazo, Cola del Pncreas Sup. del Rin Der. Bulbo Duodenal, Parte de la Glndula Suprarrenal y Cabeza del PncreasRin Izquierdo Aorta y Vena Cava InferiorHIPOCONDRIO Der. EPIGASTRIOHIPOCONDRIO Izq. 10 Costilla 2 y 3 Lumbar Subcostal1/3 Inferior del Rin Der.Parte Inf. del Cuerpo del Estmago1/3 Inferior del Rin Izq.Colon AscendenteMarco Duodenal, Intestino DelgadoColon Descendente Cabeza y Cuello del Pncreas Colon Transverso, Pelvis Renal y Parte Superior de los Urteres Aorta y Vena Cava Inferior FLANCO Der.UMBILICALFLANCO Izq. Cresta Ilaca Antero-superior5 LumbarTranstubercular Ciego, ApndiceIntestino Delgado, ExtremoColon Descendente Ileon, PsoasInferior de los UrteresPsoas Ilaco Vejiga, tero, Colon Sigmoide FOSA ILIACA Der.HIPOGASTRIO FOSA ILIACA Izq. Borde Externo del Recto AnteriorINPECCINEn la Inspeccin del abdomen debemos estudiar al paciente en Decbito Dorsal y en Posicin de Pie (bipedestacin).Primero debemos examinar al paciente en decbito dorsal en lo posible sin almohadas altas, con los miembros superiores a ambos lados del cuerpo, con los miembros inferiores extendidos y alineados en lnea recata con la cabeza, respirando tranquilamente. Luego le indicamos que realice un esfuerzo (que tosa, que hinche el abdomen, que trate de levantarse mientras una de nuestras manos, apoyada en su frente, se opone aello). Terminadalainspeccinendecbitodorsal inmediatamenteserealizalainspeccinenbipedestacin, primeroenrespiracin tranquila y luego realizando un esfuerzo, observando el abdomen de frente, perfil y desde atrs. Normalmente en Posicin de Pie, el Perfil Anteriorpresentalaforma deuna Sitlicacon unaconcavidadsupraumbilical yuna convexidad infraumbilical;elPerfilPosterior presenta una suave convexidad hacia adelante debido a la Lordosis Lumbar Fisiolgica;Por Detrspuede verse un Surco Medio poco acentuado que corresponde a la Columna Vertebral y dos prominencias de 5 6cm de ancho, producido por los msculos de los Canales Vertebrales; finalmente en la Pared Anteriorel Ombligo est situado en la parte media del abdomen a igual distancia del Pubis que del ApndiceXifoides, formandounadepresinmsomenosprofunda. AambosladosdelaLneaAlbaoLneaBlancaseobservandos salientes rectangulares paramediales que corresponden a los msculos Rectos Mayores del abdomen, los cuales generalmente se encuentran surcados por 2 o 3 depresiones transversales correspondientes a las intersecciones aponeurticas. El Abdomen sufre variaciones segn Edad, Sexo, Habito Constitucional y Condiciones Fisiolgicas es as que en lasMujeres el desarrollo del Panculo Adiposo hace que el Abdomen sea menos accidentado, adems como el dimetro transverso de la Pelvis es mayor que en el Hombre, la pared lateral no es recta sino cncava hacia afuera, misma razn por la que la Pelvis es mas ancha, presenta Lordosis mas acentuada y Vientre Infraumbilical mas saliente o abultado.A.- INSPECCION ESTATICA: En este tem evaluamos: Caractersticas del abdomen = Tipo de Abdomen (Forma, Tamao), Superficie y Simetra. Caractersticas del ombligo = Forma, Tamao, Superficie (Deprimido y/o Evertido), Ubicacin (Desplazamientos) Caractersticas del Vello Pubiano =Forma y Disposicin en cada tipo de sexo. Presencia de Cicatrices=Origen (traumtico o quirrgica) Localizacin, Forma, Tamao (longitud), Direccin, Bordes, Superficie, Color, Sensibilidad Presencia de Estras = Color, Profundidad, Espesor Presencia de Circulacin Colateral Caractersticas de la Piel 1.- TIPOSy SIMETRIA del ABDOMEN:a).- Normalmente el Abdomen es PlanoEsun Tipo Fisiolgico o Constitucional en los sujetos delgadosVariaciones Fisiolgicas:+ En el Habito constitucional Longilneo: (ngulo epigstrico menor que 90 ) al observarlo de pie y visto de perfil presenta un Abdomen en Alforja (excavado en la parte superior y saliente en la parte inferior). Debido a que la pared anterior del abdomen se halla ms prxima a la Aorta podemos visualizar sus latidos.+ EnelHabitoconstitucionalBrevilneo:(nguloepigstricosuperiora90)alobservarlodepieyvistodeperfil, lapared abdominal anterior es claramente convexa hacia delante dando un Abdomen Globoso. Como la pared anterior del abdomen est ms alejada de la Aorta,no se visualizan sus latidos.+ En el Embarazo = Abdomen en Obs o Globoso. Si la gestacin supera el 5to mes podremos ver movimientos fetales+ En los Nios=Abdomen Globoso (debido al gran volumen de sus vsceras abdominales y al menor tono que hay en la pared abdominal)+ En las Mujeres = Visto de perfil en la regin infraumbilical es ms prominente que en el varn, presentando una lordosis lumbar fisiolgica ms acentuada que en el hombre; visto de frente, la pared lateral del abdomen describe una concavidad externa debido a quela pelvis es mas ancha que en el varn.+En El Hombre = (con vida sedentaria) = Abdomen en delantal (debido a la flaccidez de la pared). La pared Lateral es recta.+ En los Ancianos = Presenta prominencia la regin infraumbilical mientras que en la regin supraumbilical podemos observar un pliegue subcostal y una retraccin del epigastrio.b).- En cuanto a la Simetra Abdominal: Normalmente ambos Hemiabdomenes son iguales (simtricos). Para constatarla se observa al paciente de frente y tomando como reparo anatmico el ombligo vemos si ambos hemiabdomenes son iguales. En gral. las Asimetras Localizadassuelen deberse a la presencia de Tumoraciones (Ej. Hernias, Eventracin, Visceromegalia, etc.)c).- Alteraciones en el tipo y Simetra del Abdomen: Las Alteraciones de la Forma y Tamao dependen fundamentalmente de la Pared o Continente y del Contenido pudiendo dar Alteraciones Globales (Simtricas) y Localizadas (Asimtricas), siendo bsicamente Depresiones o Prominencias. Alteraciones Globales o Simtricas: Fisiolgico: Constitucional en el sujeto normolneo Abdomen Plano Patolgico: Vientre en Tabla = Obedece a una contractura de la pared ya sea por:Abdomen Agudo, Meningitis, Crisis Abdominal del SaturnismoDepresionesFisiolgico: Tpico en sujetos Adelgazado ( masa muscular)Abdomen Excavado o Deprimido Vientre en Batea = Generalmente relacionado conla Caquexia Patolgicoo Adelgazamiento Extremo (por prdida de grasa del TCS de la Pared y de las vsceras). Globoso Prominente o Convexo hacia delante y redondeado (en Obs)- Fisiolgico: Embarazo (en obs), en nios (globoso), Individuos brevilineos con ligero sobrepeso (globoso leve)-Patolgico:Ascitis (de 5 6 litros), Tumores, Neumoperitoneo, Meteorismo Generalizado (en leo Paraltico y al inicio de la Hipertensin Portal), Hipotona de los Rectos del Abdomen. ProminenciasDe Batracio Prominente hacia delante y con cada lateral por la hipotona.- Fisiolgico: Mujeres multparasu obesas- Patolgico: Ascitis de larga data, Miopatas, Raquitismo. En Delantal El Abdomen cae por delante (sobre el cinturn, por encima del pubis a modo de delantal) yhacia los costados. Se observa en generalmente en varones adultos obesos, debido a que en la pared hay una hipotona muscular secundaria; provocada porque el tej. adiposo vence la resistencia de la pared abdominal. Alt. Localizadas o Asimtricas:- En Epigastrio: Por Dolicogastria o Linitis Plstica (Proliferacin de tej conectivo del estmago)Depresiones- En Fosa Ilaca Der.: Por Ectopa Cecal (Desplazamiento Congnito del Ciego)- En Hipocondrio Der.: Debido a una Hepatomegalia(Vientre Heptico)Prominencias- En Hipocondrio Izq.: Debido a una Esplenomegalia (Vientre Esplnico) Ante estos casos de prominencias localizadas, el examinador debe diferenciar si la deformacin se debe a un proceso en la pared o en elcontenido abdominal; por lo que la inspeccin debe complementarse con alguna de las siguientes maniobras de esfuerzo: Maniobra de Esfuerzo: Se pide al paciente que se siente; los procesos parietales se hacen ms evidentes mientras que los intra-abdominales se borran. Maniobra de Esfuerzo con Oposicin: Se le pide al paciente que se siente pero esta vez el examinador coloca su mano en la frente del sujeto oponindose al movimiento para aumentar el esfuerzo. El objetivo de la maniobra es el mismo que el anterior y sirve para descubrir presencia de hernias o eventraciones. Maniobra de Contraccin Abdominal por Elevacin de las Piernas: Tiene el mismo objetivo que las anteriores y consiste en solicitar al paciente que eleve las piernas mientras est en decbito dorsal. Maniobra de Esfuerzo con el Paciente en Posicin de Pie: Se le solicita al paciente que realice un gran esfuerzo abdominal como para defecar (Maniobra de Valsalvao Espiracin con la Glotis Cerrada).Las Prominencias o Abovedamientos pueden ser inducidas entre otras cosas por: Tumefacciones Parietales : (hinchazn por edema inflamatorio, etc.) Hernia :Protrusin de un rgano abdominal a travs de un orificio natural y/o zona dbil de la pared muscular como la Lnea Alba (Hernia por Diastasis de los Rectos), Ombligo (Hernia Umbilical), Reg. Inguino-crural (Hernia Inguinal o Crural respectivamente). Eventracin : Protrusin de un rgano abdominal a travs de un orificio o zona dbil artificial (de naturaleza quirrgica o traumtica) en la pared. Visceromegalia: Agrandamiento visceral; por ej. Hepatomegalia (vientre heptico), Esplenomegalia (vientre esplnico) Tumores y/o Quistes : Ej. Hepatocarcinoma, Carcinoma Renal, Tumores de Bazo Ovario, etc.; Quiste de Ovario, Quiste Hidatdico en Hgado, Bazo, Rin, etc. Meteorismo Localizado : Sus causas son el Espasmo Intestinal y la Obstruccin Intestinal. Cuando esta involucrado el intestino delgado hay menos meteorismo pero hay vmitos tempranos; cuando el compromiso es en intestino grueso hay ms meteorismo y vmitos tardos. El meteorismo localizado puede dar lugar a la aparicin del Tumor Fantasma o Sd de Koenig que cuando es completo presenta:a.- Tumor de aparicin repentina (segmento gstrico o intestino dilatado) visible, palpable, acompaado de movimientos digestivos a ese nivel, dolor clico y ruidos hidroareos.b.- Existencia transitoria (hasta 15 min.) del tumor, su desaparicin y el dolor coincide con la eliminacin de gases por ano.d).- Alteraciones en el Tamao del abdomen:1- Aumento de tamao debido al Continente (Pared):- Por Aumento del Tej. Celular Subcutneo(TCS)= Obesidad- Por Disminucin del Tono Muscular: Hernias=Tumoracinproducidaporlaprotrusindeunapartedelcontenidointestinalatravsdeuna abertura normal o solucin de continuidad congnita o adquirida de la pared muscular(Ombligo, Conducto Inguinal, Lnea Alba). Debemos tener en cuenta que las Hernias pueden ser Reductibles (coercibles e incoercibles) o Irreductibles; las primeras pueden ser reintroducidas con facilidad, inclusive por el propio paciente, reapareciendo ante un nuevo esfuerzo (coercible) o reapareciendo inmediatamente al retirar la mano con la que se la reintrodujo (incoercible); las 2das no. Ejemplos: Hernia Umbilical, Inguinal (en Hombres), Hernia Crural (en Mujeres) Hernia Abdominal (por falta de unin de ambos msculos rectos). Tengamos presente que para determinar si una hernia se localiza en la superficie de la pared o si es ms profunda deberemos realizar las Maniobras de esfuerzo. Eventraciones = Tumoracin provocada por la protrusin del contenido intestinal a travs de una herida u orificio anormal o neoformado (consecutiva a un acto quirrgico).2- Aumento del tamao debido al Contenido (vsceras Abdominales) :- Por Aumento del contenido Slido= Visceromegalias(Hepatomegalia, Esplenomegalia),Embarazo(tumoracin de convexidad superior; a la percusin da matidez)- Por Aumento del contenido Gaseoso = Meteorismo (se comprueba con percusin donde hay sonido timpnico)- Por Aumento del Contenido Lquido = Ascitis (tumoracin de concavidad inferior, a la percusin dar timpanismo y por fuera del lmite de la ascitis matidez)Tener presente que un paciente Caquctico con abdomen prominente se da en: Sndrome Pilrico Enfermedad Celaca Sndrome de Hipertensin Portal (HTP).2.- OMBLIGO: Cicatriz redonda, plegada y levemente deprimida que corresponde al punto de entrada del Cordn Umbilical.NormalmenteDe forma redondeada,levemente deprimido, localizado en la parte central del abdomen (sobre la lnea media anterior), situndose a igual distancia del Apndice Xifoides y del PubisAlteraciones:- Hacia Arriba: En Embarazo, Tumores Genitales (Quistes Ovricos, Leiomioma Uterino)- Hacia Abajo: En Ascitis (1ro evertido y luego borrado), Tumores de Hgado y Bazo# Desplazamientos - Lateralmente: En Hepatomegalia va hacia la izq.; en Esplenomegalia va hacia la der.- Permanente: Eventraciones y Hernias importantes- Durante los Esfuerzos: Hernias# Saliente o Protruido: En procesos donde aumenta la presin intrabdominal, Ascitis, Hernias, Embarazo.# Acentuadamente Deprimido: En personas Obesas# Secrecin Umbilical: Por infecciones inespecficas y/o debido a falta de hbitos higinicos por parte del sujeto.# Sg de Cullen: (Color Azulado) en Hemorragia Intraperitoneal.Ej. donde el Desplazamientos umbilical se combina con otro elemento descriptivo:- En los Obesos = Ombligo deprimido- En el Embarazo = Desplazado hacia arriba y evertido- En Hepatomegalia = Desplazado hacia abajo y a la izquierda- En Esplenomegalia = Desplazado hacia abajo y a la derecha- En Ascitis marcada = Hacia Abajo (1ro evertido y luego borrado)3.- VELLO PUBIANO:^Normalmente En ambos sexos est presente desde la Pubertad. En la Mujer: (monte de Venus) Se dispone de forma triangular con el vrtice orientado hacia el pubis. En el Varn: Se dispone en forma romboidal.^Alteraciones:En la Mujer: Inversin de la Disposicin Aspecto Masculinizado (Hirsutismo), debido al aumento de andrgenos circulantes (por Hipercorticalismo o Hipercortisismo) en el marco de un Sd Adreno-Genital.En el Varn: Ausencia o Inversin de la Disposicin En los afectados de Cirrosis Atrfica de Laennec, el cuerpo presenta el aspecto de Lampio y escasez de vello pbico o ste adquiere aspecto femeneizante(disposicin femenina o Hbito de Chvosteck), posiblemente esto obedezca al exceso de estrgenos o a un dficit en su inactivacin debido a que hayuna insuficiencia Hepticasubyacente.4.- CICATRIZ: Es un tej. de reparacin organizado y estable (tej. fibroso). Al evaluar Cicatrices debemos tener presente los antecedentesdelamisma(origenquirrgico, traumtico) comoas tambinel hechodequepordebajodeellaspueden generarse las denominadas Adherencias, que no son otra cosa que tej. cicatrizal dentro del organismo (stas pueden dar lugar a un leo Mecnico) Ante la Existencia de una Cicatriz Estudiaremos: Localizacin : Para establecerla, tomamos como referencia:a.- El Ombligo: pudiendo ser Supraumbilical (por arriba del ombligo), Infraumbilical (por debajo del ombligo)b.- La Lnea media del cuerpo (LM): pudiendo ser: Paramediana (si est por fuera de la LM), Mediana (por dentro de la LM)c.- El Hemiabdomen: pudiendo encontrarse en el Hemiabdomen Der. o Izq. Direccin : Horizontal, Vertical u Oblicua (indicando de arriba hacia abajo o viceversa) Sentido : De adentro hacia Fuera, De afuera hacia dentro, Forma : Alargada, Oval, Ancha, Delgada, etc. Superficie : Regular, Lisa; Irregular, Plegada, Rugosa Tamao : longitud en cm. (puede estimarse con el travs de los dedos, si no se dispone de regla milimetrada) Bordes : Regulares, Lisos, Irregulares, Sobreelevados Sensibilidad : Indolora (normalmente) Coloracin : Blanquecina, Rosada, Rojiza

En la HC podemos describirla mnimamente de la siguiente forma:+ Si lacicatrizpresentaunaspectonormalCicatrizLocalizada, dirigida, deforma, conunalongitudde indolora y de ms caractersticas normales.+ Si la cicatriz es exuberante (queloidea), c/s prurito o c/s vello Cicatriz Localizada, dirigida, de forma, con una longitud de Hipertrfica, de bordes irregulares y rebosantes, indolora, con o sin evidencias de rascado, con o sin presencia de pelos5.-ESTRIAS:Son Lneas o Surcos que resultan de la ruptura de las fibras elsticas de la dermis debido al estiramiento o distensin de la piel. Pueden ser:a.-Blanco-Nacaradas:Inicialmentesonrosadasyluegotomanlacoloracintpica. Generalmenteson pequeas y finas. Obedecen alo de peso.b.- Rojo Vinosas: Son ms anchas y profundas que las anteriores y se deben a un de glucocorticoides (en el Sd de Cushing).6.- CIRCULACIN COLATERAL: Se denomina as al desarrollo anormal de una red de venas (venas distendidas), por lo cual podemosvisualizarlasenlasuperficiedel abdomen. Estadistensindelasvenasobedecealaoclusindeunvaso importante por lo que hay una desviacin de la corriente sangunea ya que no puede superar el obstculo. Cabe aclarar que normalmente no se observa circulacin colateral.Cuanto ms lentamente se produce la oclusin y/o mayor es la cantidad de sangre derivada, ms evidente ser la circulacin colateral (mayor circulacin colateral).Lacausa ms comnde circulacin colateral es la Cirrosis de Laenec, donde la obstruccin venosa est en las ramas terminales de la Vena Porta; por lo que la observacin de circulacin colateral indicara que el paciente puede padecer un Sd de Hipertensin Portal. Sin embargo, existen otros casos donde la dificultad en la circulacin puede estar en la VCI o en la VCS.De comprobarse visualmente Circulacin Colateral, inmediatamente debemos proceder aestablecer el sentido de la circulacin sangunea. Para ello realizamos la siguiente maniobra:1.-Se procede a vaciar unos 5cm del segmento venoso a evaluar, para ello colocamos los dedos ndices de ambas manos sobre la vena (presionando la piel que la cubre), luego deslizamos dichos dedos sin dejar de presionar el trayecto venoso (alejndolos uno del otro) de manera de que queden separados por 5cm de distancia. Si al levantar uno de los dedos no hay llenado o hay un llenado lento volvemos a colocar dicho dedo en su sitio y levantamos el ndice de la otra mano observando el sentido y la velocidad de llenado.2.-Acontinuacinlevantamossucesivamenteunoyotrodedo, prestandoatencinal sentidoyvelocidaddel llenadovascular para determinar el sentido de la circulacin colateral.3.-La rapidez con la que se llena el trayecto venoso en determinada direccin indicar el sentido real de la corriente sangunea, el cualdeberemos informar en la HC. Tipos de circulacin Colateral:a.- Tipo Portal Puro: Cuando hayobstruccin de la Vena Porta (caracterstica en el Sd de HTP) Variedad Supraumbilical: El sentido de la corriente sangunea es ascendente (por arriba del ombligo). Es la variedad ms comn. Variedad Periumbilical: Es una variedad rara de observar,en la cual, las venas se disponen alrededor del ombligo y desde all se dirigen en todas direcciones (como Cabeza de Medusa). La direccin que sigue la corriente sangunea en las venas supraumbilicales es ascendente; mientras que la direccin de la sangre a nivel de las venas infraumbilicales es descendente.b.-Tipo Cava Inferior o Porto-Cava:La obstruccin se halla a nivel de la VCI y generalmente se debe a la compresin ejercidaporunaAscitiscuya causapuede ser Cirrosis, Insuficiencia Cardiaca Congestiva,Peritonitis Tuberculosa,etc.La direccindelacorrientesanguneaporlasvenasinfraumbilicalesesascendente(hacialaregindel traxyaxila). Su visualizacin es ms ostensible en posicin de bipedestacin (la gravedad facilita el estancamiento venoso).c.- Tipo Porto - Cava Inferior:Este tipo es una mezcla entre la circulacin Portal Pura y la Porto-Cava. Suele darse en la Cirrosis Atrfica con Ascitis. Si bien, suele ser muy parecida a la circulacin porto-cava se diferencia de ella porque, una vez evacuada la ascitis, las venas infraumbilicales desaparecen y las supraumbilicales persisten.d.-TipoCavaSuperior:HayunaobstruccindelaVCS. Lasvenassedisponendesdeel traxhaciael abdomenyla direccin de la corriente sangunea es descendente.7.- CARACTERISTICAS DE LA PEL: Coloracin de la Piel Generalizada: Ictericia, Palidez, Cianosis,RubicundezLocalizada: Mculas Hipercrmicas (Cirrosis, TBC, Addison, Diabetes) - spera y Seca: Desnutrido Estado de la Piel- Lisa y Brillante: Ascitis - Lesiones de Rascado, Vesculas, Ampollas, etc. Informe del Abdomen Normal: Paciente con abdomen de forma y tamao normal, simtrico; ombligo central, de forma circular y deprimido; Vello Pubiano acorde al sexo (mujer = triangular, hombre =romboidal) Informe del Abdomen en Delantal: Paciente con abdomen en delantal, tamao aumentado (por gran cantidad de TCS), Asimtrico; Ombligo desplazado hacia debajo de forma oval, deprimido; Vello Pubiano acorde al sexoB.- INSPECCION DINAMICA: En ella observaremos fundamentalmente 5 tipos de Movimientos. Pero tambin, en este tem podemosefectuar lasmaniobrasdeesfuerzo(yadescriptasanteriormente) enel casodehaberlasomitidoinvoluntariao voluntariamente.1).- MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: Encondiciones normales el tipo de respiracin en el varn es costo-abdominal, mientras que en la mujer es costal superior.Los movimientos respiratorios estarn disminuidos fundamentalmente por 2 razones:a) MenorExcursinDiafragmtica:ComoocurreenlaparlisisdeDiafragma, Enfisema, Meteorismoy Ascitis.b) Contractura Parietal: Por ej. ante una peritonitis o una perforacin de ulcera gastroduodenal2).- MOVIMIENTOS CARDIOVASCULARES: a.- En Condiciones Normales Se ve Latido Epigstrico Negativo (se exacerba enInspiracin). b.- En Condiciones patolgicas podemos ver: Latido Heptico (+): Cuando hay una InsuficienciaTricuspdea Latido Epigstrico (-) exageradamente(en inspiracin e espiracin):Cuando hay Agrandamiento Ventricular Der. Latido Artico o Epigstrico (+): En Afecciones Articas (Aneurisma, Aortitis, Arteriosclerosis). Se atena en inspiracin.3).- MOVIMIENTOS PERISTLTICOS (DIGESTIVOS): En condiciones Fisiolgicas Peristaltismo Fisiolgico (slo se visualiza en los sujetos delgados). En condiciones Patolgicas: Agitacin u Ondas Peristlticas de Kussmaul: (Sd Pilrico) El peristaltismo es de origen gstrico; caracterizado por mov.ondulantes rpidos que se dirigen de arriba hacia abajo y de izq. a der. Ondas Peristlticas Difusas o Reptantes: (Sd de Obstruccin Intestinal) El peristaltismo es de origen intestinal. Si las ondas se originan en Intestino Delgado se circunscriben a la zona centro-abdominal, caracterizndose por ser raudas, intensas, y rotatorias; si se originan en Colon se circunscriben al rea anatmica donde se encuentra el rgano y se caracterizan por ser ms lentas y ondulantes.4).-MOVIMIENTOSFETALES:Puedenobservarseenmujeresembarazadasapartirdelas20semanasdegestacin (5to.mes de embarazo).5).-MOVIMIENTOS NEUROMUSCULARES (NERVIOSOS):Excepcionalmente podemos observar convulsiones en el curso de unA Crisis Epilptica; o bien Contracciones Fibrilares y Fasciculares en la Distrofia Muscular Progresiva.MANIOBRAS DE ESFUERZO:Recordemos que estas maniobras complementan la inspeccin y si bien las realizamos al iniciar la inspeccin esttica (por practicidad), sirven para poner en evidencia prominencias localizadas o establecer si una deformacin localizada del abdomen se debe a un proceso en la pared o en el contenido abdominal. Repasmoslas: Maniobra de Esfuerzo: Se pide al paciente que se siente; los procesos parietales se hacen ms evidentes mientras que los intra-abdominales se borran. Maniobra de Esfuerzo con Oposicin:Se le pide al paciente que se siente pero esta vez el examinador coloca su mano en la frente del sujeto oponindose al movimiento para aumentar el esfuerzo. El objetivo de la maniobra es el mismo que el anterior y sirve para descubrir presencia de hernias o eventraciones. Maniobra de Contraccin Abdominal por Elevacin de las Piernas:Tiene el mismo objetivo que las anteriores y consiste en solicitar al paciente que eleve las piernas mientras est en decbito dorsal. Maniobra de Esfuerzo con el Paciente en Posicin de Pie:Se le solicita al paciente que realice un gran esfuerzo abdominal como para defecar (Maniobra de Valsalvao Espiracin con la Glotis Cerrada).PALPACINEn el examen fsico del abdomen, la palpacin es el procedimiento de mayor importancia y consiste en la bsqueda de Sg, mediante la colocacin y desplazamiento adecuado de una o ambas manos, sobre el abdomen del paciente.Se inicia con el enfermo en decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y alineados con la cabeza; por otro lado los miembros superiores deben estar extendidos y ambos lados del cuerpo; la cabeza preferentemente sin apoyar en la almohada o ligeramente apoyada sobre una almohada delgada. El paciente debe respirar tranquilamente y relajar los msculos abdominales. El mdico se colocar a la derecha del enfermo, sentado o de pie (segn lo requiera la maniobra); procurando que la temperatura de sus manos sea agradable para la piel del individuo (evitando la defensa del abdomen) y siempre, en lo posible, los codos deben quedar por arriba del plano del abdomen (describiendo un ngulo obtuso entre brazo y antebrazo). 1.-MANIOBRA DE AMANSAMIENTO O MANO DE ESCULTOR: Con ella debemos iniciar obligatoriamente la palpacin abdominal y debe preceder a cualquier otra maniobra no slo porque realizndola entraremos en contacto con el paciente sino tambin porque lo tranquiliza y le da confianza.En si misma, la ManodeEscultorsirveparaestudiar: HiperalgesiaSuperficial (sgdeabdomenagudo); Temperaturay/opresenciade Alteraciones Morfolgicas de la regin abdominal. El examinador se ubica a la diestra del paciente y le aplica la cara palmar de su mano hbil (a mano llena) sobre la regin del flanco der. del abdomen; de tal manera que la punta de sus dedos se dirigen perpendicularesal ejemayordel cuerpo. Inmediatamentedespusdesplazardichamanoenformacircular yensentido antihorario, como acaricindolo; en la 2da pasada profundiza levemente (ejerciendo una suave presin mientras la mano se desplaza). Con las 2 o 3 pasadas que realiza la mano del examinadorse debe recorrer la totalidad de la superficie abdominal, sin dejar de cubrir lasregiones de los flancos y ambas fosas ilacas.2.- PALPACIN de la TENSIN ABDOMINAL:Esta maniobra se debe realizar en 4 zonas: Pararrectal Izq., Rectal Izq., Pararrectal Der., y Rectal Der. con el fin de evaluar la Tensin, Depresibilidad (tono de la pared) y Sensibilidad Abdominal (hiperalgesia a la compresin superficial).El examinador se coloca a la der. del paciente y a la altura de la cintura del paciente, con los codos un poco por arriba del plano delabdomen, formando un nguloobtuso entre brazo y antebrazo.Luego, conlosdedosextendidos y dirigidosen forma paralela al el eje mayor del cuerpo del paciente, apoya la cara palmar de su mano der. en la zona para-rectal del hemiabdomen izq., a la altura de la fosa ilaca homolateral.A continuacin la mano del explorador realiza 1 o 2 movimientos de flexin metacarpo-falngica y asciende hasta el reborde costal 2 o 3cm por fuera del borde ext. del recto del abdomen (zona para-rectal) y luego por dentro de los rectos (zona rectal). Concluida la exploracin del hemiabdomen izq. explorar de manera similar el hemiabdomen der., y finalmente, realizar la maniobra en forma comparativa entre ambos hemiabdomenes. Normalmente el Abdomen es blando, depresible e indoloro a la compresin y a la descompresin. En pacientes con gran desarrollo muscular o robustos el abdomen puede ser duro y no depresible (fcilmente), pero es indoloro. Alteraciones:a.-Defensa:Hay aumentode la tensin de la pared abdominal (abdomen duro) en forma voluntaria y reversible. Se reduce realizando maniobras de distraccin (auditivas, Visuales o de palpacin)Psicgenas: Pudor, Miedo, Fro, etc. CausasOrgnicas: por Vsceras Inflamadas o por un proceso lesional.b.-Contractura:Aumentode la tensinde la paredabdominal (abdomen duro) enforma involuntaria, irreversible y permanente mientras dure el proceso. No se reduce al realizar maniobras de distraccin. De origen abdominal: Ej. Peritonitis (por un reflejo vscero visceral)CausasDe origen Neurolgico: Meningitis (por la inflamacin de los nervios perifricos que inervan la musculatura; a la inspeccin se corresponde con un abdomen en tabla.) c.-ReaccinPeritoneal:CuandohayDolor a la descompresinbrusca de lapared abdominal (AbdomenAgudopor peritonitis). Localizada = Signo de Blumberg (+) Puede serGeneralizada = Signo de Gueneau de Mussy (+)# Maniobra de Descompresin: Para realizarla se utiliza la mano hbil del examinador; la cual se apoya en forma plena sobre elabdomendelpaciente. Inmediatamentedespus, enformabruscayrpida, serealizaunaflexinyposteriorextensin metacarpo-falngica (con los dedos ndice, medio y anular) lo cual permite en un 1er tiempo comprimir el abdomen y en un 2do tiempo descomprimirlo raudamente. Este movimiento tiene por objeto buscar Algesia o Hiperalgesia a la descompresin bruscadelareginabdominalevaluada(Normalmentenodebeexistir). Sielpacientepresentadoloraladescompresin brusca (rpida), abdomen duro con defensa o contractura abdominal, o abdomen no depresible(vientre en tabla), estamos ante un abdomen Agudo.En conclusin:NORMAL PATOLGICOTENSIN: refleja la condicin de la pared, depende del tono muscularAbdomen Blando Abdomen Duro (por defensa o contractura)DEPRESION : refleja la condicin del contenidoAbdomen Depresible - Abdomen No Depresible (por tumor o visceromegalia)- Poco Depresible (por ascitis o por embarazo)SENSIBILIDAD: (Superficial o Profunda)Indoloro a la compresin y a la descompresin- Dolor a la Compresin- Reaccin Peritoneal (+) o dolor a la descompresin brusca (Blumberg y/o Geuneau de Mussy)3.- PALPACIN DEL CONTINENTE O PARED ABDOMINAL: Se utiliza para evaluar la totalidad de los componentes que conforman la pared abdominal (Piel, TCS, Msculos); as como tambin sirve para investigar Edemas,Diferencias deNivel, Reconocimientode Solucionesde Continuidad,Presencia deDepresiones oProtrusiones, Cambios en la Resistencia e incluso Zonas de Debilidad de la pared.a.- Evaluacin de Piel: Pinza Digital Fina: Es una pinza superficial (entre ndice y pulgar de la mano activa) que nos permite investigar en piel su grosor,el trofismo y sensibilidad. Tambin se debe Investigar por palpacin la temperatura y de existir cicatrices sus caractersticas.b.- Evaluacin de TCS:PinzaDigital Semi-profunda:Es una pinza moderadamente ms profunda que la anterior que nos permite evaluar el TCS, fundamentalmente en la regin lateral del abdomen (fundamentalmente hacia los flancos); la maniobra consiste en utilizar el borde lateral int. del dedo ndice de la mano activa comoplano de apoyo; mientras que el pulpejo del pulgar realiza la presin (pinza). Resulta muy til paraestablecersi hayonoSgdeGodet yaquecomoenel abdomennotenemosunplanoosteo-tendinosoquefavorezcasu apreciacin, la pinza semi-profunda permite su investigacin (si hay edema al retirar el pulgar visualizaremos una fvea persistente que indica la positividad del Sg); sin embargo tambin es til para evaluar el grosor y trofismos del TCS.c.- Evaluacin de los Msculos de la Pared:El examinador presiona con el pulpejo de 1 o 2 dedos (de su mano activa) sobre los msculos Rectos del Abdomen del paciente; de esta forma evala la existencia de Dolor y posibles alteraciones en el Tono y Trofismo Muscular. Dicha evaluacin se realiza 1ro con el paciente relajado y luego con el paciente ejecutando un esfuerzo abdominal.d.- Evaluacin de Zonas Dbiles de la Pared: Los puntos dbiles naturales de la pared abdominal son: la Lnea Alba, el Ombligo, la Lnea Semilunar de Spieghel (lnea curva hacia el borde ext. de los rectos que representa la fusin aponeurtica de los oblicuos y transverso del abdomen), Anillos Inguinales y Tringulo de Petit (rea delimitada por oblicuo ext., oblicuo int. y Serratos posteroinf.). Sin embargo, tambinlasCicatricesconstituyenzonasdedebilidaddelaparedabdominal (aunquesonpuntosdbilesartificialesdelapared). La maniobra para evaluarlos es similar a la descripta anteriormente (digital), slo que se presiona cada una de las zonas mencionadas, prestando atencin a sus caractersticas tanto en situacin de reposo como en esfuerzo, as tambin se ve si por ellas hay tendencia a la protrucin de alguna masa.4.- PALPACIN DEL CONTENIDO ABDOMINAL:Vsceras que Normalmente se PalpanVsceras que se Palpan ocasionalmente Vsceras que Nunca se Palpan (salvo en condiciones patolgicas)Ciego Hgado (Borde Anterior) Aorta abdominalColon Ascendente Rin Der. (Polo Inferior) BazoColon Descendente Estmago (Curvatura Mayor) Vescula Biliar y PncreasColon Sigmoides Aorta (en personas delgadas de vientre flccido) Duodeno (Intest. Delgado en gral.)tero con ms de 12 sem de gestacinVejiga Llena Colon TransversoRin Izq., Urteres, Vejiga vacaOvarios, Trompas de Fallopiotero de menos de 12 sem de gestacinEn caso de Palparlos se debe describir lo que estamos palpando (FOSITA CON SU MOVIL BORDOT)A.- PALPACIN DE VSCERAS HUECAS: COLON SIGMOIDES: Palpacin Monomanual del Sigmoides El explorador se ubica a la derecha y a la altura de la cabecera del paciente, mirando hacia el abdomen. Se traza una lnea imaginaria desde la espina iliaca antero-superior izq. hasta el ombligo por donde desplazar su mano activa buscando el colon sigmoides. La maniobra consiste aplicar la cara palmar de la mano activa sobre dicha lnea imaginaria y ejecutar 2 movimientos bsicos (llevar y traer); el primero desplaza el TCS desde el ombligo hacia la espina iliaca izq.; mientras que con el segundo se profundiza intentando palpar el rgano, desde la cresta iliaca hacia el ombligo. Dicha maniobra nos permitir reconocer consistencia, movilidad ybordes del rgano. PalpacinBimanual del Sigmoides(DeslizamientoProfundodeHausmann)Consisteenqueel explorador coloca activamente ambas manos en forma perpendicular al eje del colon sigmoides del paciente; de tal manera en que las manos se unan a niveldela3rafalangedelosdedosmedios, formandoasunalnearectaconlos3ltimosdedosdecadamano(dedosndices entrecruzados). Dicha lnea o borde de avance incide oblicuamente la pared abdominal (permite mayor penetracin) y se desliza de adentro hacia fuera y viceversa buscandopercibir cambios de nivel y resistencia (por tumoraciones). La misma maniobra tambin se puede utilizar en la palpacin de la curvatura mayor del estmago incluso para el colon transverso. CIEGO: PalpacinMonomanualdelCiego El exploradorsecolocaaladerechayalaalturadelacinturadelpaciente, mirando hacia la cabeza del sujeto. La maniobra es similar a la del sigmoides, solo que en la fosa iliaca der.y con la mano activadispuestaenformatransversal al ejemayor del ciego. Enel 1er movimientoel desplazamientodelamano exploradora se realiza de adentro hacia fuera (desde ombligo hacia la cresta iliaca der.) buscando llevar el TCS; mientras que el 2do movimiento se hace a la inversa y tratando de profundizar para palpar el rgano (buscando fundamentalmente bordeinternoyexternodelrgano). Dichamaniobrapermiteinvestigartamao, consistencia, movilidadybordesdel rgano.Normalmentela palpacin del Ciegoda lugar a la produccin de Borborigmo localizado (gorgoteo). Palpacin Bimanual del Ciego (Maniobra de Sigaud I) Para realizar la maniobra, la mano izq. del explorador realiza una pinza sobre el colon ascendente (el pulgar izq. presiona sobre el flanco der., oponindose a los dedos restantes de la mano homolateral, los cuales se colocan en la regin lumbar). De esta forma se produce la distensin del ciego facilitando su palpacin con la mano der. (la que efecta una maniobra similar a la descripta anteriormente). COLON ASCENDENTE: Palpacin Bimanual del Colon Ascendente Debemos tener en cuenta que este rgano no tiene un plano seo de apoyo, por lo que requiere que utilicemos la mano izq. comoapoyo y la derecha como mano activa o exploradora.El explorador se colocar a la derecha del paciente; situar la mano de apoyo perpendicular al eje mayor del cuerpo del paciente, cuidando de ubicar su dedo ndice por debajo de la ltima costilla (espacio costoilaco) y dejando llegar la punta de los dedos restantes a la columna. De esta manera la mano Izq. (de apoyo) sostendr firmemente la pared posterior del abdomen. Luego, el mdico, ubicar su manoder., tambinenformaperpendicularal ejemayordel cuerpodel pacienteyporfueradel bordeexternodelosrectosdelhemiabdomen der.; inmediatamente despus con dicha mano realizar movimientos similares a los ejecutados para palpar el ciego (slo que desde el borde externo de los rectos hacia fuera), sobre el flanco der. COLON DESCENDENTE: Palpacin Bimanual del Colon Descendente El examinador se ubica a la der. del paciente y cruza su miembro superior izq. por encima del hemiabdomen homolateral de manera de colocar la mano de apoyo (mano izq.)en posicin similar a la descripta para la maniobra anterior. Luego, con la mano der. el mdico realiza la misma tcnicautilizada en palpacin de colon ascendente. COLON TRANSVERSO: PalpacinBimanualdel ColonTransverso Supalpacinnoesusual. Selodebebuscarcondeslizamientobimanualy ejecutando movimientos de arriba hacia abajo y a la inversa. La maniobra suele comenzar en epigastrio, y si no se palpa el rgano, la maniobra contina en planos sucesivamente ms inferiores, incluso hasta llegar al hipogastrio. Se reconocer al rgano al percibir la sensacin de que un cordn rueda bajo nuestros dedos. ESTOMAGO: PalpacindeEstomago El exploradorsecolocaalader. del paciente; pudiendoutilizarunaoambasmanosparapalpar; independientemente de ello, la o las manos se colocan en forma paralela al eje mayor del paciente y por debajo del reborde costal izquierdo. Solicitamos al paciente que inspire profundamente (esto hace descender el estmago) y alfinal de la inspiracin, la mano del explorador, presiona suavemente manteniendo la firmeza de la misma; a continuacin solicitaremos al enfermo que espire (esto hace ascender el rgano) mientras la mano exploradora se desliza de arriba hacia abajo a nivel de la parte central del epigastrio. Se reconoce lacurvaturamayordelestmagocuandoenel momentodelaespiracinel rganorozanuestrosdedos. Elploropuedepalparse (excepcionalmente) a la der. y por encima del ombligo, dando la sensacin de un cilindro de 3cm de largo por 1,5cm de espesor. Normalmente el estmago puede palparse hasta 2 hs posteriores a una comida copiosa, transcurrido dicho tiempo, si se lo palpa es por situaciones patolgicas.Por palpacin tambin es posible revelar el Sg del Chapoteo o Besuqueo Gstrico. La maniobra para ponerlo en evidencia consiste en flexionar la articulacin metacarpofalngica de la mano derecha; cuidando de dejar los dedos extendidos, y luego con un movimiento brusco de la mueca (extensin y flexin de la mueca sobre el antebrazo) se golpea repetidamente la regin del epigastrio (como en el signo del tmpano, en hgado) intentando sentir el gorgoteo. El Chapoteo gstrico es normal hasta 2 3 Hs despus de las comidas, pasado dicho tiempo su presencia es patolgica.B.-PALPACIN DE VSCERAS MACIZAS: PALPACIN DE HGADO: El hgado no requiere de una palpacin profunda ya que es un rgano relativamente superficial. Sin embargo, para su palpacin se requiere de una correcta sincronizacin con la respiracin del paciente; esto significa que cualquiera sea la maniobraautilizar (Monomanual oBimanual),lapalpacinseefectuaradurantelainspiracin(cuandoel rganodesciende)yse avanzar hacia el reborde costalder. durante la espiracin (momento en que el hgado asciende). Hasta adquirir la prctica necesaria es conveniente guiar al paciente con los tiempos respiratorios para ejecutar fcilmente la maniobra, as como tambin tener presente sea cualfuere la maniobra a realizar, la palpacin se harpor fuera del borde externo delos rectos y desde fosa iliaca der.hacia el reborde costal delmismo lado; al llegar a este ltimo se debe recorrerlo en direccin al epigastrio (lugar donde est el lbulo izq. del hgado).+ Mano al Acecho (Monomanual) El explorador se ubica a la der. y a la altura de la cintura del paciente; mirando hacia su cabecera. Coloca su mano derecha en forma oblicua al eje mayor del cuerpo del sujeto y la apoya plenamente, cuidando que los dedos ndice y mayor formen una lnea paralela al reborde costal der. La maniobra debe inicia desde la Fosa Ilaca Der. y por fuera del borde ext. del recto homolateral); recordar que el explorador ejerce una leve presin al final de la inspiracin del paciente y ava