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INTRODUCCIÓN

Recientemente, la European Society of Cardiology(ESC), en colaboración con el American College ofCardiology (ACC), han establecido nuevos criteriospara el diagnóstico de infarto de miocardio1 (tabla 1).La iniciativa ha sido polémica; mientras que la nuevadefinición era esperada por muchos sectores (especial-mente clínicos), en otros se critica el impacto del cam-bio de criterio en los estudios epidemiológicos, en laindicación y eficacia de tratamientos establecidos, enla percepción social e incluso en las actuaciones medi-colegales.

¿NECESIDAD DE NUEVOS CRITERIOS?

Los avances tecnológicos y los cambios en la tera-péutica son las principales justificaciones para rede-finir criterios diagnósticos en diferentes situacionesclínicas. En el caso del infarto, se dispone de determi-naciones bioquímicas más sensibles y específicas denecrosis miocárdica y, por otra parte, las técnicas de diagnóstico por imagen adquieren mayor relevanciapráctica.

No obstante, la verdadera necesidad de una redefini-ción clínica del infarto se fundamenta en el caos deri-vado de la multitud de criterios de diagnóstico que hansido empleados y modificados en los últimos años, enunas ocasiones como un intento de alcanzar un diag-nóstico más sensible y específico, y en otras con finesmás comerciales que científicos. La definición inicialpropuesta por la OMS2,3 (tabla 2), en la que se exige lapresencia de dos de 3 posibles indicadores –clínica típi-ca, alteraciones electrocardiográficas características yalteraciones enzimáticas (creatincinasa [CK]) corres-

ED I TO R I A L E S

Nuevos criterios de diagnóstico de infarto de miocardio: orden en el caosJosé López-Sendón y Esteban López de Sá

Unidad Coronaria. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Correspondencia: Dr. J. López-Sendón.Unidad Coronaria Área 1200. Hospital Gregorio Marañón.Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Recientemente, un comité conjunto de expertos de laEuropean Society of Cardiology y el American College ofCardiology ha propuesto una nueva definición clínica deinfarto de miocardio. La nueva nomenclatura se estable-ce sobre la base de la disponibilidad de marcadores bio-lógicos más sensibles y específicos (troponina y CK-MBmasa) que los utilizados previamente (CK, CK-MB activi-dad) y presenta la ventaja de adaptarse a las posibilida-des reales de diagnóstico actual, en especial durante lafase aguda del infarto, y el inconveniente de ser diferen-tes a los criterios establecidos que sirven de referenciaepidemiológica, pronóstica y terapéutica. En cualquiercaso, y dado que no existía un único criterio previo sinouna diversidad de criterios, supondrá, quizá por fin, unaforma común de expresar un diagnóstico con importantesimplicaciones prácticas.

Palabras clave: Infarto de miocardio. Diagnóstico. Tro-ponina. CK-MB masa. Mioglobina.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 669-674)

New Diagnostic Criteria for Myocardial Infarction:Orther within the Chaos

An expert committee of the European Society of Car-diology and the American College of Cardiology recentlyredefined the criteria for the diagnosis of myocardial in-farction. The new nomenclature is based on the use ofnew, biochemical markers of myocardial necrosis (tropo-nin, CK-MB mass) which are more sensitive and specificthan those previously used (CK, CK-MB activity). Thenew criteria adapts to the real possibilities in clinical prac-tice and presents the inconvenient of differing from theestablished criteria used as epidemiologic, prognosticand therapeutic references. Nonetheless, since there hadbeen different criteria for diagnosing myocardial infarctionin the past, the new nomenclature will represent a com-mon way of referring a diagnosis with important practicalimplications.

Key words: Myocardial infarction. Diagnosis. Troponin.CK-MB mass. Myoglobin.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 669-674)

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 07/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

pondientes a necrosis miocárdica–, probablemente esbastante específica, pero poco sensible y, sobre todo, hasido modificada de manera arbitraria hasta el límite. Enla tabla 2 se indican los criterios de diagnóstico de in-farto establecidos por diversos grupos de estudio conimpacto en la actitud práctica diaria realizados en losúltimos años4-31. Como puede observarse, no sólo noexiste un criterio uniforme, sino que, con excepción deestudios realizados por el mismo grupo (p. ej., TIMI,OASIS, GUSTO), todos los grupos han establecido cri-terios sensiblemente diferentes. Existen pocos procesospatológicos en los que la falta de un criterio uniformesea tan manifiesta. Por tanto, la redefinición de infartoera necesaria y debía ser sencilla y estar avalada por or-ganismos internacionales de máxima solvencia.

¿QUÉ ES UN INFARTO?

Una definición clínica debe fundamentarse en 2 pa-rámetros: el diagnóstico real, generalmente anato-mopatológico, y el método disponible en la prácticapara realizar el diagnóstico. Este método debe ser sen-sible, específico y asequible en la práctica clínica.

El infarto de miocardio es una entidad anatomopato-lógica caracterizada por necrosis isquémica (coagulati-va) de una zona del miocardio. Podrá emplearse comocriterio la clínica, el ECG, técnicas de imagen, certifi-cados de defunción, códigos internacionales de diag-nóstico, etc., pero cualquiera de estos métodos nuncapuede constituir una definición en sí misma y sólopuede aproximarse al diagnóstico correcto, que es elanatomopatológico de necrosis miocárdica. Los avan-

ces tecnológicos proporcionan nuevos métodos dediagnóstico más sensibles y específicos que los prece-dentes y permiten caracterizar mejor las alteracionesfuncionales derivadas del proceso necrótico, pero elempleo de diferentes métodos para definir el mismoproceso patológico hace imposible la comparación dedistintos grupos de enfermos.

La nueva definición clínica de infarto se basa funda-mentalmente en la disponibilidad de marcadores bioló-gicos de necrosis miocárdica más sensibles y específi-cos que los empleados hasta hace poco tiempo:troponina o CK-MB masa, ambos muy sensibles y es-pecíficos de necrosis miocárdica. Elevaciones transito-rias de estos marcadores por encima del percentil 99 enla población normal deben ser considerados comoanormales e indicativos de necrosis en ausencia deotros procesos patológicos graves. En la tabla 1 se re-producen los criterios diagnósticos establecidos por elcomité conjunto ESC/ACC. Para el diagnóstico de in-farto agudo de miocardio se exige uno de 2 criterios:hallazgos anatómicos de necrosis miocárdica o presen-cia de curva (elevación y descenso) de marcadores biológicos de necrosis acompañado de síntomas isqué-micos o alteraciones electrocardiográficas (Q, despla-zamientos del segmento ST) o una intervención coro-naria. Para el diagnóstico de infarto antiguo loscriterios pueden ser anatómicos o electrocardiográficos(presencia de onda Q). Es interesante señalar que, ex-cepto los hallazgos anatomopatológicos, los otros ele-mentos de diagnóstico no discriminan la etiología de lanecrosis: isquémica, traumática, infecciosa etc., si bienla etiología más frecuente es la isquémica. También espreciso recordar que los nuevos criterios no son tan di-ferentes de los antiguos, siendo la única diferencia realel empleo de marcadores bioquímicos de necrosis mássensibles y específicos que los clásicos.

SIGNIFICADO DEL DIAGNÓSTICO DE INFARTO

El simple diagnóstico de infarto tiene implicacionesclínicas, sociales y pronósticas, y en términos genera-les identifica a una población con cardiopatía isquémi-ca en la que deben aplicarse los criterios clásicos deprevención secundaria. No obstante, el término infartoincluye a un grupo muy heterogéneo, con grandes di-ferencias en el pronóstico, tratamiento y repercusiónsocial. Por ello, el diagnóstico debe complementarsesiempre con el análisis de otras características, siendolas más importantes, desde el punto de vista práctico,la presencia o no de elevación del segmento ST (comocriterio de selección de candidatos a terapéutics de re-perfusión), el grado de deterioro de la función ventri-cular y la presencia de isquemia postinfarto. En la ta-bla 3 se indican las características principales queacompañan al diagnóstico de infarto de miocardio yque siempre deben ser consideradas.

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José López-Sendón y Esteban López de Sá.– Nuevos criterios dediagnóstico de infarto de miocardio: orden en el caos

TABLA 1. Definición de infarto de miocardio (IM)según la ESC/ACC 1

Criterio de IM agudo, en evolución o recienteCualquiera de los 2 criterios siguientes:1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o

aumento y disminución más rápida (CK-MB masa) demarcadores biológicos de necrosis miocárdica, acompañados deal menos uno de los siguientes:– Síntomas de isquemia– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación

o depresión del segmento ST)– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria)

2. Hallazgos anatomopatológicos de IMCriterio de IM establecido (o antiguo)Cualquiera de los 2 criterios siguientes:1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El

paciente puede recordar o no síntomas previos. Los marcadoresbioquímicos de necrosis miocárdica pueden habersenormalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde elproceso agudo

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización

ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology.


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TABLA 2. Variabilidad de los criterios de infarto de miocardio

Estudio > 1 definición Clínica ECG Enzimas

OMS IAM seguro: ECG o enzimas Típica o atípica Elevación ST durante > 1 día Aumento y posterior (ISFC/WHO)2,3 típicas. La clínica no y desarrollo de onda Q/QS persistente disminución de enzimas

es criterio cardíacasOMS IAM posible: ECG dudoso Típica o atípica Q transitoria/ST desplazado Enzimas elevadas sin

(ISFC/WHO)2,3 > 24 h, con o sin alteraciones mantenido/onda T invertida descenso (no «curva atípicas de enzimas simétrica/alteración conducción enzimática»)

NYHA/AHA4 Agudo, 1 de 4 criterios Q con o sin alteraciones ST-T Alteraciones ST-T sin QAlteraciones T y enzimas elevadasECG normal con clínica característica

y enzimas elevadasMONICA5 Múltiples categorías: fatal y Múltiples categorías Múltiples categorías Múltiples categorías

no fatal; seguro, probableDiagnóstico según

combinaciones de múltiples categorías de clínica, ECG, enzimas o post mortem

FRAMINGHAM6 Onda Q nueva Nueva onda Q en ausencia de IAMExcluye IAM previo e ICC previo/ICC

PRIAMHO*7 Adaptación de criterios MONICAMITI8 Diagnóstico al alta del hospital

Códigos ICD-9-CM en historiasCooperative Código 410 ICD-9-CM

Cardiovascularproject9

GRACE10 Síntomas y ECG o enzimas Síntomas de isquemia Elevación de ST/BRI CK-MB × 2/2 Troponinas elevada

ECG automático Diversos algoritmos de ST y QAAS Physicians11 OMSPAMI12 Clínica/ECG y enzimas Síntomas de isquemia Cambios del ECG Cualquier elevación de

enzimasVANQUISH13 Atlanta CommitteeCAPRIE14 2 de 3 criterios Dolor isquémico Nueva Q > 40 ms/R > S V 11 CK, CKMB, LDH o AST

> 20 min × 2SHOCK15 No se indica Onda Q/nuevo BRI/descenso ST V1 No se indicanSMASH16 2 de 3 criterios Dolor torácico Elevación ST y BRI Isoformas CK × 2TIMI17 A Dolor isquémico Nueva o recurrente, elevación ST CK × 2

> 30 minTIMI17 B reinfarto < 18 h Dolor isquémico Nueva o recurrente, elevación ST CK-MB elevada y aumento

> 30 min > 50% sobre valorprevio

OASIS18 Síntomas de isquemia Cambios nuevos en ECG Elevación enzimasGUSTO19 Dolor Alteración ST CK-MB > 3% y CK × 2GISSI No fatal 2 de 3 criterios Dolor torácico típico en Elevación o depresión de ST Enzimas × 2

prevención20 intensidad y duraciónGISSI Fatal Opinión del médico y

prevención20 certificado defunciónHOPE21 2 de 3 Síntomas típicos Cambios de ECG diagnósticos Enzimas × 2FRISC 122 2 de 3 Dolor anginoso Nueva Q/pérdida de R/elevación ST Aumento de marcadores

prolongado seguida de descenso e inversión de T bioquímicosFRISC 122 Sólo ECG Silvester scoreFRISC 223 Grupo conservador 2/3 Dolor torácico ECG diagnóstico, principalmente CK-MB > límite normal

nueva QFRISC 223 Grupo angioplastia 2/3 Dolor torácico ECG diagnóstico, principalmente CK-MB × 1,5

nueva QFRISC 223 Grupo cirugía 2/2 Dolor torácico Nueva QPURSUIT24 < 18 h postinclusión 2 criterios Dolor isquémico Nueva elevación ST en 2 derivacionesPURSUIT24 > 18 h postinclusión ECG/enzimas Nueva Q en 2 derivaciones CK-MB elevada/CK × 2

CK × 3 si ACTP CK × 5 si cirugía


IMPLICACIONES PRÁCTICAS DE LOS NUEVOS CRITERIOS

La redefinición de los criterios clínicos de diagnósti-co de infarto tiene aspectos positivos y negativos, conmúltiples implicaciones prácticas en la valoración ytratamiento del paciente con dolor precordial en urgen-cias, en el diseño de ensayos clínicos y estudios epide-miológicos, en los controles de calidad de intervencio-nes coronarias e incluso implicaciones sociales ylaborales. Estos aspectos se discuten con detalle en lapublicación original1.

Diagnóstico en urgencias

El criterio básico de diagnóstico es la identificaciónde marcadores bioquímicos sensibles y específicos denecrosis miocárdica y las determinaciones deben po-der realizarse de forma rápida, fiable y ordenada.Cada laboratorio debe realizar controles de calidad, ylas determinaciones sólo están indicadas ante la sos-pecha clínica de isquemia miocárdica, criterio ésteque debe ser considerado en su máxima amplitud,dada la gran variabilidad de los posibles síntomas clí-nicos de isquemia. En la práctica, las alteraciones en-zimáticas nunca deben constituir el criterio principalde diagnóstico para la toma de decisiones, ya que lasindicaciones de tratamiento de reperfusión (trombóli-sis o revascularización mecánica) se establecen antela presencia de síntomas clínicos y elevación del seg-

mento ST, y estas intervenciones son mucho másefectivas en las primeras horas de evolución, cuandolos marcadores bioquímicos todavía pueden no estaralterados. Para el diagnóstico de infarto agudo demiocardio debe seguirse algún algoritmo de diagnós-tico32,33 y en los casos dudosos las determinacionesenzimáticas adquieren importancia, especialmente enpacientes con síntomas de isquemia en ausencia deelevación del segmento ST. En estas situaciones pue-den ser necesarias 2 determinaciones de enzimas si laprimera se realizó muy precoz y los valores inicialesson normales. Por otra parte, las concentraciones ele-vadas de troponina ayudan a identificar a grupos deenfermos con mayor beneficio del tratamiento antico-agulante y antiagregante34.

Infarto frente a reinfarto

Después de un episodio de isquemia con necrosis,los valores de mioglobina, troponina y CK masa se al-teran de manera muy temprana, pudiendo detectarsevalores patológicos desde las 2 h de aparición de sínto-mas. Sin embargo, la normalización de los valoresplasmáticos es diferente: las concentraciones de mio-globina se normalizan en pocas horas, mientras que lasde CK masa permanecen alteradas durante días, siendola troponina el último marcador en normalizarse. Lascaracterísticas cinéticas de la mioglobina hacen queéste sea el marcador ideal para identificar nuevos epi-sodios de necrosis durante los primeros días de evolu-


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TABLA 2. Variabilidad de los criterios de infarto de miocardio (continuación)

Estudio > 1 definición Clínica ECG Enzimas

PRISM +25 Enzimas y clínica/ECG Dolor torácico Nueva elevación de ST en CK x 2/CK-MB > 50% valor> 20 min 2 derivaciones > 20 min previo

CK × 3 si ACTPEPISTENT26 Cualquier IAM CK-MB × 3EPSTENT26 IAM Q Nueva onda Q CK-MB × 5CAPTURE27 Hospital Onda Q nueva, significativa en CK / CKMB > 3 en

2 derivaciones 2 muestras, con aumento > 50% sobre valor previo

CAPTURE27 Seguimiento Nueva onda Q CKMB × 2RITA28 Seguro Historia clínica Nueva Q > 30 ms No necesarias

convincenteRITA28 Posible Historia clínica Cambios ECG sin Q Cualquier encima × 2

convincenteRITA28 Silente Nueva QCARS29 General 2 de 3 Dolor isquémico Nueva Q Elevación CK-MBCARS29 Silente Nueva QRISC30 Dolor grave de Nueva Q/pérdida de R/cambios ST/T Enzimas superiores

larga duración al límite normalSAPAT31 2 de 4 Dolor típico/ Q/elevación ST seguido de inversión T Enzimas compatibles

síncope/shock/EAP con IAMESC/ACC1 Elevación de marcadores Síntomas de isquemia Onda Q/ desplazamientos de ST Curva de troponina/

específicos de daño miocárdico miocárdica o CK-MB masaacompañados de clínica o ECG intervención coronaria


ción del infarto, si bien estos criterios son todavía ob-jeto de controversia.

Pronóstico

Al ser los nuevos criterios más sensibles podránidentificarse pacientes de menor riesgo. Si bien la ele-vación de troponina guarda una relación directa con elpronóstico35, la valoración global del pronóstico esmultifactorial y debe incluir los factores clásicos:edad, tamaño del infarto, función ventricular, isquemiaresidual, etc.

Epidemiología

El aspecto probablemente más controvertido de losnuevos criterios de diagnóstico está en relación con laepidemiología. Criterios más sensibles aumentan demanera considerable el número de pacientes con infar-to y se estima que este incremento puede ser próximoal 25%36. No obstante, pasada la fase aguda del in-farto, los nuevos criterios propuestos (aparición denuevas ondas Q o hallazgos anatomopatológicos) sonmenos sensibles, aunque más específicos que los em-pleados en los estudios epidemiológicos bien organi-zados en los que, paradójicamente, el diagnóstico si-gue normas complejas y diferentes de las empleadasen la clínica cotidiana.

En resumen, los nuevos criterios de diagnóstico deinfarto de miocardio propuestos por la European So-ciety of Cardiology y el American College of Cardio-logy presentan la ventaja de adaptarse a las posibilida-

des reales de diagnóstico actual, en especial durante lafase aguda del infarto, y el inconveniente de ser dife-rentes a los criterios establecidos que sirven de refe-rencia epidemiológica, pronóstica y terapéutica. Encualquier caso, y dado que no existía un único criterioprevio sino una diversidad de criterios, supondrá, qui-zá por fin, una forma común de expresar un diagnósti-co con importantes implicaciones prácticas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Joint European Society of Cardiology/American College of Car-diology Committee. Myocardial infarction redefined. A consen-sus document of the Joint European Society of Cardiology/Ame-rican College of Cardiology Committee for the redefinition ofmyocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-1513.

2. World Health Organization. Ischemic heart disease registers. Re-port of the Fifth Working Group, including a second revision ofthe operating protocol. Copenhague, Dinamarca: Regional Officefor Europe, World Health Organization, 1971.

3. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the Joint International Society and Federation of Car-diology/World Health Organization Task Force on standarizationof clinical nomenclature. Circulation 1979; 59: 607-609.

4. The criteria Committee of the New York Heart Association.American Heart Association. Nomenclature and criteria for diag-nosis of diseases of the heart and great vessels. Boston: Little,Brown and Company, 1994; 117.

5. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Raja-kangas A-M, Pajak A, for WHO MONICA Project. Myocardialinfarction and coronary deaths in the World Health OrganizationMONICA Project. Registration procedures, event rates and casefatality in 38 populations from 21 countries in 4 continents. Cir-culation 1994; 90: 583-612.

6. Guidry UC, Evans JC, Larson MG, Wilson PW, Joanne M, Mura-bito J et al. Temporal trends in event rates after Q-wave myocar-dial infarction. The Framingham Heart Study. Circulation 1999;100: 2054-2059.

7. Cabadés A, Marrugat J, Arós F, López Bescós L, Pereferrer D, delos Reyes M et al, en nombre de los investigadores del estudioPRIAMHO. Bases para un registro hospitalario de infartos agu-dos de miocardio en España. El estudio PRIAMHO. Rev EspCardiol 1996; 49: 393-404.

8. Every NR, Parsons LS, Hlatky M, Martin JS, Weaver D, for themyocardial infarction triage and intervention (MITI) investiga-tors. A comparison of thrombolytic therapy with primary coro-nary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med1996; 335: 1253-1260.

9. Chen J, Radford MJ, Wang Y, Marciniak TA, Krumhloz HM.Cooperative Cardiovascular Project. Do Americans best hospitalperform better for acute myocardial infarction? N Engl J Med1999; 340: 286-292.

10. The GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multina-tional registry of patients hospitalized with acute coronary syn-dromes. Am Heart J 2001; 141: 190-199.

11. Steering Committee of the Physicians Health Study ResearchGroup. Final report on the aspirin component of the ongoing phy-sicians health study. N Engl J Med 1989; 321: 129-135.

12. Stone GW, Grines CL, Browne KF. Predictors of in-hospital and6 months outcomes after acute myocardial infarction in the reper-fusion era. The PAMI trial. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 370-377.

13. Boden W, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deewa-nia PC, Zoble RG et al, for the VANQUISH trial investigators.

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 6, Junio 2001; 669-674 José López-Sendón y Esteban López de Sá.– Nuevos criterios dediagnóstico de infarto de miocardio: orden en el caos

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TABLA 3. Características prácticas principalesasociadas al diagnóstico de infarto

Parámetro Implicación

Edad PronósticoMujeres Clínica más atípicaHipertensión severa Mayor riesgo de ictus con

trombólisisRiesgo hemorrágico Posible contraindicación de trombólisis,

anticoagulantes, inhibidores dereceptores IIb-IIIa

Tiempo de evolución Candidatos a reperfusiónde síntomas Riesgo de FV

Elevación del segmento ST Candidatos a reperfusiónLocalización del IAM PronósticoTamaño del IAM PronósticoFunción ventricular Pronóstico

(clínica, eco, etc.) Tratamiento agresivoCalidad de vida

Complicaciones mecánicas PronósticoTratamiento agresivo

Isquemia residual Pronóstico(espontánea/provocada) Revascularización

Arritmias tardías Pronóstico, tartamiento agresivo


Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarc-tion randomly assigned to an invasive as compared with a con-servative management strategy. N Engl J Med 1998; 338: 1785-1792.

14. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial ofclopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events(CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.

15. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Ta-lley JD, for the SHOCK investigators. Early revascularization inacute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock.N Engl J Med 1999; 341: 625-364.

16. Urban P, Stauffer JC, Bleed D, Khatchatrian N, Amann W, BertelO, et al for the (S) MASH investigators. A randomized evaluationof early revascularization to treat shock complicating acute myo-cardial infarction. The (Swiss) Multicenter Trial of Angioplastyfor Shock-(S)MASH. Eur Heart J 1999; 20: 1030-1038.

17. Antman EM for the TIMI 9B Investigators. Hirudin in AcuteMyocardial Infarction. Thrombolysis and Thrombin Inhibition inMyocardial Infarction (TIMI) 9B Trial. Circulation 1996; 94:911-921.

18. Anand SS, Yusuf SY, Pogue J, Weitz JI, Flather M, for the OA-SIS Pilot Study Investigators. Long-term oral anticoagulant the-rapy in patients with unstable angina or suspected non-Q-wavemyocardial infarction organization to assess strategies for ische-mic syndromes (OASIS) pilot study results. Circulation 1998; 98:1064-1070.

19. The global use of strategies to open occluded coronary arteries inacute coronary sydromes (GUSTO IIb) substudy investigators. Aclinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissueplasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl JMed 1997; 336: 1621-1628.

20. GISSI-Prevenzione Investigators. (Gruppo Italiano per lo Studiodella Sopravvivenza nell’Infarto miocardico). Dietary supplemen-tation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E aftermyocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial.Lancet 1999; 354: 447-455.

21. The heart outcomes prevention evaluation (HOPE) study investi-gators. Effects of an angiotensin converting enzime inhibitor, ra-mipril, on cardiovascular events in high risk patients. N Engl JMed 2000; 342: 145-153.

22. Sastre H, Holmvang L, Wagner GS, Lindahl B, Wallentin L, forthe FRISC study group Reduction of myocardial damage by pro-longed treatment with subcutaneous low molecular weight heparinin unstable coronary artery disease. Eur Heart J 1999; 20: 645-652.

23. Fragmin and Fast Revascularisation during InStability in Coro-nary artery disease (FRISC II) Investigators. Invasive comparedwith non-invasive treatment in unstable coronary artery disease:FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354: 708-715.

24. The PURSUIT trail investigators. Inhibition of platelet glycopro-tein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syn-dromes. N Engl J Med 1998; 339: 436-443.

25. The PRIM PLUS study Group. Inhibition of the platelet glyco-protein IIb/IIIa receptor with tirofiban with tirofiban in unstableangina and non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med1998; 338: 1488-1497.

26. Topol EJ, Mark DB, Lincoff AM, Cohen E, Burton J, Kleiman Net al, for the EPISTENT Investigators. Outcomes at 1 year andeconomic implications of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockadein patients undergoing coronary stenting: results from a multicen-tre randomised trial. Lancet 1999; 354: 2019–2024.

27. The CAPTURE investigators. Randomised placebo controlledtrial of abciximab before and during coronary intervention in re-fractory unstable angina. The CAPTURE study. Lancet 1997;349: 1429-1435.

28. RITA-2 trial participants Coronary angioplasty versus medicaltherapy for angina. The second randomised intervention treatmentof angina (TITA-2) trail. Lancet 1997; 350: 461-468.

29. Coumadin aspirin reinfarction study (CARS) investigators. Ran-domised double blind trial of fixed low-dose warfarin with aspi-rin after myocardial infarction. Lancet 1997; 350: 389-396.

30. The RISK Group. Risk of myocardial infarction and death duringtreatment with low dose aspirin and intravenous heparin in menwith unstable coronary artery disease. Lancet 1990; 336: 827-830.

31. Moller SJ, Edvardsson N, Jahnmats B, Sorensen AR, Omblus R,for the SAPAT group. Randomised double blind trial of aspirin inprimary prevention of myocardial infarction in patients with sta-ble angina. Lancet 1992; 340: 1421-1425.

32. Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A, Alonso JJ, Cabadés A,Coma-Canella I et al. Guías de actuación clínica de la SociedadEspañola de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. RevEsp Cardiol 1999; 52: 919-956.

33. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratz-ka LF et al. ACC/AHA guidelines for the management of patientswith acute myocardial infarction. http://www.americanheart.org

34. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L,White HD, for the PRISM Study Investigators. Troponin concen-trations for stratification of patients with acute coronary syndro-mes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354: 1757-1762.

35. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, Mc-Cabe C, Cannon CP. Cardiac specific troponin I levels to predictthe risk of mortality in patients with acute coronary syndroms. NEngl J Med 1996; 335: 1342-1349.

36. Goodman S, Johnson J, Sullivan C, Steg G, Eagle K, Fox K et alfor the GRACE investigators. What is an MI. Prospective analy-sis of the diagnosis and prognostic impact of adding troponins tothe definition of myocardial infarction. Circulation 2001; 37(Supl A): 358.


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