2.5. Convulsión

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Y. Acedo y E. Mojica

Convulsin2.5

Convulsin activa:TEP por definicin inestable

Poscrisis?Estabilizacin segn hallazgos* EEG urgente si existen dudas

sobre convulsin activa

Fenitona i.v. 20 mg/kg,

ritmo 1 mg/kg/min

Unidad de observacin

MI

N0

Valoracin general y neurolgica rpidaGlucemia capilar

Estabilizacin ABC, O2a 15 L/minMonitorizacin: PA, FC, FR, SatO2, EtCO

2

MIN5

Diazepam i.v. 0,2 mg/kg

(o midazolam i.m. 0,2 mg/kg si no

hay acceso venoso)

MIN1

0 Diazepam i.v. 0,2 mg/kg

(o midazolam i.m. 0,2 mg/kg si no

hay acceso venoso)

MIN1

5Fenitona i.v. 20 mg/kg,

ritmo 1 mg/kg/min

MIN

15 Valproato sdico i.v.: 20 mg/kg

olevetiracetam i.v. 20-30 mg/kg

Ingreso en UCIP

Valorar IOT

Valorar en funcin de sospecha: glucosa, alteracionesinicas, HRF, batera heptica, coagulacin, amonio,

gasometra, txicos, niveles anticomiciales, TC craneal

No cede

Cede

Cede

Cede

No cede

No cede

No cede

Convulsin activa?S No

7/25/2019 2.5. Convulsin

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281Captulo 2.5. Convulsin

OBJETIVOS

Conocer los distintos escalones del tratamiento farmacolgico de la convulsin

y el estatus convulsivo. Conocer el rendimiento de las distintas pruebas complementarias y las indica-

ciones de cada una de ellas en funcin de las caractersticas de la convulsin. Ser capaz de dar a la familia informacin adecuada al alta en relacin a recu-

rrencia, tratamiento profilctico y actitud ante una nueva convulsin.

CONCEPTOS IMPORTANTES

Estatus convulsivo: persistencia de actividad epilptica o recurrencia sin recupe-racin de la situacin basal durante ms de 30 minutos. Estatus convulsivo precoz: crisis de ms de 5 minutos de duracin, tiempo a par-

tir del cual la mayora de guas recomiendan comenzar con tratamiento farmaco-lgico para yugularla. La causa ms frecuente de estatus es la convulsin febril.

Convulsin febril:crisis convulsiva acompaada de fiebre, sin infeccin del sis-tema nervioso central ni alteracin metablica. No se incluyen las convulsionescon fiebre en nios con antecedentes de convulsin afebril: Tpicas:

Edad: 6 meses a 5 aos. Generalizadas. nicas en un mismo proceso febril. < 10-15 minutos de duracin.

Atpicas: cuando no cumplan los criterios anteriores (focales, recurrentes enmenos de 24 horas, ms de 10-15 minutos de duracin).

Convulsin afebril: menos frecuente.Es importante distinguir entre los nios conuna primera convulsin y aquellos que ya han tenido crisis previas.En nios conantecedentes probablemente se trate de una recurrencia de la enfermedad debase, pero ante un primer episodio debemos saber que puede ser una convulsinsecundaria a: Proceso intracraneal (tumores, hemorragias tras traumatismo craneoenceflico

[TCE], ictus). Infeccin del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis. Alteraciones hidroelectrolticas o metablicas (hipocalcemia, hipoglucemia, etc.). Ingesta de txicos. Debut de proceso epilptico.

Convulsiones parainfecciosas: convulsiones afebriles que aparecen en el con-texto de una gastroenteritis leve en un nio sano y sin datos de deshidratacin

o alteraciones hidroelectrolticas. Son de corta duracin, simtricas y suelenaparecer en clusters. Es recomendable la observacin durante 6-8 horas por latendencia a recurrir, pero no suelen ser necesarias pruebas complementarias. Apartir de la segunda convulsin, considerar administrar fenitona. Se recomiendaseguimiento por neuropediatra.

Convulsiones neonatales:en ocasiones, las crisis neonatales pueden ser difcilesde reconocer y pueden confundirse con actividades motoras que no son tales.

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282 Captulo 2. Emergencias

De hecho, el tipo ms frecuente es el de las llamadas crisis sutiles, que consistenen movimientos de masticacin, aumento de la salivacin, movimientos de pe-daleo o alteraciones del ritmo respiratorio. Es posible ayudarse de ciertas carac-tersticas diferenciadoras: las convulsiones suelen acompaarse de fenmenos

autonmicos (taquicardia, hipertensin), no se controlan con una sujecin suave(s otros movimientos rtmicos como las tremulaciones) ni se suelen reforzar conestmulos sensitivos.

ESTIMACIN DE GRAVEDAD

A) Ante cualquier caso de convulsin en urgencias: Est convulsionando en este momento? (v. algoritmo). Ha sido verdaderamente una convulsin?, cmo ha ocurrido?

Antecedentes personales: edad, antecedentes de crisis previas, medicacinhabitual. Enfermedad actual: febril o no, generalizada o focal, duracin, necesidad de

medicacin o no, poscrisis. Estamos ante una convulsin febril o afebril?B) Convulsiones febriles: segn la historia clnica se enfocar como tpica (la ma-

yora) o atpica. No suelen generar complicaciones, pocas veces recurrirn y el objetivoprincipal, tras constatar una adecuada recuperacin, ser establecer la causa subyacen-te de la fiebre.

C) Convulsiones afebriles: En nio con antecedentes de convulsin: valorar si las crisis han aumentado en

nmero o frecuencia o presentan caractersticas que no haban presentado hastaese momento, que aconsejen valoracin por neuropediatra.

En nios con un primer episodio: tras confirmar que se ha tratado de una con-vulsin, se deben definir las caractersticas e identificar los hallazgos sugestivosde etiologa orgnica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASA) DURANTE CONVULSIN ACTIVA: Glucemia capilar. En convulsiones activas > 10 min, solicitar gasometra, hemograma, iones y, en

funcin de sospecha clnica, calcio, PCR, PCT, amonio, niveles de txicos, etc. Electroencefalograma (EEG) urgente: en aquellos casos en los que existan dudas

de si el nio se encuentra en estatus o no.

B) CONVULSIONES FEBRILES: Tpicas: como norma general no es indicacin por s sola de realizar pruebas

complementarias. La decisin de realizarlas depender de las caractersticas delcuadro febril y de la presencia o no de foco infeccioso. En < 12 meses, aunque setrate de una convulsin febril tpica, se recomienda un manejo ms conservador,valorando una observacin ms prolongada.

Atpicas: la realizacin de pruebas complementarias depender del grado deatipicidad. Algunas pautas orientativas:

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Convulsin focal: valorar focalidad neurolgica durante la poscrisis; si per-siste, considerar tomografa axial computarizada craneal y puncin lumbar.Si la focalidad se resuelve, puede ser suficiente con una observacin msprolongada.

Recurrencia: exige prolongar la observacin; en caso de crisis repetidas, va-lorar pruebas complementarias dirigidas a descartar infeccin grave (analticasangunea, puncin lumbar).

Duracin > 10-15 min: inicialmente, exige prolongar la observacin. No son criterios de atipicidad: poscrisis prolongada, necesidad de ms de

1 hora para una recuperacin completa, aparicin de la crisis despus de las24 horas de fiebre. En estos casos, se individualizar la necesidad de pruebascomplementarias (siempre si no hay recuperacin completa en 2 horas).

Menores de 6 meses, considerar otras pruebas como la puncin lumbar y

adems el ingreso hospitalario para estudio.C) CONVULSIONES AFEBRILES:En funcin de la sospecha diagnstica: Proceso expansivo intracraneal: ante persistencia de focalidad neurolgica, TCE

previo, factores de riesgo (alteraciones de la coagulacin, portador vlvula dederivacin ventriculoperitoneal, enfermedad oncolgica). Realizar tomografacomputarizada (TC) craneal; valorar ecografa cerebral en el neonato.

Encefalitis: suele asociar alteracin fluctuante del nivel de consciencia, con irri-tabilidad o letargia; en ocasiones, adems, presenta datos de focalidad neurol-gica. Requiere realizar puncin lumbar, valorando previamente la necesidad deTC craneal si se sospecha hipertensin intracraneal.

Alteraciones metablicas o hidroelectrolticas: ante toda convulsin afebril debeobtenerse una glucemia rpida. Adems, en lactantes pequeos o con factoresde riesgo (encefalpatas, sospecha de deshidratacin, trastornos metablicosconocidos, insuficiencia renal o heptica), descartar alteraciones del calcio ysodio.

Ingesta de txicos, sobre todo en adolescentes o en lactantes con historia dudo-sa. Solicitar txicos en orina.

Adems de estas pruebas dirigidas a identificar una causa orgnica, en todo niocon una primera crisis afebril est indicada la realizacin no urgente de EEG y valora-cin por neuropediatra. Al igual que en las convulsiones febriles, se recomienda unmanejo ms conservador en los lactantes < 12 meses, con observacin ms prolongaday ampliando el estudio u hospitalizando en aquellos lactantes de menor edad.

Nios con antecedentes de crisis previas: Nueva crisis aislada de similares caractersticas a las previas: no suele ser nece-

saria la realizacin de pruebas complementarias. Si ha aumentado el nmero de crisis: valorar solicitar niveles de antiepilpticos

si toma tratamiento. Si no toma tratamiento, considerar la realizacin de EEG yvaloracin por neuropediatra.

Convulsiones neonatales:exigen ingreso hospitalario y un estudio ms amplio paradescartar enfermedad orgnica. A veces pueden ser sutiles y difciles de reconocer. Sedebe realizar analtica completa (HRF, ionograma con calcio y fsforo, gasometra,

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lctico y amonio), ecografa transfontanelar (resonancia magntica nuclear durante elingreso) y examen de lquido cefalorraqudeo.

Figura 2.5-1. Actitud ante un paciente estable con historia de convulsin resuelta.

Historia clnicaExploracin fsica

Compatible conconvulsin?

Convulsin afebril

1er episodio? Tpica

Observacin2-3 h y alta

Valorar:Tipo de crisis, duracin, etc.Niveles anticomicialesConsulta con neuropediatra

Datos de alarma:Focalidad neurolgicaAntecedente TCEFluctuacin nivel conscienciaDuracin >10-15 minPoscrisis > 1 horaNeonatos

Ante sospecha de:

Proceso expansivo intracraneal:ecografa cerebral (si po-sible) o TC craneal.Infeccin SNC (meningitis, encefalitis)PL, valorando pre-viamente la necesidad de TC craneal si se sospecha HTIC.Alteraciones metablicas o hidroelectrolticas: glucemiarpida y descartar alteraciones del calcio y sodio.Intoxicaciones:txicos en orina.

Convulsiones neonatales:ingreso hospitalario y un estudioms amplio. Realizar analtica completa (HRF, ionogramacon calcio y fsforo, gasometra, cido lctico y amonio),ecografa transfontanelar (RMN durante el ingreso) y exa-men de LCR.

Realizacin no urgentede EEG y valoracin porneuropediatra

Observacinms prolongada,

valorar alta frentea necesidad

de estudioscomplementarios

Atpica

Convulsin febril

S

S

S

NO

NO

Ante paciente estable con historia de convulsin resuelta

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TRATAMIENTOS

A) Tratamiento de la convulsin activa/estatus convulsivo (Fig. 2.5-1).Frmacos ms empleados: Benzodiacepinas: frmacos de primera eleccin. Su principal riesgo es la depre-

sin respiratoria. Si se dispone de acceso venoso, se prefiere diazepam i.v. (0,2 mg/kg/dosis i.v.,

mximo 5 mg en < de 5 aos y 10 mg en < 5 aos) por su vida media mslarga.

Si no, el midazolam i.m., i.n. o bucal (0,2 mg/kg/dosis, mximo 10 mg/dosis)puede ser la alternativa.

Fenitona: segundo escaln para crisis que no ceden tras 2 dosis de benzodia-cepinas y en aquellas que, pese a haber cedido, han sido prolongadas (mayorriesgo de recurrencia). Efecto mximo a los 15 minutos. Dosis inicial: 20 mg/kgi.v., ritmo 1 mg/kg/min (dosis mxima 1.500 mg/da). Principal riesgo: hipoten-sin, arritmias cardacas. Puede no servir en estatus epilptico no convulsivo ycrisis mioclnicas; incluso puede desencadenar en estos pacientes un estatusepilptico generalizado.

cido valproico: indicado en estatus refractarios a frmacos de primera lnea.Puede causar hepatotoxicidad, especialmente en < 2 aos, pacientes polime-dicados y metabolpatas (contraindicado). Dosis en estatus: 20 mg/kg i.v. parapasar en 5-10 min (dosis mx. 1.000 mg/da)

Levetiracetam: alternativa al cido valproico en el estatus refractario. Dosis en

estatus: 20-30 mg/kg i.v. para pasar en 15 minutos. Fenobarbital: frmaco de primera lnea en convulsiones neonatales, una vez

corregidas las alteraciones hidroelectrolticas o metablicas si las hubiera. Dosisinicial: 20 mg/kg i.v. Se puede repetir a 5-10 mg/kg/dosis a los 10-20 minutos sinsuperar una dosis total de 40 mg/kg.

En nios con epilepsia conocida, tras fallo de benzodiacepinas, se puede conside-rar administrar bolo del frmaco que tome como tratamiento de base.

Otros tratamientos especficos de la convulsin activa: todos aquellos destinados acorregir el problema de base, sobre todo la correccin de la glucemia y las alteracioneshidroelectrolticas.

B) Tratamiento de fondo: como norma general no se deben instaurar tratamientosde fondo en el servicio de urgencias. Tampoco se recomienda diazepam rectal paramanejo domiciliario de la convulsin.

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RECUERDE QUE

La convulsin activa es la emergencia ms frecuente en la edad peditrica. El que el nio haya presentado una convulsin febril tpica no exige la realiza-

cin de pruebas complementarias diferentes a las que se le hubieran practicadosi no la hubiese presentado, individualizndose en el caso de una convulsinatpica.

El manejo del estatus convulsivo debe estar protocolizado, con frmacos deprimera (benzodiacepinas) y segunda lnea (fenitona, valproico, levetiracetam).

No est indicado el uso de tratamiento profilctico ni antitrmico pautado paraprevenir recurrencias de convulsiones febriles.

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2.5. Convulsión

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