La Ultrasonografía en el examen del enfermo graveULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL EN EL ENFERMO GRAVE

Dra. Addys Hernández

La Ultrasonografía o ecografía es un método imagenológico no

invasivo de amplia utilidad en el diagnóstico médico, permitiendo

de una forma rápida y sencilla llegar a obtener una información

importante sobre el enfermo. Los pacientes que proceden de las

unidades de cuidados intensivos requieren en muchas ocasiones

de este servicio, teniendo presente que en los casos que resulte

difícil el traslado del paciente al servicio de ultrasonografía, existe

equipos portátiles donde el ultrasonografísta llega al lecho del

enfermo a realizar la exploración ecográfica con resultados muy

parecidos.

Muchas son las patologías que pueden ser diagnosticadas o

que mediante este examen se aportan otras informaciones que

van a permitir llegar al diagnóstico final, tal es el caso de algunas

colecciones liquidas en el tórax, sin tener que llegar a la

tomografía, igual resulta con las colecciones intra abdominales,

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo gravelas pancreatitis complicadas, algunos cuadros oclusivos, en la

evaluación de la sepsis puerperal, entre otras.. Motivos estos de

frecuente solicitud del examen en los ingresados en las Unidades

de cuidados Intensivos.

Pancreatitis Aguda

El diagnóstico de las enfermedades del páncreas es todavía uno

de los problemas que más dificultades han planteado a la

medicina, ello se debe a la especial situación anatómica que

ocupa este órgano.

El ultrasonido ocupa un lugar importante entre los diferentes

métodos que se emplean en el estudio de la patología del

páncreas por su inocuidad, su alta fiabilidad en el diagnóstico,

requiere una mínima preparación, no se molesta al enfermo, dura

poco tiempo y permite el control evolutivo de la enfermedad cada

vez que sea necesario.

Anatomía Normal.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

El páncreas es un órgano retroperitoneal que mide entre 10 y

15 cm de largo, situado debajo de la cara inferior del hígado, del

estómago, del colon transverso y de la bolsa epiploica, delante de

la arteria aorta, de la vena cava inferior y de la primera y segunda

vértebra lumbar. Tiene comúnmente una forma de media luna y

con un contorno definido.

En un 10% aproximadamente de los enfermos con pancreatitis

aguda no se puede observar adecuadamente el páncreas por el

íleo paralítico concomitante y por no poder utilizar las maniobras

requeridas que ayudan a la exploración de esta región por el mal

estado que generalmente presentan estos pacientes. Se plantea

que alrededor de dos tercios de los pacientes con pancreatitis

aguda tienen una apariencia pancreática normal.

Las características sonográficas de las pancreatitis agudas son:

1. Aumento de tamaño de la glándula: Puede haber un aumento

difuso del páncreas que puede alcanzar 3 ó 4 veces su tamaño

normal. En ocasiones el agrandamiento no es difuso, sino

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

puede ser en la cabeza o en la cola, esto se conoce con el

nombre de pancreatitis focal (Fig. 1).

2. Alteraciones de su contorno: El contorno del páncreas es

borroso y poco definido debido ala inflamación peri pancreática.

3. Alteraciones de su estructura interna: Debido al edema

inflamatorio, el parénquima pancreático se torna

hipoecogénico; interesante y a tener en cuenta es el hecho de

que la imagen ecográfica del edema pancreático puede

persistir durante largo tiempo, inclusive varias semanas, a

pesar de haberse normalizado las cifras de amilasa.

Figura 1

Hay tres variedades de presentación de la Pancreatitis Aguda

1. Pancreatitis aguda edematosa: Se observa un aumento difuso

del tamaño de la glándula, con distorsión de su parénquima y

disminución de la ecogenicidad del mismo y puede observarse

un conducto pancreático dilatado. La presencia de colédoco

litiasis puede ser detectada y éste puede ser la causa de la

pancreatitis aguda.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave2. Pancreatitis aguda flemonosa: Ultrasonográficamente es

esencial la demostración de la naturaleza sólida del

agrandamiento difuso glandular o de la masa focal que puede

ocurrir dentro o fuera del páncreas. También puede guiarse el

drenaje del flemón guiado por ultrasonido. Esta variedad es

más comúnmente vista en pacientes con un curso clínico

prolongado caracterizado por dolor persistente y leucocitosis.

3. Pancreatitis aguda necrotizante: Es la forma más grave. Se

caracteriza por erosión de pequeños vasos sanguíneos,

hemorragia intersticial y necrosis del parénquima. Es mucho

mejor detectada por TAC contrastada que por ultrasonido.

Complicaciones

El estudio evolutivo por ultrasonido en pacientes portadores de

pancreatitis aguda ha demostrado tener una enorme importancia

para el diagnóstico y seguimiento de las posibles complicaciones.

Las complicaciones que pueden ser evaluadas por ultrasonido

son:

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave1. Ascitis pancreática: Cuando existe ascitis de pequeña cuantía

debe buscarse en el espacio hepatorrenal o entre la pared

posterior del estómago y páncreas. La pancreatitis aguda

puede producir un exudado que emigra por el ligamento

hepatogástrico hasta la vesícula imitando una colecistitis ya

que se dispone como una banda ecolúcida rodeando la vesícula

biliar. El exudado puede extenderse también a la región

subcapsular del bazo y del hígado.

2. Esplenomegalia: La presencia de un bazo aumentado de

tamaño en un paciente portador de una pancreatitis aguda

debe hacernos pensar en la posibilidad de una trombosis de la

vena esplénica.

3. Derrame pleural: Es en el lado izquierdo y se observa como

todo líquido en forma de una imagen ecolúcida por encima del

diafragma.

4. Compresión del colédoco: Puede producirse una compresión de

tipo extrínseca del colédoco con dilatación del mismo y

producirse el cuadro de un íctero obstructivo extrahepático.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave5. Ileo paralítico: Se pueden observar asas del intestino delgado

llenas de líquido con un diámetro inferior a 3 cm.

Seudoquistes Pancreáticos

En la forma aguda de la pancreatitis sólo ocurren en un 4 % de

los casos, resultan de la rotura del conducto pancreático

resultando una extravasación de secreciones enzimáticas en el

páncreas o en el tejido peri pancreático.

En el ultrasonido el seudoquiste aparece como una masa

ecolúcida, con refuerzo de la pared posterior, de contornos nítidos

y regulares, bien delimitados de los órganos vecinos, pueden

estar multiloculados, ser redondos u ovales (Fig. 2).

Figura 2

Los seudoquistes pueden localizarse en cualquier sitio de la

cavidad abdominal y pueden hasta migrar al mediastino. No todos

los seudoquistes son ecolúcidos ya que en algún momento de su

evolución pueden presentar dentro fibrina, coágulos o material

necrótico, estructuras que por alterar la impedancia acústica

producen ecos internos.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

Pueden producirse rotura espontánea del seudoquiste en un 5

% de los casos, la más frecuente es en el estómago y duodeno y

la más grave que es en el espacio peritoneal se demostrará o se

sospechará cuando el quiste disminuye de volumen y se

encuentre líquido libre en la cavidad peritoneal. También se ha

descrito rotura en la cavidad pleural y la formación de un

empiema.

Se ha demostrado que en un 20% de los casos estos

seudoquistres pueden desaparecer espontáneamente.

Peritonitis Aguda

El ultrasonido es un método sencillo para demostrar la

presencia de líquido libre en cavidad peritoneal. Si es poco

importante debe buscarse en todas las zonas declives del

abdomen y de la pelvis, sobre todo en el espacio hepatorrenal,

periesplénico, espacios subfrénicos, celda vesicular, canales

parietocólicos, transcavidades de los epiplones y fondo del saco

de Douglas (vesico rectal en el hombre).

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

Este líquido cuando es debido a una peritonitis adopta un

aspecto hipoecogénico heterogéneo, tiende a locularse y al

cambiar al paciente de posición se moviliza poco.

Debemos señalar que podemos encontrar líquido intraperitoneal

sin significado patológico en el 20 % de los pacientes durante los

4 primeros días posteriores a una cirugía abdominal y en el 2.5%

de los casos tras 2 semanas de evolución. Este líquido es por lo

general poco abundante y se acumula en el lugar de la cirugía y

alrededor de los órganos vecinos. Su cantidad disminuye con el

tiempo.

Colecciones

En el abdomen las colecciones líquidas pueden localizarse

extraperitonealmente o intraperitonealmente. En el primer caso

tenemos las colecciones situadas en el espacio preperitoneal

(pared abdominal) y en el espacio retroperitoneal.

Colecciones de la pared abdominal

Son usualmente seromas, hematomas o abscesos relacionados

con cirugía previa o trauma.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

Hematomas de los músculos rectos

Sonográficamente puede ser de tamaño variable, en las

primeras horas es ecolúcido y en los días posteriores presenta

ecos internos debido a coágulos formados en su interior, cuando

se lisan vuelve a ser ecolucentes.

Hematoma subfascial

Se localiza dentro del espacio prevesical, se produce por la

rotura de las venas epigástricas inferiores durante una cesárea.

Sonográficamente aparece una colección hipoecogénica,

heterogénea, posterior a los músculos rectos abdominales y

anteriores a la vejiga.

Abscesos

El absceso de la pared abdominal puede deberse a infección de

una incisión quirúrgica, fístulas, tumores, enfermedad de Crohn,

etc. Aparece como una imagen hipoecogénica heterogénea,

pudiendo presentar ecos con sombra detrás debido a burbujas de

gas.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

Colecciones líquidas retroperitoneales

No es posible distinguir sonográficamente los diferentes tipos de

colecciones. Los linfoceles y los urinomas deben ser

completamente ecolúcidos si no están infectados, si lo están se

podrán ver ecos en su interior.

El hematoma en su inicio es ecolúcido, pero en días sucesivos

con la formación de coágulos pueden presentarse con

ecogenicidad interior.

Los abscesos pueden visualizarse como masa ecolúcidas o

complejas dependiendo de la cantidad de pus o restos necróticos

que tengan en su interior.

Las colecciones líquidas en el espacio pararrenal posterior

desplazan el riñón hacia arriba y los situados en el espacio

anterior lo desplazan hacia abajo.

Espacio subfrénico izquierdo

La visualización del absceso en esta región puede mostrar

dificultades. Debe realizarse la exploración a través del lóbulo

izquierdo del hígado, del estómago lleno de líquido y del bazo con

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo gravecortes intercostales y el paciente acostado en una posición

semioblícua. Cuando el paciente está esplenectomizado, el

estómago o el intestino tienden a ocupar este espacio, y si estos

órganos están llenos de líquidos pueden confundirse con un

absceso; frente a esta situación podemos pasar una sonda

nasogástrica y efectuar aspiración de este contenido y en

ocasiones nos aclara la duda.

Espacio inframesocólico

Las colecciones líquidas pueden estar en el espacio

vesicouterino, se sitúan entre la cara posterior de la vejiga y la

anterior del útero, en el espacio rectouterino (en el fondo del saco

de Douglas). Los abscesos pélvicos originados por diverticulitis,

apendicitis y enfermedades inflamatorias del intestino tienden a

englobar las asas intestinales, fijarlas y se visualizan con poco

peristaltismo.

Los abscesos de origen ginecológico pueden ser uni o

bilaterales.con ecos internos debidos a burbujas de gas. Raras

veces se observan septum con los abscesos de la cavidad

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo graveabdominal, se pueden observar en ocasiones como una estructura

sólida cuando está lleno de material ecogénico.

Hematomas

Las características sonográficas dependen del momento de

realizar el ultrasonido en las primeras horas es sonolucente.

Después de las 24 horas los coágulos forman ecogenicidad

interna. Generalmente al mes, los coágulos se licúan y el

hematoma se convierte en un seroma crónico ecolúcido y pueden

verse imágenes ecogénicas en su interior con sombra sónica por

detrás por calcificaciones.

Espacio subfrénico derecho.

Se visualizan mejor realizando cortes longitudinales subcostales

e intercostales. Es muy importante identificar el diafragma para

poder distinguir si se trata de un derrame pleural o una colección

subfrénica. El diafragma se mueve poco o nada y se visualiza

entre el diafragma y la cápsula del hígado en forma de una

imagen ecolúcida o compleja en forma de luna creciente (Fig. 3).

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

Figura 3

Absceso subhepático derecho

Aparece como una imagen en media luna, ecolúcidas o con ecos

en su interior, puede verse aislada o extenderse al espacio

subfrénico derecho y al espacio paracólico derecho.

Absceso tubo ovárico

Se presenta como una imagen ecolúcida irregular de pared

gruesa con ecos internos. Puede verse una interfase líquido

celular dentro de una masa predominantemente líquida pero sin

reforzamiento de la pared posterior. El diagnóstico diferencial con

una hidrosalpin o con asas intestinales llenas de líquidos es a

veces difícil.

Traumatísmos abdominales

En los traumatismos abdominales el bazo es el órgano que con

mayor frecuencia se lesiona.

Ultrasonográficamente los signos de lesión esplénica puede ser

una esplenomegalia, imágenes ecolúcidas dentro del parénquima

esplénico por hematomas. La presencia de una laceración se

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo gravevisualiza como una imagen ecolúcida lineal que desde la periferia

del bazo penetra varios centímetros en el parénquima, pueden

encontrarse líquido subcapsular o pericapsular en forma de banda

ecolúcida y la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal

se visualiza sobre todo en el espacio hepatorrenal, esplenorrenal

y en hemiabdomen inferior.

Lesiones hepáticas

Hematoma intrahepáticos: En estadios precoces los coágulos

dentro del parénquima hepático pueden dar una imagen

isoecogénica que puede pasar inadvertida, pocas horas después

se forma una masa ecolúcida de contornos irregulares y que a

partir de las 24 horas se visualiza ecogénico, sólido y

heterogéneo. Dentro de este patrón se pueden observar septum.

Estos hematomas pueden infectarse, pueden conectarse con las

vías biliares produciendo una hemobilia y un ictero obstructivo..

Hematomas subcapsulares: Es un hematoma que presenta un

margen periférico nítido (el de la cápsula hepática) y un contorno

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo graveinterno irregular, se observa ecolúcida en la primeras 24 horas y

después adquiere un aspecto ecogénico o complejo con

trabeculaciones por líneas de fibrina o coágulos.

El estudio de la vesícula biliar rara vez muestra una rotura

traumática, pero puede hallarse rellena de sangre que aparecerá

con un contenido ecogénico con fenómeno de sedimentación.

Secundaria a este traumatismo inicial puede presentarse una

colecistitis aguda (post traumática). Se debe valorar además el

estado de las venas suprahepáticas, de la vena cava, de la vena

porta y de sus ramas y también de la arteria hepática. Esto se

analiza mejor con la utilización de Doppler Color.

Lesiones renales: En el 10% aproximadamente de los traumas

abdominales existe lesión renal, y se asocia con otra lesión

visceral o torácica entre el 10 y 20% de los casos.

Contusión renal: La hemorragia microscópica en el parénquima

renal (hematoma) se observa como un engrosamiento del

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo graveparénquima que puede ser ecolúcido (temprano) o ecogénico si el

US se realiza más tarde.

Fractura renal: Sonográficamente se puede observar la

separación del riñón en dos partes. Entre ambas un área

ecogénica que corresponde a la zona de la fractura. Siempre se

visualiza un hematoma perirrenal (Fig 4).

Figura 4

Hematoma perirrenal: Se visualiza como una banda ecolúcida

en los primeros momentos del trauma alrededor del riñón,

delimitada por la fascia del gerota, con el transcurso de los días,

se originan coágulos internos que provocan ecos y se visualiza

este como una imagen compleja. Puede visualizarse

calcificaciones cuando los hematomas se hacen crónicos.

Hematoma subcapsular: Se observa como una imagen de

colección, ecolúcida que produce identación del borde externo del

parénquima renal.

Mioglobinuria: Cuando existe un traumatismo muscular

importante puede haber una insuficiencia renal por mioglobinuria,

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo gravepor ultrasonido se observa un aumento de la ecogenicidad de la

cortical con conservación de los límites córticomedulares.

Trombosis traumática de la arteria renal: Se observa una

estrechez de la luz arterial con la presencia de ecos de poca

amplitud en el lumen. El infarto renal que sigue a la trombosis

origina áreas hipoecogénicas o ecolúcidas. En estos casos es

imprescindible realizar una ecografía con doppler donde se

observaría ausencia de flujo en dicha arteria

Fístulas A.V: Ecográficamente se observan múltiples estructuras

tubulares ecolúcidas en el seno renal que terminan desaguando

en una masa quística. El estudio con Doppler muestra un flujo

turbulento en esta masa quística. La arteria y la vena renal se

visualizan dilatadas.

Lesiones pancreáticas: El estudio sonográfico es dificultoso por

el ileo reflejo y comúnmente el mal estado del paciente.

El contorno del páncreas se puede visualizar irregular en el caso

de fractura del órgano, por la sangre acumulada en su interior, el

parénquima se torna hipoecogénico y puede simular una

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo gravepancreatitis aguda. Normalmente se pierden las relaciones

vasculares. Los hematomas se pueden ver grandes y septados.

Las complicaciones que pueden detectarse por ultrasonido en

los traumas pancreáticos son:

1. Compresión del colédoco por hematoma.

2. Seudoquiste del páncreas, estos pueden resolverse

espontánemante en pocos días.

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La Ultrasonografía en el examen del enfermo grave

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