NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INDICE:

1. HISTORIA DE LA PALABRA NEUMONIA ………………………………………………….. 2 2. DEFINICIÓN………………………………………………………………………………………….…. 33. INCIDENCIA………………………………………………………………………………………….…. 44. MORTALIDAD……………………………………………………………………………………….… 45. ETIOLOGÍA………………………………………………………………………………………….….. 46. PATOGENIA……………………………………………………………………………………….….. 77. FACTORES DE RIESGO………………………………………………………………………..….. 98. MANIFESTACIONES CLÍNICAS……………………………………………………………..…… 109. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS………………………………………………………… 1210. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………….… 1311. EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y ESCALAS PRONOSTICAS……………………….… 2512. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI……………………………………………………….… 2913. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO..… 3214. NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA……………………………………….….... 3315. NAC QUE PRECISAN HOSPITALIZACION…………………………………………..….….. 3416. NAC QUE PRECISAN INGRESO EN LA UCI……………………………………………..…. 3517. CONSIDERACIONES PARA EL ALTA HOSPITALARIA………………………………….. 3618. MANEJO DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. FALTA DE

RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO…………………………………….……. 3819. VACUNACIONES EN LA PREVENCION DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD……………………………………………………………………………………… 39

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HISTORIA DE LA PALABRA NEUMONIA

La palabra "neumonia" procede del griego πνευμονια derivada de πνευμων,

πνευμονος (pulmon) y el sufijo- ια. Neumonia designa la inflamacion grave de los alveolos

pulmonares y los bronquiolos respiratorios, que provoca tambien liquido exudado en el

pulmon. Es un equivalente mas tecnico del termino de origen latino pulmonia (de pulmo,

pulmonis, pulmon), usado ya en griego clasico. La palabra πνευμων, que disigna al

principal organo respiratorio, procede de πνευμα (soplo, respiracion, a veces viento), que

a su vez se deriva del verbo πνεω (soplar, respirar). En medicina, campo en que se recurre

muy especialmente al tecnicismo griego por tradicion el elemento radical neumo- o -nea

se vincula a terminos relacionados con los procesos respiratorios, como neumotorax,

disnea, apnea, neumologo, etc.

El vocablo pneuma tiene una larga tradicion y un amplio campo significativo.

Desde que los discipulos de Hipocrates de Cos empiezan a escribir sus ensenanzas y

ampliarlas con su experiencia en el s. IV a. C. hasta aproximadamente el ano 100 a. C.

(fecha del último escrito del corpus hipocratico), se gesta la teoria de los cuatro humores

(χυμος en griego) que intervenian en el equilibrio corporal.

En el imperio romano, recibida esta tradicion griega, la medicina se diversifica en

múltiples escuelas que practicaban metodos diferentes. Siguiendo al medico y tratadista

romano Celso (primera mitad del s. I d.C.), que hace un buen resumen de la situacion y

sintetizando según el tipo de tratamientos adoptados, los medicos se dividieron primero

en dieteticos, farmaceuticos o quirúrgicos. Pero en los tiempos de Celso, las diversas

escuelas pueden dividirse en dos posturas metodologicas: la de los "dogmaticos" (escuela

fundada en el s. III a.C., muy filosofica), que postulan la necesidad de amplios

conocimientos fisicos teoricos y filosoficos para hallar las causas ocultas de la

enfermedad, y la de los «empiricos», mas practicos, que proponen sobre todo partir de

los sintomas evidentes sin mayores planteamientos y tratar por la experiencia de lo

curativo, tratando toda dolencia nueva por similitud a lo conocido, sin intentar investigar

en oscuras causas fisicas ocultas. Ya Celso se pronuncia por aunar posturas y esfuerzos y

llegar a posiciones sincreticas.

Inmediatamente surgiran posturas intermedias, como la de los "metodistas" de

Asclepiades, que ya introducen el concepto "pneuma". Son atomistas en lo fisico y

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postulan que la enfermedad es una disfuncion de los atomos corporales y una

obstruccion del "pneuma". Pero fue Atene de Attalia el que a mediados del s. I d.C. fundo

la escuela de los "pneumaticos". Inspirados en el estoicismo, y en cierto modo tambien

en las divisiones animicas de Aristoteles, ellos llamaban "pneuma" al soplo vital o

principio que anima todas las partes del cuerpo. Para ellos el pneuma se manifestaba en

el pulso, que trasformaron en su principal medio de diagnostico, y de hecho esta escuela

aporto sobre todo un completisimo estudio de las pulsaciones cardiacas, su ritmo,

velocidad, frecuencia, alteraciones... Una escuela eclectica algo posterior intento tomar

de cada escuela o tendencia lo que le parecia mas adecuado, pero fue Galeno, el

prestigioso medico del s. II d.C., el que con mas exito abordo una sintesis para poner un

poco de orden en la medicina e intentar unificar posturas.

Galeno, que fue en realidad sobre todo un gran anatomista y excelente

traumatologo, gracias a su ejercicio como medico del ejercito romano y a su larga practica

como medico titular de la prestigiosa escuela de gladiadores de Pergamo, reunio en sus

tratados la compleja y variopint existente, unificando la teoria de los cuatro humores con

las tendencias atomistas, e incorporando el "pneuma" o "principio vital", especie de soplo

animador del organismo, como un "quinto humor", aunque propiamente en griego no

seria un χυμος (liquido vital) sino un θυμος (soplo). Comparese con las entradas anima o

espiritu, de origen latino.

Como curiosidad, dado que pneuma acaba significando "espiritu vital", en el

primitivo cristianismo del siglo IV d.C., en que los cristianos estaban divididos en diversas

sectas o tendencias en la definicion de sus dogmas, en el imperio romano oriental se

llamo "neumatomacos" (los que luchan contra el espiritu) a los grupos arrianos que

negaban la existencia o divinidad del "Espiritu Santo".

DEFINICIÓNLa Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria

del parenquima pulmonar de etiologia infecciosa que se origina fuera del contexto

hospitalario y puede diferenciarse de la neumonia intrahospitalaria, la cual se define

como aquella que se desarrolla luego de las 48–72 horas de ingreso y hasta los 7 dias

posteriores al alta medica.

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INCIDENCIALos estudios poblacionales prospectivos situan una incidencia anual de NAC entre

el 3-8 ‰ de la poblacion adulta en Espana. Es bien conocido que la enfermedad es mas

frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos

factores de riesgo: consumo de alcohol y tabaco, malnutricion, uremia o EPOC. En los

diferentes paises, el número ingresos por NAC oscila entre 1,1 - 4 ‰ pacientes. Esta

variabilidad podria estar en funcion de las diferencias en la atencion de los pacientes en

los servicios de atencion primaria o atencion especializada. Asimismo, el número de

ingresos aumenta con la edad (1,29‰ en pacientes de 18-39 anos frente al 13,2 ‰ en ≥

55 anos), en total 40%. Por otra parte, entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados

por NAC precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva.

MORTALIDADOscila entre el 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, del 5,7 - 14% en los

pacientes hospitalizados y del 34-50% en aquellos ingresados en una unidad de cuidados

intensivos (UCI), especialmente en los pacientes que necesitan ventilacion asistida. La

mortalidad a medio y largo plazo es elevada, con cifras del 8% a los 90 dias, 21% al ano y

36% a los 5 anos. En las cifras globales son 10%.

ETIOLOGÍAExisten mas de 100 microorganismos que pueden causar una infeccion

respiratoria, aunque solo un reducido número de ellos esta implicado en la mayor parte

de los casos de NAC.

El diagnostico etiologico no supera, en general, el 40-60% de los casos,

dependiendo del número de tecnicas empleadas para conseguir el mismo. En la

neumonia leve, en general tratada fuera del hospital, pocas veces esta indicado

establecer su causa.

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) supone la primera causa de NAC,

tanto entre el total de aquellos con diagnostico etiologico, como entre los que necesitan

hospitalizacion.

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Mycoplasma pneumoniae es, asimismo, una de las principales causas de neumonia

en pacientes jovenes, sobre todo en menores de 20 anos.

Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jovenes como en adultos con

enfermedades subyacentes; tanto Chlamydia psittaci como Coxiella burnetti son causas

poco frecuentes de la NAC, aunque con diferencias en distintas zonas de nuestro pais.

Con menos frecuencia el virus influenza y el virus respiratorio sincitial pueden

causar una neumonia en adultos durante los meses frios.

Legionella pneumophila causa entre el 2 y el 6% de las NAC en la mayoria de las

series de los pacientes hospitalizados. Los casos comunitarios pueden ocurrir en el

contexto de un brote epidemico o como casos aislados, afectando generalmente a

adultos y, por lo que se puede observar en este contexto, gran parte de los casos son

benignos.

Haemophilus influenzae es una causa infrecuente de neumonias en adultos,

afectando principalmente a ancianos y a pacientes con enfermedades subyacentes como

EPOC y tabaquismo. Tambien infrecuentes son otros bacilos gramnegativos (BGN).

Entre las enterobacterias, Klebsiella spp. supuso tan solo el 1,2% de los 2.458

casos de NAC con diagnostico etiologico, siendo K. pneumoniae la especie mas frecuente.

Por último, la frecuencia de NAC debida a anaerobios es desconocida, aunque se

estima en aproximadamente un 10%. En la tabla 1 se recogen las etiologias mas

frecuentes dependiendo de los factores de riesgo y de las caracteristicas del huesped. En

publicaciones que han relacionado la etiologia de las neumonias con la escala pronostica

propuesta por Fine, se ha encontrado que en el grupo I de esta escala el 69% de los

microorganismos se podrian considerar “atipicos”, sobre todo Mycoplasma pneumoniae,

mientras que en los grupos II y III el 55% eran microorganismos “tipicos”, sobre todo S.

pneumoniae. Por tanto, el grupo de NAC tratada de forma ambulatoria esta ocasionada

fundamentalmente por S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, mientras que en

pacientes ingresados sigue siendo el primer microorganismo, con una frecuencia variable

del resto (Tabla 2).

Etiología en pacientes ancianos

Aunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancianos o de

edad avanzada no son homogeneas, en general, M. pneumoniae, Legionella spp. y BGN

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son menos frecuentes en la poblacion anosa. Por el contrario, Haemophilus influenzae y

neumonia por aspiracion se han descrito con mayor frecuencia en esta poblacion.

Etiología en pacientes con EPOC

Las infecciones por H. influenzae y Moraxella catarrhalis, ası como las

bacteriemias por neumococo son mas frecuentes en pacientes con EPOC. En estudios

espanoles, se ha descrito tanto una distribucion etiologica similar a la de la poblacion en

general, como un aumento de infecciones causadas por S. pneumoniae, enterobacteria,

Pseudomonas aeruginosa e infecciones mixtas.

Etiología en personas ingresadas en residencias de la 3ª edad.

En un estudio espanol de NAC, concretamente de healthcare associated

pneumonia (HCAP, ‘neumonia asociada a cuidados de la salud’) que incluia un 25,4% de

pacientes ingresados en residencias, se ha descrito una mayor incidencia de neumonia

por aspiracion, H. influenzae, BEGN y S. aureus, ası como una frecuencia menor de

Legionella spp. y casos sin diagnostico etiologico. Sin embargo, en un estudio prospectivo

de cohortes realizado en Reino Unido que comparaba pacientes con neumonia adquirida

en residencias y pacientes mayores de 65 anos, no se observaron diferencias etiologicas.

TABLA 1.- Etiologia de la NAC según los distintos factores de riesgo:

Factor de riesgo Microorganismo

Edad superior a los 65 anos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus

EPOC, tabaquismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Alcoholismo Streptococcus pneumoniaeAnaerobiosKlebsiella pneumoniae

Residencias asistidas Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus

Bacilos gramnegativos anaerobiosEnfermedades (cardiovascular,

DM, hepatopatia, insuficiencia renal)

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus Bacilos gramnegativos

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Aspiracion Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae

Exposicion ambiental a aves Chlamydia psitacci

Gripe previa Influenza, S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. influenzae

Enfermedad estructural pulmonar

(bronquiectasias, fibrosis quistica)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Obstruccion de via aerea Haemophilus influenzae, S. aureus

PATOGENIA

Los microorganismos pueden llegar al parenquima pulmonar por distintas vias. Los

virus, organismos “atipicos”, hongos y micobacterias suelen utilizar la via inhalatoria para

alcanzar el tracto respiratorio inferior. Sin embargo, el mecanismo habitual de

produccion de la NAC es la colonizacion previa de las vias aereas superiores (VAS) por

microorganismos potencialmente patogenos y la aspiracion posterior de secreciones

orofaringeas contaminadas. En el adulto sano, la densidad de la poblacion bacteriana en

las secreciones faringeas es de 108,9,16 unidades formadoras de colonias (UFC), lo que

indica que la aspiracion de muy pequenas cantidades de esas secreciones puede suponer

inoculos capaces de ocasionar una neumonia. A pesar de ello, las VAS se mantienen

relativamente esteriles gracias a la accion conjunta de una serie de mecanismos

defensivos. La estructura y la funcion de la glotis y el reflejo tusigeno limitan la aspiracion

de secreciones faringeas. Las vias aereas de conduccion disponen ademas de un sistema

mucociliar y un conjunto de factores humorales (inmunoglobulinas, complemento,

lactoferrina, lisozima) que destruyen los microorganismos y evitan su adhesion al epitelio

bronquial. Factores como el alcohol, el tabaquismo, la deshidratacion, la edad avanzada,

la acidosis, las enfermedades cronicas de las vias aereas, ciertos farmacos y las

infecciones viricas o por germenes atipicos pueden limitar la eficacia del mecanismo

mucociliar y predisponer a estas infecciones. Por último, el macrofago es la celula

fagocitica basica que se encarga de la eliminacion de los microorganismos que consiguen

llegar al alveolo. Si el inoculo bacteriano es relativamente pequeno o de baja virulencia,

el macrofago puede eliminar esta carga bacteriana en menos de media hora. Por el

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contrario, si el inoculo bacteriano es mayor o los microorganismos son mas agresivos, el

macrofago inicia una respuesta inflamatoria reclutando PMN circulantes al espacio

alveolar, con participacion del complemento y diversas citocinas.

Según datos del estudio genetico la respuesta inflamatoria del huesped viene

determinada por la virulencia del microorganismo, la duracion del estimulo y el equilibrio

entre la respuesta inflamatoria y la antiinflamatoria. Diversos estudios han mostrado la

importancia de la genetica en las infecciones graves. La respuesta inmune innata es el

mecanismo que impide la invasion y propagacion de microorganismos durante las

primeras horas tras la infeccion. Cada uno de los procesos implicados en la respuesta

innata puede alterarse por polimorfismos de los genes implicados, pudiendo resultar en

una mayor susceptibilidad o resistencia a la infeccion. Los resultados obtenidos en los

diferentes estudios geneticos no prueban de forma irrefutable el papel o la funcion de un

gen en la patogenesis de la infeccion respiratoria. Sin embargo, permiten generar nuevas

hipotesis, indican nuevos genes candidatos en base a su papel en la respuesta

inflamatoria y proporcionan el primer paso en la comprension de los factores geneticos

subyacentes.

La variabilidad genetica entre los diferentes individuos podria explicar por que la

NAC puede manifestarse como una enfermedad muy grave en algunas personas, y cursar

de forma leve en otras. Sorensen publico un estudio sobre las causas de muerte

prematura en 1.000 familias con ninos adoptados a edad temprana y comprobaron que si

los padres biologicos de estos ninos habian fallecido por una infeccion antes de los 50

anos de edad, su hijo tenia un riesgo relativo de morir por infeccion; por el contrario, el

fallecimiento de los padres adoptivos por una infeccion no conferia un mayor riesgo al

hijo adoptado de fallecer por esta causa. Por tanto, la susceptibilidad y la respuesta a la

infeccion parecen tener una influencia genetica importante.

Para algunas enfermedades, la mutacion en un solo gen es necesaria y suficiente

para producir el fenotipo clinico y provocar la enfermedad. Estas enfermedades

monogenicas raras se asocian con frecuencia a infecciones bacterianas recurrentes y se

detectan en la infancia.

Sin embargo, la mayoria de los rasgos fenotipicos de las enfermedades comunes

estan determinados por muchos genes que colaboran en diferentes loci y carecen del

patron de herencia simple (mendeliana) que caracteriza a las enfermedades

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monogenicas. Estas enfermedades complejas o poligenicas son el resultado de la

combinacion de diferentes factores geneticos y ambientales, e incluyen enfermedades

tan frecuentes como la diabetes, la hipertension, la arteriosclerosis y la susceptibilidad a

la infeccion. Estas enfermedades tienen un patron de herencia no mendeliano.

La incidencia de presentacion de las enfermedades infecciosas muestra que la

variante genetica que esta asociada a estos procesos debe ser relativamente frecuente

(un polimorfismo), mas que una mutacion rara. Un polimorfismo genetico es una region

del genoma humano (GH) que varia entre los individuos de una poblacion. Esta variante

alelica debe afectar a una porcion significativa de la poblacion normal, generalmente a

mas del 1%, y puede tratarse de la sustitucion de un solo nucleotido o afectar al número

de secuencias cortas repetitivas (microsatelites) de nucleotidos, que constituyen mas del

50% del GH. Los denominados polimorfismos de un solo nucleotido (SNP) son la forma

mas importante y frecuente de variacion en el GH. Los polimorfismos que cambian la

secuencia de aminoacidos de un gen o aquellos que estan situados en su region

reguladora son los que tienen mayor probabilidad de tener repercusiones funcionales.

FACTORES DE RIESGOLos principales factores de riesgo para el desarrollo de una neumonía adquirida en la comunidad son (Mandell, 2007):

Consumo de tabaco (> 20 cigarrillos/dia). Enfermedades cronicas (diabetes, hepatopatias, cardiopatias, enfermedad renal,

neoplasias, EPOC). Malnutricion. Demencia. Edad avanzada. Esplenectomia. Tratamiento cronico con corticoides.

Los factores de riesgo de sospecha de neumonía por gérmenes no habituales son (Álvarez, 2003):

Senilidad. Comorbilidad. Falta de respuesta a tratamiento empirico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiologicos indicativos de patogeno no habitual (cavitacion). Sospecha de aspiracion. Presentacion inicial muy grave.

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Los factores de riesgo asociados a una mayor morbimortalidad en la neumonia comunitaria:

Edad avanzada. Comorbilidad medica, especialmente enfermedad pulmonar cronica, insuficiencia

cardiaca, cardiopatia isquemica, insuficiencia renal cronica, enfermedad neurologica, DM, neoplasia, hepatopatia cronica, etilismo, malnutricion, esplenectomia.

Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Frecuencia cardiaca > 125 lpm. TAS < 90 mm Hg o TAD < 60 mm Hg. Temperatura < 35 o ≥ 40º C. Confusion y/o disminucion del nivel de conciencia. Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2 > 0 mmHg respirando aire

ambiente) Alteracion de la funcion renal (creatinina > 1,2 mg/dL). Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L. Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o neutropenia < 1.000 . Necesidad de intubacion y ventilacion mecanica. Evidencia de sepsis o disfuncion organica manifestada como coagulopatia o

acidosis metabolica. Afectacion bilateral o la implicacion de mas de un lobulo. Cavitacion o derrame pleural. Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS (DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO)

El diagnostico sindromico de la NAC se basa en la existencia de una clinica de

infeccion aguda acompanada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicion en la Rx de

torax. Asi, toda condensacion radiologica acompanada de fiebre de una semana de

evolucion debe considerarse y tratarse como una neumonia mientras no se demuestre lo

contrario. Sin embargo, se ha estimado que entre un 5 y un 30% de los pacientes

inicialmente diagnosticados de NAC tienen otro proceso responsable de sus

manifestaciones clinicas y radiologicas. Por otro lado, ante la dispar presentacion clinica

de la NAC, se necesita conocer la epidemiologia del area geografica en la que se trabaja.

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Tambien puede ser útil, sobre todo en adultos jovenes y sin enfermedades asociadas, la

diferenciacion entre cuadros clinicos “tipicos” y “atipicos”.

El cuadro clinico “tipico” se caracteriza por:

1. Neumonía neumocócica: inicio brusco de menos de 48 h de evolucion, fiebre

elevada, escalofrios, tos productiva, dolor pleuritico, soplo tubarico, crepitantes,

leucocitosis y consolidacion lobar o segmentaria con broncograma aereo en la Rx. Es la

forma de presentacion habitual del S. pneumoniae, aunque tambien se manifiestan asi

otras bacterias piogenas. Puede acompanarese eventualmente de herpes labial.

La neumonia por Legionella con frecuencia se presenta de forma similar a la

neumococica, aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompanar de otras

manifestaciones como cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.

Los datos mas significativos del cuadro clinico “atipico” son:

2. Neumonía por gérmenes atipicos (mycoplasma, clamidias, coxiella, virus

respiratorios): inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias,

cefalea, alteracion del estado de conciencia y trastornos GI (vomitos y diarreas),

condensacion no lobar en la Rx y disociacion clinico-radiologica (predominio de las

manifestaciones radiologicas sobre los hallazgos auscultatorios), puede presentar en la Rx

torax un patron intersticial, multilobular, de predominio en los lobulos inferiores, aunque

en algunos casos se observa una afectacion lobular alveolar. Los principales causantes de

este grupo de neumonias son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia

otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y los virus.

Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente sintomas de afectacion del

tracto respiratorio superior.

3. Neumonías sin una orientación definida clinicamente hacia una etiologia

concreta.

4. Sospecha de neumonía por aspiración, resultado de la entrada de material

procedente del aparato digestivo alto o de las VAS contaminado por bacterias patogenas

en las vias aereas inferiores. Suele presentarse como una neumonitis con curso

subagudo, aunque puede manifestarse en ocasiones tambien de forma cronica o aguda.

La mayoria de pacientes con neumonitis refiere fiebre y tos con expectoracion purulenta

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copiosa que es fetida en el 5% de los casos. Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia

la necrosis tisular y el absceso pulmonar. En los pacientes con absceso pulmonar, la

duracion suele ser de unas 2 semanas y se presenta con malestar, febricula, tos,

expectoracion maloliente (50-60%), perdida de peso (40-50%) y anemia. En la Rx de

torax, dependiendo del estadio evolutivo, puede o no haber cavitacion.

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICASPara el diagnostico de neumonia es imprescindible la realizacion de una

radiografia de torax PA y lateral. Esta exploracion permite, ademas de establecer el

diagnostico, valorar la localizacion y el grado de extension de la neumonia. Tambien

ayuda a detectar posibles complicaciones (derrame pleural, cavitacion, etc.), o la

existencia de otras patologias asociadas (insuficiencia cardiaca, EPOC, neoplasias

pulmonares, etc.). Por otra parte, la realizacion secuencial de Rx de torax permite conocer

la evolucion y comprobar la resolucion definitiva del proceso. Las principales limitaciones

son su escasa especificidad para diferenciar neumonias de otras patologias (insuficiencia

cardiaca, TEP, etc.) y su reducida sensibilidad ante infiltrados pulmonares de pequeno

tamano, solo visibles en la tomografia computarizada (TC) toracica.

Los patrones radiologicos en la Rx torax ayudan poco en el diagnostico etiologico

de la neumonia. Este hecho se ha puesto en particular de manifiesto con la reciente

pandemia del virus influenza (H1N1) en 2009. En los pacientes graves, la presentacion

radiologica pulmonar era similar a la de una neumonia bacteriana. Entre las

manifestaciones radiologicas que pueden observarse se encuentran la consolidacion

alveolar (broncograma y alveolograma aereo), el patron intersticial (caracteristico de

virus, microorganismos atipicos, etc.) y formas mixtas. El derrame pleural puede

observarse en mas de un tercio de los casos. La afectacion de mas de dos lobulos o la

afectacion bilateral, la presencia de derrame pleural o la cavitacion son signos indicativos

de gravedad y de ingreso hospitalario.

La resolucion radiologica es posterior a la curacion clinica. Incluso pueden

observarse resoluciones mas tarde de la 8ª semana del diagnostico. En cualquier caso,

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siempre es aconsejable confirmar la curacion radiologica de una NAC. Hay que tener en

cuenta que las neumonias producidas por patogenos atipicos (Mycoplasma, Coxiella, etc.)

tienen una resolucion radiologica mas rapida que las de curso tipico. Sin embargo, es mas

lenta en pacientes ancianos o cuando la afectacion es multilobar y extensa. En pacientes

con NAC por Legionella o en casos de neumonia bacteriemica por neumococo, la

resolucion radiologica es muy tardia en relacion con la curacion clinica.

La NAC precisa, por lo tanto, de un seguimiento evolutivo y de la realizacion de

controles radiologicos si existe empeoramiento o complicaciones. En la practica clinica

suele realizarse un control radiologico en el momento del alta hospitalaria y entre las 4-6

semanas del diagnostico. En pacientes fumadores, la NAC obliga a realizar un

seguimiento evolutivo al coexistir con otras patologias respiratorias, como el cancer de

pulmon, hasta en un 17% de los casos.

DIAGNÓSTICO

1. Pruebas complementarias.Las exploraciones complementarias indicadas van a depender de la gravedad de la

neumonia y, por tanto, de los cuidados que requiera. En general, se sugiere que en

pacientes con neumonias mas leves no es necesaria la realizacion de pruebas de

laboratorio sistematicas, mientras que en toda NAC que llegue al hospital se debe realizar

un hemograma, bioquimica elemental y pulsioximetria o gasometria arterial para evaluar

su gravedad y su posible ingreso.

Puede observarse :

- Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica peor pronostico). Se normaliza en los

cuatro primeros dias si el tratamiento es correcto.

- Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumonia por Legionella.

- Elevacion de urea sanguinea, es un dato sugestivo de peor pronostico.

Dado que las manifestaciones clinicas son en ocasiones inespeficas, la Rx de torax

es obligada para establecer su diagnostico, localizacion, extension, posibles

complicaciones (como derrame pleural o cavitacion), la existencia de enfermedades

pulmonares asociadas, otros posibles diagnosticos alternativos y tambien confirmar su

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evolucion hacia la progresion o la curacion. La recomendacion, por tanto, de la

realizacion de una Rx de torax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales a los

pacientes con sospecha de neumonia es universal y obligatoria tanto en pacientes

estudiados en el hospital, ingresen o no, como en los atendidos de forma ambulatoria,

sobre todo si no hay una mejoria clinica tras 48 horas de tratamiento empirico. No hay

ningún patron radiologico que permita reconocer la etiologia de la neumonia, ni siquiera

diferenciar entre grupos de patogenos. La afectacion radiologica bilateral o de mas de 2

lobulos y la existencia de derrame pleural indican gravedad. Por otro lado, la curacion

radiologica es casi siempre posterior a la clinica y en ocasiones puede tardar mas de 8

semanas, por lo que, aunque no es necesario realizar una exploracion radiologica previa

al alta hospitalaria, es imprescindible confirmar radiologicamente la curacion de la

neumonia.

2. Diagnóstico microbiológico

Cuando y a quién se aconseja investigar la etiología de NAC?

Existen diferentes circunstancias en las que esta indicado realizar un estudio

etiologico de la NAC. Entre las mas importantes, destacan:

a) Sospecha de un agente patogeno, en base a datos clinicos y epidemiologicos,

cuya sensibilidad antibiotica no esta incluida en el tratamiento empirico estandar.

b) Ante repercusiones epidemiologicas, como ha sucedido con el sindrome

respiratorio agudo grave (SARS), la gripe pandemica por (H1N1) en 2009, la gripe aviar,

posibles brotes por Legionella o agentes asociados a bioterrorismo.

c) En casos de sospecha de tuberculosis.

d) Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposicion a animales,

alcoholismo, adiccion a drogas por via parenteral –ADVP–, comorbilidad, etc.), haga

sospechar la existencia de un agente etiologico no habitual.

e) Si existe una epidemia de neumonia causada por agentes patogenos que no

son endemicos en el area.

f) En estudios disenados para conocer la sensibilidad antibiotica de las bacterias

implicadas en la etiologia.

g) En presencia de criterios de ingreso hospitalario.

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El número de microorganismos patogenos implicados en la etiologia de la NAC y

sus diferentes sensibilidades a los antimicrobianos supone un enorme reto para el

diagnostico microbiologico. S. pneumoniae es el principal causante de NAC, tanto por el

número elevado de casos que origina, como por su gravedad; tambien es el causante de

la mayoria de muertes. La diferenciacion de la neumonia por S. pneumoniae y la

producida por bacterias atipicas es esencial para la correcta toma de decisiones con

respecto al tratamiento antimicrobiano.

Los estudios microbiologicos para establecer la etiologia de la neumonia tienen

importancia, no solo por sus implicaciones terapeuticas, sino tambien por la informacion

epidemiologica que aportan, fundamental para el diseno de estrategias preventivas. Su

realizacion depende en gran medida de la gravedad estimada y, por lo tanto, de si el

manejo del paciente va a ser ambulatorio u hospitalario. Asimismo, tiene relacion con la

dificultad para orientar el caso y la presencia o ausencia de complicaciones. Sin embargo,

la practica de estos estudios tiene muchas limitaciones, por lo que no suelen realizarse

habitualmente. Con frecuencia presentan falsos negativos y en numerosas ocasiones no

son lo suficientemente especificos.

Indicaciones de los estudios diagnosticos en pacientes con Neumonia e ingreso hospitalario:

Hem

ocultivo

Cul

tivo esputo

AU

Legionella

AU

Neumococo

Ot

ros

Ingreso en UCI

X X X X X

Fallo del tratamiento empirico en pacientes no ingresados

X X X

Infiltrados cavitados

X X X

Leucopenia X X

Alcoholism

o

X X X X

Cirrosis hepatica

X X

EPOC X

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Asplenia(anatomica o funcional

X X

Viaje reciente(2semanas)

X X

AU Legionella +

X -----

AU Neumococo +

X X -----

Derrame pleural

X X X X X

Qué técnicas utilizar?

Dependeran de la gravedad del paciente y los factores de riesgo:

a) Hemocultivos (pretratamiento con antimicrobianos).

b) Examenes de esputo: tincion y cultivo, si el paciente expectora.

c) Antigenurias para S. pneumoniae y/o L. pneumophila.

d) Otros cultivos (liquido pleural, muestras obtenidas mediante tecnicas

broncoscopicas).

e) Deteccion de antigenos viricos.

f) Serologia (suero en fase aguda y en fase de convalecencia).

g) Tecnicas de amplificacion de acidos nucleicos (TAANs).

h) Marcadores de inflamacion.

1- Hemocultivos.

Tienen una baja sensibilidad pero una elevada especificidad, de manera que un

resultado positivo permite establecer el diagnostico definitivo. Los resultados positivos

para un probable patogeno se sitúan entre el 5% y el 14% de los casos en distintas series

de pacientes no seleccionados hospitalizados con NAC. La bacteria aislada con mayor

frecuencia es S. pneumoniae.

Las indicaciones de realizacion de hemocultivos son:

a) NAC grave. Estos pacientes tienen una mayor posibilidad de estar infectados

por S. aureus, P. aeruginosa y otros BGN.

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b) Presencia de algunos factores del paciente, tales como asplenia, deficit de uno

o varios factores del complemento, leucopenia o hepatopatia cronica.

Entre las ventajas e inconvenientes de esta prueba se encuentran las siguientes:

I. Ventajas: buena especificidad.

II. Inconvenientes: baja sensibilidad, resultado disponible en 24 horas, como minimo.

2- Estudios de esputo: tinción de Gram y cultivo.

No todos los pacientes con NAC son capaces de expectorar. El esputo obtenido

por expectoracion espontanea debe ser el resultado de un golpe de tos profunda y

contener secreciones purulentas representativas del tracto respiratorio inferior. Deben

desecharse los esputos compuestos por saliva o secreciones nasofaringeas.

La tincion de Gram se utiliza para establecer los criterios de calidad del esputo (un

esputo purulento tendra menos de 10 celulas epiteliales y > 25 leucocitos PMN, y para

determinar, si es posible, el morfotipo bacteriano causante de NAC. La correlacion, en un

esputo purulento, entre la presencia de cocos Gram + o BGN en la tincion de Gram con el

cultivo de esputo no tiene una buena sensibilidad; sin embargo, presenta una buena

especificidad para S. pneumoniae y H. influenzae.

Entre las ventajas e inconvenientes de la tincion de Gram se encuentran las

siguientes:

a) Ventajas: es una tecnica rapida y especifica en el caso de disponer de muestras

de esputo de buena calidad.

b) Inconvenientes: muchos pacientes tienen dificultad para expectorar, la

interpretacion es subjetiva y existe variabilidad intra e interobservador.

Con respecto al cultivo, hay que precisar que solo se deben sembrar aquellos

esputos purulentos que cumplen criterios de buena calidad. A diferencia de los cultivos

de muestras obtenidas mediante broncoscopia, no existen criterios claros y aceptados de

la utilidad de precisar el recuento de microorganismos en el esputo. Como regla general,

solo se tendran en consideracion, como posibles/probables patogenos, aquellos cuyo

recuento bacteriano sea ≥ 105 UFC/ml, aunque hay autores que proponen recuentos mas

elevados (106 o 107 UFC/ml). Hay que evaluar con precaucion la presencia de BGN ya que,

con frecuencia, colonizan el tracto respiratorio de ancianos o pacientes con tratamiento

antibiotico.

17

El cultivo de esputo es importante ante la sospecha de una neumonia necrotizante

causada por S. aureus, ya que presenta una elevada mortalidad. Un esputo de calidad sin

crecimiento de este patogeno constituye una evidencia importante contra esta etiologia.

Por otra parte, cuando exista sospecha de neumonia por Legionella spp, deben incluirse

medios de cultivo especificos para este patogenos (agar BCYE). El crecimiento de

Legionella spp. proporciona un diagnostico definitivo, ya que este microorganismo no

coloniza el tracto respiratorio inferior.

Entre las ventajas e inconvenientes del cultivo de esputo se encuentran las

siguientes:

a) Ventajas: permite obtener el aislamiento y disponer de la sensibilidad

antibiotica del probable patogeno causante de NAC.

b) Inconvenientes: existen pacientes con dificultad para expectorar, la calidad del

esputo puede no ser adecuada, el tiempo hasta que se obtienen los resultados es de, al

menos, 48 horas desde que se inicia la siembra. El esputo inducido, obtenido por la

inhalacion de ClNa al 3% mediante un nebulizador ultrasonico, tiene su principal

indicacion para la deteccion de Pneumocystis jirovecii y Mycobacterium tuberculosis. Para

el resto de los microorganismos, su utilidad es dudosa.

3- Antigenuria de Streptococcus pneumoniae.

Es una tecnica inmunocromatografica que detecta el polisacarido C de S.

pneumoniae, común a todos los serotipos de este microorganismo. Tambien esta

presente en Streptococcus mitis y Streptococcus oralis. La sensibilidad en pacientes

adultos sin bacteriemia oscila entre el 50% y el 80% de los casos (75% y 85% cuando

existe bacteriemia); la especificidad es superior al 95%. En adultos sin sintomas

respiratorios, los falsos positivos son del 0,6% y del 8% en individuos adultos colonizados

por S. pneumoniae en la nasofaringe. En sujetos adultos no se recomienda la utilizacion

de esta prueba en los 5 dias siguientes a la vacunacion neumococica, por la posibilidad de

obtener resultados erroneos. Al contrario que el cultivo, el resultado de esta prueba

pueden permanecer positivo, al menos, 7 dias durante el tratamiento antibiotico.

Ventajas e inconvenientes de esta determinacion:

a) Ventajas: rapidez, buena especificidad, resultado positivo a pesar del

tratamiento antibiotico previo.

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b) Inconvenientes: no puede ser utilizado para excluir una neumonia neumococica

por su variable/escasa sensibilidad.

4- Antigenuria de Legionella pneumophila

La deteccion del antigeno soluble de L. pneumophila serogrupo 1 en orina puede

realizarse por ELISA y por inmunocromatografia, ambas con similares sensibilidad y

especificidad. La inmunocromatografia es muy sencilla y el resultado se obtiene en 20

minutos. La deteccion del antigeno urinario tiene una sensibilidad, dependiendo del

equipo comercial, de entre el 70% y el 100% y la especificidad es ≥ 95%. La sensibilidad

puede incrementarse concentrando la muestra de orina antes del test.

La antigenuria de Legionella es positiva desde el primer dia despues del comienzo

de los sintomas y persiste durante dias a semanas. Entre las ventajas e inconvenientes de

esta prueba se encuentran las siguientes:

a) Ventajas: rapidez, especificidad, resultado positivo despues del tratamiento.

b) Inconvenientes: solo detecta L. pneumophila serogrupo 1.

5- Otros cultivos

A los pacientes con derrame pleural se les debe practicar, siempre que sea posible,

una toracocentesis para extraer liquido y realizar tincion de Gram y cultivo de bacterias

aerobias y anaerobias. Un cultivo + proporciona un diagnostico definitivo de la NAC.

El cultivo de muestras obtenidas por broncoscopia (lavado broncoalveolar –BAL– y

cateter protegido –PSB–) presenta un buen rendimiento, asi como unas buenas

sensibilidad y especificidad. Sin embargo, por la posibilidad de obtener falsos +, esta

indicado realizar en estos casos cultivos cuantitativos. Se consideran positivos los

aislamientos ≥ 104 UFC/ml en BAL y ≥ 103 en PSB. Ambos parametros estan influenciados

por el tratamiento antibiotico previo, que puede disminuir e incluso negativizar la

presencia de microorganismos patogenos. Estas tecnicas estan indicadas en pacientes

inmunocomprometidos, enfermos con neumonias graves/muy graves y aquellos que no

responden al tratamiento.

6- Detección de antigenos víricos

En los últimos anos, los virus respiratorios se han revelado como agentes

potenciales de NAC en adultos. El virus influenza A y el virus respiratorio sincitial (VRS)

19

son los agentes causales mas frecuentes de neumonia virica, seguidos por el adenovirus,

los virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 y el virus influenza B. Su incidencia suele estar

influenciada por la edad del paciente.

Los antigenos viricos pueden ser detectados en secreciones respiratorias por

inmufluorescencia (IF) o enzimoinmunoanalisis (EIA). Desafortunadamente, en muchas

de estas pruebas se precisa una carga virica relativamente elevada para generar

resultados positivos. Ademas, estas tecnicas son menos sensibles en los adultos.

Últimamente se han desarrollado metodos inmunocromatograficos para detectar VRS,

adenovirus y virus influenza. Son metodos rapidos y sencillos, pero tienen una baja

sensibilidad en los adultos. En caso de que sea preciso, deben confirmarse por tecnicas de

microbiologia molecular, basadas en la implicacion del material genetico del virus.

Para el virus de la gripe se utilizan tecnicas basadas en IF o inmunocromatografia.

La inmunocromatografia, en general, tiene una sensibilidad del 50 al 70% y una

especificidad cercana al 100%. Existen pruebas que diferencian entre los virus de

influenza A y B. La inmunofluorescencia directa (IFD) tiene mejor sensibilidad (entre el

85% y el 95% de los casos) y puede detectar subtipos animales (H5N1).

7- Serología

Tecnica estandar para el diagnostico de neumonias atipicas, incluyendo C.

pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella spp. (no en L. pneumophila serogrupo 1);

ademas de otras menos frecuentes, como C. psittaci y C. burnetti, (mas prevalente en el

norte de Espana). Para su realizacion se utilizan 2 muestras de suero, una en la fase

aguda y otra en la fase de convalecencia, 2 o 3 semanas despues.

En el caso de L. pneumophila, los anticuerpos producidos en respuesta a la

infeccion son una mezcla de IgA, IgM e IgG y las pruebas deben detectar todos los tipos

para mantener una sensibilidad aceptable. La titulacion de IgM no sirve como marcador

de infeccion aguda ya que puede persistir durante un periodo largo de tiempo. La

seroconversion puede tardar varias semanas. El metodo de referencia es la

inmunofluorescencia indirecta (IFI).

En la infeccion por M. pneumoniae, un titulo elevado de IgM por EIA o fijacion de

complemento puede establecer un diagnostico probable de etiologia por micoplasma. Los

niveles de IgM ≥ 1/16 para C. pneumoniae o C. psittaci detectados por

20

microinmunofluorescencia (MIF) pueden usarse para establecer un diagnostico probable

de infeccion por Chlamydophila. En el caso de C. pneumoniae existen problemas de falsos

+ y falsos - con la MIF, atribuidos a la cinetica de aparicion de IgM e IgG, según sea una

infeccion primaria o una reinfeccion, y a la ausencia de metodos estandarizados.

8- Técnicas de amplificación de acidos nucleicos (TAAN) o técnicas moleculares

En desarrollo durante los últimos anos para detectar patogenos respiratorios.

Demuestran la presencia de microorganismos patogenos por medio de la identificacion

de fragmentos de ADN especificos que se encuentran en muestras clinicas (esputo,

sangre, liquido pleural y orina). Se han desarrollado diferentes TAAN, como la PCR

(reaccion en cadena de la polimerasa), con varias modificaciones: desde la PCR

convencional, la PCR anidada, o la PCR multiplex para la deteccion conjunta de varios

patogenos, a la mas reciente PCR-RT (PCR en tiempo real). La PCR-RT aporta varias

ventajas: la posibilidad de cuantificar la carga bacteriana, junto a una mayor rapidez,

sensibilidad y menor riesgo de contaminaciones. Puede llegar a tener una sensibilidad del

98% siempre que la toma de muestra sea adecuada.

En el diagnostico de las NAC neumococicas, los metodos moleculares siguen

estando esencialmente en el campo de la investigacion. Su valoracion es dificil debido a

la falta de un metodo de referencia diagnostica. Los mejores resultados se han obtenido

a partir de muestras esteriles. Aunque los resultados preliminares indican que la PCR-RT

tiene potencial para diferenciar entre colonizacion e infeccion neumococica en muestras

respiratorias, faltan estudios para establecer su verdadera utilidad clinica.

En las infecciones por M. pneumoniae y C. pneumoniae, la principal ventaja de los

metodos de amplificacion es que permiten demostrar su presencia en la fase aguda,

cuando la respuesta serologica es minima, en pacientes de cualquier edad y condicion,

con primoinfeccion o reinfeccion. Sin embargo, estos microorganismos pueden colonizar

el tracto respiratorio de personas sanas y persisten en el tracto respiratorio de forma

prolongada despues de una infeccion aguda.

No se han desarrollado todavia metodos moleculares de rendimiento satisfactorio

para detectar C. burnetti durante la infeccion aguda. Los metodos moleculares utilizados

para el diagnostico de la legionelosis han demostrado unas elevadas sensibilidad y

especificidad. Sin embargo, el valor del diagnostico de legionelosis por TAAN todavia

21

tiene que establecerse, lo que cobra mas importancia si cabe, dado que ya se estan

comercializando numerosas tecnicas. ¿Que aportaran las TAAN en relacion con el

antigeno urinario? Debido a su mayor coste economico, el empleo de metodos

moleculares debe quedar limitado en la actualidad a pacientes con neumonias graves.

9- Marcadores de inflamación

En las neumonias que requieren hospitalizacion, la determinacion de marcadores

de inflamacion (PCR, procalcitonina) constituyen un complemento para la orientacion del

diagnotico etioloico, ası como para la estratificacion de la gravedad de la NAC y en el

seguimiento de la evolucion del paciente.

Tecnicas microbiologicas a efectuar en el paciente con NAC:

Paciente con NAC tratado

ambulatoriamente

Ninguna tecnica diagnostica, a menos que

haya sospecha de patogenos infrecuentes por

evidencia epidemiologica

Paciente con NAC que

ingresa en el hospital

Hemocultivos (aerobios y anaerobios).

Liquido pleural (Gram, cultivos aerobios y

anaerobios; valorar la deteccıon de antigeno y/o

tecnicas de biologia molecular).

Deteccion de antigeno Legionella y

neumococo en orina.

Esputo de buena calidad (Gram y cultivo).

Aspirado nasofaringeo si se sospecha virus

gripal y esta indicado el tratamiento.

Paciente con NAC que

ingresa en la UCI

Hemocultivos (aerobios y anaerobio)

Liquido pleural (Gram, cultivos aerobios y

anaerobio; valorar la deteccıon de antigeno y/o

tecnicas de biologia molecular).

Deteccion de antígeno Legionella y

neumococo en orina.

Muestra respiratoria (aspirado traqueal,

lavado broncoalveolar, cateter telescopado;

22

según localizacion y sospecha clinica: Gram y

cultivo, valorar deteccion de antigeno y/o tecnicas

de biologia molecular).

Aspirado nasofaringeo si se sospecha virus

gripal y esta indicado el tratamiento.

Paciente con NAC que no

responden al tratamiento o

sospecha clinica y epidemiologica

de patogenos infrecuentes.

Tincion de Ziehl-Nielsen, cultivo

micobacterias en muestras respiratorias y liquido

pleural (valorar tecnicas de biologia molecular).

Cultivo micologico y actinomicetales.

Tincion de Giemsa, tincion de Kinyoun.

Nuevos hemocultivos.

Nueva muestra respiratoria invasiva

(aspirado traqueal, lavado broncoalveolar y/o

cateter telescopado) para cultivos convencionales

y especiales.

Serologia según sospecha clinica.

Tecnicas de biologia molecular según

sospecha clinica (neumococo si la muestra se

obtiene despues del inicio del tratamiento

antibioico, micobacterias, virus respiratorios).

¿Qué estudios deben realizarse para investigar la etiología de la NAC?

• NAC de tratamiento ambulatorio. La realizacion de pruebas de diagnostico es

opcional en estos pacientes y es poco frecuente. En general, no se recomiendan. En

estos casos se deberia iniciar el tratamiento antibiotico sin mas preambulos. Sin

embargo, hay autores que recomiendan obtener una muestra de esputo para realizar una

tincion de Gram, que puede ser útil en la orientacion diagnostica inicial.

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• NAC con criterios de ingreso hospitalario en planta. Entre las pruebas que

pueden solicitarse se encuentran las siguientes: hemocultivos pretratamiento; esputos

para proceder a una tincion de Gram para su valoracion y posterior cultivo (tambien

tincion de Ziehl-Nielsen bajo sospecha razonada de TBC); antigenuria de neumococo y/o

Legionella, despues de iniciado el tratamiento, si las tinciones no han sido demostrativas;

toracocentesis, siempre que exista derrame pleural significativo, con tincion de Gram y

cultivo de bacterias aerobias y anaerobias; virus influenza, parainfluenza y VRS en

muestras respiratorias.

• NAC grave con criterios de ingreso en UCI. Entre las pruebas que pueden

solicitarse se encuentran las siguientes: hemocultivos, tincion de Gram y cultivo de esputo

(si el paciente expectora); antigenuria de neumococo y Legionella. Cuando el paciente

necesite ser intubado, se procedera a realizar un examen directo de las secreciones, asi

como cultivos cuantitativos de la muestra extraida, ya sea broncoaspirado, cepillado

bronquial o lavado broncoalveolar. Ulteriormente podran solicitarse aquellos estudios

serologicos u otras determinaciones que se estimen pertinentes. En casos seleccionados,

puede plantearse la realizacion de una puncion transtoracica aspirativa.

24

EVALUACION DE LA GRAVEDAD Y ESCALAS PRONOSTICAS

La mayoria de las decisiones para al manejo de un paciente con NAC estan condicionadas por la valoracion inicial de la gravedad del proceso. Según esta valoracion el clinico tendra que decidir el lugar mas adecuado donde debe ser atendido (de forma ambulatoria, hospitalizado o en una UCI), las exploraciones complementarias que se deben solicitar y el tratamiento antimicrobiano. Por todo ello la valoracion pronostica y la gravedad de un paciente con NAC es probablemente la decision mas importante que el clinico debe tomar en el curso de la enfermedad.

La decision de hospitalizar o no a un paciente continúa siendo una decision clinica, la cual depende en gran medida de la experiencia del medico responsable. Esta limitacion se intenta subsanar mediante la utilizacion de diversos indices de gravedad o escalas pronosticas, cuyo proposito es categorizar a los pacientes en diferentes niveles o grupos de riesgo en funcion de la probabilidad de fallecer dentro de los 30 dias y brindar soporte a la decision clinica.

Por tanto, despues de hacer un diagnostico de NAC, es necesario evaluar la gravedad de la misma, para lo cual, ademas de una adecuada valoracion clinica, se ha demostrado muy útil la utilizacion de escalas pronosticas que, utilizando diferentes parametros, permiten establecer de forma objetiva la probabilidad de fallecimiento de un paciente con NAC, y asi estimar la posibilidad de ingreso hospitalario e iniciar diferentes tipos de tratamiento según la gravedad.

Las dos escalas pronosticas mas utilizadas y ampliamente validadas en el momento de evaluar la gravedad y las que aportan mejores resultados en su aplicacion en urgencias hospitalarias son: la escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index) y el CURB-65, con sus variantes (CURB y CRB-65).

ESCALA CURB-65CURB-65 es el acronimo de confusión, urea (urea > a 44 mg/dl), respiratory rate

(FR ≥ a 30 rpm), blood pressure (PAS < a 90 mmHg o PAD ≤ a 60 mmHg) y age (edad) ≥ a 65 anos. Incluye 5 factores de facil medida:

Escala CURB-65Confusion + 1Urea > 7 mm/l (> 44 mg/dl) +1FR > 30 rpm +1PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg +1Edad ≥ 65 anos +1

25

Se ha establecido 1 punto por cada una de las variables presentes consideradas, y el calculo de la puntuacion se realiza sumando cada variable presente, con un rango posible de 0 a 5 puntos. Esta escala permite clasificar a los pacientes en tres niveles de riesgo o gravedad:

Grupos de riesgo de la NAC según la escala CURB-65):

Grupo de riesgo Puntuacion Probabilidad de mortalidad Actitud

I 0-1 < 3% Tratamiento extrahospitalario

II 2 9.2% Ingreso de corta estancia

III 3-5 31% Ingreso hospitalario/UCI

Los enfermos del grupo I, (0-1 puntos), tienen una probabilidad de mortalidad baja (inferior al 2-3%), por lo que se recomienda su tratamiento extrahospitalario.

Los pacientes del grupo II, pacientes con 2 puntos, tienen una mortalidad intermedia (< al 10%), por lo que se recomienda una hospitalizacion corta.

En los pacientes del grupo III (3-5 puntos), con una mortalidad elevada (31%), se recomienda su ingreso hospitalario (e incluso en la UCI para los pacientes mas graves)

Se aconseja, por tanto, el ingreso hospitalario cuando la puntuacion es superior a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la insuficiencia respiratoria (hipoxemia) o la presencia de infiltrados multilobares en la Rx torax. En los casos que no exista ningún factor o en ausencia de contraindicacion se podria manejar de forma ambulatoria.

Se ha propuesto incluso una version simplificada de la anterior (CRB-65), que no requiere la determinacion de la uremia (ha demostrado, asimismo, una excelente discriminacion), lo cual puede ser útil para la toma de decisiones en Atencion Primaria.

ESCALA DE FINE O PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)Es mucho mas completa que el CURB-65, utiliza 20 variables e incluye diferentes

parametros que valoran de forma global al paciente atendiendo a la edad, el sexo, diversas comorbilidades, los signos vitales y las alteraciones analiticas y hallazgos radiologicos. A cada una de estas variables se le asigna una determinada puntuacion y, de acuerdo con la sumatoria de las mismas, se puede estratificar a los pacientes en 5 categorias o clases (I-V) en funcion de la probabilidad de fallecimiento a los 30 dias.

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En funcion de la puntuacion obtenida se clasifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo:Clase Puntuacion Mortalidad a 30 dias (%) Actitud

I Si <50 a y sin neoplasia, ni IC 0.1 Tto ambulatorioECV, hepatica o renal.

II < 70 0.6 Tto ambulatorio

III 71-90 0.9-2.8 Ingreso corto

IV 91-130 8.2-9.3 Ingreso hospitalario

V >130 27-29.2 Ingr. hospital/UCI

Los pacientes de la clase I (< 50 a y sin FR) y II (< 70 puntos), tienen una mortalidad muy baja, lo que justifica que puedan ser tratados de forma ambulatoria (excepto que exista hipoxemia).

Los pacientes de la clase III, con puntuacion entre 71-90, requieren una hospitalizacion en unidades de observacion de corta estancia (si se dispone de ella).

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Los pacientes agrupados en la clase IV (91-130 puntos) y los de la clase V (mas de 130 puntos), deben ser ingresados en el hospital, dada su mayor probabilidad de mortalidad, y valorar su ingreso en la UCI en los pacientes mas graves.

Ambas escalas han demostrado una capacidad de discriminacion similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 dias, y ademas no se contraponen, por lo que pueden ser utilizadas como sistemas de valoracion complementarios, ya que el CURB-65 esta mas desarrollado para identificar pacientes de alto riesgo, mientras que el PSI esta mas enfocado a identificar pacientes de bajo riesgo.

La principal limitacion de la escala PSI es el excesivo peso que otorga a la edad y las comorbilidades, de modo que en pacientes jovenes puede infraestimar la magnitud de la afectacion aguda, dado que estos carecen de enfermedades concomitantes y comorbilidades. Ademas, tampoco valora adecuadamente a los pacientes con EPOC, ya que esta escala no reconoce a esta dolencia como un FR, y sin embargo, diversos estudios han observado una peor evolucion en los pacientes EPOC que sufren NAC.

Reconociendo que cada una de las escalas presenta limitaciones, lo que determina implementar una u otra es la facilidad en la aplicacion clinica diaria, tanto en los servicios de Urgencias como en los centros de AP. Quizas sea preferido utilizar el CURB-65 por ser mas simple y facil de utilizar tanto en ambito hospitalario como en AP.

Finalmente, la decision de hospitalizar a un paciente depende no solo de la gravedad de la enfermedad aguda, sino tambien de la presencia de enfermedades asociadas y otras causas no relacionadas directamente con la enfermedad, como las circunstancias sociales del paciente, intolerancia a la medicacion oral o bien el fracaso terapeutico previo. Importante realizar de forma precoz la estimacion de la SaO2

mediante un oximetro de pulso como uno de los pilares de la valoracion de la gravedad del paciente con NAC tanto a nivel hospitalario como primario, lo cual se ha asociado a una mejor evolucion de los pacientes.

28

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCITodo paciente que presente algún criterio de gravedad debe ser ingresado.

Tambien hay que considerar que la decision de ingreso hospitalario debe realizarse de forma individualizada teniendo presente, ademas de los criterios de gravedad, los factores sociales, clinicos y psicologicos relacionados con el paciente y su entorno.

Hasta un 30% de los pacientes ingresados en la UCI pertenecen a las categorias de bajo riesgo, lo que demuestra que el PSI y el CURB-65 tienen una baja sensibilidad y especificidad para predecir el ingreso en UCI comparado con su poder predictivo de mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC. Es necesario disponer de escalas especificas de prediccion de ingreso en UCI. Tratar de predecir que paciente requiere monitorizacion o tratamiento mas agresivo tiene utilidad, ya que se ha demostrado que retrasos en el ingreso en UCI de pacientes con NAC que lo precisan se acompanan de un incremento considerable de la mortalidad.

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En un intento de identificar a aquellos pacientes que precisan de ingreso en la UCI, se han desarrollado diferentes escalas pronosticas:

la ATS/IDSA (American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America) que incluye 2 criterios mayores y 9 menores.Criterios de ingreso en UCI según las guías de la ATS/IDSA

Criterios menores:Frecuencia respiratoria > 30 rpmIndice PaO2/FiO2 ≤ 250Infiltrados multilobaresConfusión/desorientaciónUremia (valor de BUN ≥ 20 mg/dl)Leucopenia (recuento leucocitario < 4.000 cél/mm3)Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 cel/mm3)Hipotermia (Tª central < 36 ºC)Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidoterapia.

Criterios mayores:Insuficiencia respiratoria que requiere necesidad de ventilación mecánica.Shock con necesidad de soporte vasopresor.

De este modo se recomendaria el ingreso en la UCI cuando esten presentes 1 de los dos criterios mayores o, al menos, 3 criterios menores.

La SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia) utiliza 8 variables. Es útil para determinar la mortalidad hospitalaria y/o la necesidad de ventilacion mecanica o soporte inotropico. La principal utilidad es su capacidad para identificar a los pacientes que precisan vigilancia y tratamiento mas agresivo tras su primera evaluacion en la puerta de Urgencias del hospital.

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Escala Severity Community-Acquired Pneumonia (SCAP)Variable Puntos CriteriopH < 7.30 13 MayorPAS < 90 mmHg 11 MayorFrecuencia respiratoria > 30 rpm 9 MenorUrea > 30 mg/dl 5 MenorConfusión 5 MenorPO2<54 o PaO2/FiO2 < 250 6 MenorEdad ≥ 80 años 5 MenorAfectación multilobular o bilateral en Rx 5 MenorPuntos de corte para la gravedad: 0-9 puntos, bajo riesgo; 10-19 puntos, riesgo intermedio; ≥20 puntos, riesgo alto.

La escala SMART-COP, con 8 variables clinicas y analiticas.Escala SMART-COP. Necesidad de ventilación mecánica o tratamiento inotrópico

Variable PuntosPAS < 90 mmHg 2Afectación multilobular en Rx 1Albúmina < 3.5 g/dl 1Frecuencia respiratoria ajustada a la edad 1Taquicardia > 125 lpm 1Confusión (nueva aparición) 1Oxigenación ajustada a la edad 2pH arterial < 7.35 2Puntos de corte: 0-2 puntos, bajo riesgo; 3-4 puntos, riesgo moderado; 5-6 puntos, riesgo alto; ≥ 7 puntos: riesgo muy alto..

De este modo se considera que lo importante es identificar los pacientes con fallo respiratorio agudo, sepsis grave o shock septico o descompensacion importante de las comorbilidades y, en este caso, considerar el ingreso en UCI.

Las escalas que predicen el ingreso en UCI deben ser usadas para recomendar la necesidad de tratamiento intensivo mas que el destino de una unidad especial, pero la presencia de al menos 2 de los criterios menores, a saber: hipotension sistolica (<90 mmHg), fallo respiratorio grave (PaO2/FiO2 < 250) o afectacion radiologica multilobar, o al menos uno de los criterios mayores (necesidad de ventilacion mecanica o requerimiento de vasopresores), indica la gravedad de la neumonia y la necesidad de reconocer mala evolucion a fin de evitar el retraso de ingreso en UCI.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO

31

El tratamiento antimicrobiano inicial de la NAC se establece de forma empirica, tras valorar la gravedad del cuadro y factores de riesgo del paciente, la etiologia mas probable y la prevalencia de las resistencias de los microorganismos mas frecuentes en el sector (patrones locales de sensibilidad antibiotica de dichos microorganismos). Tras considerar estos factores, se establece cual es el tratamiento empirico mas adecuado frente a los microorganismos mas probablemente implicados. En caso de obtenerse el aislamiento del microorganismo causal, el tratamiento antibiotico oral debe ajustarse a la sensibilidad de este.

Los pacientes que sufren cuadros leves de NAC pueden ser tratados de forma ambulatoria. La aplicacion de escalas pronosticas, (PSI y CURB-65), han sistematizado la decision de ingreso en el hospital y, por lo tanto, un tratamiento empirico basado en el ingreso hospitalario, o no, es totalmente razonable.

Se recomienda el inicio del tratamiento antibiotico de forma temprana, a ser posible en las primeras 4-6 horas de su llegada al Servicio de Urgencias, por haberse demostrado una menor mortalidad y estancia media menos prolongada en el hospital cuanto mas pronto se recibe la primera dosis. Se recomienda que la primera dosis de antibiotico se administre en Urgencias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalizacion.

Las medidas generales ante una NAC incluyen una correcta hidratacion, analgesicos, antitermicos y medidas de soporte necesarias en cada caso (oxigenoterapia, ventilacion mecanica, etc).

Pautas recomendadas:

A efectos practicos, las recomendaciones para el tratamiento empirico se dividen en 3 categorias: tratamiento ambulatorio, tratamiento en sala de hospitalizacion y tratamiento para los pacientes que ingresan en una UCI.

32

1.- NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIAEn el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y

pueden ser tratados ambulatoriamente, el espectro del tratamiento antimicrobiano debe abarcar las etiologias principales: S. pneumoniae, y los germes atipicos (M.pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y L. pneumophila).

Hay que tener en cuenta que en nuestro pais las resistencias de S. pneumoniae a macrolidos son alrededor de un 25-40% por lo que no se recomienda el uso de estos en monoterapia.

Por otra parte, aunque las resistencias de S. pneumoniae a betalactamicos han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte que definen la CMI se han modificado al alza, se sigue recomendando administrar dosis elevadas de penicilinas o betalactamicos que permitan alcanzar niveles sericos adecuados del antibiotico que actúen eficazmente en caso de dichas resistencias.

Los estudios clinicos demuestran que la administracion de un betalactamico a dosis altas (al menos 1 g cada 8 horas, efectivas contra la mayoria de cepas neumococicas con sensibilidad disminuida a betalactamicos) + un macrolido o bien, una fluoroquinolona sola, tiene la misma eficacia clinica se recomienda la asociacion de amoxicilina oral o amoxicilina-ac.clavulanico + azitromicina/claritromicina orales, o bien, levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia, haciendo asi una adecuada cobertura frente a neumococo y bacterias atipicas.

Tratamiento ambulatorio:De eleccion: Amoxicilina + Macrólido (azitromicina o claritromicina):- Amoxicilina: 1 g/8 h, v.o. durante 10 dias y:- Azitromicina 500 mg/24 h durante 3-5 dias o Claritromicina 500 mg/12h (10 dias).Alternativa: Fluorquinolona*: Levofloxacino: 500 mg/24 h o Moxifloxacino (400 mg/24 h), ambos por via oral durante 7-10 dias o levofloxacino 750 mg/24 h durante 5 dias.*En pacientes con enfermedades asociadas o con antibioterapia reciente. Las quinolonas deben ser consideradas una alternativa en el tratamiento domiciliario.

Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano hay que hacer una reevaluacion clinica a las 24-48 horas. Debe mantenerse hasta 48 -72 horas despues de la apirexia y durante un tiempo de 7-10 dias, salvo con azitromicina (3-5 dias).

Las ocasionadas por P. aeruginosa deben tratarse durante 2 semanas. Las causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila se trataran entre 10-14 dias (aunque se ha demostrado tambien una buena evolucion con ciclos de 5 dias de tratamiento con 750 mg de levofloxacino).

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2.- NAC QUE PRECISAN HOSPITALIZACIONEn los pacientes en los que se ha decidido su hospitalizacion por motivos clinicos,

S. pneumoniae sigue siendo el patogeno causal mas frecuente, pero la probabilidad de que el paciente tenga factores asociados a un mayor riesgo de neumococo resistente a antimicrobianos o BGN entericos es alta (pacientes con enf. cardiopulmonar previa u otras enfermedades asociadas, o que han recibido antibioterapia en los últimos tres meses.

Dada la mayor gravedad de estos pacientes, se suele recomendar una terapia antibiotica mas agresiva y se aconseja administrar una combinacion de antibioticos en lugar de la monoterapia.

Los patogenos atipicos, incluida L. pneumóphila, pueden estar implicados en alrededor de un 20% de las neumonias con etiologia definida. Se recomienda, por tanto, cubrir con el tratamiento empirico tanto neumococo como BGN, asi como tener presente L. pneumóphila.

Asi pues, en estas circunstancias, el tratamiento empirico inicial recomendable debe incluir cualquiera de los siguientes regimenes:

a) Combinacion de una cefalosporina de 3ª generacion no antipseudomonica (cefotaxima iv, 1 g/6 h; o ceftriaxona iv, 1-2 g/24 h) o amoxicilina-clavulanico iv, 1000/200 mg/8 h) asociados a un macrolido iv, o bien:

b) Una fluoroquinolona antineumococica en monoterapia (levofloxacino/moxifloxacino, v.o./i.v.).

Tratamiento en paciente ingresado:

De eleccion: Cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona o Cefotaxima) + Macrólido, seguido en regimen secuencial oral con Cefditorén.

- Ceftriaxona: 1 g/12 h/iv- Cefotaxima 1 g/6 h/iv- Azitromicina 500 mg/24 h/ iv- Claritromicina 500 mg/12 h/iv- Cefditoren para regimen secuencial: 400 mg/12 h

Alternativa 1: Amoxicilina-Clavulanico + Macrólido (Azitromicina o Claritromicina), seguido en regimen secuencial con Amoxi-Clavulanico:

- Amoxicilina-ac. Clav ulanico 1000/200 mg/8 h /iv.- Azitomicina 500 g/24 h/iv- Claritromicina 500 mg/24 h/iv- Amoxicilina-Clavulanico para regimen secuencial:2 g/125/12 h

Alternativa 2: Levofloxacino 500 mg/iv/12-24 h. Secuencial 500-700 mg/24 h** Tto iv: todos ellos al menos hasta 24 h posteriores a la apirexia.*Duracion del tto: 10-14 d

Sospecha de aspiración:

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- Amoxi-Clavulanico 2000/200 mg/8 h/iv durante 14 dias.Alternativas:

- Ertapenem 1 g/24 h/iv o Moxifloxacino 400 mg/24 h, v.o, o Clindamicina + Cefalosp. 3ª generacion (Cefotaxima o Ceftriaxona)

Sospecha de Pseudomonas Aeruginosa (pacientes con antiboterapia de amplio espectro en el último mes, bronquiectasias graves o enf o tratamientos asociados a disfuncion de neutrofilos.

- Primera eleccion: Cefepime 2 g/8 h iv + Levofloxacino 750 mg/24 h iv.Alternativas:

- Piperazilina-Tazobactam o Carbapenem iv (Imipenem o Meropenem) asociado a: Ciprofloxacino (400 mg/12 h, iv)/Levofloxacino (500 mg/12 h, iv) o bien Aminoglucosido (Tobramicina/ Amikazina) iv, durante 14 dias.

3.- NAC QUE PRECISA INGRESO EN LA UCI

La administracion de una combinacion de antibioticos, concretamente un betalactamico con un macrolido, disminuye la mortalidad, por lo que se recomienda iniciar un tratamiento por via intravenosa con:

cefalosporina de 3ª generacion en dosis elevadas (cefotaxima 2 g/6-8 h o ceftriaxona 2 g/dia)+ un macrolido (azitromicina 500 mg/dia), o bien,

una quinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/dia o moxifloxacino 400 mg/dia).

Si se sospecha que la NAC se debe a una aspiracion, se recomienda el uso de: amoxicilina-ac. clavulanico, con dosis elevadas de amoxicilina (2 g/8 horas), o bien, clindamicina asociada a una cefalosporina de 3ª generacion, e incluso, monoterapia con moxifloxacino o ertapenem

Para los pacientes mas graves con sospecha de aspiracion, se recomienda la asociacion piperacilina-tazobactam + clindamicina.

En caso de factores de riesgo de padecer infecciones por Pseudomonas aeruginosa (pacientes con bronquiectasias, EPOC, haber recibido tto antibiotico ≥7 dias en los últimos 3 meses, corticoterapia, hospitalizacion reciente), se recomienda la combinacion de un betalactamico anti-Pseudomonas (piperazilina-tazobactam, imipenem, meropenem, cefepima, cefatzidima) + quinolonas (ciprofloxacino/levofloxacino).

Ante la sospecha de NAC por otros microorganismos, se consideraran las siguientes opciones terapeuticas:

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Dosis recomendadas y vias de administracion de antibioticos en la NAC:

CONSIDERACIONES PARA EL ALTA HOSPITALARIAEn la antibioterapia de un paciente con NAC y tras alcanzar la estabilidad clinica,

el paso del tratamiento inicial parenteral a la via oral (terapia secuencial) es muy importante para intentar reducir la estancia media hospitalaria y el coste economico sin comprometer la seguridad de los pacientes. Los criterios de inicio de terapia secuencial son: capacidad para la ingesta oral, ausencia de fiebre (< 37.8ºC), mejoria o resolucion de los sintomas y signos de neumonia, estabilidad hemodinamica, y ausencia de confusion mental o de comorbilidades inestables, metastasis septicas u otras infecciones activas, ni criterios de UCI iniciales.

Asi, los pacientes en tratamiento con amoxicilina-clavulanico, quinolonas, macrolidos o clindamicina, continuaran con el mismo antibiotico administrado por via IV, ya que disponen de una formulacion oral con una buena biodisponibilidad. Los pacientes

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en tratamiento con cefalosporinas pueden continuar el tratamiento oral con cefditoren ya que dispone de un espectro similar.

El alta hospitalaria se podria dar a las 24 h de alcanzar la estabilidad clinica. La duracion total del tratamiento sera de 10-14 dias.

Podemos resumir:

Algoritmo diagnostico-terapeutico en la NAC:

MANEJO DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.

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La respuesta adecuada al tratamiento supone alcanzar la estabilidad clinica a los 3-4 dias tras el tratamiento antibiotico. Se considerara estabilidad clinica si:

Criterios de estabilidad clínica Frecuencia cardiaca < 100 lpm Frecuencia respiratoria < 24 rpm Temperatura axilar máxima al día < 37.2ºC PAS > 90 mmHg SaO2 >90% o pO2>60 mmHg Buen nivel de conciencia. Recuperación del estado mental basal. Tolerancia a la vía oral. Capacidad para alimentarse.

La falta de respuesta puede manifestarse por la persistencia de sintomas y signos de infeccion sin alcanzar estabilidad clinica. La forma mas grave cursa con un deterioro clinico, en general en las 72 horas iniciales, con grave insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacion mecanica y/o la aparicion de shock septico o requerimiento de UCI. La resolucion completa de los infiltrados en la Rx puede precisar de hasta mas de 4 semanas.

Por tanto, el fracaso terapeutico se define como la ausencia de estabilidad clinica tras 3-4 dias de tratamiento antibiotico o la aparicion de deterioro clinico, insuficiencia respiratoria o shock septico en las primeras 72 horas. Su presencia incrementa en 5 veces la mortalidad del paciente.

Entre un 10-15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% de los pacientes ambulatorios pueden desarrollar una NAC que no responde. Se han descrito como posibles causas de fracaso las resistencias de los microrganismos al tratamiento antibiotico administrado, la implicacion de patogenos no habituales en la etiologia, la ausencia del control de las comorbilidades o la existencia de un proceso concomitante no diagnosticado (embolia de pulmon, neoplasia de pulmon). Los factores de riesgo para que esta circunstancia concurra son la severidad inicial de la enfermedad, la presencia de comorbilidad significativa, la virulencia del microrganismo involucrado o la mala seleccion o dosificacion del tratamiento antibiotico seleccionado.

El estudio de valores sericos de biomarcadores como la PCT y la PCR tanto al inicio como su monitorizacion al 3º - 4º dia de tratamiento antibiotico, ha mostrado su utilidad para predecir NAC no respondedora:

. valores bajos de PCR < 100 mg/l son protectores; la reduccion de PCR a los 3-4 dias de tratamiento, inferior al 40-50% del valor inicial, se asocia con NAC no respondedora o de lenta resolucion.

. valores iniciales de PCT < 0.35 ng/ml descartan progresion de NAC con requerimiento posterior en UCI.

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La actuacion ante un paciente que no responde incluye una reevaluacion completa con estudios microbiologicos (obtencion de nuevas muestras para microbiologia) y de imagen, asi como descartar otros diagnosticos alternativos.

La rentabilidad diagnostica de estudios microbiologicos para obtener muestras invasivas (como cepillo y/o lavado broncoalveolar), y de estudios radiograficos como TAC, es alta (entre 40-75%).

VACUNACIONES EN LA PREVENCION DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Los mayores esfuerzos preventivos frente a la NAC se destinan a luchar contra la infeccion neumococica, el patogeno mas frecuente, y la gripe, responsable de infecciones respiratorias potencialmente graves, incluyendo la neumonia, y facilitadora de infecciones por otros microorganismos mas agresivos.

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA:

La neumonia neumococica puede causar empiema o derrame pleural complicado, bacteriemia u otras complicaciones a distancia tales como meningitis o endocarditis, todas ellas asociadas a una mayor morbimortalidad. La aparicion de cepas cada vez mas resistentes o al menos con sensibilidad reducida a los antibioticos habituales, refuerza el interes en prevenir su aparicion. Para ello disponemos en la actualidad de 2 tipos de

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vacunas frente al neumococo: la vacuna polisacarida 23-valente, cronologicamente primera en aparecer y la vacuna conjugada.

La vacuna polisacarida 23-valente, elaborada a partir de los polisacaridos presentes en la capsula de 23 de los serotipos mas frecuentes causantes de infeccion neumococica comunitaria, no ha resultado eficaz en reducir la incidencia de NAC y si en disminuir la gravedad de neumonia neumococica en adultos inmunocompetentes; asi comporta una menor incidencia de neumonia neumococica invasiva, fundamentalmente bacteriemia, y probablemente una menor mortalidad.

En la actualidad esta recomendada en mayores de 65 anos y otras personas mas jovenes, con factores de riesgo de sufrir dicha enfermedad: enfermedades cardiacas o respiratorias cronicas, asma, hepatopatias cronicas, DM, alcoholismo, tabaquismo, portadores de fistulas de LCR, esplenectomia funcional o anatomica, anemia de celulas falciformes o cualquier tipo de inmunodepresion (VIH, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, neoplasia diseminada, IRC o sindrome nefrotico), asi como la producida por tratamiento con inmunodepresores, incluyendo corticoides, y los receptores de trasplantes de organo solido o medula osea.

Sin embargo esta vacuna presenta otros inconvenientes relevantes. Los niveles de anticuerpos disminuyen progresivamente tras la vacunacion hasta alcanzar valores prevacunales tras un periodo de 3-10 anos. Por ello, la revacunacion se aconseja para todas las personas vacunadas antes de los 65 anos, particularmente para aquellas que tiene una alto riesgo de enfermedad grave.

Desde hace una decada se ha venido aplicando la vacuna conjugada 13-valente, altamente inmunogenica ya que produce una respuesta inmune asociada a los linfocitos T, independiente de la respuesta humoral, comprometida en lactantes y personas con inmunodepresion, y es ademas de larga duracion, ya que produce memoria inmunologica, lo que la diferencia completamente de la vacuna polisacarida anteriormente descrita. Administrada a la poblacion adulta, la vacuna conjugada induce a una mayor respuesta inmune que la vacuna polisacarida. La vacuna conjugada genera memoria inmunitaria y una respuesta inmune mas potente que la vacuna polisacarida lo que redunda en una claro beneficio predecible.

La Sociedad Espanola de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene recomienda el uso preferencial de la vacuna conjugada 13-valente (1 dosis) en todas las personas pertenecientes a grupos de riesgo:

Inmunodeficiencias primarias y secundarias Asplenia (anatomica y funcional) Enfermedades cronicas respiratorias (EPOC, asma, fibrosis pulmonar). Enfermedades cardiovasculares (cardiopatia coronaria cronica, ICC, ACV). Enfermedades hepaticas (cirrosis).

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Diabetes Mellitus. Tabaquismo Enolismo cronico Antecedente de enfermedad neumococica invasiva.

VACUNA ANTIGRIPAL:

El virus influenza es causa directa de algunos casos de NAC y puede actuar como facilitador de la infeccion pulmonar causada por otros microorganismos (S. pneumoniae o S. aureus). Ciertamente, la vacuna antigripal previene la infeccion por el virus influenza, con una eficacia que oscila entre el 70-90%, evitando por tanto la mayor parte de casos de neumonia causados directamente por el propio virus.

Existen 2 tipos de vacuna antigripal de eficacia parecida: la vacuna inactivada, elaborada con virus no viables, via intramuscular y recomendada para la mayor parte de la poblacion, y la vacunada atenuada fabricada con virus vivos atenuados, capaces de replicarse y diseminarse, que se administra por via intranasal, pero esta contraindicada, logicamente, en mujeres embarazadas y en pacientes inmunodeprimidos.

Ambos tipos de vacunas son seguras y no suelen ocasionar mas que un cuadro pseudogripal autolimitado: fiebre, cefalea, artromialgias y sintomas respiratorios de vias altas.

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