EXPLORACIÓN DE LA RODILLA

Dra. Gergana Dobromirova

Dr. Antonio Aisa Pascual

CS. Las Fuentes Norte 6/11/2014

EXPLORACIÓN DE LA RODILLA

GENERALIDADES-ANAMNESIS DETALLADA y EXAMEN FÍSICO COMPLETO.

- Característico de la rodilla que el dolor que se inicia en esta

articulación no se irradie ni se expanda, pero si puede ser

asiento de un dolor referido procedente: de la columna lumbar, la

cadera, incluso el tobillo y de otras patologías no ortopédicas

como las linfáticas o las vasculares

-Antes de examinar la rodilla lesionada se evalúa la

contralateral para conocer su «patrón de normalidad», y se

pregunta si existe traumatismo previo.

-Los estudios de imagen son pruebas complementarias y no deben

ser el primer paso ni el único de ningún historial.

ANATOMÍA RODILLA- Formada por dos

articulaciones: femorotibial y femororrotuliana, permiten movimientos flexoextensión y rotación.

- Estabilizada por Ligamentos Laterales interno y externo,

Los cruzados anterior y posterior, cápsula articular y tendón rotuliano.

- Meniscos interno y externo, actúan como almohadillas entre superficies articulares

¿QUÉ DEBEMOS PLANTEARNOS?- ¿ Están afectados los ligamentos y/o los meniscos?

- ¿Tiene inflamación? ¿Es sólo inflamación superficial o profunda?

- ¿Requiere derivación a traumatólogo? ANAMNESIS NOS AYUDA:

- Si hay traumatismos previos en esa rodilla.

- Mecanismo de lesión: si golpe directo, torsión de la rodilla, o si paciente notó algún chasquido.

- Si nota inestabilidad o bloqueos (lesión ligamentosa o meniscal)

ANAMNESIS

La historia clínica debe incluir datos como:

A. Mecanismo del trauma

1.Dirección 2.Tipo de trauma

   Varo Deportivo

   Valgo Tráfico

   Anterior Golpe directo

   Posterior Trauma indirecto

   Rotación

   Hiperextensión

   Hiperflexión

B. Sintomatología – se debe interrogar al paciente acerca de algunas situaciones que pueden ser de gran ayuda para la orientación tanto de la magnitud de la lesión como de las posibles estructuras lesionadas.

     Pudo continuar con la actividad desarrollada?    Hubo algún trauma?    Fue trauma por contacto?    Fue indirecto?    Salió caminando del campo?    Sintió chasquido?    Tiempo de aparición del derrame articular menor de 2 horas?    Sensación de inestabilidad?    Sensación de bloquéo?    Sensación de cuerpo libre intaarticular?

INSPECCIÓN

EN BIPEDESTACIÓN:

- Alteración de la marcha,- Valorar la alineación de las extremidades inferiores.“valgo

fisiológico”(5º),- Aumento del volumen global o local, - Zonas eritematosas, hematomas, varices, tofos, nodúlos de AR,

heridas, laceraciones…

EN DECUBITO SUPINO:

- Inflamación articular o periarticular- Atrofias musculares: músculo cuádriceps y vasto interno.- Situación de la rótula- Movilidad rodilla (extensión)- Pulsos distales- Movilidad de las caderas (posible dolor referido)

PALPACIÓN

Podemos valorar:

- Un aumento del calor local.

- La presencia de derrame articular (Choque rotuliano o peloteo), ¿sensación de contacto de la cara posterior de la rótula con el fémur?

- La presencia de crepitación articular y puntos dolorosos, bursitis, quistes.

- Atrofia de cuádriceps

EXPLORACIÓNCon el paciente en decúbito supino:

- La extensión normal es de 0º

- La flexión se valora en decúbito supino y en máxima flexión de cadera (130º).

- Las rotaciones sólo son posibles en flexión de la rodilla. Con cadera a 90º de flexión y con la rodilla colgando la posibilidad de rotación externa es de unos 25º mientras que la rotación interna es de sólo 10º.

EXPLORACIÓN ROTULIANACon la pierna estirada y enfermo relajado.

• Maniobra del cepillo o de Rabotdesplazamientos de la rótula en sentido

lateromedial y craneocaudal presionando contra el femur

• El signo de Soleen o de la resistencia sostenida Con los dedos pulgar e índice de una mano y presionando

en el polo superior, desplazamos la rótula en sentido caudal y ahí la mantenemos. Pedimos al paciente que contraiga el cuádriceps. La aparición de dolor se interpreta como la maniobra anterior.

Si dolor: artrosis femoro-patelar y condromalacia rotuliana

EXPLORACIÓN ROTULIANA

Test de estabilidad rotuliana

Se valoran empujando con ambos pulgares la rótula hacia fuera y haciendo que el enfermo doble la rodilla, lo que puede generar dolor o sensación de luxación inminente de la rótula.

Se valora de esta manera la integridad o afectación del ligamento rotuliano

Palpación de la interlínea articular:

Se realiza con la rodilla flexionada( ya que esta nos permite la palpación de la mitad anterior de cada menisco), palpando el borbe superior de la meseta tibial.

El dolor a este nivel, nos orienta a patologia meniscal.

Signo de Steinmann I: con el paciente en decúbito supino, el explorador fija la rodilla con la mano izquierda con los dedos en ambas interlíneas, y con la otra, con la rodilla en flexión de 60º, imprime una serie de rotaciones rápidas. Si se sospecha lesión del menisco interno dolerá a la rotación externa; si se sospecha lesión del menisco externo puede doler a la rotación interna.

EXPLORACIÓN MENISCAL:

Signo de Steinmann II:

con el paciente en misma posición que

Steinmann I, a las rotaciones externa e

interna se le añade la flexión y extensión

de la rodilla. Se observa cómo la flexión

desplaza el dolor hacia atrás, mientras

que la extensión lo desplaza hacia

delante.

 

Test de McMurray: Con el paciente

en decúbito supino y sujetando el pie

por el talón, se realiza hiperflexión de la

rodilla colocando un dedo en la

interlínea articular del menisco que

vamos a explorar; se rota el talón hacia

el interior si exploramos el menisco

interno y hacia el exterior si

exploramos el menisco externo. Si

afectación meniscal notamos un

chasquido

El test de Appley : Con el paciente

en decúbito prono se flexiona la rodilla

90º, y a la vez que se presiona sobre el

pie, se hace rotación interna y externa

de la pierna. Si se produce dolor en la

interlínea articular nos indica posible

lesión meniscal

  

EXPLORACIÓN LIGAMENTOSPruebas de estabilidad de losligamentos colaterales son:

-Valgo forzado: con elpaciente en decúbito supino yla rodilla en flexión 30º,sujetamos la pierna con una

manopor la parte interna, y con la

otraaplicamos una fuerza en la

caralateral de la rodilla observando

siaparece dolor. Indica lesiónLigamento colateral medial o interno.

-Varo forzado: se hace de la misma manera pero cambiando la mano y forzando al varo, aplicando fuerza en cara medial. Lesión ligamento colateral lateral o externo.

Si se sospecha lesión del Ligamento lateral externo: - Test de Moragas o del 4: Permite una palpación muy fácil del LLE. El ligamento se tensa y podemos palparlo en todo su recorrido comprobando su integridad.

Ligamento cruzado anterior

• Maniobra del cajón anterior :

La cadera flexionada 45º, la rodilla a 90º y nos sentamos sobre el pie del paciente. Con ambas manos colocadas en la tibia tracionamos hacia delante y observamos si existe desplazamiento de la tibia sobre el fémur. Si la tracción desplaza la meseta tibial hacia delante, la maniobra se considera positiva. LCA

Maniobra de Lachmann:

Es una maniobra de cajón anterior, pero con rodilla flexionada 20º.Es la prueba más S y E. Un desplazamiento de la tibia superior a 5 mm traduce una lesión del LCA.

Maniobra del cajón posterior:

Prueba más sensible para valorar el ligamento cruzado posterior. Paciente en decúbito supino, cadera en flexión, rodilla flexionada 90º y pie sujeto a la camilla, se ejerce presión sobre la tibia hacia atrás. Positiva cuando existe desplazamiento posterior de la meseta tibial

Ligamento cruzado posterior

Video exploracion rodillahttps://www.youtube.com/watch?

v=d2wv837sDUU

Diferencias entre dolor mecánico e inflamatorio

MECÁNICO INFLAMATORIO

EMPEORA CON EL EJERCICIOMEJORA CON EL REPOSODE INICIO BRUSCODIURNONO SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN ORGÁNICARIGIDEZ MATINAL < 30´

MEJORA CON LA DEAMBULACIÓNEMPEORA CON EL REPOSODE INICIO INSIDIOSONOCTURNOAFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL

RIGIDEZ MATINAL > 30´

SIGNOS DE ALERTA EN EXPLORACIÓN

Signo de peloteo con líquido intraarticular en cantidad moderada-importante.

Positividad de cualquier maniobra de valoración de ligamentos, sobretodo si afectan a ligamento lateral externo o ligamento cruzado anterior.

Positividad conjunta de varias maniobras

ACTUACIÓN

Derrame articular moderado

Rotura completa del LLE que requiere tratamiento qx inmediato.

Otros casos: Inmovilizar con vendaje o una ortesis 2 semanas+ AINEs+ hielo local 6-8h al menos durante las primeras 48h

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TendinitisClínica: Antecedente traumáticoE. Física: movimientos activos y resistidos dolorososEcografía

BursitisClínica: Inspección. Dolor a la palpación de la bursaAnálisis del líquido

MeniscopatíaClínica: Antecedente traumático. Fallo. Bloqueo articularE. Física: maniobra de Mc Murray y AppleyRMN

Alt. ligamentos

Clínica: Antecedente traumático. Inestabilidad articularE. Física: varo-valgo forzados a 0º y 30º. Maniobras del cajón anterior y posteriorRMN

Artritis

Clínica: dolor de carácter inflamatorioE. Física: movimientos pasivos dolorosos. Calor local.Analítica con RFA.( VSG y PCR) Rx simple. Examen del líquido articular

Artrosis

Clínica: Dolor de carácter mecánicoE. Física: Movimientos pasivos no dolorosos y activos dolorosos. Deformidad. CrepitaciónRx simple

INDICACIONES DE LA SOLICITUD DE RADIOLOGIA

Traumatismo previoBloqueo o limitación de la movilidad Derrame articular Inestabilidad de rodillaDeformidad importanteFalta de respuesta al tratamientoPrecirugía artroplastia, seguimiento CxPrótesis dolorosa Sospecha de: tumor, osteomielitis…

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ESTUDIO ANALÍTICO: Analítica básica de urgencias, AST, ALT, Ca y

proteínas totales, PCR-VSG. Si es posible ácido úrico.

Orina completa con sedimento

Estudio de coagulación si se sospecha hemartros

ESTUDIO RADIOLÓGICO ESTUDIO LÍQUIDO SINOVIAL

- Rx AP y L (tb contralateral) - Aspecto macroscópico

- Seudogota: rodillas/sínfisis pubis/muñecas - Examen en fresco para identificar cristales

- Tórax si sospecha de enfermedad sistémica - Estudio citológico

- Estudio bioquímico

- Tinción de Gram

ESTUDIO BACTERIOLÓGICO (sospecha artritis séptica)

- Cúltivos- 2 Hemocultivos por lo menos en 48 horas- Serología TABM, estreptococo y enfermedad de Lyme(Aglutinaciones typhi, paraty- phi A y B y brucella melitensis)

LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIALNORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO NO

INFLAMATORIO

ASPECTO Transparente De claro a turbioProteínas >1,5g/dl

Opalescente o purulento

Transparente, amarillo

VISCOSIDAD Alta Baja Variable Alta

LEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 – 75000/mm3 > 50000/mm3 200-2000/mm3

GLUCOSA(si no hay sospechar AR y TBC)

Normal < 20% glucemia <50% glucemia Normal

PMN (%) < 25 > 50 > 90 < 30

GÉRMENES No NoLES, esclerodermia, sinovitis, osteoartropatía hipertrófica, sarcoma, artritis por microcristales, AR, Reiter, Beçhet y neoplasias hematológicas.

FrecuenteArtritis séptica

NoArtropatías degenerativas, neuropáticas, condromatosis sinovial, osteocondritis disecante y en articulaciones sanas.

CRITERIOS DE INGRESO

- Monoartritis séptica- Monoartritis aguda febril, con duda diagnóstica- Monoartritis aguda, con sospecha de

enfermedad de base (neoplasia, colagenosis, vasculitis)

- Monoartritis en pacientes con MEG o con importante deterioro funcional que dificulta su estudio ambulatorio

- Evidencia de líquido sinovial hemático, con trastorno de la coagulación sanguínea demostrado

Bibliografía:

J. Rotes Querol. Exploración del aparato locomotor. En: Eliseo Pascual, Vicente Rodríguez, Jordi Carbonell, Juan J. Gómez-Reino. Tratado de Reumatología Vol I.1ª edición. Madrid: Aran; 1998:177-208.

J A Pareja, MA Plasencia. Guía de Actuación en cirugía ortopédica y traumatología para el especialista de atención primaria. Agencia Lain Entralgo. Madrid; 2007.

. Farreras-Rozman. Medicina Interna (edición en CD-ROM). 13.a ed. Ediciones Harcourt S.A.

Estrada-Ortiz P. Exploración de la rodilla. AMF. 2007;3(1):34-7.

McRae R. Ortopedia fracturas de bolsillo. Madrid. Marban libros S.L.: 2006.

Arnalich Jiménez MB, Sánchez Parera R. Guías Clínicas en Atención Primaria..

Exploración osteoarticular. Madrid: Medical & Marketing Communications; 2007.

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