2013. Evaluación Clínica y Funcional de La Rodilla

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Evaluacin clnica y funcionalde la rodillaY. Chatrenet

La valoracin de la rodilla responde a una estrategia metdica de investigacin de lasdiferentes estructuras anatmicas. Mediante la codicacin de las diversas maniobrasexploratorias, se pueden identicar los orgenes de las deciencias para una aplicacinprecisa y pertinente de las tcnicas teraputicas. El estado funcional de la rodilla inte-grada en el miembro inferior se evala mediante un conjunto de pruebas y cuestionariosadaptados a las alteraciones musculoesquelticas de la rodilla. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Exploracin fsica; Rodilla; Escala de evaluacin; Puntuacin funcional de larodilla

Plan

Introduccin 1 Valoracin clnica 1

Evaluacin de la movilidad articular 1Evaluacin del dolor 4Evaluacin propioceptiva 7Evaluacin de la laxitud capsuloligamentaria 8Valoracin muscular 11Evaluacin de la alineacin segmentaria 12Evaluacin del trosmo 14Valoracin mediante palpacin 15

Evaluacin funcional 15Marcha 15Salto monopodal (one leg hop) 16Codication Fonctionnelle de la Reprise des ActivitsSportives (COFRAS) 16Escala de Lysholm-Tegner 16Escala del International Knee Documentation Comittee 16Escalas de la Cincinnatti knee ligament rating 16Knee Injury and Osteoarthris Outcome Score (KOOS) 16ndice algofuncional de Lequesne 16ndice de osteoartitis de la Western Ontario andMc Master University (WOMAC 3.1) 17

IntroduccinLa valoracin clnica de la rodilla mediante un anlisis

metdico de las deciencias es una etapa importante deltratamiento rehabilitador. Complementa a la anamnesis yestar orientada por la calidad de las informaciones mdi-cas y quirrgicas. Si se han realizado pruebas de imagen,pueden corroborar los signos que se hayan observado y/u

orientar con mayor precisin su interpretacin. La valora-cin clnica tambin orienta la realizacin de evaluacionesinstrumentales complementarias.

La evaluacin funcional desde una perspectiva eco-lgica permite un anlisis de las incapacidades. As, seinscribe en continuidad de la valoracin clnica y pro-porciona un diagnstico funcional y, en gran parte,pronstico.

Efectuar estas valoraciones condiciona la eleccinpertinente de las tcnicas de rehabilitacin. Permiten,mediante su realizacin peridica, describir la evolucindel paciente.

Las evaluaciones clnicas y funcionales de la rodilla quese describen a continuacin se inscriben en el contextode la exploracin musculoesqueltica de esta articulacin,excluyendo el aspecto neurolgico.

Valoracin clnicaEvaluacin de la movilidad articularArticulaciones femoropatelary tibioperonea superior

La movilidad de la articulacin femoropatelar es unrequisito indispensable para la movilidad global de la rodi-lla. Su libertad condiciona la exin de la articulacin. Laevaluacin manual de su movilidad se realiza mediantemovimientos de ascenso y descenso, de traslacin medialy lateral de la rtula (Figs. 1 a 4). Su valoracin subjetiva secompara con la amplitud contralateral. Aunque poco a-bles [1], los movimientos de bscula de la rtula medianteapoyo sobre la base, la punta y los bordes laterales de lartula permiten apreciar la extensibilidad de los tejidosblandos perirrotulianos (Figs. 5 a 8).

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 34 > n2 > abril 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64658-7

E 26-008-E-20 Evaluacin clnica y funcional de la rodilla

Figura 1. Descenso de la rtula. Se coge en tenedor con elpulgar y el ndice para poner en extensin el aparato extensor yel repliegue sinovial suprarrotuliano (echa).

Figura 2. Elevacin de la rtula mediante la puesta en ten-sin del tendn rotuliano y los ligamentos meniscopatelares ymovilizando el cuerpo adiposo de Hoffa (echa).

Figura 3. Traslacin lateral de la rtula poniendo en tensinel retinculo rotuliano transversal medial (echa).

Independientemente de la cavidad articular comna las articulaciones femorotibial y femoropatelar de larodilla, la articulacin tibioperonea superior est conec-tada a la rodilla mediante sus inserciones ligamentariasy tendinosas (bceps, ligamento colateral lateral [LCL],ligamento poplteo oblicuo). La investigacin de su movi-lidad se realiza de forma manual mediante movimientosde deslizamiento en el plano oblicuo de la carilla articu-lar posterolateral de la meseta tibial lateral (Fig. 9). Losmovimientos de ascenso del peron a partir del malolocompletan la apreciacin de su movilidad (Fig. 10).

Figura 4. Traslacin medial de la rtula que pone en tensinel retinculo rotuliano transversal lateral (echa).

Figura 5. Apoyo sobre la base de la rtula para hacer destacarla punta. Puesta en tensin de los ligamentos meniscopatelaresy prueba de movilidad del cuerpo adiposo de Hoffa (echas).

Figura 6. Apoyo sobre la punta de la rtula para hacer destacarla base. Exploracin de la exibilidad de los recesos sinovialessuprarrotulianos (echas).

Articulacin femorotibialLa movilidad de la rodilla se caracteriza a la vez

por micromovimientos (deslizamientos anteroposterioressiolgicos), movimientos de rotacin de amplitud mode-rada y por movimientos de exin/extensin de granamplitud.

La investigacin de los micromovimientos correspondea la laxitud siolgica que ofrece el sistema capsuloliga-mentario. Su investigacin corresponde a las posicionesde las maniobras descritas en el epgrafe correspondiente.

La evaluacin de las rotaciones se puede efectuar porgoniometra, segn la tcnica autopasiva descrita por

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Evaluacin clnica y funcional de la rodilla E 26-008-E-20

Figura 7. Apoyo con el taln de la mano sobre el borde medialde la rtula (echa). El ndice de la otra mano verica el gradode apertura laterorrotuliana (punta de echa).

Figura 8. Apoyo con el taln de la mano sobre el borde medialde la rtula (echa). El ndice de la otra mano verica el gradode apertura laterorrotuliana (punta de echa).

Figura 9. Movilidad anteroposterior de la tibioperonea supe-rior respetando la orientacin de su plano de deslizamiento(puntas de echa).

Dufour en posicin sentada, pivotando la pelvis sobre unpie jo en el suelo [2] o por rotacin activa o pasiva delpie calzado, colocado sobre un platillo giratorio o desli-zante sobre el suelo. Se realiza una medicin goniomtricadirecta (Figs. 11 a 13).

La movilidad en exin/extensin de la femorotibialpuede efectuarse en diferentes posiciones. La medicin dela exin efectuada con un gonimetro es una medida a-ble [1]. Se practica de forma activa y pasiva. La goniometrase realiza colocando el centro del gonimetro sobre el epi-cndilo lateral, una rama en relacin con la lnea mediadel borde superior del trocnter mayor, la otra en corres-pondencia con el vrtice del malolo lateral. La posicin

2

1

Figura 10. Movilidad ascensional del peron (echas). Lamano 1 realiza la ascensin a partir del borde inferior del malololateral. La mano 2 verica el movimiento de ascensin a nivel dela cabeza del peron.

Figura 11. Goniometra de la rotacin de la rodilla. Localiza-cin del eje epicondleo de la rodilla.

Figura 12. Goniometra de la rotacin de la rodilla. Pie en posi-cin neutra. Colocacin del centro del gonimetro ligeramentesobre la mitad medial del eje epicondleo (en relacin con elcentro de rotacin).

de eleccin es en decbito supino. Permite, mediante laexin de la cadera, colocar en tensin funcional losisquiotibiales, optimizando de este modo la posibilidadde exin activa de la rodilla. A continuacin se rea-liza la medicin pasiva tras haber colocado la rodilla ensu mximo de amplitud. La exin mxima se consiguemediante un movimiento de exin dorsal del tobilloque, actuando como palanca interapoyo del taln quereposa sobre la mesa, aumenta la exin algunos grados deforma autopasiva. La medicin pasiva en decbito prono,comparndola con la realizada en supino, permite juz-gar la limitacin de la exin debida a la posible falta de

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Figura 13. Goniometra de la rotacin externa de la rodilla.Deslizamiento del pie calzado sobre el suelo en rotacin. Medidadel ngulo con el eje de la punta del calzado.

extensibilidad del recto femoral. El rigor impone compa-rar entre las medidas al inicio de la sesin de rehabilitacinarticular con la del n de la sesin. Las primeras indi-can el potencia de amplitud utilizable espontneamenteen la vida cotidiana (por ejemplo, escaleras) y las segun-das indican las amplitudes extremas que preguran lascapacidades ulteriores utilizables.

La evaluacin de la extensin ofrece en general unacorrelacin interexaminador ms dbil [1] y una impreci-sin relativa (ms de 3) [3]. Esto se debe en particular a ladicultad de la localizacin mediante palpacin del epi-cndilo medial oculto por la tensin de la cintilla iliotibialen extensin.

La tcnica de la medicin centimtrica en extensinpermite, tras una curva de aprendizaje del operador, unamedicin precisa de la diferencia de altura de los talones [4]

(Fig. 14). Est especialmente indicada para el seguimientopreciso de la recuperacin articular en extensin (prte-sis total de rodilla [PTR], ligamentoplastias) y la deteccinde un dcit de extensin leve (lesiones meniscales, sn-drome de cclope). Al ser relativa respecto a la rodillacontralateral, necesita que se mida el posible recurvatumcontralateral mediante la elevacin pasiva del taln, apo-yando el miembro sobre un plano duro como referenciaa la posicin cero. Es preferible a la medicin de la dife-rencia de altura de los talones en decbito prono, con lapierna por fuera de la mesa, que es poco cmoda por lapresencia de posibles cicatrices en la cara anterior de larodilla y por el derrame articular.

Evaluacin del dolorAnamnesis

Las informaciones procedentes de la anamnesis sobre eldolor son elementos importantes para la orientacin de laexploracin fsica y la eleccin de las tcnicas diagnsti-cas. Su evaluacin repetida reeja tambin la atencin quese presta a la deteccin de las complicaciones durante laevolucin de la rehabilitacin.

Esta valoracin se basa en el componente sensoriodis-criminativo del dolor mediante: su calidad (sensacin de tensin, caracterstica de un

sndrome de dolor regional complejo [SDRC]; sensacinde calor: inamacin o infeccin; pinzamiento o dolorreferido: fallo de cinemtica, etc.);

su localizacin (global: inamacin o infeccin; difuso:SDRC; puntiforme: mecnico);

su duracin (breve: mecnico; duradero: inamacin,SDRC, infeccin);

su cronologa (nocturno: inamacin; posrehabilita-cin o de esfuerzo: inamacin; permanente: SDRC,inamacin, infeccin; intermitente: mecnico);

su intensidad (escala de evaluacin visual analgica[EVA] o escala numrica).

A

BFigura 14. Medicin de la extensin mediante la tcnica cen-timtrica.A. Primer tiempo: se colocan en simetra las caras mediales delas dos rodillas mediante movilizacin de los miembros a partirde su extremidad.B. Segundo tiempo: medida de la diferencia de altura de lasrodillas.

Las circunstancias de aparicin y alivio son tambincaractersticas del dolor. Es su aparicin contemporneade un traumatismo o no? El contexto vertebral evoca undolor referido? El estado vascular local es un ndice querelaciona el dolor con una enfermedad vascular?

Dolor provocadoEl dolor puede estar provocado por un conjunto de

pruebas que tienen como objetivo precisar el origen ana-tmico. El principio general es reproducir el dolor quereere el paciente mediante un determinado nmero demaniobras especcas.

Origen ligamentarioSe deben distinguir las pruebas ligamentarias de bs-

queda de laxitudes frecuentemente indoloras en elestado crnico (cf epgrafe Evaluacin de la laxitudcapsuloligamentaria) de las pruebas del dolor colocandoestas mismas estructuras en tensin. De este modo, enlos traumatismos del ligamento colateral medial (LCM),la maniobra de valgo en exin de la rodilla puede pro-ducir dolor, ya que corresponde a una simple distensinligamentaria sin ruptura y, por lo tanto, sin laxitud. Lapersistencia de este dolor en valgo acompanado de doloren la extensin de la rodilla y a la palpacin del LCM en suinsercin femoral puede indicar un sndrome de Palmer,incluso de Pellegrini-Stieda. Las formaciones posterolate-rales tambin pueden ser dolorosas durante una pruebaen varo con la rodilla en extensin.



Figura 15. Evaluacin de las relaciones popliteomeniscalessegn la prueba de LaPrade.

Figura 16. Palpacin del segmento anterior del meniscomedial. El ndice del examinador apoya rmemente desplazandoel tendn rotuliano hacia fuera y a travs del cuerpo adiposo deHoffa.

Ms rara y correspondiente a dolores laterales de larodilla, la afectacin de las conexiones popliteomenisca-les puede demostrarse mediante la prueba descrita porLaPrade. Esta prueba consiste en apoyar sobre la rodillacolocada en exin con el pie reposando sobre la otra rodi-lla, es decir, en exin-varo-rotacin externa (posicin deCabot). Con el paciente acostado sobre la camilla, el apoyodel examinador sobre la rodilla en direccin a la camillacrea una tensin en varo que reproduce el dolor. La explo-racin comparativa con el otro miembro es importantepara la identicacin sintomtica del dolor [5] (Fig. 15).

Origen meniscalEl origen de los dolores meniscales puede ser traum-

tico o degenerativo. Muchas maniobras relacionadas conla palpacin de la interlnea tienen como objetivo repro-ducir el dolor.

La clsica palpacin apoyada de las interlneas femo-rotibiales debe extenderse al mximo hacia delantedeprimiendo el cuerpo adiposo de Hoffa (Fig. 16) y haciaatrs introduciendo el ndice del examinador lo ms posi-ble bajo los tendones de los msculos de la pata deganso en medial (Fig. 17) y bajo el bceps en lateral.La palpacin de la interlnea lateral se ve facilitada porla posicin de Cabot en exin-varo-rotacin externa(Fig. 18). La palpacin asociada a simples movimien-tos de exin/extensin o combinada con rotaciones dela rodilla, incluso de varo/valgo complementarios, sonespeccos de las lesiones meniscales (Fig. 19 22). Losmovimientos de hiperexin en carga son susceptibles deprovocar los dolores relacionados con la afectacin de loscuernos posteriores. Del mismo modo, la hiperextensinsolicita a los cuernos anteriores.

Figura 17. Palpacin del segmento posterior del meniscomedial. El ndice del examinador apoya rmemente sobre la pielpuesta en tensin por los isquiotibiales mediales.

Figura 18. Palpacin de la interlnea lateral y del menisco late-ral en la posicin de Cabot.

Figura 19. Grito del menisco de Oudart. La palpacin delmenisco sobre la interlnea medial se asocia a una extensinactiva de la rodilla (echa).

Origen tendinosoEl dolor de origen tendinoso se basa por lo general en

la contraccin contra resistencia del msculo afectado, supalpacin y su estiramiento. El dolor puede asociarse a lainamacin de una bolsa subyacente. Los dolores pueden



Figura 20. Prueba de Apley. El examinador imprime un movi-miento combinado de presin en el eje de la pierna (echa) y derotaciones con diferentes grados de exin de la rodilla (puntasde echa).

Figura 21. Prueba de Mac Murray del menisco medial. Laextensin de la rodilla se combina con una rotacin externa dela rodilla y una fuerza en valgo (echas).

Figura 22. Prueba de Mac Murray del menisco lateral. Laextensin de la rodilla se combina con una rotacin interna dela rodilla (echas).

estar localizados en el tendn cuadricipital, el tendnrotuliano, el bceps, la pata de ganso, el tracto iliotibialy el poplteo.

La palpacin del tendn femoral del poplteo se realizasobre una rodilla a 90 de exin: primera etapa: localizacin horizontal de la interlnea

femorotibial lateral; segunda etapa: identicacin vertical del LCL que

puede verse facilitada por la posicin de Cabot (Fig. 18); tercera etapa: la palpacin del poplteo se realiza en el

cuadrante anterosuperior inmediatamente por delante

Figura 23. Localizacin del tendn del poplteo. Puntos azu-les: epicndilo lateral y peron, que indican el trayecto delligamento colateral lateral. Identicacin de la interlnea hori-zontalmente. El tendn del poplteo est al lado del crculo rojo.

Figura 24. Prueba de Noble. El pulgar del examinador apoyael tracto iliotibial sobre el epicndilo lateral (crculo) durante losmovimientos de extensin para reproducir el dolor del sndromedel limpiaparabrisas.

del LCL. Esta palpacin, menos fcil, se efecta pordelante del epicndilo lateral y por encima de la inter-lnea, con el tendn del poplteo que se encuentra mso menos profundo en su fosa (Fig. 23).Para el dolor asociado al tracto iliotibial (sndrome del

limpiaparabrisas) la prueba de Noble consiste en apoyarsobre el tracto junto al epicndilo lateral, realizando unaextensin de la rodilla a partir de una exin de 30, conel paciente en decbito supino (Fig. 24). El dolor que apa-rece durante el apoyo monopodal (prueba de Renne) ycon una prueba de recentrado rotuliano negativa puedeestar relacionado con una tenobursitis del tracto iliotibial.La prueba de Ober tambin es til para esta identica-cin. Prueba la extensibilidad del tracto por el grado deaduccin de la cadera con una extensin de la caderay una exin de la rodilla, con el paciente en decbitocontralateral (Fig. 25).

Origen cartilaginosoLa palpacin de la interlnea femorotibial de una rodilla

degenerativa puede ser dolorosa, aunque esta palpacinno es totalmente especca.

La palpacin de las partes colaterales del cartlago femo-ropatelar se realiza mediante una traslacin lateral omedial de la rtula para poder palpar la parte accesiblede la carilla rotuliana desprendida (Figs. 26 y 27).

El examinador apoya la rtula sobre la trclea duranteun movimiento de exin de la rodilla (signo del cepi-llo, que aumenta las tensiones sobre esta articulacin.Puede inducir dolor y, con mucha frecuencia, crepita-cin relacionada con las irregularidades del cartlago. Elpaciente reere la aparicin de dolores a menudo de



Figura 25. Prueba de Ober. Rigidez del tracto iliotibial, que seexplora mediante la capacidad de aduccin de la cadera (echa).El examinador tiene cuidado de no exionar en exceso la rodillapara evitar la tensin en el recto femoral.

Figura 26. Palpacin de la carilla rotuliana lateral. Con el apa-rato extensor relajado, la rtula se traslada a su mximo deamplitud lateral (echa); el ndice palpa la parte accesible dela carilla cartilaginosa.

Figura 27. Palpacin de la carilla rotuliana medial. Con elaparato extensor relajado, la rtula se traslada a su mximo deamplitud medial (fecha) y el ndice palpa la parte accesible de lacarilla cartilaginosa.

origen femoropatelar durante actividades excntricas delaparato extensor de la rodilla (bajar escaleras, marcha endescenso).

Durante la rehabilitacin, pueden aparecer dolorespuntiformes en presencia de limitacin articular al nalde la amplitud que limitan la progresin articular. Estosdolores pueden estar relacionados con defectos de restitu-cin de la cinemtica normal de la rodilla. Estos defectosimponen tensiones localizadas y anmalas a los cartlagos(incluso al hueso subcondral en presencia de afectacinde dicho hueso detectada mediante resonancia magn-tica [RM]). Se puede conrmar el origen de estos doloreslocalizados y al mismo tiempo solucionarlos mediante larestitucin del deslizamiento y/o de la rotacin asociados

Figura 28. Limitacin de la exin por aparicin de dolor en elfondo del pliegue poplteo debido a un dcit de deslizamientoposterior asociado a la exin.

Figura 29. Deslizamiento posterior de la tibia apoyada concontraapoyo femoral durante la exin mxima de la rodilla(puntas de echa) por exin dorsal del tobillo (echa). Laprueba es positiva si disminuye o desaparece el dolor poplteo.

a la exin o extensin de la rodilla. El dolor ms tpico esel que aparece en el pliegue poplteo limitando la exin(Fig. 28). La restitucin del deslizamiento posterior suelealiviar al paciente y permite una ganancia de amplitud(Fig. 29).

Origen seoLa palpacin sea dolorosa se localiza principalmente

sobre la punta de la rtula y la tuberosidad tibial ante-rior (TTA). En el caso de una ligamentoplastia de tipohueso-tendn rotuliano-hueso, puede corresponder a latoma del injerto o al oricio del tnel seo. En losninos, la palpacin dolorosa acompanada en ocasionesde una tumefaccin localizada prxima a la TTA hacepensar en una episitis de crecimiento (enfermedad deOsgood-Schlatter) o en la punta de la rtula en unaforma de osteocondrosis (enfermedad de Sinding Larsen-Johansson).

Evaluacin propioceptivaLa sensacin de posicin articular de exin/extensin

constituye uno de los elementos del enfoque propiocep-tivo de la rodilla.

Las modalidades de exploracin activa propuestas porKerkour con comparacin contralateral parecen las msprcticas para realizarse [6]. Se ha estudiado la precisin deeste examen, con un margen de 5 [7].

E paciente est sentado sin contacto de la mitad infe-rior de la cara posterior de las nalgas con el asiento. Elsioterapeuta lleva el miembro opuesto al grado de e-xin objetivo deseado y lo mantiene en esta posicin. Acontinuacin pide al paciente, con los ojos cerrados, que



Figura 30. Prueba del sentido de posicionamiento articular.Este sentido se considera alterado cuando la separacin es supe-rior a 5 cm (alrededor de 5) en tres intentos.

exione de forma activa la rodilla que se va a explorarpara colocarla en el mismo grado. La prueba se repite tresveces. Ms all de una separacin reproducible de 5 cmde los dos talones (alrededor de 5), se puede concluirque existe una alteracin del sentido de posicionamiento(Fig. 30). En caso de alteracin, se realiza la misma pruebacon un vendaje de la rodilla para medir la inuencia exte-roceptiva sobre la propiocepcin. Un resultado positivoes indicacin de un vendaje extensible o de una rodillerapara mejorar la propiocepcin de la rodilla y disminuirla cojera. Tambin se cruza la apreciacin subjetiva delpaciente durante la marcha.

Evaluacin de la laxitudcapsuloligamentaria

La evaluacin de la laxitud capsuloligamentaria, ade-ms de identicar las lesiones anatmicas, constituye unafuente importante de informacin en relacin con el enfo-que de la estabilidad de la rodilla. Permite, mediante unaexploracin metdica, identicar las laxitudes de la rodi-lla y de este modo, en relacin con la rehabilitacin,elaborar las estrategias de refuerzo muscular. Es indispen-sable comparar la laxitud que se observa en una rodillacon la de la rodilla contralateral. La valoracin identicalas laxitudes precisando las localizaciones de las debili-dades capsuloligamentarias, mientras que el paciente lasdescribe bajo forma de inestabilidad.

Las investigaciones de la laxitud se codican de acuerdocon la realizacin de las siguientes pruebas, con su descrip-cin y correspondencias anatmicas.

Varo en 30 de exin (Figs. 31 y 32)Con el paciente acostado en decbito supino, se efec-

ta una fuerza en valgo sobre la rodilla exionada a msde 20, controlando la rotacin interna de la cadera.La prueba es positiva cuando se detecta una laxitudms importante que sobre el miembro contralateral y/ose desencadena un dolor sobre la cara medial. Conuna buena sensibilidad [1], esta prueba explora priorita-riamente el fascculo supercial y secundariamente elfascculo profundo del LCM, slo si el fascculo supercialest lesionado [8]. El fascculo profundo, el que se lesionacon ms frecuencia, no presenta laxitud en valgo con estaprueba. La presencia de una laxitud siolgica en varo-exin (distensin del LCL) es indicacin de determinar elpunto cero de partida relajando la rodilla de toda tensin.A partir de esta referencia, se puede apreciar la verdaderalaxitud en valgo [9]. En presencia de un desgarro del LCM,la integridad del espesor del segmento posterior menis-cocartilaginoso lateral condiciona igualmente el grado delaxitud.

Figura 31. Valgo en 30 de exin. Punto azul distal: la manoimprime una fuerza valguizante sobre la pierna. La mano opuesta(crculo de puntos) sirve de contraapoyo controlando la rotacinde la cadera.

Figura 32. Valgo a 30 de exin. Punto azul distal: fuerzavalguizante sobre la pierna. Crculo de puntos: contraapoyo.El apoyo del muslo sobre la mesa facilita su mantenimiento yestabilizacin.

Valgo en extensin (Fig. 33)La prueba en valgo efectuada sobre una rodilla en

extensin explora las formaciones capsuloligamentariasdel cuadrante posteromedial (bras profundas del LCM,ligamento posterior oblicuo, coca condlea medial yligamento cruzado posterior). En algunas situacionesdolorosas puede que no sea posible una extensin total.Hasta 10 de exin, la variacin de la laxitud no es sig-nicativa. Ms all, las formaciones posteromediales sedistienden progresivamente desde atrs hacia delante amedida que la exin progresa hasta 20 [10].

Varo a 30 de exin (Fig. 34)La fuerza varizante se realiza sobre una rodilla en 30 de

exin. La ligera distensin del LCL en exin de la rodillapermite una laxitud siolgica en varo-exin a 20 msimportante que en valgo [11]. Por lo tanto, es primordialdeterminar el punto de equilibrio de partida antes de cual-quier evaluacin de la laxitud en varo-exin [9]. Puestoque la lesin aislada del LCL es rara, esta prueba provocacon ms frecuencia dolor al colocar en tensin el LCL sinaumento de su laxitud. Si en la prueba se observa unahiperlaxitud, se encontrar igualmente en extensin, aso-ciada a la afectacin de las formaciones retroligamentariasdel LCL.

Varo en extensinEn extensin, el LCL se coloca en tensin junto al con-

junto de las formaciones posterolaterales, que entoncesse pueden explorar. De este modo, desaparece la laxitud



Figura 33. Valgo en extensin. Punto azul distal: la manoimprime una fuerza valguizante sobre la mano. La mano opuesta(crculo de puntos) sirve de contraapoyo sobre la rodilla en exten-sin.

Figura 34. Varo a 30 de exin. Punto azul distal: la manoimprime una fuerza valguizante sobre la pierna. La mano contra-lateral (crculo de puntos) sirve de contraapoyo sobre la rodillaen exin.

Figura 35. Cajn posterior directo. Observacin lateral, lasdos rodillas en exin simtrica. Desplazamiento posterior for-mando un escaln del borde tibial anterior (lnea discontinuaroja).

siolgica en ligera exin. Los ligamentos cruzados, enparticular el ligamento cruzado anterior (LCA), constitu-yen un freno secundario al control del varo en extensin.

Cajn posterior directo (Fig. 35)En posicin de decbito supino, 90 de exin de las

rodillas, caderas exionadas 45, el cajn posterior seobserva en posicin sentada con vista lateral. Se traducepor un retroceso de la tuberosidad tibial respecto a la otrarodilla relacionado con la ruptura del ligamento cruzadoposterior (LCP). La laxitud puede aumentar mediante lacontraccin de los isquiotibiales. Siempre resulta intere-sante eliminar un retorno del cajn posterior antes dehablar de cajn anterior. La laxitud posterior se expresamejor en rotacin neutra y 90 de exin [12].

Figura 36. Cajn posterior en rotacin externa. Rodilla enrotacin externa (echa inferior). El examinador ejerce unempuje en direccin posterior (echa). La atencin se centra enel retroceso del platillo tibial lateral.

Cajn posterior en rotacin externa (Fig. 36)Ms especca en la exploracin de las formaciones pos-

terolaterales (FPL), esta prueba se realiza en una posicinidntica a la del cajn posterior directo, pero con el pie enrotacin externa. Las dos manos del explorador empujanhacia atrs la parte superior de la pierna con un retrocesoms marcado del platillo tibial lateral. Adems, la pruebaen rotacin interna (enrollamiento de los ligamentos cru-zados) permite determinar si la prueba de rotacin externase genera nicamente por la lesin de los FPL (prueba enrotacin interna negativa: ausencia de retroceso postero-medial) o global FPL ms LCP (prueba de rotacin internapositiva).

Esta prueba est ms cerca de la prueba de hipermovili-dad externa (HME) de Bousquet que, en idntica posicin,provoca el retroceso del compartimento tibial lateral conaumento de la rotacin externa de la rodilla y asociadatambin a una traslacin anterior del platillo tibial late-ral con rotacin interna. Esta laxitud rotatoria combinadaposterolateral y anterolateral corresponde para Bousqueta una lesin del complejo oblicuo, de la unin peroneo-poltea y del tendn del poplteo [9].

Cajn anterior directo en 90 de exin(Fig. 37)

El paciente est en posicin de decbito supino, caderaen 45 de exin y rodilla a 90; el examinador est semi-sentado sobre la camilla y el pie del paciente sujeta laextremidad superior del segmento de la pierna colocandolos pulgares a ambos lados del tendn rotuliano cruzandolas interlneas tibiofemorales. El examinador ejerce unatraccin anterior controlando la relajacin de los isquio-tibiales con los ndices. La laxitud anterior provoca unavance de los platillos tibiales detectados por los pul-gares del examinador y que se observa visualmente. Endecbito estricto, con el tronco en posicin horizontalsobre la camilla, permite estabilizar la parte proximal cru-ral en oposicin a la traccin anterior ejercida sobre lapierna. La positividad de esta prueba traduce una laxitudanterior evolucionada (LCA ms lesiones posteromedia-les y del menisco medial asociadas). Los coecientesde probabilidad de esta prueba no son sucientes paraapoyar su potencia para diagnosticar una ruptura delLCA [1].

Cajn anterior directo en 20 de exin(Fig. 38)

Ms conocida con el nombre de prueba de Lachmanen homenaje a su descriptor [9], esta prueba presentala mayor sensibilidad y especicidad para la deteccin



Figura 37. Cajn anterior directo. Obsrvese la posicin delos ndices que controlan la relajacin de los isquiotibiales y la delos pulgares que palpan la interlnea durante la traccin anterior(echa).

Figura 38. Prueba de Lachman. La mano tibial tracciona haciadelante (echa) mientras que la otra se opone al avance del fmurcon el pulgar sobre la cara anterior de la extremidad distal delmuslo (punta de echa).

de las lesiones del LCA [13]. El paciente se tumba endecbito supino. Una mano del examinador estabi-liza la extremidad inferior del segmento crural. La otramano agarra la extremidad superior del segmento dela pierna por el platillo tibial medial con el pulgarsobre la interlnea y ejerce un cajn anterior con unatraccin hacia arriba. En esta prueba se aprecian dosparmetros: la amplitud de la laxitud y el tipo detope.

La laxitud se debe principalmente a la traslacinanterior del compartimento lateral, que genera as unarotacin interna de la tibia [14]. La desestabilizacin delcompartimento medial en las grandes laxitudes anterio-res aumenta el movimiento de cajn anterior en estaprueba.

El tipo de tope duro o blando es un signo de laintegridad o no de las bras del LCA. Un tope duro corres-ponde a la puesta en tensin del LCA que chasqueacomo una cuerda tensada bruscamente. Este chasquidoes percibido claramente por el paciente y el examina-dor experimentado. Esta prueba se debe comparar conla rodilla contralateral. En algunas ocasiones, este topeduro puede estar ausente, en presencia de una rodillabloqueada en la que el entorno capsuloligamentariogeneral est muy tenso, por lo que no existe ningngrado de laxitud anterior siolgica. La ausencia detope duro en la rodilla explorada, sucientemente rela-jada y sin un derrame masivo de la rodilla, permitediagnosticar una ruptura slo si existe un tope duro con-tralateral. A la inversa, la presencia de un tope duroatestigua la existencia de todas o parte de las bras delLCA.

Figura 39. Cajn anterior en rotacin externa. Con la rodillaen rotacin externa (echa interior), el examinador ejerce unatraccin anterior (echa). La atencin se centra en el avance delplatillo tibial medial.

Figura 40. Cajn anterior en rotacin interna. Con la rodillaen rotacin interna (echa interior), el examinador ejerce unatraccin anterior (echa). La atencin se centra sobre el avancedel platillo tibial lateral.

Cajn anterior en 90 de exin rotacinexterna (Fig. 39)

En la posicin del cajn anterior directo, pero con larodilla en rotacin externa, el examinador, con las manosen la misma posicin, ejerce una traccin anterior. Estaprueba explora las formaciones posteromediales ms ante-riores (bras posteriores del LCM, ligamento posterioroblicuo) y el segmento posterior del menisco medial ensu funcin de calzo. Debido al desenrollamiento de losligamentos cruzados uno respecto al otro, el LCA slo par-ticipa en el freno terminal del cajn en rotacin externa.Esta relajacin explica la relativa laxitud siolgica de larodilla en esta posicin en relacin con el cajn directo y afortiori en rotacin interna. Esta prueba es importante enla exploracin de la rodilla, ya que informa sobre la capaci-dad de estabilizacin del compartimento medial, esencialen la estabilizacin general de la rodilla.

Cajn anterior en 90 de exin rotacininterna (Fig. 40)

El paciente y el examinador se encuentran en una posi-cin idntica a la de la exploracin del cajn anterior perocon la rodilla en rotacin interna. Esta prueba explora lasformaciones anterolaterales extraarticulares de refuerzode la cpsula, as como las formaciones posterolaterales(Bousquet). La rotacin interna enrolla los ligamentos cru-zados uno sobre el otro y asegura una estabilidad ptimacon el complemento de tensin de las formaciones antero-posterolaterales. Este bloqueo, el ms ecaz de la rodilla,no permite en principio ninguna laxitud siolgica enrelacin con el cajn directo y en rotacin externa.



Resalto rotatorioLas pruebas de inestabilidad que tienen como objetivo

recrear dinmicamente la subluxacin del comparti-mento lateral y su reduccin no entran en la prcticade la rehabilitacin. Esta inestabilidad, reconocida comodesagradable por el paciente, se obtiene mediante movi-mientos pasivos de exin/extensin con importantesfuerza valguizantes, con la rodilla en rotacin interna.Estas pruebas requieren una relajacin muscular prefectay son ms evidentes bajo anestesia.

Valoracin muscularLa apreciacin clnica muscular reposa sobre el estudio

del trosmo (cf Evaluacin del trosmo), de la capa-cidad muscular mediante una exploracin visual, de lafuerza mediante prueba manual y por ltimo de la exten-sibilidad musculoconjuntiva.

Exploracin visualEn presencia de una debilidad de la contraccin

cuadricipital, es til la utilizacin de la clasicacin esen-cialmente visual en cinco grados inspirada en la deRachet [15]: grado 1: contraccin visible grado 2: ascensin completa de la rtula (2 menos:

ascenso limitado); grado 3: extensin de la rodilla con exo activo residual; grado 4: extensin total de la rodilla; grado 5: volumen de calidad equivalente al otro miem-

bro (msculo duro).

Prueba manualLa apreciacin manual de la fuerza de los msculos

periarticulares de la rodilla constituye una primera apro-ximacin que requiere el complemento de la medicininstrumental para una mayor precisin.

Las grandes funciones musculares de exin y de exten-sin de la rodilla se completan por las rotaciones y, sobretodo, por la exin plantar del tobillo segn la clasica-cin y la descripcin de Daniels y Worthingham [16].

Extensibilidad mioconjuntivaLa apreciacin de la extensibilidad mioconjuntiva de

los msculos periarticulares de la rodilla nos informa

del estado de las tensiones musculares, las cuales pue-den inducir tensiones de hiperpresin o de desequilibrio,incluso restricciones de las amplitudes de las articulacio-nes femoropatelar y femorotibial.

Extensibilidad del recto femoralEl aumento de la distancia taln-nalga en posicin de

decbito prono en relacin a la media en posicin dedecbito supino con la cadera exionada traduce la faltade extensibilidad del recto femoral (Fig. 41).

Distancia dedos-suelo: prueba de la cadena posteriorde los miembros inferiores

A pesar de que tambin integra la exibilidad de lacolumna en exin, esta prueba constituye una primeraaproximacin a la extensibilidad posterior. Una distan-cia dedos-suelo (DDS) nula traduce aproximadamente unaexibilidad normal. La organizacin de esta posicin tam-bin traduce un posible predominio de la rigidez de losgastrocnemios sobre los isquiotibiales por un retrocesomarcado de la pelvis (aparece exin plantar de los tobi-llos por retroceso de la pierna hacia atrs) (Fig. 42).

Extensibilidad de los isquiotibialesDos pruebas permiten una apreciacin ms localizada

de los isquiotibiales con una buena abilidad interexami-nador [17]:

Figura 41. Extensibilidad del recto femoral. La rigidez se notaen la parte anterosuperior del muslo. El examinador debe vigilarel comportamiento lumboplvico.

A B

Figura 42. Distancia dedos-suelo.A. Izquierda. Predominio de la rigidez delos isquiotibiales.B. Derecha. Predominio de la rigidez delos gastrocnemios con un retroceso de lapelvis para evitar la exin dorsal de lostobillos.



Figura 43. Extensibilidad de los isquiotibiales por extensinde la rodilla sobre una cadera exionada a 90. Se mide porinclinometra (echa).

primera prueba: medida del ngulo de extensin de larodilla: paciente en decbito supino, el miembro con-tralateral apoyado sobre la camilla con la rodilla jacon una cincha, el examinador exiona la cadera 90

y pone en tensin la rodilla a continuacin hasta queel paciente, en un primer momento, nota tensin, yposteriormente, en un segundo momento, hasta que elexaminador nota una fuerte resistencia tolerable por elpaciente. El pie est en exin plantar para evitar latensin en el trceps sural. Se considera que el pacientepresenta rigidez cuando existe un valor inferior a 20

de extensin de la rodilla [17] (Fig. 43); segunda prueba: la prueba de elevacin de la pierna en

extensin se realiza en la misma posicin y consisteen elevar el miembro inferior, con la rodilla en exten-sin completa, realizando una exin de la cadera. Lamedida de los ngulos se realiza colocando un inclin-metro sobre la arista tibial, Un ngulo inferior a 80 setraduce como rigidez [17] (Fig. 44).

Extensibilidad de los gastrocnemiosLa exploracin de una posible asimetra de extensibili-

dad se realiza mediante la inclinacin del cuerpo contrauna pared, pies lado a lado, perpendiculares a la pared,talones en contacto con el suelo, rodillas en extensintotal y simtricas. La inclinacin progresiva pone en ten-sin los gastrocnemios. El paciente describe o no unatensin ms precoz o ms importante de una pantorri-lla respecto a la otra, lo que traduce la presencia o no deasimetra de la extensibilidad (Fig. 45).

Evaluacin de la alineacin segmentariaAlineacin femorotibial

La alineacin femorotibial en el plano frontal permiteapreciar la posicin en valgo/varo de la rodilla. Su explo-racin es ms interesante si se realiza en cadena cinticacerrada (CCC). En posicin de varo, se coloca al pacienteen bipedestacin, con los pies juntos sin apoyo de losmalolos mediales y con los sustentacula tali uno contrael otro. Se mide la distancia entre las caras mediales delas rodillas; se pueden deprimir los tejidos blandos paramedir la distancia interepicondlea medial. En posicinde valgo, las caras mediales de las rodillas se colocan ladoa lado y se mide la distancia intermaleolar.

Figura 44. Extensibilidad de los isquiotibiales por elevacindel miembro inferior, rodilla extendida. Se mide por inclinome-tra (echas).

Figura 45. Prueba de exploracin de asimetra de tensin delos gastrocnemios mediante exin anterior global del cuerpo(echa) sobre los pies con los talones manteniendo el contactocon el suelo.

El inters de esta exploracin reside en la capacidadde reduccin o no del varo/valgo mediante la rota-cin de los miembros. Las plantas de los pies quedanancladas rmemente al suelo y se pide al paciente querealice una rotacin interna y a continuacin externade los miembros inferiores (cadera) (Fig. 46). La modi-cacin de la distancia interepicondlea medial traduceel impacto del posicionamiento rotacional de la caderasobre el valgo/varo de la rodilla. La incidencia de estaprueba sobre las situaciones de sobrecarga de un com-partimento femorotibial o femoropatelar se traduce enel tratamiento de los rotadores de la cadera en forma deestiramientos.

Alineacin femoropatelarLas tcnicas de evaluacin de la situacin y de la orien-

tacin mediolateral de la rodilla, as como la medida del



A B CFigura 46. Genu valgo (A) que se corrige por rotacin externa de la cadera (B, echas) y aumenta por una rotacin interna (C, echas),que traduce una rigidez predominante de los rotadores internos de la cadera.

ngulo Q, no son sucientemente ables [1, 18, 19] y se efec-tan en cadena cintica abierta (CCA), por lo que tienenun inters clnico limitado.

Las tcnicas de recentrado rotuliano en CCC per-miten apreciar las sobrecargas facetarias rotulianas ensituacin funcional. La CCC desencadena el estado detensin de los conjunto musculotendinosos periarticula-res y su equilibrio. La rtula es un hueso (sesamoideo)navicular integrado en el sistema extensor. Sus relacio-nes con la trclea estn determinadas por el compromisoen el rail troclear y por las tensiones de los tejidosblandos perirrotulianos. Al sustituir esta articulacinen CCC en su contexto habitual de tensiones, estaprueba est ms adaptada a un anlisis de malposicio-nes rotulianas y a su impacto doloroso. Esta prueba serealiza en el contexto de un dolor anterior o anterola-teral de la rodilla en situacin de actividad del aparatoextensor.

La prueba de recentrado rotuliano en CCC [20] se deneen cuatro tiempos sucesivos: primer tiempo: posicin de partida: paciente en bipe-

destacin en apoyo bipodal, rodilla en extensin, allado de una mesa que le permite tomar un apoyomanual;

segundo tiempo: vericacin del dolor anteriormediante una contraccin excntrica: paso al apoyomonopodal con un control del equilibrio mediante unapoyo manual ligero (con tres dedos como mximo).Se requiere una exin monopodal mnima de 60 parahacer aparecer el dolor ligado a la actividad de freno delaparato extensor. El tronco se endereza para poner entensin el recto femoral (RF) (Fig. 47);

tercer tiempo: se apoyan las manos sobre el borde lateralde la rtula y se vuelve a la posicin de partida bipo-dal. La rodilla se coloca en extensin total para relajarcompletamente el aparato extensor. El examinador sesita al lado del paciente y verica la libertad transver-sal de la rtula. A continuacin, agarra el borde lateralde la rtula con las ltimas falanges de la mano dis-puestas para efectuar una traccin de las inserciones dela rtula;

Figura 47. Prueba de recentrado de la rtula. La exin mono-podal demuestra el dolor anterior o anterolateral habitual. Eltronco se ajusta para poner en tensin el recto femoral.

cuarto tiempo: traccin medial de la rtula durante laexin: el examinador efecta una medializacin de lartula mediante traccin con una mano mientras elpaciente realiza una exin monopodal como la des-crita en el segundo tiempo. La otra mano se coloca



Figura 48. Prueba de recentrado rotuliano. Medializacin dela rtula durante la exin monopodal (echa) con contraapoyoepicondleo medial (punta de echa).

Figura 49. Prueba de recentrado rotuliano (echa y punta deecha). Medializacin de la rtula durante la exin monopodalcon el taln de la mano (echa).

en contraapoyo sobre el epicndilo medial (Fig. 48).Tambin es posible una alternativa con apoyo del talnde la mano del examinador sobre el borde lateral dela rtula (Fig. 49). Es importante agarrar rmemente lartula antes de poner en tensin el aparato extensor yque la rtula se integre en la trclea. La medializacinde la rtula se efecta de forma vigorosa a lo largo detodo el movimiento de exin.Se pregunta al paciente sobre la ecacia de la maniobra.

La comparacin con el efecto que se siente sin correccin(segundo tiempo) permite determinar si esta maniobramanual de recentrado disminuye o no el dolor. En pre-sencia de una prueba positiva (recentrado ecaz), se puedeaplicar una estrategia de rehabilitacin de medializacinrotuliana (por ejemplo, taping).

A

BFigura 50. Choque rotuliano.A. Primer tiempo. Con todos los dedos, se recoge el lquido sino-vial en los fondos de saco sinoviales de la rodilla (echas). El ndicese deja libre.B. Segundo tiempo. El ndice se apoya sobre la rtula para crearun contacto con la trclea (crculo). La ausencia de choque o laresistencia viscosa traduce el grado de derrame.

La prueba se puede realizar con una lateralizacin de lartula para descargar la carilla medial. Esta situacin, msrara, se encuentra en particular en el postoperatorio de larodilla.

Evaluacin del trofismoLa valoracin clnica trca de la rodilla atane a los

aspectos cutneo, circulatorio, muscular y de la cavidadarticular.

Cavidad articularEl derrame articular se traduce por un aumento del volu-

men de dicha articulacin, con hinchazn de los fondosde saco sinoviales. La exploracin fsica no permite dife-renciar un hematros de un derrame sinovial. En un con-texto traumtico, nicamente la anamnesis, que precisa laaparicin muy rpida de un derrame, puede traducir unhemartros. Slo la puncin puede determinar la natura-leza del lquido por su aspecto, su viscosidad y su anlisis.

La maniobra denominada de choque rotuliano o delsigno del tmpano se realiza con la rodilla en extensin.Las dos manos del examinador recogen el derrame en losfondos de saco para dirigirlos bajo la rtula (Fig. 50A). Elexaminador ejerce un apoyo con el ndice sobre la rtulaen direccin de la trclea (Fig. 50B). El choque producidopor el contacto de la rtula contra la trclea senala la posi-tividad de la prueba. En presencia de un derrame leve, larecogida de los fondos de saco colaterales de la rtula seefecta de forma minuciosa.

La presencia de un derrame se traduce en rehabilitacinpor una reexin sobre las fuerzas de apoyo y el trabajodinmico. El derrame tambin es un factor de inhibicinde las bras inferiores del vasto medial [21].



En presencia de un defecto posterior de la sinovial,puede aparecer un quiste poplteo en caso de derrame.Su palpacin se realiza en la fosa popltea con la rodillaen ligera exin. Debe relacionarse con un dolor posteriorasociado a la exin importante de la rodilla.

CirculatoriaEl pulso poplteo se palpa en la cara profunda de la

fosa popltea con la rodilla en exin. Aunque es difcillocalizarlo, se debe relacionar con otros signos clnicos(claudicacin, dolores y calambres en las pantorrillas,asociacin a la exin dorsal del tobillo), la edad, laprctica deportiva del individuo y las pruebas comple-mentarias para diferenciar las alteraciones compresivas(del tipo sndrome anatmico funcional de la compresinde la arteria popltea) de alteraciones obliterantes (del tipoquiste adventicio poplteo o ateromatosis).

El edema de la rodilla asociado a problemas venolinf-ticos se caracteriza por un aumento del volumen globalde la rodilla que difunde ampliamente por la pierna yel muslo. Su deteccin se realiza mediante la aparicinde una fvea consecutiva a una presin localizada sobreun contraapoyo seo (epicndilo o extremidad superiorde la cara medial de la tibia). Su deteccin supone unaindicacin de tcnicas manuales circulatorias y vendaje.

MuscularLa atroa muscular, por su rapidez de instauracin,

puede ser una consecuencia postraumtica o quirrgica(instauracin rpida) o de una enfermedad crnica (ins-tauracin lenta y progresiva).

Su valoracin se realiza de forma visual mediante com-paracin con el otro miembro y a continuacin mediantemedida de los permetros crurales y de las piernas. Laabilidad de la medida del permetro del segmento cru-ral presenta una mayor abilidad intraexaminador queinterexaminador [22]. Esta evaluacin se realiza con unacinta mtrica a diferentes alturas del segmento del miem-bro a partir de una referencia rotuliana (base o centro),respetando la perpendicular con el eje del segmento.Esta medida permite investigar las diferentes masas mus-culares: a 5 cm por encima de la base de la rtula seencuentra principalmente el vasto; a 15 cm, el conjuntode los isquiotibiales y los vastos medial y lateral; a 20 cmestn implicados los aductores. La comparacin de lasmedidas es ms able cuando se comparan las diferenciasizquierda-derecha, integrando las uctuaciones circulato-rias durante el da.

La medida del permetro de la pierna se realiza sobre laparte superior de la pantorrilla y permite evaluar princi-palmente la amiotroa del trceps sural.

CutneaAunque no se trata de una zona de predileccin de apa-

ricin de cicatrices queloideas, la piel de la rodilla puedepresentar cicatrices hipertrcas. Se detectan por la pal-pacin ligera de la cicatriz en forma de hinchazn cuyoprincipal tratamiento fsico est constituido por la com-presin. La exibilidad de la cicatriz, su movilidad enrelacin al plano subcutneo y su color son elementosde apreciacin de la calidad de la cicatriz.

Independientemente de una posible cicatriz, la calidadde la piel se aprecia por su aspecto, color, temperatura ytensin. En este sentido, el aspecto brillante de una pielna es un signo distrco, as como un color rojizo y amo-ratado. El aumento de temperatura de la rodilla traduceinamacin, incluso una infeccin subyacente.

La presencia de dermocelulalgia en la cara medial de larodilla al pellizco-giro demuestra un engrosamiento y unasensibilidad viva del pliegue cutneo, que corresponde auna afectacin radicular de L4 [23].

Valoracin mediante palpacinEl conjunto de las exploraciones palpatorias dolorosas

se retomar en los epgrafes siguientes, con sus corres-pondencias anatmicas. No obstante, conviene recordarcomo regla general de palpacin que la identicacin delorigen anatmico slo puede armarse cuando la palpa-cin de la estructura anatmica que se est explorandose conrma mediante una o varias palpaciones en otrasregiones vecinas sin respuesta dolorosa (regla de sensibi-lidad de la abilidad diagnstica).

La exploracin mediante palpacin no dolorosa puedeapreciar la consistencia de una tumefaccin (dura, blanda,viscosa) de tal manera que la localizada en la cara ante-rior de la rodilla de consistencia blanda corresponde a unhigroma.

Habitualmente no dolorosa, la cuerda mediopatelarcorresponde a un repliegue sinovial denominado plicamediopatelar.

Evaluacin funcionalNo se puede considerar el impacto de las afecciones de

la rodilla de forma aislada slo sobre esta articulacin,lo que obliga a considerar el conjunto de las consecuen-cias funcionales sobre el miembro inferior. El enfoquefuncional se basa en el escenario observado y evaluadopor el examinador o referido por el paciente con laayuda de cuestionarios. La evaluacin de los resultadosde las ligamentoplastias de la rodilla ha generado variasescalas de evaluacin. Histricamente, el primer cuestio-nario publicado fue por supuesto el de ODonoghue en1995 [24]. Entre los ms utilizados internacionalmente, sepueden citar los cuadros de Lysholm-Tegner [25], los delInternational Knee Documentation Comittee (IKDC) yel de Cincinnati [26]. La clasicacin funcional Codica-tion Fonctionnelle de la Reprise des Activits Sportives(COFRAS) se utiliza principalmente en Francia. Tambinse utilizan otras escalas menos especcas y ms adapta-das a los problemas cartilaginosos y a la evaluacin delas prtesis de rodilla (Knee Injury and Osteoarthris Out-come Score [KOOS]). El ndice algofuncional de Lequesnees especco de la gonartrosis.

MarchaEl anlisis de la marcha requiere experiencia por parte

del examinador, lo que se asocia a las dicultades de ana-lizar de forma simultnea varios segmentos corporales ya la velocidad de la movilizacin. Las cojeras ms clsicasrelacionadas con la rodilla son las cojeras de exo articularo muscular. La cojera de un defecto articular de extensin(superior a 5) corresponde a un miembro corto. Se obje-tiva por un colapso del hombro homolateral. La fase deapoyo del pie se trunca en la fase de contacto del taln conuna fase directa de pie a plano, as como la fase de pro-pulsin, que debe extender la rodilla de forma mxima.El exo denominado muscular es una insuciencia decontrol dinmico de los ltimos grados de extensin, loque conduce a un bloqueo estabilizador de la rodilla enexin. Este dcit de control motor de la rodilla estrelacionado con un defecto del potencial muscular o undcit propioceptivo.

En este ltimo caso, una prueba de llevar una sim-ple rodillera puede mejorar la marcha al reintegrar unaactividad dinmica de los ltimos grados de extensinmediante la estimulacin propioceptiva exteroceptiva.

El permetro de la marcha tambin supone un valorfuncional de evaluacin. Sin ser especcas de la rodilla,se pueden realizar pruebas de velocidad de la marcha enuna distancia de 10 metros, en particular con ancianos.Permiten, segn el registro de la velocidad denominada



confortable, predecir la posibilidad de atravesar una calle,por ejemplo. Medidas en los 6 m centrales de una distanciade 10 m, con una poblacin de 60-89 anos sin enferme-dad, las velocidades medias comunicadas por Steffen seencuentran entre los intervalos de 1,15 m/s para los varo-nes de 80-89 anos, 1,59 m/s para los varones de 60-69 anosy de 1,15 y 1,44 m/s para las mujeres de estos respectivostramos de edad [27].

Salto monopodal (one leg hop)La prueba one leg hop o single leg hop (salto con una

sola pierna) de los anglosajones es la evaluacin funcio-nal adoptada en la cha del IKDC en su epgrafe sobrela exploracin fsica de la rodilla. La prueba del saltomonopodal consiste en comparar tres intentos de saltoen relacin al miembro contralateral. Tiene cuatro gra-dos: normal, casi normal, anmalo y muy anmalo, quecorresponden respectivamente a valores superiores o igua-les al 90%, 76-89%, 50-75% e inferiores o iguales al 50%de la longitud del salto contralateral.

Codification Fonctionnelle de la Reprisedes Activits Sportives (COFRAS)

De concepcin reciente [20], la prueba COFRAS naci dela necesidad del examinador de controlar el nivel de lasprincipales funciones motoras de la rodilla. Esta pruebapermite apreciar las capacidades funcionales del miem-bro y orientar al paciente hacia un posible complementodirigido de rehabilitacin para una recuperacin ptima.Descrita inicialmente para una evaluacin ms objetivade la capacidad de retomar la actividad deportiva tras unaligamentoplastia de la rodilla, se basa en el rendimientoobservado de la carrera en aceleracin y deceleracin, deimpulsos y recepciones monopodales, de las capacidadesde estabilizacin lateral y rotacional, de la subida y bajadarpida de escaleras y de la exin monopodal. La ven-taja de esta clasicacin reside en la comparacin con elmiembro inferior de seis de los ocho puntos que compo-nen esta escala. La puntuacin total es de 30 puntos. Unestudio realizado con personas sanas ha permitido demos-trar que no existen diferencias signicativas entre ambosmiembros respecto a la puntuacin nal y que la puntua-cin mxima de 30 no se alcanza en todos los individuosvlidos (media de 28,5, con un intervalo de conanzade 0,32) [28]. Por el contario, en los deportistas conrma-dos esta escala es limitada y requiere una extensin delnivel de la prueba. El anlisis estadstico de la clasicacinCOFRAS de los pacientes operados muestra una buena e-cacia de su estructura interna. Los puntos presentan unafuerte correlacin con la puntuacin total y entre ellos. Noexiste redundancia entre los puntos. El anlisis por pun-tos muestra que, entre todos, la recepcin monopodal,al contario que la carrera, es la ms grave y la ms dis-criminativa. Adems, existe una fuerte correlacin entrela apreciacin subjetiva del paciente y la puntuacin [29].Esta prueba, por su contenido exclusivamente funcional,debe inscribirse dentro de una valoracin ms general dela rodilla.

Escala de Lysholm-Tegner [30]

La escala de Lysholm suma un total de 100 puntos.La parte funcional pregunta al paciente sobre cojera(5 puntos), ayudas para caminar (bastn) (5 puntos),posicin en cuclillas (5 puntos), subir o bajar esca-leras (10 puntos), inestabilidad (25 puntos) y bloqueo(15 puntos). La evaluacin funcional se completa concriterios clnicos de derrame (10 puntos) y de dolor(25 puntos). Una puntuacin superior a 83 se consideracomo buena y muy buena, entre 65 y 83 como media y

por debajo de 65 como mala. Tegner pondera la escalade Lysholm con la clasicacin del nivel de actividadfsica anterior de 0 a 10, de la incapacidad laboral (0)al deporte de competicin a nivel nacional o interna-cional (10) [25]. Choary y Poiraudeau consideran que estaescala es reproducible y vlida a partir de un anlisis de11 artculos seleccionados [31]. Su uso para la evaluacinde las intervenciones cartilaginosas no protsicas sobre larodilla muestran un uso aceptable [32].

Escala del International KneeDocumentation Comittee [33]

La versin bsica, bastante compleja, deja progresiva-mente paso a una versin ms reciente (IKDC-2000). Laversin de base incorpora en el formulario de explora-cin fsica el salto monopodal (prueba one leg hop antesdescrita). La nueva versin se basa nicamente en uncuestionario subjetivo cuya segunda parte (actividadesdeportivas) responde a la evaluacin funcional por laanamnesis del nivel fsico deportivo, as como de lacapacidad de subir escaleras, bajar escaleras, arrodillarse,ponerse en cuclillas, sentarse y levantarse de una silla,correr en lnea recta, saltar para caer sobre la pierna msdbil, detenerse y comenzar de repente caminando ocorriendo, segn el nivel deportivo. Todas estas cuestionesadmiten una nica respuesta entre no difcil, ligeramentedifcil, difcil, muy difcil e imposible. En la ltima parte sele pide al paciente que calique de 0 a 10 la funcin de larodilla antes del accidente o la lesin y en la actualidad. Lareproducibilidad de esta nueva versin es buena, con uncoeciente de correlacin intraclase (ICC) de 0,94, pero suutilizacin se ve frenada por la complejidad del mtodode clculo [31].

Escalas de la Cincinnatti knee ligamentrating [34]

Despus de la primera versin del Cincinatti knee ratingsystem publicada por Frank Noyes en 1989 [26], la segundaversin incluye un epgrafe sobre la evaluacin funcional.La marcha, subir escaleras y ponerse en cuclillas se clasi-can con 40 puntos cada uno; la carrera, el salto-recepciny los pivotes-rotaciones con 100 cada uno. Esta escala,centrada en gran parte en los parmetros funcionales, seconsidera de hecho como referencia en la evaluacin delos resultados quirrgicos [35].

Knee Injury and Osteoarthris OutcomeScore (KOOS) [36]

Se trata de un cuestionario que deben rellenar lospacientes, con muchos epgrafes, incluido uno sobre lafuncin de la rodilla en la vida diaria y uno sobre las activi-dades deportivas y recreativas. Como es menos especcade las lesiones ligamentarias, los promotores suecos la uti-lizan ms ampliamente en trastornos de la rodilla comolesiones cartilaginosas o meniscales [37]. Tambin se uti-liza en el seguimiento de la ciruga protsica de la rodillaa pesar de sus deciencias [38].

ndice algofuncional de Lequesne [39]

Como la funcin est evidentemente relacionada conel dolor, se han desarrollado ndices algofuncionles. EnFrancia, el ndice de Lequesne se utiliza en particular parael seguimiento clnico de los pacientes con gonartrosis ypara la determinacin de la indicacin de una prtesis.Las propiedades de medicin del ndice de Lequesne sonmejores que las de la versin quebequesa del ndice de laWOMAC [40].



ndice de osteoartitis de la WesternOntario and Mc Master University(WOMAC 3.1) [41]

Consiste en un cuestionario de 24 puntos repartidosen tres epgrafes (dolor-rigidez-funcin); el ndice de laWOMAC se presenta con tres sistemas de respuesta: escalavisual analgica, escala de Lickert (nula = 0, mnima = 1,moderada = 2, grave = 3, extrema = 4) o escala numricade 0 a 10. En el primer apartado se pregunta al pacientepor su dolor durante cinco actividades funcionales dia-rias. El segundo apartado est dedicado a la rigidez. Eltercer apartado pregunta al paciente sobre las diculta-des encontradas en 17 situaciones funcionales. Esta escalaforma parte de las evaluaciones preferenciales de la cirugade la rodilla degenerativa [42].

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Y. Chatrenet, Kinsithrapeute cadre de sant, chef des services de rducation ([email protected]).Clinique de rducation Sancellemoz, 150, promenade Marie-Curie, 74190 Passy, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Chatrenet Y. Evaluacin clnica y funcional de la rodilla. EMC -Kinesiterapia - Medicina fsica 2013;34(2):1-18 [Artculo E 26-008-E-20].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Evaluacin clnica y funcional de la rodillaIntroduccinValoracin clnicaEvaluacin de la movilidad articularArticulaciones femoropatelar y tibioperonea superiorArticulacin femorotibial

Evaluacin del dolorAnamnesisDolor provocadoOrigen ligamentarioOrigen meniscalOrigen tendinosoOrigen cartilaginosoOrigen seo

Evaluacin propioceptivaEvaluacin de la laxitud capsuloligamentariaVaro en 30 de flexin Valgo en extensin Varo a 30 de flexin Varo en extensinCajn posterior directo Cajn posterior en rotacin externa Cajn anterior directo en 90 de flexin Cajn anterior directo en 20 de flexin Cajn anterior en 90 de flexin rotacin externa Cajn anterior en 90 de flexin rotacin interna Resalto rotatorio

Valoracin muscularExploracin visualPrueba manualExtensibilidad mioconjuntivaExtensibilidad del recto femoralDistancia dedos-suelo: prueba de la cadena posterior de los miembros inferioresExtensibilidad de los isquiotibialesExtensibilidad de los gastrocnemios

Evaluacin de la alineacin segmentariaAlineacin femorotibialAlineacin femoropatelar

Evaluacin del trofismoCavidad articularCirculatoriaMuscularCutnea

Valoracin mediante palpacin

Evaluacin funcionalMarchaSalto monopodal (one leg hop)Codification Fonctionnelle de la Reprise des Activits Sportives (COFRAS)Escala de Lysholm-TegnerEscala del International Knee Documentation ComitteeEscalas de la Cincinnatti knee ligament ratingKnee Injury and Osteoarthris Outcome Score (KOOS)ndice algofuncional de Lequesnendice de osteoartitis de la Western Ontario and Mc Master University (WOMAC 3.1)

2013. Evaluación Clínica y Funcional de La Rodilla

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