Y DESPUÉS DE LA

MUERTE, ¿QUÉ?

AUTORES: Carlos Álvarez y Elena Nuin

FECHA: 22 Octubre 2013

1. EL CONCEPTO DE DUELO.

2. MODOS DE ELABORAR EL DUELO.

3. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO

(CPD).

4. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO EN

SITUACIONES CONCRETAS.

5. PSICOFÁRMACOS.

6. CASO CLÍNICO.

1. EL CONCEPTO DE DUELO.

2. MODOS DE ELABORAR EL DUELO.

A. EL DUELO NORMAL:

B. OTRAS FORMAS DE DUELO (duelo

complicado o patológico):

C. FACTORES QUE MARCAN LA EVOLUCIÓN

DEL DUELO.

• FACTORES DE RIESGO EN LA

ELABORACIÓN DEL DUELO

COMPLICADO.

Dolor, lástima, aflicción o sentimiento.

Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de

alguien.

Reunión de parientes, amigos

o invitados que asisten a la casa mortuoria, a la conducción del

cadáver al cementerio, o a los

funerales.”

Según la

RAE…

1. EL CONCEPTO DE DUELO.

Tras la pérdida por

un fallecimiento

Persona amada

Proceso

(elabora-ción)

Biopsico-social

Cultura

un proceso de adaptación a una

nueva realidad tras la pérdida de un ser

querido

que se centra inicialmente en la

reacción emocional de sufrimiento y

aflicción

que influye en la vida de la persona tanto a

nivel psicológico, como físico y social

y que se ve matizado por la cultura y la

personalidad propia de cada individuo

El duelo, se considera por ello una vivencia única, personal e irrepetible, ya que cada

uno se elabora de diferente manera.

2. MODOS DE ELABORAR EL DUELO.

Prevalencia = 5 %

10-30% = Duelo

patológico o complicado

Implica: ↑↑↑

- Depresión, ansiedad, crisis de angustia

- Abuso de alcohol y/o psicofármacos

- Eventos cardiovasculares, suicidios

- Demanda de apoyo sanitario

ATENCIÓN

PRIMARIA

Modelo de Tizón (2004)1, 2

MOMENTOS DEL

DUELO SENTIMIENTOSTAREAS

PSICOLÓGICAS

Impactos (y crisis) Estado de shock,

“embotamiento afectvio”,

incredulidad, añoranza,

anhelo y búsqueda,

angustia, somatizaciones.

Aceptar la realidad de la

pérdida.

Aflicción (y

turbulencia afectiva)Además de las anteriores,

culpa, ira, desesperanza,

temor, tristeza-depresión,

ansiedades, resentimiento.

Trabajar las emociones

y el dolor de la pérdia

Pena y

desesperanza

reversibles

Temor, culpa, tristeza-

desesperanza, depresión

Readaptarse al medio

contando con la

ausencia del objeto

Recuperación o

desapegoEutimia

Reubicación del objeto

(interno): “olvidar

recordando”.

Duelo

anticipado

Duelo

agudo

Duelo

temprano

Duelo

intermedio

Duelo tardío

Modelo de «los componentes»

Desor-

ganiza-ción

Shock

Nega-

ción

Depre-sión

Ansie-

dad

Culpa

Ira

Resolu-ción

Acepta-ción

Manifestaciones compatibles con un

duelo normal:Físicas:

Astenia, quejas somáticas, opresión torácica,

despersonalización

Cognitivas:

Obsesión, baja autoestima, confusión, alteración de memoria

y/o concentración, alucinaci

ones

Afectivas:

tristeza, enfado, culpa, ansiedad, fatiga, anhedonia,

hostilidad, soledad

Conductuales:

Hiperactividad, llanto, evitación, recuerdos, trastornos alimenticios y/o del

sueño, aislamiento

J.L.Tizón… 3

“Aunque haya muerto tu amada, lo que más querías en

la vida, lo que era tu aliciente para vivir, para

organizarte, para salir cada día al asfalto, para afrontar

cada día problemas laborales, problemas de

tráfico, problemas ecológicos, problemas de guerras y

masacres genocidas…Aunque haya muerto o hayas

perdido a quien te consolaba, ayudaba ante esos

conflictos y problemas, a quien te

alegraba, solazaba, distraía, acompañaba, compartía el

frío y el calor viscerales contigo, no debes manifestarlo

mucho, porque, entonces, no es que estés triste…Es

que estás deprimido.”

¿Duelo complicado o patológico?

CRÓNICO

• Se aferran al dolor

• Síntomas depresivos

RETARDADO/

AUSENTE

• Negación

• Reacción inicial insuficiente

EXAGERADO

• Conductas desadaptativas

ENMASCARADO

• Somatización inconsciente

AMBIVALENTE

• Alivio inicial

• Relaciones complicada

• Riesto autolítico

PSIQUIÁTRICO

• Conductas psicopatológicas

Prigerson et al. (2009)→Nueva DSM-V 2,4

CRITERIO A → EVENTO

CRITERIO B → ANSIEDAD POR LA SEPARACIÓN: Diariamente o intensamente:

• Añoranza extrema

• Punzadas de dolor incontrolable por la separación

• Pensamientos intrusivos acerca del fallecido

CRITERIO C → SÍNTOMAS COGNITIVOS, EMOCIONALES Y CONDUCTUALES: Presentar a diario al menos 5 de los siguientes:

• Confusión acerca del papel que juega uno mismo en la vida

• Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.

• Tratar de evitar todos los recuerdos

• Sentirse incapaz de confiar en los demás

• Estar amargado o enfadado

• Sentirse mal por seguir adelante con su vida

• Sentirse frío e insensible (emocionalmente plano).

• Sentirse frustrado en la vida, vacío y sin sentido

• Sentirse “atontado”, aturdido o conmocionado

CRITERIO D → DURACIÓN: durante más de 6 meses.

CRITERIO E → DETERIORO: conlleva deterioro de la vida social, laboral, etc…

CRITERIO F → RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS MENTALES

Factores que marcan la evolución del

duelo: 2

Relación con el

fallecido

Circunstan-cias de la muerte

Persona-

lidad y antecedentes del doliente

Contexto socio-familiar

Circunstancias de la muerte:

Repentina o inesperada, incluyendo el suicidio

No visualización del cadáver, pérdidas inciertas

Pérdidas múltiples o acumuladas Pérdidas socialmente

inaceptable (relación sentimental secreta, asesinato, SIDA).

Muerte tras una larga enfermedad

Doliente desconocedor del diagnóstico y/o pronóstico

Relación con el fallecido: Dependencia o

ambivalencia, conflictos no resueltos. Muerte de un niño, adolescente o

joven.

Personalidad y antecedentes del doliente: Enfermedad mental previa o

incapacidad física. Falta de habilidades sociales, baja

autoestima, propensa a la aflicción. Antecedente de duelo difícil o no

resuelto. Doliente en edades extremas (ancianos

y niños). Incapacidad para expresar

sentimientos.

Contexto sociofamiliar: Escasa o mala relación familiar

(poco apoyo familiar real o sentido)

Problemas económicos o de empleo.

Enviudar y tener hijos pequeños que cuidar

Vivir solo. Alejamiento del sistema

tradicional socio-religioso de apoyo (inmigrantes).

Personalidad madura e independiente

Actitud optimista ante la vida

Tolerancia a las adversidades

Facilidad para establecer relaciones sociales, para relacionarse de forma empática, para comunicarse y compartir sentimientos.

Poseer una vida rica en actividades y ocupaciones (laborales y de ocio)

Entorno familiar adecuado.

Definimos los cuidados primarios

del Duelo (CPD) como una guía

de actuación para el profesional

sanitario, orientada a la ayuda a

personas que sufren duelo, desde

la Atención Primaria. De este

modo podemos trabajar con estos

pacientes y amoldarnos a sus

necesidades.

3. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO

(CPD).

Objetivos generales:

Prevención primordial.

Prevención primaria.

Prevención secundaria.

Prevención terciaria.

Prevención cuaternaria.

Estrategias en la intervención:

Sabemos que siempre que tengamos relación con un doliente, intervendremos en su duelo, lo queramos o no.

Desde la fase del duelo anticipado.

Tras el fallecimiento.

Seguimiento posterior en función de que sea duelo normal o no.

Ofrecimiento de información al paciente y/o la familia.

Situaciones en las que estaría indicada una intervención más estructurada.

Técnicas de los Cuidados

Primarios del Duelo

TÉCNICAS EXPLORATORIAS

TÉCNICAS GENERALES EN EL CPD: REFINO

TÉCNICAS ESPECÍFICAS

TÉCNICAS EXPLORATORIAS

Nos ayudarán a hacernos una idea del “perfil” del

duelo por parte del paciente, alertándonos ante un

posible riesgo.

Datos generales.

Antecedentes personales.

Datos sociofamiliares.

Evolución del proceso del duelo.

TÉCNICAS GENERALES EN EL

CPD: REFINO

El acrónimo refino resume las técnicas que utilizaremos

para desarrollar un correcto CPD, siendo: Relación (R),

Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N) y

Orientar (O):

RELACIÓN ESCUCHAFACILITA-

CIÓNINFORMAR

NORMA-LIZAR

ORIENTAR

TÉCNICAS ESPECÍFICAS

Como para técnicas específicas complementar las “REFINO”, y

que pueden ayudarnos con los problemas que plantea

habitualmente el doliente, tenemos algunos ejemplos concretos

como:

Anticipación de fechas y situaciones.

Toma de decisiones, solución de problemas y

adquisición de habilidades.

Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias.

Prescripción de tareas y rituales.

Hablar de los sueños y de las presencias: visuales,

auditivas, táctiles..

4. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO EN

SITUACIONES CONCRETAS.

A. CPD en Duelo Anticipado.

B. CPD en la agonía.

C. CPD en duelo agudo y temprano.

A. CPD en Duelo Anticipado

Los cuidados al final de la vida se pueden

resumir en dos palabras: CUIDAR y ayudar

en la DESPEDIDA entre el enfermo y su

familia.

Para el equipo sanitario, la atención al final

de la vida de un enfermo es una oportunidad

para estrechar lazos con la familia.

Por lo tanto, habría que tener en consideración los

siguientes aspectos:

Genograma.

Comunicación con el enfermo y control de los

síntomas: hacer algo con enfermo, y no por él.

Colaboración con la familia: “vamos a trabajar

en equipo”.

Familiar responsable.

Comunicar el diagnóstico al enfermo.

NO culpabilizar.

B. CPD en la agonía

Preparar a la familia para la fase final: la agonía. Es una fase cuyo inicio y duración son difíciles de prever. Cada enfermo es diferente y cada uno agoniza de modo diferente.

Preguntas más habituales en la agonía.

Preparar y despedirse del cadáver.

C. CPD en duelo agudo y temprano

Los objetivos de esta fase se pueden resumir en facilitar y normalizar respuestas emocionales y evitar la medicalización innecesaria. Podemos preparar a la familia, haciéndoles ver la importancia de algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta:

Estar presentes cuando fallece.

Preparar y despedirse del cadáver .

Evitar eufemismos.

Comentar los últimos momentos.

Orientación legal a la familia.

Normalizar reacciones: no medicalizar: Evitaremos en lo posible el uso de psicofármacos.

5. PSICOFÁRMACOS.EVITAR “ANESTESIAR EL ESTADO EMOCIONAL” Y LA DEPENDENCIA

SI MEDICALIZAMOS EL DUELO, LO CATALOGAMOS COMO UNA ENFERMEDAD

UTILIZAR ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS A DEMANDA Y DURANTE PERÍODOS CORTOS DE TIEMPO

LOS ANTIDEPRESIVOS TIENEN

UN USO EN ENTREDICHO

SE PUEDEN USAR ANTE DIFÍCIL

DIFERENCIACIÓN DE LA

DEPRESIÓN MAYOR Y DE LA

TRISTEZA PROPIA DEL DUELO

6. CASO CLÍNICO.

María es una mujer de 45 años, trabajadora en el ayuntamiento de su localidad, madre de tres hijos de 11, 14 y 16 años. Ha perdido a su marido hace 2 meses y acude al médico de cabecera dado que no puede dormir bien. Este problema está teniendo consecuencias afectándole en el trabajo y en el cuidado de sus hijos por las tardes.

Una vez en la consulta, cuenta que está pasando un duro trago, sobre todo por el cuidado de los hijos y la reacción de éstos ante la muerte de su padre. Ella estuvo de baja dos semanas, pero luego comprendió que no le serviría de nada seguir así, puesto que debía continuar con su vida y sobre todo, sus hijos, la necesitaban. Por otra parte, sabe que su marido hubiese deseado que ella retomase su vida cotidiana lo más pronto posible.

El marido falleció con 47 años de cáncer de pulmón y, durante el proceso terminal de su enfermedad, le repitió una y otra vez a su mujer que debería continuar la vida sonriendo, y que le recordase con alegría. Incluso le había “dado permiso” para volver a tener otra pareja, que él creía que sería lo mejor. La mujer iba al cementerio cada 15 días, al principio con más frecuencia, y acompañada de sus niños, pero luego, sólo ella, ya que creía absurdo que fuese alguien más que ella. Los niños, tras un mes de estar tristes, se adaptaron rápidamente a la pérdida de su padre. Sin embargo, María no se ha olvidado tan fácilmente. Dice estar constantemente pensando en él, e incluso confiesa con vergüenza conductas que ella considera anormales, como oír la voz de su marido a veces por la casa, u olerlo de forma momentánea. Reconoce que no puede ser real. También está desarrollando una obsesión con temas relacionados con cáncer, el tabaco, y en especial el cáncer de pulmón. Aunque ella ya no fuma, cuenta que a veces siente que no respira bien y cree que debería controlarse los pulmones.

Por último, está obsesionada con que no se pierda o se tire ninguno de los objetos de su marido. Sus padres van con asiduidad a su domicilio para ayudarla con los niños y las gestiones derivadas del fallecimiento.

¿Se trata de un duelo

normal, una depresión, o un

duelo patológico?

¿Cuál sería la actitud a tomar

con María?

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