Manejo de las Manejo de las DEMENCIASDEMENCIAS

desde Atención desde Atención PrimariaPrimaria

Asesoramiento del Asesoramiento del cuidadorcuidador

Cristina Rieger ReyesC.S. Torre RamonaBelén Simón Lobera C.S. AlmozaraU.D.MFyC Sector II - Zaragoza

Definición

• Síndrome:deterioro global de funciones cognitivas (memoria,cálculo,orientación…) de carácter orgánico y adquirido,sin alteración del nivel de conciencia.

• Curso progresivo,crónico e irreversible

• Interferencia con las actividades diarias.

• Acompañada de alteraciones conductuales y psicológicas.

Definición

Epidemiología• 3-11% de las personas mayores de 65 años.• 25-50% en mayores de 85 años.• Sólo el 30% son diagnosticados.• Principal causa de dependencia. Consumo de

recursos.• Incidencia exponencial con la edad. El riesgo se

dobla cada 4 a.• Sexo femenino. 1,6 veces.• Factor genético: Antecedentes familiares de 1º grado:

3,5%. Familiar con S.Down: 2,7%.• Raza negra.• Factores de riesgo vascular: DM, HTA, hipercolesterolemia, obesidad, alcohol, tabaquismo,

ACxFA.• Reserva cognitiva.

Prevención• En A.P. es fundamental el conocimiento de los

factores de riesgo de deterioro cognitivo, para identificar a los sujetos que precisan un seguimiento más intenso e intentar frenar su posible progresión a demencia.

• La prevención secundaria se centra en la detección precoz para intentar enlentecer la progresión del deterioro cognitivo.

Prevención• La prevención (estilo de vida: dieta, ejercicio

físico, no consumo de tóxicos,…) y tratamiento de los factores de riesgo vascular es esencial para la prevención primaria de la demencia.

– Diabetes mellitus.– HTA.– Hipercolesterolemia.– Obesidad.– Alcohol.– Tabaquismo.– ACxFA.

Clasificación

( 1,5%).

Síntomas de sospecha de la demencia

•Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicación de objetos.

•Despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conducción complicada.

•Dificultad en mantener una conversación con varios interlocutores.

•Disminución en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domésticas.

•Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, adecuar gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos.

•Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados:el síndrome de la "ventanilla" (realizar trámites administrativos).

•Comportamiento pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado, o alteraciones en la esfera afectiva del individuo.

Estadíos evolutivos de la demencia

• Edad de presentación > 65 a.• Demencia de curso progresivo. • 50-75% de demencias.• Clínica típica: olvidos cada vez más frecuentes,

dificultad para encontrar palabras, desorientación témporo-espacial, dificultades en el cálculo, síntomas depresivos, apatía o cambio de personalidad.

• Mutismo o lenguaje incomprensible en estadíos finales.

• En < 65 a., curso más agresivo.

Enfermedad de Alzheimer

• Edad de presentación > 70 a.• 20-30% de demencias.• Subtipos más frecuntes: demencia subcortical y

demencia multiinfarto. • Múltiples factores de riesgo vascular, arritmias

cardiaca, ICC, infartos cerebrales recurrentes y/o apnea obstructiva del sueño.

• Síntomas cognitivos más frecuentes: lentitud de pensamiento y falta de iniciativa.

• Alteraciones conductuales muy frecuentes.

Demencia vascular

• Edad de presentación: 70-80 a. • 15-25% de demencias.• Demencia de curso progresivo y evolución más

rápida que en EA, en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales.

• Fluctuación de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta.

• Alucinaciones visuales recurrentes, bien formadas y detalladas.

• Signos motores espontáneos de parkinsonismo.• Caídas frecuentes, interpretadas como síncopes o

pre-síncopes.

Demencia con cuerpos de Lewy

Diagnóstico

• Se fundamenta en la clínica del paciente.

• Es esencial el diagnóstico temprano: se debe mantener alto grado de sospecha de demencia e iniciar el proceso diagnóstico ante cambios cognitivos y/o conductuales observados por el profesional o referidos por el paciente o familiar.

• No existen pruebas de imagen, bioquímicas, neuropsicológicas que determinen en individuos asintomáticos quién desarrollará demencia.

DiagnósticoCriterios diagnósticos de demencia – DSM-IV

Diagnóstico diferencial de la demencia• Depresión.

– Usar la escala de depresión geriátrica de Yesavage.

– Pseudodemencia depresiva: quejas mnésicas.

• Delirium.– Instauración aguda y alteración del nivel de

conciencia.

• Deterioro cognitivo leve.– No afecta la capacidad funcional.

• Yatrogenia por fármacos (polifarmacia en personas mayores).– Limitar los fármacos que empeoren de deterioro

cognitivo (anticolinérgicos).

Actuación ante un paciente con sospecha de demencia en A.P.

- Lúes.

• No son diagnósticos, son valorativos.• Si alterado derivación a neurólogo; si dudoso control

semestral; si normal control anual.• Realizar a: población de riesgo (>65 a.), sujetos

detectados por el entorno familiar, y pacientes con quejas mnésicas (alteración de memoria episódica o inmediata y déficit de atención –pseudodemencia depresiva); existen múltiples TEST (Mini-Mental State Examination -MMSE-, Miniexamen Cognoscitivo de Lobo, Test del Reloj, Monteral Cognitive Assessment -MOCA-, Test de las Fotos, Eurotest).

• Útiles para ampliar el estudio de demencia, si procede.• Efectuar también a los familiares el Test del Informador

Abreviado.

ValoraciónTest cognitivos estandarizados

• Se debe elegir un test, el que nos guste, nos sintamos seguros,…, y hacer siempre el mismo.

• Deben ser breves, fáciles de administrar y puntuar.

• Coste económico bajo y adaptabilidad transcultural y al nivel educativo.

Test cognitivos estandarizados

• Capacidad funcional:– Para las actividades básicas de la vida diaria

(Indice de Barthel).– Para las actividades intrumentales de la vida

diaria (Escala de Lawton y Brody).

• Deterioro global (GDS) de Reisberg:– Desde GDS-1 (estado normal) a GDS-7

(déficit cognitivo muy grave).

Escalas de capacidad funcional del paciente y del deterioro global

• Deterioro global (GDS) de Reisberg:– Intervención escalonada y continuada en la atención a los

pacientes con demencia.

Escalas de capacidad funcional del paciente y del deterioro global

• Neuroimagen:

– TAC.

– RMN.

– SPECT (tomografía computerizada de emisión de fotón simple): en trastorno cognitivo muy leve sin diagnóstico claro, para confirmar diagnóstico de demencia frontotemporal y en déficit neuropsicológico focal con neuroimagen estructural normal.

• ECG y ecocardiograma: En demencia vascular.

• EEG: En EA, y específicamente en enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

• EMG: En demencia frontotemporal con enfermedad de motoneurona asociada.

• Estudio de LCR: En cuadros atípicos, en personas jóvenes con demencia, y si se sospecha proceso paraneoplásico.

• Estudio genético: En procesos familiares, y con fines de investigación.

• Estudio anatomopatológico.

Pruebas diagnósticas

Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de demencia

Tratamiento

• Abordaje multidisciplinario y multidimensional: tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas, atención al cuidador y aspectos ético-legales.

• Objetivos: retrasar el deterioro cognitivo, mejorar la funcionalidad de la persona, mejorar el control de los síntomas no cognitivos (psicológicos y conductuales), y aumentar la calidad de vida del paciente y su cuidador.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

Nombrecomercial

AriceptRExelonR

PrometaxRReminylR AxuraR

Tratamiento no farmacológico

• Orientados al paciente: estimulación cognitiva, sensorial, entrenamiento de AVD, musicoterapia, aromaterapia (limón y lavanda).

• Orientados al cuidador: entrenar técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el manejo de estos pacientes; aprender a reducir el estrés por su papel de cuidador; informarle sobre la enfermedad, su curso y pronóstico.

• Gran repercusión práctica clínica diaria. 80%80%

• Sobrecarga cuidador: 1ª causa de agotamiento.

• 1ª Causa de ingreso/institucionalización ingreso/institucionalización del paciente.

• En relación directa con la intensidad del deterioro cognitivo e inversamente proporcional al MMSE.MMSE.

• Aparecen cuando se produce la atrofia del lóbulo frontal.

Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia

• Descartar patología concomitante (ITU, neumonía,…).

• Descartar cambio terapéutico reciente:– Fármacos anticolinérgicos, contraindicados.– Efecto anticolinérgico de otros fármacos

(antihistamínicos, benzodiacepinas,…).– Otros fármacos: sulpiride, quinolonas,…

Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia ¿CÓMO ACTUAR?

Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO

NEUROLEPTICOS

• Fármacos más empleados para el tto. de síntomas conductuales y psicológicos.

• Atípicos (Risperidona,Quetiapina,Clozapina y Olanzapina).– Eficacia para control de agitación/agresividad, algo mayor

para control de alucinaciones.– Mejor que típicos por los efectos extrapiramidales

secundarios.• De elección para alucinaciones; si no causan perjuicio o

preocupación al cuidador o al paciente, NO TRATAR.• Ojo! Aumento de la mortalidad.• Aumento del riesgo de ictus en pacientes mayores.

• Indicados: trastornos psicóticos, comportamientos violentos y hostilidad.

Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO

ANTIDEPRESIVOS• Tiempo de acción: 15-20 días. • Asociar NRL (quetiapina).• Trazodona: ansiedad, conducta agresiva e

insomnio.• ISRS: ojo, efecto anorexígeno y extrapiramidal:

– Citalopram: eficacia razonable;pocos efectos 2º.– Sertralina. Pobre beneficio.– Fluoxetina: VM larga, ++interacciones fármacos.– Paroxetina: +++anticolinérgico.

Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO

ANTIEPILEPTICOS• Estabilizadores de humor.• Carbamazepina: agitación, en EA avanzados.• Valproato: comportamiento agresivo.• Gabapentina: mejor tolerada. Pobres efectos.

Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO

ANSIOLITICOS• Manifestaciones de ansiedad muy frecuentes:

– Fobia social, sintomatología obsesiva compulsiva, estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada.

– Sólo tto. cuando resulte estresante para paciente y/o cuidadores.

– Efect.secundarios: aumento riesgo de caídas, amnesia anterógrada, somnolencia, hipotonía, astenia, obnubilación, pesadillas, depresión respiratoria.

– Lorazepam, alprazolam, clonazepam. Indicados en periodos cortos.

– Otros ansiolíticos o hipnóticosOtros ansiolíticos o hipnóticos: Clormetiazol: Útil para alucinaciones; Zolpidem.

Asesoramiento del cuidador• La demencia afecta al paciente y a su entorno familiar.• En España, modelo de respuesta a situación de dependencia:

apoyo informal.• Perfil del cuidador:

– Mujer, 50-60 a.– Madre de familia y ama de casa.– Reside con el enfermo.– Dedicación de muchas horas a su cuidado.– En un 25%, el cuidador es el cónyuge sano, con una media de 70-80 a.,

y salud frágil.• Sobrecarga del cuidador (burden):

– Tensión que soporta persona que cuida enfermo crónico y discapacitado.

• Síndrome del cuidador quemado (burnout):– Progresión de la sobrecarga hasta un punto en el que no resulta viable,

siendo perjudicial para cuidador y paciente.• TEST DE ZARIT: Cuestionario de sobrecarga del cuidador;

prueba recomendada en AP para evaluar la carga del cuidador.

• Habilitar casa: baños, agarraderas, alfombras, peldaños, etc.

• Asociaciones de Enfermos/ Centros de apoyo.• Ley de la dependecia:  Ley 39/2006, de 14 de

diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.

• Aspectos ético-legales: Pérdida de competencia del paciente, pudiendo llegar a la incapacitación judicial.

• Dispositivos localizadores.• Asistencia psicológica.

Asesoramiento del cuidador

• Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias: http://www.ceafa.es

• Portal Mayores: http://www.imsersomayores.csic.es

• Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home

• http://www.vejezyvida.com/cuidar-a-un-enfermo-con-demencia/

• Programa de Atención Sociosanitario y Atención a la Dependencia dirigido a los colegiados (jubilados o activos), cónyuges o viudos, y familiares de colegiados: http://www.comz.org/pasyad/

• Medscape Medcenter: http://www.medscape.com

• NIA (Instituto Nacional del Envejecimiento, EE.UU.): http://newcart.niapublications.org/

• NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence): http://www.nice.org.uk/

WEBs útiles (médico, paciente, cuidador)

Bibliografía1.1. Arrieta E, Gomáriz JJ, Martínez MC, Ramírez R. La prevención de la enfermedad de Alzheimer. Arrieta E, Gomáriz JJ, Martínez MC, Ramírez R. La prevención de la enfermedad de Alzheimer.

Un horizonte a la vista. SEMERGEN. 2011; 37(10):523-4.Un horizonte a la vista. SEMERGEN. 2011; 37(10):523-4.2.2. Berbel A. Sección I: Neurología. En: Rodríguez JL (Ed.). Diagnóstico y tratamiento médico. Berbel A. Sección I: Neurología. En: Rodríguez JL (Ed.). Diagnóstico y tratamiento médico.

Madrid: MARBAN; 2011. p.371-91.Madrid: MARBAN; 2011. p.371-91.3.3. Buitrago F, Morales JA. Demencia. FMC. 2011; 18(10):646-7.Buitrago F, Morales JA. Demencia. FMC. 2011; 18(10):646-7.4.4. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL,

Longo DL, et al. (Ed.). Harrison. Manual de Medicina. 17ª ed. Madrid: McGrawHill; 2008. p.995-Longo DL, et al. (Ed.). Harrison. Manual de Medicina. 17ª ed. Madrid: McGrawHill; 2008. p.995-1002.1002.

5.5. García AJ, García JN, González A, Medina M, Molina JM, Pejenaute ME. Atención a los síntomas García AJ, García JN, González A, Medina M, Molina JM, Pejenaute ME. Atención a los síntomas frecuentes en el anciano. Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano. FMC. 2011; frecuentes en el anciano. Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano. FMC. 2011; 18(Protocolo 3):49-63.18(Protocolo 3):49-63.

6.6. González-Salaices M, Escamilla C. Demencia. En: Muñoz B, Sampol G, García JD, Pérez A, González-Salaices M, Escamilla C. Demencia. En: Muñoz B, Sampol G, García JD, Pérez A, Fernández G, Sarriá C, et al. (Ed.). Cliniguía. Madrid: Eviscience; 2011. p.834-42.Fernández G, Sarriá C, et al. (Ed.). Cliniguía. Madrid: Eviscience; 2011. p.834-42.

7.7. Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria. Junta de Castilla y León: 2009.Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria. Junta de Castilla y León: 2009.8.8. Martínez J, Ballesteros L, Yebra M. Síndrome confusional agudo. Demencia. En: Carlavilla AB, Martínez J, Ballesteros L, Yebra M. Síndrome confusional agudo. Demencia. En: Carlavilla AB,

Calterbón FJ, García JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, et al. (Ed.). Manual de Diagnóstico y Calterbón FJ, García JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, et al. (Ed.). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 6ª ed. Madrid: MSD; 2009. p.1003-11.Terapéutica Médica. 6ª ed. Madrid: MSD; 2009. p.1003-11.

9.9. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, et al. The clinical course of Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, et al. The clinical course of advanced dementia. N Eng J Med. 2009; 361:1529-38.advanced dementia. N Eng J Med. 2009; 361:1529-38.

10.10. Regalado P, Aspiazu P, Sánchez ML, Almenar C. Factores de riesgo vascular y enfermedad de Regalado P, Aspiazu P, Sánchez ML, Almenar C. Factores de riesgo vascular y enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44:98-105.Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44:98-105.

11.11. Santos S, Alberti O, Corbalán T, Navarro J, Pérez C. Curso Teórico-Práctico de Neurología Santos S, Alberti O, Corbalán T, Navarro J, Pérez C. Curso Teórico-Práctico de Neurología Básica. Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza. Zaragoza; 2011.Básica. Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza. Zaragoza; 2011.

12.12. Volicer L. Management of severe Alzheimer's disease and End-of-life issues. Clin Geriatr Volicer L. Management of severe Alzheimer's disease and End-of-life issues. Clin Geriatr Med.2001;17(2):377-91.Med.2001;17(2):377-91.