Santa Ana de Coro, Noviembre de 2009

UNEFM. Área de Ciencias de La Salud. Cátedra de Morfofisiopatología II V Semestre. Prof. Dr. Celso González Medina SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE CONTENIDO: Introducción

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Fisiopatología

Clínica Laboratorio

Diagnóstico

INTRODUCCIÓN: En la actualidad, el Síndrome de Intestino Irritable (SII) está incluido dentro del grupo de trastornos funcionales del tracto digestivo, junto con el dolor toráxico de origen no-cardíaco y la dispepsia funcional. La característica principal de estas entidades es que su etiología no puede ser explicada de manera exclusiva por alteraciones orgánicas, al menos con base a las pruebas diagnósticas existentes hoy en día, además de cursar con dolor o incomodidad, influyendo de manera directa en la calidad de vida del afectado. Es claro que aunque el trastorno no representa un peligro para la vida de la persona, el médico

está obligado a identificar activamente a los afectados, empleando un abordaje diagnóstico

racional e individualizado, con el fin de ofrecer alivio de los síntomas y explicar a la persona la

naturaleza de su enfermedad.

DEFINICIÓN:

El SII es un trastorno funcional del aparato digestivo, crónico, episódico y recurrente, que se alivia

con la defecación, acompañado de distensión abdominal, caracterizado por dolor o malestar

abdominal asociado a cambio en la frecuencia y/o en la consistencia de las deposiciones; que

puede ser de predominio diarreico, tender hacia el estreñimiento o presentar se con alternancia

de ambos síntomas. De manera característica, la entidad muestra un patrón de exacerbaciones,

por lo general asociadas a situaciones de tensión emocional, las cuales alternan con períodos de

remisión de los síntomas.

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EPIDEMIOLOGÍA:

En la población en general, estudios epidemiológicos recientes revelan que la presencia del SII

oscila entre 14% y 24% en mujeres y puede alcanzar hasta el 19% en hombres, siendo una de las

causas más frecuentes de consulta, pues representa el 14% de las consultas al médico general y el

40 de las referencias al gastroenterólogo y hasta el 50% de las visitas al gastroenterólogo.

Hoy en día el SII constituye la segunda enfermedad más frecuente después del resfriado común.

No obstante, varios trabajos revelan que menos el 40% de los pacientes que cursan con la

enfermedad consultan al médico y, que por lo general, lo hacen cuando los síntomas afectan de

manera importante su calidad de vida o cuando existe en ellos el temor de que dichos síntomas

sean debidos a una enfermedad grave.

Está demostrado que existe una marcada predominancia de este síndrome en mujeres alcanzando

máximos niveles en las edades comprendida entre los 45 y 65 años. Y que en los hombres se hace

más frecuente a medida que aumenta su edad, estando más presente por encima de los 60 años.

ETIOLOGÍA:

Hasta hace algunos años, el SII era considerado como una enfermedad relacionada de manera

exclusiva con factores emocionales como por ejemplo: Incapacidad para manejar problemas,

intolerancia a la frustración o actitud inapropiada frente a la enfermedad, ya que tales situaciones

son hallazgos frecuentes en las personas afectadas.

Pero ese concepto ha evolucionado en la actualidad hasta llegar al de una enfermedad en cuya

etiología intervienen al mismo tiempo factores psicológicos (ansiedad-depresión) y medio

ambientales (estrés), teniendo como base la presencia de disfunción del sistema nervioso (menor

umbral del dolor). Sin embargo, en algunos pacientes no es posible detectar algunas de tales

alteraciones, por lo que su influencia en la presencia o no de síntomas es variable en cada

individuo.

Síndrome Ansiedad-Depresión: La mayor parte de personas afectadas asocian el inicio de sus

síntomas a factores emocionales, así hasta el 60% de ellos presentan ansiedad y depresión. Es

por ello que algunos expertos señalan que las manifestaciones clínicas de la enfermedad son la

resultante de una respuesta normal de adaptación del tracto gastrointestinal frente al estrés. La

referida respuesta estaría caracterizada por: Sensación de plenitud abdominal, urgencia y

molestias intestinales, acompañados de aumento de la motilidad intestinal, expresada como

diarrea.

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La importancia de los factores psicológicos y funcionales en el origen de la enfermedad está

demostrado por el hecho que dentro del grupo de pacientes que padecen SII existen algunos con

historia de abuso sexual o de de trauma severo como castigos físicos o agresiones psicológicas.

Por otra parte, numerosos estudios clínicos y experimentales indican que las personas afectadas

con SII pueden presentar respuesta alterada de su sistema nervioso ante estímulos exógenos

como consecuencia de una situación traumática en fases tempranas de la vida.

Existe también la posibilidad de una predisposición genética, como se ha observado en gemelos

homocigotos que cursan con la enfermedad. Así como también es vista en familiares en primer

grado de consanguinidad.

También es importante el antecedente de infecciones intestinales como es visto en personas con

somatización, neurosis o depresión, quienes tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de

SII. En estos casos puede encontrase cambios histopatológicos permanentes en la mucosa

intestinal.

PATOGENESIS:

Se consideran como factores predisponentes para el desarrollo de esta enfermedad a los

siguientes: Alimentos y otros componentes de la dieta, drogas y medicaciones, problemas

psicológicos como situaciones de estrés, de angustia y tensión emocional, inflamación e

infecciones intestinales, alteraciones hormonales como por ejemplo durante el periodo menstrual

y en aquellos países con varias estaciones, el cambio en las mismas con frecuencia precipitan la

aparición de este síndrome.

FISIOPATOLOGÍA:

De acuerdo a lo argumentado con anterioridad, la hipótesis más reciente señala:

"Que los pacientes con SII, ante factores emocionales y físicos, muestran alteración de las

respuestas neurohumoral y neuroinmune."

Actualmente se sabe de la existencia de un "Sistema motor emocional intestinal “ que

interconecta a núcleos hipotalámicos, la amígdala, la región anterior del cíngulo , la sustancia gris

periacueductal , así como núcleos del bulbo raquídeo y del puente cerebeloso, está encargado de

modular la respuesta motora, autonómica y endocrina, frente a estímulos dolorosos.

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Son muchas las investigaciones que indican que las personas con SII muestran un umbral bajo

para la activación del “Sistema Motor Emocional Intestinal”, encontrando que, en algunos casos, la

estimulación neuronal ocurre incluso en presencia de pruebas normales para la medición de la

ansiedad.

Entre los hallazgos descritos están:

- Alteración del patrón habitual de los complejos mayores migratorios intestinales, encargados de

la progresión de la materia fecal.

– Incremento en la actividad del reflejo Gastro cólico, lo que su vez, aumenta las contracciones del

intestino delgado y la velocidad del tránsito intestinal.

Otro hecho relacionado con el SII es la percepción aumentada de molestias viscerales, ya sea por

magnificación de los estímulos en el SNC, desequilibrio entre las vías facilitadoras e inhibidoras de

la transmisión dolorosa o sensibilización de los mecanoreceptores viscerales, para los cuales existe

un umbral bajo de despolarización, lo que ocasiona una menor tolerancia a la distensión

abdominal.

Tal situación se ve magnificada por el hecho que las personas prestan atención exagerada a los

síntomas gastrointestinales, como una medida que se anticipa a la presencia del dolor u otras

molestias o sea se trata de una percepción selectiva.

Se han descrito algunos cambios neuroendocrinos en el SII, aunque no está claro su papel en esta

patología. Sin embargo, existe la posibilidad de que dichos cambios promuevan la hiperalgesia

visceral, a través de la estimulación de las vías facilitadoras de la transmisión dolorosa. De esta

manera, en pacientes con SII se describe: Aumento del tono simpático, expresado por un

aumento de los niveles basales de norepinefrina y en la secreción de cortisol y de corticotropina,

en presencia de estímulos dolorosos.

CLÍNICA

Las manifestaciones sintomáticas de esta enfermedad estan dominadas principalmente por los

siguientes síntomas:

Dolor o malestar doloroso abdominal: Este debe ser descrito de manera detallada con relación a

su forma de presentación, intensidad, asociación con la defecación y de aumento o disminución

con la ingesta de alimentos.

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Cambios de hábito intestinal: Es importante preguntar al paciente acerca de los cambios

experimentados en su hábito intestinal, sus factores desencadenantes y especialmente sobre las

características de las heces. Este síndrome se presenta en un una proporción muy similar en

pacientes en los que el síntoma predominante es el estreñimiento y en aquellos cuya molestia m

más sobresaliente es la diarrea. Y existe un buen número de pacientes, menor que los dos grupos

anteriores, que lo representan enfermos en los que se observan ambos síntomas de manera

alterna.

Dispepsia Flatulenta: Con mucha frecuencia estos pacientes refieren alteraciones importantes

durante el proceso de la digestión. Ellos acusan intolerancia a varias clases de alimentos lo cual

los hace sentirse muy mal con sensación de plenitud o llenura post prandial, saciedad precoz,

distensión abdominal dolorosa con emisión molesta de gases en forma de eructos o de flatos.

Síndrome Angustia-Depresión: Por lo general la inmensa mayoría de pacientes que padecen el SII,

cursan con una personalidad ansiosa, acompañada de marcado temor a la frustración, lo cual va

seguido de períodos depresivos prolongado los cuales tienen una mayor duración que en el sujeto

complejo el manejo de este cuadro clínico.

Signos de Alarma: Se descarta la presencia de el SII en un paciente que cursa con cualquiera de los

siguientes signos: Anemia, Pérdida de peso, Dolor persistente, severo y continuo, Fiebre y

Sangramiento. En estos casos debe estudiarse cuidadosamente su caso en busca de la causa

orgánica que los está originando.

Exámenes de Laboratorio: Ante la presunción diagnóstica de SII, es necesario realizar un perfil de

laboratorio, el cual de resultar con alteraciones, descarta la presencia del síndrome. Estos análisis

de laboratorio comprenden: Biometría hemática con VSG, química sanguínea, pruebas de

funcionalismo tiroideo, examen coprológico para detectar presencia de parásitos y de sangre

oculta en heces (Prueba de Guayaco).

Diagnóstico. Criterios de Roma III.

La aproximación diagnóstica al paciente con SII variado de manera dramática en los últimos años,

gracias a las recomendaciones emitidas por diversos paneles de expertos reunidos en varias

ocasiones en la ciudad de Roma. Así, de un costoso proceso que implicaba la realización de

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innumerables exámenes para clínicos para obtener un diagnóstico “por descarte”, hoy en día es

aceptada una estrategia más económica y a la vez racional, orientada por síntomas.

De esta manera han ido surgiendo de esas diferentes reuniones de consenso, los llamados

“Criterios de Roma”, los cuales han ido sustituyéndose de forma sucesiva, en la medida en que se

han enriquecido los conocimientos de esta frecuente patología.

Inicialmente se utilizaron los llamados “Criterios de Manning” para ayudar a establecer el

diagnóstico. Estos han ido dando paso a los conceptos obtenidos en los diferentes consensos de

Roma. Así, en la actualidad afirmamos la existencia de este síndrome con base a los “Criterios de

Roma III”, los cuales sintetizamos de inmediato:

Paciente que cursa con dolor o molestia abdominal durante al menos 12 semanas, consecutivas o

no, en los últimos 6 meses, asociado a dos de los tres ítems siguientes: 1. Alivio con la

defecación. 2. Instalación asociada a cambio en la frecuencia de las evacuaciones. 3. Instalación

asociada a cambio en la apariencia o forma de las heces.

Si a los criterios antes enunciados se le agregan uno o más de los síntomas que siguen, nos

ayudará a cimentar nuestra presunción diagnóstica de SII:

SINTOMAS DE APOYO: 1. Menos de 3 evacuaciones en la semana. 2. Más de 3 evacuaciones en el

día. 3. Emisión de heces formada de consistencia duras o escíbalos. 4. Evacuación de heces

líquidas acuosas. 5. Esfuerzo para evacuar. 6. Sensación de evacuación incompleta. 7. Moco en la

evacuación y 8. Distensión abdominal dolorosa. De esta manera haremos el diagnóstico de:

SII con Diarrea Predominante: Cuando a los anteriores se agrega uno ó más de 2,4,6 y ninguno de

1,3,5 y el de SII con Estreñimiento Predominante: Cuando a los anteriores se le suma uno ó más

de 1,3,5 y ninguno de 2,4,6 .

Los criterios de Roma han sido sometidos a un riguroso proceso de validación y han mostrado un

buen desempeño diagnóstico. Así, en un estudio retrospectivo que incluyó 98 pacientes con

uno o más síntomas de dichos criterios y en ausencia de signos de alarma, se comprobó una

sensibilidad de 65%, un valor predictivo positivo de 100% y especificidad y valor predictivo

positivo de 100%.

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En otro estudio prospectivo que incluyo 95 pacientes con criterios de Roma, sin Síntomas de

alarma, reportó un valor predictivo positivo de 98%.

Diagnóstico Diferencial: Este debe hacerse con las siguientes patologías: Cáncer colo-rectal,

Colitis: Amibiana, etc., Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Tiroidopatías , Sepsis Gastrointestinal

, Intolerancia a la lactosa y fructuosa, S.M.A.I., Sobrecrecimiento Bacteriano y Tumores

Endocrinos.

Con Diarrea predominante : Es necesario descartar: Intolerancia a la Lactosa y Fructuosa,

Parasitosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal crónica, Alteración de la función tiroidea,

enfermedad Ácido Péptica, Esteatorrea(Sprue) y con el SIDA e Infecciones como la causada por

el Micobacteriun Avium.

Con Estreñimiento predominante : Debe descartarse las siguientes afecciones: Factores

Psicológicos, Alteraciones Fisiológicas y Anormalidades del Sistema Nervioso Autónomo.

Referencias

1. Camilleri M et al. Therapeutic approach to the patient with irritable bowel syndrome.

American Journal of Medicine 1999;107: 27S-32S

2. Lembo T. Neurotransmitter antagonism in management of irritable bowel syndrome.

Lancet, 2000;355:1030-1031

3. Creed F The relationship between psycosocial para meters and outcome in irritable bowel

syndrome. American Journal of Medicine 1999; 107: 74S-80S

4. Thompson WG et al. Functional bowel disorders anf functional abdominal pain. Gut, 1999:

45(suppl II): 1143-1147