Vigilancia Epidemiológica en Control de Infecciones: Cuales son

las prioridades

Dr. Carlos Rodolfo Mejía VillatoroJefe de Unidad de Enfermedades

InfecciosasHospital Roosevelt. Guatemala.

Infecciones Nosocomiales

� Los inicios:

� Trabajo de Ignaz Sammelweis en Viena en la sala de partos en el siglo XIX.

� Trabajo de Florence Nightingale con soldados británicos en la guerra Crimea.

� Trabajo de Holmes en Boston.

Maternal mortality rates, first and second obstetrics clinics, General Hospital of Vienna

02

46

810

1214

1618

1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850

FirstSecond

Semmelweis IP, 1861

InterventionMay 15, 1847

Maternalmortality

Magnitud del problema

� Cada dia están siendo tratados alrededor del mundo 1,400,000 pacientes por Infecciones adquiridas en el Hospital.

� En países con recursos económicos 5-15% de pacientes adquieren IIH.

� En países con menos recursos 15-25% de pacientes adquieren IIH.

GeneralidadesGeneralidades

�� El Control de Infecciones El Control de Infecciones NosocomialesNosocomiales es es cambiante.cambiante.

�� AAñños 50: Problema serio fue S os 50: Problema serio fue S aureusaureus resistente resistente a Penicilina.a Penicilina.

�� AAñños 60 y 70: Incremento progresivo de las os 60 y 70: Incremento progresivo de las infecciones por bacilos gram infecciones por bacilos gram --negativo.negativo.

�� Aparece SENIC: Aparece SENIC: StudyStudy onon thethe eficacyeficacy ofofNosocomial Infection Control) del CDC.Nosocomial Infection Control) del CDC.

�� AAñños 80: Aparece el SIDA y HCV.os 80: Aparece el SIDA y HCV.�� AAñños 90: os 90: MRSA, VISA, VREMRSA, VISA, VRE, etc., etc.�� PatogenosPatogenos NosocomialesNosocomiales emergentes: emergentes: E E colicoli y y

KlebsiellaKlebsiella ESBL +, S ESBL +, S malthophiliamalthophilia, B , B cepaciacepacia, , TB MDR e infecciones fTB MDR e infecciones fúúngicas.ngicas.

Reuniones mundiales 01

� 1a. Conferencia Internacional de Infección Nosocomial en 1970: Se enfatizo el papel de los bacilos gram negativo como causa de NN., a través de colonización de equipo de terapia.

� 2a. Conferencia Internacional en 1980: Papel de colonización orofaringea y gastro -intestinal.� Martone y col. Am J Med 1991;91:IS-333S� Jarvis W. 2001 Emerge Infect Dis 07;2: 170-172

Reuniones mundiales 02

� 3a. Conferencia Internacional: 1990 Desplazamiento a gram -positivo como causa y papel de descontaminación.

� 4a. Conferencia Internacional: 2000 Se enfatiza el potencial papel de los cultivos cuantitativos de Lavado bronco-alveolar. No existe aun el Standard de oro para el diagnostico.

� Mayhall G. 2001 Emerg Infect Dis 7;2:200-203

Funciones de un programa de Prevención y Control de las IIH

� Mejorar la calidad de la atención� Mejorar la atención del paciente.� Promueve la ATENCION SEGURA del paciente.� Disminuir las IIH asociadas a procedimientos invasivos � Disminuir los brotes epidémicos� Eficiencia y eficacia (MBE)� Exposiciones laborales

� Principio� Se actúa de acuerdo a diagnóstico epidemiológico local =

Vigilancia Epidemiológica

¿Qué es la vigilancia?

La vigilancia es la recolección y uso sistemático, regular y constante de los datos para la acción en salud pública.

Flujo de datos en el sistema de vigilancia

Recolección

Diseminación/utilización Comparación

Análisis e interpretación

Vigilancia pasiva

�Sistema de vigilancia epidemiológica en que los servicios de salud notifican los casos de una enfermedad a la Unidad de VE en forma automática

Vigilancia activa

Sistema de vigilancia epidemiológica en que la Unidad de VE solicita va por la informacion al Servicio de Salud la notificación de los casos ocurridos.

Propósitos de la vigilancia epidemiológica

�Proporcionar una medición exacta de la distribución de la enfermedad en personas, lugar y tiempo

�Proporcionar información para el diseño y puesta en marcha de proyectos de investigación

Características de los Indicadores

� Relevantes:� Que sean útiles en la toma de decisiones y

diseño de intervenciones.� Que estén asociados a características

importantes de las localizaciones:� Morbimortalidad.� Frecuencia.� Impacto en costos.� Impacto político.

Sistemas de vigilancia

Vigilancia pasiva� Profesionales clínicos

notifican IIH a medida que las detectan

� subnotificación� sesgos� 1982 - 1986

0102030405060708090

100

pasiva activa

% IIH detectadas

MINSAL 1986 Chile

Tipo de vigilancia

Indicadores obligatorios en Chile

� Todos los hospitales deben vigilarlos

�� ITU/dITU/díías catas catééteresteres

�� bactbact/d/díías CVCas CVC

�� neumonianeumonia/d/díías VMas VM

�� endometritis/parto vaginalendometritis/parto vaginal

�� endometritis/parto cesendometritis/parto cesáárearea

�� IHO/hernia inguinalIHO/hernia inguinal

�� IHO/IHO/colecistectomcolecistectomííaa laparosclaparoscóópicapica

�� IHO/IHO/colecistectomcolecistectomííaa por por laparostomlaparostomííaa

Recomendaciones para hospitales nacionales

� Tasa de IIH x 100 egresos en medicina, pediatría y maternidad.

� Tasa de ISQ en Cirugía General, Trauma y Gineco-obstetricia.

� Tasa de IIH x 100 egresos en áreas de cuidado critico.

� Tasa de IIH x 1000 días procedimiento: en Ventilación mecánica, por catéter venoso central y catéter urinario.

� Tasas de ataques en los brotes

Indicadores mínimos

� Tasa de infecciones nosocomiales x cada 100 egresos en cada departamento o servicio:

� CALCULO:� No. de infecciones

No. de egresos X 100 en 1 mes o 1 año.

Importante: No analizar áreas criticas y no criticas, áreas quirúrgicas y no quirúrgicas.

Áreas de baja incidencia como neonatos normales o post-parto normal, diluyen la tasa.

Indicadores mínimos: un ejemplo

� Tasa de infecciones nosocomiales x cada 100 egresos en un intensivo:

� CALCULO:� No. de IN: 30

Egresos: 120 X 100 en 1 mes:Tasa: 25%

Importante: No analizar áreas criticas y no criticas, áreas quirúrgicas y no quirúrgicas.

Áreas de baja incidencia como neonatos normales o post-parto normal, diluyen la tasa.

Tasa x cada 1000 días procedimiento

� Requiere visita y conteo diario de pacientes en un servicio (UCI por ej.) en:� Ventilación mecánica� Con Catéter venoso central o� Catéter urinario:� CALCULO:

� No. de pac en VM con Neumonía en 30 d

No. de pacientes en VM 30 d X 1000.

Tasa x cada 1000 días procedimiento: Ejemplo

� Requiere visita y conteo diario de pacientes en un servicio (UCI por ej.) en:� Ventilación mecánica

� CALCULO:� No. de pacientes en VM con Neu: 14� No. de pacientes en VM 220: X 1000.� TASA: 63.6 x 1000 días ventilación .

Tasa de ataque en un brote� Requiere Numero de expuestos

(población)� Requiere numero de enfermos o afectados

con definición de caso: � Numero de alumnos del salón de clases y

numero de pacientes que desarrollaron Influenza en el salón de clases.

� Numero de pacientes que asistieron a una boda y numero de pacientes que desarollaron diarrea dentro de las 72 horas después de la misma.

Tasa de ataque: Ejemplo

� 390 asistieron a una boda.� 118 desarrollaron diarrea según la

definición de caso.

� CALCULO:� No. de pacientes con diarrea: 118� No. de asistentes a la boda: 390 X 100.

� TASA de ataque: 30.25% .

Indicadores Condicionales

� Todos hospitales con mas de 40 expuestos deben vigilarlos�� bacteremiabacteremia//neutropneutropéénicosnicos

�� IHO/byIHO/by--pass coronariopass coronario

�� IHO/prIHO/próótesis de caderatesis de cadera

�� IHO/escoliosisIHO/escoliosis

�� VentriculitisVentriculitis/v/váálvulas derivativaslvulas derivativas

IRB / 1000 días Ventilación Mecánica 1996 - 2005

0

5

10

15

20

1996

1998

2000

2002

2004

Pediatría Neonatología

0

10

20

30

40

1996

1998

2000

2002

2004

UCI adultos

Situación Epidemiológica de las IIH en Perú

424.95 x 100065.69 x 1000ITU x CUP en UCI

635.11 x 1000117.92 x 1000ITU x CUP en Cirugia

688.59 x 1000135.51 x 1000ITU x CUP en Medicina

384.94 x 1000613.19 x 1000ITS x CVC en UCI adultos

3426.3 x 1000638.27 x 1000Neumonia x VM en UCI adultos

761.14%212.79%Endometritis x parto cesarea

770.67%221.20%Endometritis x parto vaginal

681.43%172.29%IHO en hernioplastias

681.37%184.38%IHO en colecistectomias

762.10%216.37%IHO en cesareas

# HospitalesTasa# HospitalesTasa

2004-20052000

IIH

Vigilancia EpidemiolVigilancia Epidemiolóógica en gica en Hospital RooseveltHospital Roosevelt

Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala

Magnitud del Problema en Hospital Roosevelt

� 200-250 infecciones en cada área de cuidado critico: UTIA, UCIP y AR por año.

� 12% de casos de Neurocirugía: ISQ� 11% de Histerectomías Abdominales: ISQ� 10.2% de Apendisectomias: ISQ� 13% IHH como prevalencia de Punto en

Medicina interna. � 12% en Pediatría y 25% en Ortopedia.� Cerca de 3,500- 4,000 IIH en H Roosevelt en un

año

Dr. Carlos Mejía Villatoro 11

Infecciones TotalesIntensivos de Adultos y Pediatría

año 2000Adultos Pediatría Neonatal

Neumonía Nosocomial 116 56 43Infección Asociada CVC 56 19 0ITU Nosocomial 12 17 1Infección Herida Operatoria 14 4 1Bacteremias 13 29 12Tejidos Blandos 31 11Otras 14 5 1Total 225 161 69

Adultos: Enero a Diciembre

Pediatría: Julio a Diciembre

Neonatal: Julio a Septiembre

TASA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES POR CIEN EGRESOS EN UTIA HOSPITAL ROOSEVELT AÑO 2004 - 2007

02468

101214161820

2004 2005 2006 2007AÑOSNMN CVC BAC ITU HDA OTROS

TASA DE INFECCIONES POR 100 EGRESOS UTIA 2006

0

5

10

15

20

25

30

FEB ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

MESES NMN CVC BAC ITU HDA OTROS

INFECCIONES NOSOCOMIALES POR CADA MIL DIAS PROCEDIMIENTO INTENSIVO DE ADULTOS, HOSPITAL ROOSEVELT GUATEMALA, 2004 – 2007( x 1000 dias/procedimiento)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2004 2005 2006 2007AÑOS

NMN CVC ITU

TASA DE INFECCIONES ASOCIADO A USO DE CATETER VENOS O CENTRAL POR CADA 100 PACIENTES INTENSIVO DE ADULTOS

HOSPITAL ROOSEVELT, AÑO 2003 - 2004

0

2

4

68

10

12

14

16

ENE FEB MAR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

MESES

CVC 2003 CVC 2004

Vigilancia del impacto económico de las IIH

Impacto econImpacto econóómico de tratamiento mico de tratamiento de gde géérmenes resistentes.rmenes resistentes.

�� Hospital Roosevelt.Hospital Roosevelt.

�� Casos y controles.Casos y controles.

�� Casos evaluados: Casos evaluados: (Infecciones (Infecciones NosocomialesNosocomiales))

�� MRSA versus MSSAMRSA versus MSSA

�� K K pneumoniaepneumoniae ESBL+ versus ESBLESBL+ versus ESBL--

�� Acinetobacter RAcinetobacter R--imipenemimipenem vrsvrs SS--imipenemimipenem

�� P P aeruginosaaeruginosa RR--imipenemimipenem vrsvrs SS--imipenemimipenem

�� Periodo: Febrero 2004Periodo: Febrero 2004--Enero 2005.Enero 2005.

ParParáámetros evaluadosmetros evaluados

�� DiasDias estancia en intensivos.estancia en intensivos.

�� DiasDias estancia en estancia en áárea no intensiva.rea no intensiva.

�� Uso de antimicrobianos.Uso de antimicrobianos.

�� Uso de Oxigeno y Uso de Oxigeno y diasdias ventilaciventilacióón.n.

�� Cultivos realizados.Cultivos realizados.

�� Transfusiones requeridas.Transfusiones requeridas.

�� Procedimientos realizados.Procedimientos realizados.

MRSA versus MSSA

� Costo extra� Dias hospital: $ 1,527.80� Dias ventilación: $ 973.70� Transfusiones: $ 158.30� Cultivos: $ 52.30� Antibióticos: $ 381.18� GLOBAL: $ 3,137.40

� Costo basal de MSSA: $ 5,201.72� Costo de caso MRSA: $ 8,339.10

Enfoques novedosos

� Considerar ahora a las IIH como Infecciones asociadas a cuidados de la Salud.

� Considerar las IIH como un Standard de calidad.

� Considerar el control y prevención de las IIH como parte de La Atención Segura del paciente.

� Considerar el control de IIH como requisito de funcionamiento de las instituciones de salud.

� Relanzar el Lavado de Manos y considerar el nuevo enfoque: Higiene de Manos.

Alianza Mundial para la seguridad del paciente

Resolución de OMS numero 55 en el año 2002.

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

� Sangre Segura.� Inyecciones y vacunaciones seguras.� Cirugía Segura y limpia.� Uso correcto de los Medicamentos.� Control de Infecciones intrahospitalarias:

Estrategia: Clean Care is Safer Care.� Evitar las caidas de los pacientes.� Comunicación Clara (Letra clara, no

abreviaturas no reconocidas.� Uso de Protocolos y Guías con supervisión de

su cumplimiento.

Vigilancia automatizada

� Software que interrelacionan datos de:� Aislamientos microbiológicos� Diagnósticos de egreso� Consumo de antimicrobianos� Días estancia.

Tendencias Siglo XXI

�Automated Surveillance ofHealth Care–AssociatedInfections

� Michael Klompas1,2 and Deborah S. Yokoe1� 1Infection Control Department, Channing Laboratory, Brigham

and Women’s Hospital and Harvard Medical School, and2Department of Ambulatory Care

� and Prevention, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim

Health Care, Boston, Massachusetts� 1268 • CID 2009:48 (1 May) • HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY

Table 1. The performance of selected algorithms fordetection of health care–associated bloodstream

infections.

� Algoritmo No ptes Sen Esp VPP VPN� Vigilancia 1136 85% 98% 87% ??

convencional� Dx egreso 471 4.4% ?? 22%

2 hemo + 73 64% 98% 90% 91%� Hemo + 1036 100% 100% 100% 100%

y Tx Atb� CVC infec 1599 48% 66% 15% 91%

+ ICD-9CM� CID 2009:48 (1 May) •

Health Care–Associated Infection: Assessingthe Value

and Validity of Our Measures

� Susan S. HuangDivision of Infectious Diseases and Department of Epidemiology and InfectionPrevention, University of California Irvine School of Medicine, Irvine, California;and Channing Laboratory, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

National recommendations for health care–associatedinfection and transmission metrics have arisen to addressthe diversity

� CID 2009:48 (15 April) •HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY

Table 1. Common characteristics of healthcare–associated infection and transmission

� Measures, Characteristics:� Proxy Exact measure� Definition Simple Often complex� Acquisition Rapid Often time

consuming� Accuracy Variable Exact� Interpretation Qualitative Quantitative� Usefulness Preliminary Confirmatory� Response Real time Often

retrospectiveCID 2009:48 (15 April

Ejemplos: Proxy versus complex

� Simple proxy: N°eventos que ocurren a partir del 4 dia de hospitalizacion hasta su egreso.� N°eventos luego 4º dia al egreso/N°de egresos

� Compleja-proxy: N°eventos que ocurren a partir del 4°dia de hospitalizacion hasta su egreso.� N°eventos luego 4º dia al egreso/N°de egresos – N°de

hospitalizados menos de 4 días.� Exacta: No eventos que ocurren a partir del 4 dia de

hospitalizacion hasta su egreso + readmisiones en los primeros 3 dias luego del egreso.� N°eventos luego 4º dia al egreso/N°de egresos – N°de

hospitalizados menos de 4 dias con hospitalización previa a la actual en los 14 dias previos al egreso actual.

EVIDENCIAS DE PROBLEMAS

INFECCIONES ASOCIADO A USO CVC

Colocación de catéter venoso central solamente con guantes estériles, año 2003

DESABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE AÑO 2005

Intervención en abastecimiento de agua potable, año 2005

CONTAMINACIÓN DE ANTISÉPTICOS (CLORHEXIDINA) AÑO 2007

Proceso inadecuado de almacenamiento y de dilución dentro del hospital

Resumen

Características de los Indicadores

� Factibles de mantener en el tiempo:� Fáciles de llevar.� Aplicables a patologías prevalentes y

emergentes.� Que sean de interés para los que los van a

mantener.� Aplicables a las formas de resolución de

los problemas sanitarios

Mínimo común a Vigilar en America Latina

�� ITU/dITU/díías catas catééter vesicalter vesical�� Bacteremia/dBacteremia/díías CVCas CVC�� NeumonNeumoníía/da/díías VM as VM �� Endometritis/parto vaginalEndometritis/parto vaginal�� Endometritis/parto cesEndometritis/parto cesáárearea�� InfecciInfeccióón del Sitio n del Sitio QuirurgicoQuirurgico�� Uso de antimicrobianos Uso de antimicrobianos profilacticosprofilacticos..�� Resistencia en Resistencia en GermenesGermenes

selecccionadosselecccionados::�� MRSA, ESBL y RMRSA, ESBL y R--carbapenemscarbapenems??

�� Control de BrotesControl de Brotes

Cual debe ser la estructura?

� Comité de Prevención y Control de Infecciones nosocomiales.

� Departamento de Control de Infecciones?

� Comité de Epidemiología y/o Comité de control de Infecciones nosocomiales?

ACCIONES AÑO 2008